BAB I PENDAHULUAN 1.

1Latar Belakang Leher merupakan bagian tubuh yang terbuka dan karena itulah pembengkakan padad a e r a h i n i m u d a h d i k e n a l i o l e h p e n d e r i t a a t a u d i d e t e k s i s e l a m a p e m e r i k s a a n r u t i n . Untuk tujuan deskriptif, leher dibagi menjadi dua bagian oleh garis tengah vertikal, dans e t i a p s e g i t i g a a n t e r i o r s i s i d a n d i b a g i p o s t e r i o r m e n j a d o l e h

o t o t sternokleidomastoideus. Sebagian besar massa yang tampak seperti tonjolan terjadi pada segitiga servikal anterior. Beberapa kelainan, seperti kista celah brankial, kistaduktus tiroglosus, atau celah palatum, sering terjadi.1,2 Benjolan di leher dapat sebagai kelainan primer maupun sebagai m a n i f e s t a s i penyakit lain yang dapat mengenai kelenjar leher (limfadenopati) atau jaringan lain. Lebih dari 75 buah kelenjar terdapat di kanan kiri leher dan masing-masing merupakanaliran tertentu di daerah leher dan kepala seperti rongga mulut, lidah, tonsil, nasofaring,hidung, telinga , laring, maupun dari daerah leher sendiri seperti tiroid dan kelenjar liur m a y o r m a u p u n m i n o r . K e l a i n a n l a i n k e m u n g k i n a n s u a t u k e l a i n a n b a w a a n s e p e r t i limfangioma (higroma kistik), kista dermoid, sisa duktus tiroglosus, kista branchial dankarsinoma bronkogenik dan laringokel.2,3 Aparatus brankial pertama kali dikemukakan oleh VonBaer, kelainan yang terjadi pada perkembangan brankial kemudian diuraikan oleh Von Ascherson pada tahun 1832.A s c h e r s o n b e r p e n d a p a t b a h w a k i s t a b r a n k i a l a d a l a h k i s t a y a n g d i h a s i l k a n o l e h kegagalan hilangnya celah brankial. Pada tahun 1864, Heusinger memperkenalkan istilah fistula brankial.4,5 Fistula dan kista celah brankial menunjukkan sekitar 20 % massa leher yang seringterjadi pada anak-anak. Dari beberapa kasus, 2/3 pasien kista ini terlihat

pada umur di b a w a h 3 0 t a h u n . K i s t a y a n g b e r s i f a t b i l a t e r a l s e k i t a r 1 % dari kasus, tanpa adanyakec endrungan ke salah satu sisi (kanan a t a u k i r i ) d i m a n a b i a s a n y a b e r k e m b a n g . Biasanya kista ini berlokasi di region cervikalis, parotis dan mediatinum.6,7 Benjolan pada leher umumnya timbul pada anak-anak tetapi

m u l t i p l i s i t a s d a n lokasinya biasanya khas. Penelitian klinis pada anak-anak dapat sangat sulit karena kistacelah brankial dapat menyerupai nodus limfatikus, bahkan dapat timbul dan berlanjut pada penyakit radang saluran pernafasan atas.1,3 Pada adolesen dan dewasa muda, kista celah brankial

mungkin limfatikus

m e r u p a k a n penyebab tersering bagi pembengkakan ovoid, dan mula-mula timbul di t r i g o n u m karotikum, tepat

soliter, rata dan besar di lateral leher. B i a s a n y a l e b i h b e s a r d a r i n o d u s diliputi tepi anterior muskulus sternokleidomastoideus. Seperti kistaduktus tiroglossus, ia sering membesar dan menjadi sangat nyeri tekan pada infeksisaluran pernapasan atas. Beberapa kista celah brankial terletak lebih tinggi (di ekor parotis). Biasanya tidak disertai dengan abnormalitas lain pada sistem brankial.3 Oleh karena itu, penulis menyusun referat ini untuk mengembangkan pendekatanrasional terhadap massa pada leher, khususnya kelainan brankial, sehingga diharapkandapat secara tepat dalam penatalaksanaan.

