PERCORSO FORMATIVO PROFESSIONE OCULISTA 2013

Newsletter per laggiornamento e la formazione professionale continua degli oculisti

ANNO SETTIMO, NUMERO 85, AGOSTO 2013

MALPOSIZIONI E NEOFORMAZIONI PALPEBRALI: CORSO BASE DI SEMEIOTICA

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RESPONSABILE SCIENTIFICO PROFESSIONE OCULISTA

Dr. Mauro Cassinerio

Corso accreditato presso il Ministero della Salute con il codice N. 5-50473

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ANNO 7, NUMERO 84, AGOSTO 2013

MALPOSIZIONI E NEOFORMAZIONI PALPEBRALI: CORSO BASE DI SEMEIOTICA

Dr. Fausto Trivella, Direttore U.O. Oculistica U.S.L.2 sagittale sono unite da una struttura detta linea grigia, e tra di loro sono presenti strati di tessuto connettivo. Descriviamo i vari piani che formano la palpebra: la cute: la pi sottile di tutto il corpo umano aderisce lassamente al muscolo orbicolare sottostante eccetto nella zona dei tendini cantali. Vi ritroviamo la piega palpebrale superiore a circa 10 mm dal bordo libero; tale piega sottolinea il margine superiore del tarso ed formata da sfioccature del muscolo elevatore della palpebra superiore che vanno ad aderire al muscolo orbicolare; la plica palpebrale inferiore a circa 6 mm dal bordo libero evidenzia la fine del tarso della palpebra inferiore; il muscolo orbicolare: diviso in due porzioni: la porzione orbitaria, la porzione palpebrale, a sua volta divisa in presettale e pretarsale. La porzione orbitaria si dispone lungo tutto il contorno osseo dellorbita prendendo origine dalla parte superiore della cresta lacrimale anteriore e terminando alla porzione inferiore della stessa cresta portandosi fino al frontale, alla porzione anteriore della fossa temporale, allosso malare e alla branca montante del mascellare. Lorbicolare palpebrale propriamente detto si divide in due parti: 1) orbicolare presettale, costituito da fasci di fibre muscolari che formano il rafe laterale. Lorigine e il termine di tale porzione di muscolo si trova a livello del canto interno, del legamento laterale interno del diaframma lacrimale e della cresta lacrimale posteriore; 2) orbicolare pretarsale, molto aderente al tarso e terminante lateralmente al tubercolo orbitario tramite il legamento palpebrale esterno. Nella porzione mediale il muscolo si divide in due fasci, uno superficiale detto muscolo di Riolano che costituisce il legamento laterale interno, un fascio profondo detto muscolo di Horner, molto aderente ai canalini lacrimali, che si inserisce alla cresta lacrimale posteriore. I tarsi di una lunghezza di 29-30 mm con uno spessore di 1 mm, differiscono in altezza essendo nella palpebra superiore di 10 mm e in quella inferiore di 5 mm. Si estendono dalla commisura laterale fino alla porzione lacrimale del bordo libero e contengono, nel loro spessore, le ghiandole di Meibomio. La faccia profonda del tarso ricoperta dalla congiuntiva. Il setto costituito da tessuto fibroso, separa la palpebra dal contenuto orbitario e si estende dal bordo orbitario fino ai tarsi.

e palpebre sono due pliche muscolomembranose a contatto con il globo oculare che si continuano, in periferia, con i tegumenti del viso.

ANATOMIA DELLE PALPEBRE

La palpebra superiore e la palpebra inferiore delimitano la rima palpebrale e si uniscono a livello cantale mediale e laterale. La rima palpebrale misura medialmente 30 mm in senso orizzontale e 10 mm in senso verticale. Nelle palpebre distinguiamo: una faccia anteriore formata da due parti: porzione tarsale situata tra il bordo libero e la piega palpebrale porzione settale o orbitaria che corrisponde al grasso orbitario una faccia posteriore ricoperta dalla congiuntiva bordi liberi lunghi 30 mm con uno spessore di 2-3 mm divisi a loro volta in due porzioni dai punti lacrimali: porzione interna o lacrimale lunga 6 mm priva di ciglia porzione esterna o ciliare lunga 24 mm che parte dal punto lacrimale fino allangolo esterno Il canto esterno formato dalla riunione dei due bordi liberi palpebrali ed fissato al tubercolo orbitario tramite il legamento laterale. Il canto interno corrisponde alla riunione dei due bordi liberi palpebrali nella loro porzione lacrimale ed fissato al bordo dellorbita dal legamento laterale interno; in questa zona si ritrovano due strutture ben definite: la plica semilunare e la caruncola. Da un punto di vista chirurgico conviene dividere la palpebra in due lamelle: anteriore o muscolo cutaneo, dove ritroviamo limpianto delle ciglia e posteriore o tarso congiuntivale, dove ritroviamo gli sbocchi delle ghiandole di Meibomio; le due lamelle nel loro piano

I legamenti palpebrali
Il legamento palpebrale interno, perfettamente individualizzabile sotto la cute per il suo colore bianco, riunisce i due tarsi al bordo orbitario ed costituito da un
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tendine diretto e da uno riflesso; il primo si inserisce alla cresta lacrimale anteriore, il secondo, dopo aver contornato il sacco lacrimale, si inserisce alla cresta lacrimale posteriore. Il legamento palpebrale esterno non individuabile con sicurezza (alcuni autori ne negano lesistenza) si inserisce al tubercolo orbitario di Withnall situato a 6 mm allinterno del bordo orbitario e 10 mm al di sotto della sutura fronto-malare.

Arterie sottoorbitarie: rami terminali che irrorano la palpebra inferiore e il sacco lacrimale. Sistema venoso: il sistema venoso formato da due circoli, uno superficiale sottocutaneo e uno profondo retro tarsale. Sistema linfatico: il sistema linfatico formato da due reti, una superficiale sottocutanea e una profonda sottocongiuntivale drenanti ai gangli sottomascellari e parotidei.

I muscoli retrattori delle palpebre

Nella palpebra superiore ritroviamo lelevatore che prende origine dallapice orbitario che accompagna il muscolo retto superiore e termina sfioccandosi in due porzioni: aponeurotico e tarsale (m. di Muller). Il fascio aponeurotico aderente alla cute e al muscolo di Muller e termina sulla faccia anteriore del tarso. Importante repere chirurgico lo spazio comprendente le due logge di grasso e la porzione palpebrale della ghiandola lacrimale posti dietro al setto orbitario. Il Muscolo di Muller termina sul bordo superiore del tarso ed assume rapporti molto stretti con la congiuntiva palpebrale. Nella palpebra inferiore si ritrova la stessa disposizione della muscolatura, in particolare dal muscolo retto inferiore si sfiocca il muscolo di Muller e il retrattore della palpebra inferiore, ambedue si inseriscono al bordo inferiore del tarso ma sono tra loro indistinguibili.

Innervazione
Linnervazione dellelevatore palpebrale assicurata dal III nervo cranico, lorbicolare innervato dal nervo facciale, il muscolo di Muller dal simpatico cervicale. Linnervazione sensitiva assicurata dal trigemino tramite i suoi rami nasale, frontale, sottoorbitario, lacrimale.

Patologia palpebrale
Tra le pi comuni lesioni palpebrali riconosciamo il calazio (Fig. 1a) e lorzaiolo; la loro eziologia totalmente differente pur avendo una manifestazione esteriore molto simile.
Figura 1a - Calazio

Vascolarizzazione
Sistema arterioso

Sistema Profondo Orbitario: le branche terminali, palpebrale superiore, frontale, sotto orbitaria e lacrimale derivano dallarteria oftalmica. Larteria palpebrale superiore, dopo aver perforato il setto orbitario a livello della puleggia del grande obliquo va a costituire due arcate: arcata sopra tarsale che si anastomizza con la branca temporo-palpebrale dellarteria lacrimale, formando numerosi vasi discendenti, ascendenti e perforanti che irrorano tutta la palpebra; arcata per il bordo ciliare situata a 2-3 mm dal bordo libero sulla faccia anteriore del tarso, anchessa anastomizzata con la branca temporo palpebrale dellarteria lacrimale. Sistema Arterioso Facciale: costituito dalle arterie facciali, dallarteria temporale superficiale e dalla sotto orbitaria. Larteria facciale deriva dalla carotide esterna, diventa arteria angolare quando raggiungendo il canto interno si anastomizza con larteria palpebrale superiore. Il territorio irrorato da tale arteria comprende il sacco lacrimale, il canto interno, e parte della palpebra inferiore. Arteria temporale superficiale deriva dalla carotide esterna e si divide in tre branche: Arteria trasversale della faccia che vascolarizza la parte esterna della palpebra inferiore Arteria orbito-zigomatica che vascolarizza le parti esterne delle palpebre e lorbita Arteria frontale che vascolarizza il musolo orbicolare orbitario nella sua parte esterna