BAB II PEMBAHASAN 2.1Definisi Kista celah brankial merupakan sisa aparatus brankial janin yang tertinggal dimanastruktur leher berasal. Kista celah brankial dilapisi oleh campuran epitel skuamosa danepitel respiratorius serta dikelilingi oleh dinding jaringan limfoid, sehingga mungkinterjadi kekacauan histologi.1,3,9,10 Sebagian besar kista celah brankial (berkembang dari arkus kedua, k e t i g a d a n keempat) biasanya terdapat sebagai tonjolan atau muara saluran sinus sepanjang batasanterior otot sternokleidomastoideus. Saluran interna atau muara kista terletak padaderivatif embriologik sulkus faringeal yang sama, misalnya tonsil (arkus kedua), atausinus piriformis (arkus ketiga dan keempat). Letak saluran kista juga ditentukan oleh h u b u n g a n e m b r i o l o g i k a r k u s n y a d e n g a n d e r i v a t a r k u s y a n g t e r l e t a k p r o k s i m a l d a n kaudal terhadap arkus.12,13 2.2Embriologi Pada masa embrio awal tidak ada leher yang jelas, memisahkan toraks dari kepala.Leher dibentuk seperti jantung, dimana berasal dari di bawah foregut ,yang bermigrasike rongga toraks dan aparatus brankial berkembang menjadi bentuk yang sekarang.Migrasi dari jantung merupakan sebab mengapa beberapa struktur dari leher bermigrasiterakhir. Pada masa embrio awal terdapat beberapa tonjolan sepanjang tepi dari foregut yang juga dapat dilihat dari luar. Tonjolan ini adalah aparatus brankialis.1,8 Meskipun secara filogenik terdapat enam arkus brankialis, arkus kelima tidak pernah berkembang pada manusia, dan hanya m e m b e n t u k l i g e m e n t u m a r t e r i o s u m . Hanya empat arkus yang dapat dilihat

dari luar. Setiap arkus brankialis mempunyai s e p o t o n g k a r t i l a g o , y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a k a r t i l a g o i n i a d a l a h a r t e r i , s a r a f , d a n beberapa mesenkim yang akan membentuk otot. Di belakang setiap arkus terdapat alur eksternal yang terdiri dari ektordermal dan kantong yang berisi endodermal. Daerahdiantara ektodermal dan endodermal dikenal dengan lempeng akhir.1,8

Gambar 2.2 perkembangan aparatus brankial Bagian dari struktur yang disebut dibawah berkembang menjadi struktur dewasa yangtetap. Bagian yang seharusnya hilang dapat menetap dan membentuk struktur yanga b n o r m a l p a d a d e w a s a . M e n e t a p n y a b a g i a n a p a r a t u s b r a n k i a l i s a b n o r m a l d a p a t menimbulkan bermacam kista, sinus, dan fistula. Menetapnya ektodermal dari arkus brankialis pertama dapat menyebabkan kista atau sinus yang terletak sejajar dan bahkandapat memperbanyak pada saluran telinga luar. Jenis yang berbeda dari menetapnya bagian aparatus brankialis dapat menimbulkan kista, sinus atau fistula yang terletak pada satu garis bagian dalam telinga luar melalui kelenjar parotis sampai pada sudutm a n d i b u l a d i d e p a n o t o t s t e r n o k l e i d o m a s t o i d e u s . S e p e r t i s i s a a r k u s p e r t a m a d a p a t melalui di depan di belakang, bahkan melalui cabang saraf fasialis.1,8,9

Gambar 2.3 derivat dari aparatus brankial Ektodermal dan endodermal dari arkus kedua dan ketiga dapat juga menimbulkankista, sinus, dan fistula. Normal muara dari arkus kedua, ketiga dan keempat diliputioleh pertumbuhan dari daerah yang disebut tonjolan epiperikardial. Saraf pada daerahini adalah asesorius spinalis, dan mesenkimnya membentuk otot sternokleidomasteideusdan trapesius. Tonjolan epikardial menyatu dengan arkus brankialis kedua, menutupi m u a r a a l u r b r a n k i a l i s k e d u a , k e t i g a d a n keempat sebagai kista ektodermal, sinusservikalis dari His, yang n o r m a l n y a m e n g h i l a n g . J u g a o t o t l i d a h y a n g b e r a s a l d a r i miotom postbrankialis, bermigrasi ke dasar mulut, melalui belakang derivat brankialis. O l e h karena terletak itu di muara depan derivat brankialis persisten o t o t sternokleidomastoideus dan salurannya melalui

bagia atas saraf hipoglosus. Oleh karenaitu daoat diduga sacara tepat garis dari kista, sinus, dan fistula brankialis kedua dan ketiga.1,8,9,10 Fistula brankialis kedua terbuka di depan otot sternokleidomastoideus, masuk kel e h e r d i d e p a n a r t e r i k a r o t i s k o m u n i s d a n i n t e r n a , b i a s a n y a d i a n t a r a a r t e r i k a r o t i s interna dan eksterna, kemudian di atas glosofaringeus dan hipoglosus kea rah tonsila.Fistu la brankialis ketiga terbuka di depan otot sternokleidomastoideus, melalui bagian belakang arteri karotis komunis dan interna