Lorzaiolo uninfezione di una ghiandola di Zeiss, il calazio un granuloma di una ghiandola di Meibomio (dovuto allocclusione del dotto escretore della ghiandola stessa).
Figura 1b - Tumore neuroendocrino di Merkel

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Nella fase acuta entrambe le lesioni provocano un edema palpebrale, un arrossamento nella sede di manifestazione patologica, ma mentre lorzaiolo guarisce con trattamento antibiotico, il calazio pur risentendo positivamente di un trattamento antibiotico e cortisonico, tende a cronicizzare e a recidivare nel tempo. Esiste una sola terapia per il calazio in fase cronica ed quella chirurgica che permette la rimozione della ghiandola affetta. Di importanza vitale la diagnosi differenziale con il calazio, due lesioni tumorali la cui prognosi quod vitam minore di 5 anni: il Tumore Neuroendocrino di Merkel e lAdenocarcinoma Meibomiano (Figg. 1b, 1c).
Figura 1c - Adenocarcinoma

Figura 2c - Nevo

Figura 2b - Melanoma

Queste neoplasie, essendo in tutto simili al calazio come manifestazione primaria, vengono spesso misconosciute. La diagnosi si pone solo con un esame bioptico. Una rapida recidiva, un aumento importante della lesione dopo lescissione chirurgica, deve richiamare lattenzione del medico oftalmologo e imporre una nuova rimozione chirurgica molto ampia della lesione con esame istologico estemporaneo ed eventuale ricostruzione palpebrale. La palpebra soggetta inoltre a lesioni pigmentarie, tra queste riconosciamo: Le verruche (Fig. 2a) I nevi (Fig. 2c) Il melanoma (Fig. 2b). Figura 2a - Verruca

biomicroscopio non presenta neovasi. Il melanoma, raramente primitivo, solitamente la degenerazione di un nevo palpebrale sia spontanea o a seguito di traumatismi ripetuti. Il nevo aumenta di volume, cambia di colore e consistenza, sulla superificie si osservano neovasi, nelle fasi tardive si evidenzia ulcerazione e sanguinamento; la prognosi riservata, nonostante lescissione chirurgica precoce, a causa della rapida metastatizzazione.

Tumori Epiteliali
La cheratosi senile si manifesta come una lesione piana di colorito giallastro. Solitamente colpisce soggetti
Figura 3 - Epitelioma basocellulare

La verruca uninfezione virale dovuta al Papilloma Virus. A livello palpebrale si manifesta come unescrescenza bianco grigiastra friabile, pi raramente come una lesione piatta di colorito marrone con un aspetto moruliforme. Importante la diagnosi differenziale tra nevo e melanoma palpebrale: il nevo solitamente occupa il bordo palpebrale, pu avere anche dimensioni importanti (un terzo della lunghezza palpebrale) e pu interessare simmetricamente le due palpebre. Si tratta di una lesione pigmentata che non aumenta nel tempo e allesame con
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anziani e coinvolge con maggiore frequenza la palpebra inferiore. Lepitelioma basocellulare (Fig. 3) il tumore di pi frequente riscontro a livello palpebrale, si riconoscono una forma solida (terebrante) che porta a distruzione dei piani profondi palpebrali e una forma cistica ad andamento pi lento ma ugualmente destruente i piani palpebrali. Le lesioni interessano in maggior percentuale la palpebra inferiore, il canto interno e, nel caso di interessamento del canto esterno, per contiguit, la palpebra superiore. Non metastatizzano e la loro terapia escissionale ampia, cui segue ricostruzione. Lepitelioma spinocelllare (Fig. 4) si presenta come una neoformazione rotondeggiante subito al di sotto della cute palpebrale, dopo un periodo di quiescenza tende ad ulcerarsi e da questo momento diventa rapidamente invasivo per continuit sia verso la cute palpebrale sia verso la congiuntiva, le vie lacrimali e lorbita.
Figura 4 - Epitelioma Spinocellulare

Solitamente asintomatica pu in alcuni casi provocare sensazione di corpo estraneo. La terapia chirurgica solo per motivi estetici, oppure medica con instillazione di lacrime artificiali. Pterigio (Fig.5): lesione di tipo carnoso, di forma triangolare, situata nello spazio intrapalpebrale; la testa della lesione si estende verso il centro della cornea, mentre il corpo trapassa nella congiuntiva bulbare. Eziologicamente riconosce le stesse cause della pinguecola, in particolare sembrano essere molto importanti le radiazioni solari. In effetti lo pterigio una patologia pi frequente nella razza nera africana piuttosto che nella razza bianca. Fondamentale riconoscere le fasi di accrescimento dello pterigio, tale patologia stabile ma allesame con biomicroscopio se si osservano alterazioni della testa, in particolare aree di irregolarit corneali con presenza di infiltrati corneali grigiastri a livello della membrana di Bowmann, si di fronte alla fase attiva della malattia. Lo pterigio difficilmente arriva sino a coprire lasse ottico, pu comunque provocare calo del visus per lastigmatismo indotto dallinfiltrazione corneale. La terapia chirurgica anche se possono presentarsi recidive post escissionali con gravi complicanze, tra cui ricordiamo la pi importante che la diplopia da interessamento cicatriziale del muscolo retto interno.

Tumori maligni congiuntivali

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Non dolente, la comparsa di dolore la manifestazione dellinfiltrazione dei nervi sovra orbitario e infraorbitario; la presenza di impegno linfonodale a carico delle stazioni linfatiche preauricolari e sottomandibolari sottende una prognosi infausta, anche se rare sono le metastasi a distanza.

Patologia della congiuntiva

Le patologie di pi frequente riscontro durante la visita oculistica sono: Pinguecola: piccola lesione solitamente posizionata tra il limbus e caruncola, di colorito giallastro translucido; leziologia di tale lesione sconosciuta ma si pensa che fattori ambientali quali polveri, fumi, radiazioni solari, possano essere la causa della sua insorgenza.
Figura 5 - Pterigio

I tumori della congiuntiva sono lesioni altamente maligne sia per la prognosi visiva (mantenimento del bulbo oculare) sia per la prognosi quod vitam. Si riconoscono vari tipi di lesioni tumorali derivanti dalle cellule congiuntivali; si manifestano clinicamente come placche leucoplasiche o piccole escrescenze carnose: Carcinoma intraepiteliale: il carcinoma in situ di derivazione dalle cellule spinose della congiuntiva; Carcinoma spino cellulare: altamente aggressivo che pu espandersi sia verso lesterno con invasione di tutta la congiuntiva e delle palpebre ma, al tempo stesso infiltra il bulbo e lorbita; pu dare metastasi a distanza ed ha una prognosi quoad vitam infausta; Carcinoma derivato dalle cellule basali della congiuntiva; un tumore raro Carcinoma muciparo: di derivazione dalle cellule mucipare, molto raro ma altamente aggressivo localmente e pu dare metastasi a distanza. Lescissione chirurgica di tali lesioni obbligatoriamente molto ampia, data la malignit e si consigliano frequenti controlli. Le lesioni pigmentate sono solitamente benigne: nevo giunzionale, nevo composto, nevo blu, melanosi congenita e melanosi acquisita. Importante la melanosi acquisita che si manifesta come una pigmentazione monolaterale diffusa della congiuntiva nella quarta\quinta decade det. La lesione pu regredire o ingrandirsi ma resta sempre una lesione benigna (melanosi precancerosa). Una degenerazione maligna si deve sempre sospettare in caso di rapido accrescimento, variazione del colore, crescita di neovasi, invasione del limbus e degli strati superficiali della cornea.

Malposizioni palpebrali
Lanamnesi patologica di fondamentale importanza dato che malattie quali lipertiroidismo possono instaurare una grave malposizione palpebrale: retrazione palpebrale, associata ad esoftalmo con deficit delloculomozione e condurre alla cecit per danno sia
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sul nervo ottico sia, pi frequentemente, a ulcere e perforazione corneale da lagoftalmo. In presenza di pazienti con una malposizione palpebrale si dovranno, inoltre, eseguire manovre per capire quale sia leziologia che ha portato al manifestarsi della patologia, al tempo stesso losservazione del volto e dei movimenti delle palpebre e del bulbo oculare ci permetteranno di capire se vi siano state lesioni neurologiche a carico del nervo facciale o delloculomotore. Divideremo le mal posizioni palpebrali in due grandi quadri: Malposizioni statiche Malposizioni dinamiche

due strutture di soli 2 mm, in caso contrario presente lassit mediale.