dan si atas saraf hipoglosus tetapi di bawahsaraf glosofaringeus dan stilofaringeus, masuk ke faring di atas daerah yang dipersarafio l e h s a r a f l a r i n g e u s s u p e r i o r . T a n d a t a n d a s i s a k a n t o n g b r a n k i a l i s k e e m p a t d a p a t menetap sebagai saluran dari faring bagian bawah sampai daerah tiroid dan kadang- kadang dapat menyebabkan tiroiditis supuratif.1,8,9 K l a s i f i k a s i Kista brankial diklasifikasikan ke dalam empat tipe: a. Kista celah brankial pertama (First Branchial Cleft Cyst ) Kista celah brankial pertama dibagi menjadi tipe I dan tipe II. Kista t i p e I berlokasi dekat kanalis auditorius eksterna. Umumnya, kista ini berada di inferior dan posterior dari tragus, tetapi bisa saja berada di glandula parotis atau angulusm a n d i b u l a . K i s t a i n i s a n g a t s u l i t d i b e d a k a n d e n g a n m a s s a p a d a t p a r o t i s d a l a m pemeriksaan klinis. Kista tipe II berhubungan dengan glandula submandibula atauditemukan di anterior trigonum cervikalis.12,13,14 b. Kista celah brankial kedua (Second Branchial Cleft Cyst ) Kista celah brankial kedua dilaporkan sebanyak 90% dari kelainan brankialis.Kebanyakan, kista ini di temukan sepanjang pinggir anterior sepertiga atas ototsternokleidomastoideus. Bagaimanapun, kista ini bisa terlihat dimanapun sepanjangsaluran fistula brankialis kedua, yang berjalan dari kulit lateral leher, di antaraarteri karotis eksterna dan interna, dan sampai tonsil palatine. Oleh karena itu, kistacelah brankial sebagai diagnosa pembanding dari massa parafaringeal.12,15 . Kista celah brankial ketiga (Third Branchial Cleft Cyst ) Kista celah brankial ketiga dan keempat jarang terjadi. Kista celah b r a n k i a l ketiga terlihat di anterior otot sternokleidomastoideus dan di leher lebih rendahdibandingkan kista celah brankial pertama dan kedua. Kista ini berada lebih dalamke lengkunagan derivatif ketiga (misalnya nervus glosofaringeal dan arteri carotisinterna) dan superficial ke lengkungan derivatif keempat (misalnya nervus

vagus).Kelainan

ini

berakhir

di

faring

pada

membran

tirohioid

atau

sinus

piriformis.13,16,17 d.Kista celah brankial keempat ( Fourth Branchial Cleft Cyst ) Kista celah brankial keempat memiliki manifestasi klinis yang sama dengankista celah brankial ketiga. Biasanya didapatkan pada anak-anak dan dewasa muday a n g s e r i n g d i t e m u k a n s e b a g a i a b s e s l e h e r l a t e r a l y a n g t e l a h r e s i s t e n t e r h a d a p pengobatan antibiotik. Seperti yang dilaporkan oleh Godin dkk, 93 % kista celah brankial berlokasi di cervikalis lateral sinistra di trigonum cervikalis.17

Gambar 2.6 A. Pembukaan kista celah brankial di sisi leher oleh saluran fistula. B . fistula dan kista celah brankial di depan otot sternokleidomastoideus. C. kista celah brankial menuju faring pada permukaan tonsil palatine 2.5Diagnosa dan pemeriksaan 2.5.1 Anamnesa dan pemeriksaan fisik Untuk mendiagnosa berbagai massa pada leher dimulai dengan anamnesa yangteliti. Serangkaian pertanyaan-pertanyaan logik dapat mempersempit