Test di lassit cantale laterale

Esercitando una trazione mediale non si dovrebbe notare nessuno spostamento del canto esterno, al contrario un arrotondamento del canto, normalmente acuto, sottende una lassit laterale. In caso di Floppy Eylids Syndrome, la trazione del canto esterno, esercitata sulle due palpebre in contemporanea, permette di distaccare di oltre 20 mm le due palpebre dal bulbo oculare; nellanamnesi di questi pazienti si ritrova anche lobesit e la BPCO con russamento notturno.

Malposizioni statiche
Si distinguono in Ectropion\entropion congenito e acquisito. Escludendo le malposizioni cicatriziali, tre sono le manovre a carico delle palpebre che ci permetteranno di capire leziologia della patologia.
Test di lassit orizzontale Figura 6 - Test di lassit cantale mediale

Malposizioni dinamiche
Entropion

Nellinfraversione la palpebra fisiologicamente segue il movimento in basso del bulbo oculare, in caso di lassit del retrattore della palpebra inferiore questa tender a ruotare verso linterno posizionandosi in entropion.
Ectropion

Ectropion palpebrale generalizzato congenito: risulta essere una patologia di raro riscontro, riguarda ambedue le palpebre ed causato da uno spasmo dellorbicolare durante il pianto, che provoca il rovesciamento allesterno delle due palpebre; si associa a sindromi malformative tra cui la pi importante la Trisomia 21 Euriblefaron (Fig.8): la mal posizione palpebrale riguarda il terzo esterno della palpebra inferiore. Eziologicamente dovuto ad uninserzione anomala del tendine cantale laterale che si posiziona pi in basso e pi anteriormente al legamento di Witnall. Nei casi pi gravi si associa ad una sofferenza corneale da esposizione.
Figura 8 - Euriblefaron

Afferrando delicatamente la cute stireremo la palpebra verso lesterno: la possibilit di distaccare la palpebra di oltre 10 mm dal bulbo oculare ci dimostra una lassit di tutta la palpebra.
Test di lassit cantale mediale Figura 7 - Test di lassit cantale laterale

Ectropion acquisito

Esercitando una trazione verso lesterno si osserva il movimento del canto interno e del punto lacrimale. In assenza di lassit, osserveremo uno spostamento delle

Distingueremo: ectropion involuzionale: la cui eziologia da cercarsi nei vari aspetti della lassit cantale o palpebrale; ectropion cicatriziale: generalizzato o lineare. Leziologia di questa forma particolare di ectropion risiede nel danno che le lacrime e lesposizione cronica del bordo palpebrale causano sulla cute palpebrale e sul sottostante muscolo orbicolare pretarsale. La malposizione crea a lungo andare, danno sul bordo, causando una ipercheratinizzazione dello stesso e un danno a carico delle fibre muscolari dellorbicolare con loro fibrosi e retrazione cicatriziale;
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 ectropion paralitico: si osserva nella paralisi del VII nervo cranico. La palpebra paralitica perde tono e si rovescia allesterno; ectropion meccanico: causato da cicatrici coinvolgenti le palpebre o i tessuti periorbitari.

Potremo quindi trovarci davanti a varie misurazioni: funzionalit normale: tra 12 e 15 mm funzionalit assente: tra 2 e 4mm Funzionalit scarsa: tra 4 e 8mm Funzionalit buona: oltre 8 mm.
Studio della sincinesia oculo mandibolare

Entropion
Distinguiamo tre tipi di entropion: congenito involuzionale (Fig.9) cicatriziale.
Figura 9 - Entropion involuzionale

In posizione primaria di sguardo si chieda al paziente di traslare la mandibola o di spalancare la bocca, in caso di sincinesia allapertura delle fauci corrisponder la scomparsa della ptosi (Fenomeno di Marcus Gunn). Nel neonato lindicazione ci verr fornita dalla madre del piccolo che avr notato la scomparsa della patologia palpebrale alla suzione del capezzolo durante lallattamento al seno.
Classificazione delle Ptosi palpebrali

Ptosi miogena: Distrofia congenita dellelevatore Blefarofimosi Oftalmoplegia esterna progressiva Miastenia grave. Ptosi Neurogena: Paralisi del III nervo cranico Paralisi del simpatico cervicale (sindrome di Horner) Asincinesia oculo mandibolare. Ptosi aponeurotica: Difetto dellaponeurosi dellelevatore Patologia a carico del M.Elevatore Ptosi meccanica: Dermatocalasi.

Lentropion congenito molto raro, si associa a patologia mal formativa cranio facciale, pi frequente risulta essere lepiblefaron. Tale patologia non necessita di trattamento chirurgico ed dovuta alla presenza di un muscolo orbicolare ipertonico che provoca lintroflessione del tarso al momento della chiusura palpebrale. Lentropion involuzionale, come lectropion, etiologicamente legato alle lassit palpebrali o cantali, in tale tipo di malposizione va ricercata anche la lassit dei retrattori palpebrali che pu essere da sola lunica causa di entropion involuzionale. Lentropion Cicatriziale, generalizzato o localizzato, etiologicamente dovuto a una contrazione della lamella posteriore palpebrale. Ricordiamo varie patologie che possono dar luogo a questa mal posizione: le causticazioni corneo congiuntivali, il penfigo e le lesioni da tracoma.

SEMEIOTICA DELLORBITA
Quando si studia un paziente affetto da esoftalmo la prima domanda che ci dobbiamo porre se siamo realmente di fronte ad un esoftalmo o piuttosto davanti ad un pseudoesoftalmo. La retrazione palpebrale del paziente tiroideo, il buftalmo, locchio affetto da un miopia degenerativa, sono pseudoesoftalmi e possono trarre in inganno. Un esoftalmo pu essere: monolaterale o bilaterale assile o lateralizzato riducibile o irriducibile. Il nostro esame clinico, oltre alla visita oculistica classica, dovr quindi comprendere altre indagini specifiche alcune delle quali molto semplici.
Figura 10 - Ptosi

Ptosi congenita\acquisita
Per valutare una ptosi non sufficiente calcolare la distanza della rima palpebrale superiore dal bordo pupillare, ma si dovranno osservare anche: la presenza della plica palpebrale, lepicanto, la posizione del sopracciglio, la presenza di sincinesia oculomandibolare, lipotropia di un bulbo oculare, la funzionalit del muscolo elevatore e il fenomeno di Bell. Linsieme di tutte le informazioni ci permetter di stabilire il piano chirurgico.
Valutazione della funzionalit dellelevatore

In posizione primaria, dopo aver bloccato con una lieve pressione il muscolo frontale, misurare lampiezza della rima palpebrale, ripetere la misurazione nello sguardo in alto e nello sguardo in basso sempre mantenendo bloccato il frontale. La differenza tra la misurazione eseguita nello sguardo in alto e quella nello sguardo in basso ci indica la funzione del m. elevatore.
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Figura 11 - Cellulite Orbitaria

Lispezione con visione di una cute arrossata e dolente con ptosi palpebrale, ci indirizzer verso una patologia di tipo infettivo: cellulite orbitaria (Fig.11), dacrioadenite acuta (Fig. 12). La palpazione ci indicher la riducibilit dellesoftalmo o la sua irriducibilit, ad esempio nei tumori infiltranti lorbita. Lauscultazione con un fonendoscopio ci permetter di sentire il classico rumore di soffio, sincrono con il ritmo cardiaco, caratteristico della fistola carotido cavernosa. La motilit e la dolorabilit nei movimenti oculari associata ad arrossamento congiuntivale ci pu indirizzare verso la diagnosi di miosite. Altro esame eseguibile in ambulatorio lesoftalmometria con esoftalmometro di Hertel. Lesecuzione semplice: appoggiando lapparecchio allarcata orbitaria si traguarda lapice corneale che si posizioner, nel soggetto normale, a 21 mm sulla scala graduata dellesoftalmometro, variazioni di oltre 3 mm indicano la presenza di esoftalmo. Naturalmente non bastano queste prime indagini per indirizzare la diagnosi, in particolare, non sono sufficienti per diagnosticare quale tipo di malattia sia alla base dellesoftalmo. Tra le indagini pi comuni ricordiamo anche gli esami ematochimici: lemocromo che pu essere alterato nelle leucemie e nei linfomi, gli anticorpi antitiroide (TSH, T3, T4) che sono alterati nellipertiroidismo, gli

anticorpi specifici delle malattie su base autoimmune che spesso sono causa di esoftalmo monolaterale da dacrioadenite cronica. Gli esami strumentali che ci permettono di fare diagnosi e stabilire un piano terapeutico medico o chirurgico che devono essere sempre eseguiti sono: lecografia orbitaria: ci fornisce informazioni sulla presenza di lesioni extra o intraconiche, ci permette di valutare la muscolatura estrinseca in corso di Morbo di Basedow; la T.C, che evidenziando la struttura ossea dellorbita fa risaltare se una lesione orbitaria ha eroso losso (lesione maligna a rapido accrescimento) o ha deformato losso improntandolo (lesione solitamente benigna a lento accrescimento: cisti orbitarie congenite, dermoide orbitario); la R.M, che studia i tessuti molli ed fondamentale, grazie anche allutilizzo del mezzo di contrasto, nella diagnosi tissutale di una neoformazione orbitaria e dei rapporti che la stessa assume con la muscolatura estrinseca; langiografia studia tutto il circolo vascolare orbito palpebrale e permette di fare diagnosi differenziale tra fistola carotido-cavernosa e varici orbitarie, o di emangioma cavernoso o pilocitico.
Figura 12 - Dacrioadenite

BIBLIOGRAFIA
1. G.Tyers,J.R.O.Collin Atlante di chirurgia plastica ocular . Fogliazza Editore 2. J.J.J.Kanski; B. Bowling Clinical Opthalmology . Saunders Editore

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QUESTIONARIO DI AGGIORNAMENTO
La compilazione va fatta on-line selezionando la voce Questionario - Malformazioni e neoformazioni palpebrali:
corso base di semeiotica

1.

Esiste il tessuto sottocutaneo: a. No b. Solo nella porzione lacrimale c. S d. Solo sulla caruncola

b. Medica c. Chirurgica d. Nessuna risposta corretta 6. La verruca una lesione: a. Virale b. Batterica c. Mitotica d. Tubercolare

c. Diplopia d. Astigmatismo e diplopia 10. Come si valuta una lassit mediale palpebrale: a. Stirando verso lesterno la palpebra b. Stirando verso lalto la palpebra c. Facendo aprire la bocca d. Trazionando la palpebra verso lesterno 11. La funzionalit dellelevatore si dice scarsa se lescissione palpebrale compresa tra: a. 2-4 mm b. 4-8 mm c. 8-10 mm d. 1-2 mm 12. I pazienti affetti da Floppy Eylids Syndrome associano al difetto palpebrale: a. BPCO b. Obesit c. BPCO e obesit d. Insufficienza renale

2. In quali porzioni diviso il muscolo orbicolare: a. Orbitaria b. Orbitaria e presettale c. Presettale d. Nessuna porzione 3. Nel tarso si trovano : a. Ghiandole di Meibomio b. Ghiandole di Krause c. Ghiandole fusiformi d. Ghiandole di Kolbe

7. Il carcinoma basocellulare metastatizza a distanza: a. S b. No c. Solo se supera i 3 cm d. Solo se supera i 5 cm 8. La pinguecola una lesione: a. Metastatica b. Maligna c. Benigna d. Infettiva

4. Linnervazione del muscolo oculomotore data da: a. Nervo facciale b. Nervo oculomotore c. Nessuna risposta corretta d. Nervo simpatico cervicale 5. La terapia dellorzaiolo : a. Laser

9. Lescissione di uno pterigio pu provocare: a. Ipertono oculare b. Astigmatismo

Edizione Anno 7, Numero 85, Agosto 2013. Periodico mensile. Editore Medical Evidence Div. M&T. Strada della Moia, 1 Arese (MI) Tel. 02380731 Fax 0238073208 e-mail: info@mei.it Direttore responsabile Stefano Macario. Redazione Mary De Meo. Impaginazione Stefania Marchetto. Registrazione del Tribunale di Milano n. 5 8 6 d e l 2 2 /0 9 /2 0 0 6 . La riproduzione totale o parziale, anche a scopo promozionale o pubblicitario, di articoli, note, tabelle, dati o altro di Professione Oculista deve essere preventivamente autorizzata dallEditore. All rights reserved. None of the contents may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means without prior written permission of the publisher.

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