kemungkinandiagnostik secara cepat dan pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya. Pertanyaan- pertanyaan dan artinya terdapat dibawah ini.1 1.Berapa umur penderita? Lesi kongenital jauh lebih sering terjadi pada inividuyang lebih muda, sedangkan lesi keganasan lebih sering pada yang lebih tua. Kistacelah brankial biasanya terdapat di antara 20 sampai 30 tahun. Pada anamnesa dapatdiketahui kista merupakan bawaan sejak lahir.1,12 2.Apakah massa tumbuh dengan cepat? Tidak adanya tanda-tanda infeksi, lesikegansan (limfoma, kanker metastase) jauh lebih mungkin mengalami pertumbuhanyang lebih cepat dibandingkan massa yang jinak. Kista celah brankial membesarnyalambat yang terletak pada leher lateral.1,13, 3.Apakah terdapat tanda-tanda infeksi atau peradangan? Sementara massa di leher dapat menjadi infeksi, massa-massa tersebut yang tampak meradang atau terinfeksi j a u h lebih mungkin menunjukkan massa yang jinak. Kista celah b r a n k i a l merupakan massa jinak kongenital. Seperti kista duktus t i r o g l o s s u s , i a s e r i n g membesar dan menjadi sangat nyeri tekan pada infeksi saluran pernapasan atas. Kista celah brankial sering ditemukan sebagai abses leher lateral.1,4,9 4.Dimanakah letak massa pada leher? Letak massa sebaiknya digambarkan secarateliti dengan istilah-istilah berikut: Apakah massa tersebut terletak pada garis tengahatau lateral?1 5.A p a k a h m a s s a k i s t i k a t a u p a d a t ? merupakan tiroglosus.1,5,12 6.Apakah terdapat tanda-tanda sumber infeksi atau keganasan di tempat lain padakepala dan leher?1 Massa kistik seringkali

l e s i kongenital seperti kista celah brankial dan kista duktus

Pemeriksaan fisik dapat dimulai dengan inspeksi leher untuk melihat a d a n y a benjolan yang nyata. Benjolan ini kadang-kadang lebih baik dilihat daripada diraba.Suruh pasien menelan dan perhat ikan gerakan kartilago tiroidea dan ada atau tidakn yageraknan mass yang dapat ditemukan. Benjolan lateral bukan kelenjar limfe mencakupa n e u r i s m a a r t e r i k a r o t i s , h i g r o m a k i s t i k d a n k i s t a c e l a h b r a n k i a l . A n e u r i s m a a k a n berdenyut. Higroma kistik terutama ditemukan pada anak-anak dan tampak terang padat r a n s l u m i n a s i . K i s t a c e l a h brankial biasanya timbul pada orang dewasa s e b a g a i pembengkakan kistik yang keras di bawah otot sternokleidomastoideus, dekat angulusmandibula.9,10,18 Palpasi suatu massa dilakukan untuk menentukan letak, konsistensi, ukuran danmobilitasnya. Kelenjar limfe dapat terpisah-pisah atau menyatu, seperti karet atau kerass e p e r t i b a t u , b e b a s a t a u m e l e k a t , t i d a k n y e r i a t a u n y e r i t e k a n . S e d i k i t b a n y a k n y a fluktuansi massa kistik pada leher, tergantung pada tebal dinding kista, viskositas didalamnya, dan tekanan dalam kista. Demikian pula pada transluminasi memberikan hasil yang berbeda-beda pula.18 Auskultasi hanya dilakukan jika diperlukan saja. Bila pasien berusia lebih dari 50tahun, dengarlah di ats tiap sinus karotikus kemungkinan adanya aliran turbulensi pada pembuluh darah atau bising karotis.18 2 . 5 . 2 P e m e r i k s a a n D i a g n o s t i k Pemeriksaan dianostik untuk massa l e h e r d a p a t d i k e l o m p o k k a n m e n j a d i d u a kelompok 1.Pemeriksaan yang memberikan keterangan tentang sifat-sifat fisik yang khasatauletak massa (pemeriksaan tidak langsung). Ultrasonografi, CT scan,MRI scan,danangiografi merupakan contoh pemeriksaan tidak langsung.1 a.Ultrasonografi membedakan lesi padat dari lesi kistik dan sebaiknya digunakan pada keadaan yang jarang di mana hanya ada keterangan yang dibutuhkan.1

b.Angiografi berguna untuk menilai pembuluh darah, aliran darah spesifik darimassa, atau keadaan arteri karotis tetapi memberikan sedikit keterangan tentangsifatsifat fisik yang khas dari masa tersebut.1 c. CT scan dan/atauMRI scan berguna dalam memberikan keterangan mengenaisifatsifat yang khas maupun pembuluh darah massa dan di samping itu jugamenjelaskan hubungannya dengan struktur-struktur yang berdekatan. Karena itu, p e m e r i k s a a n tersebut merupakan pemeriksaan tidak langsung y a n g s a n g a t berguna dan paling sering diminta. d. X-raydengan menggunakan kontras untuk mengidentifikasi fistula.15

Gambar

2 . 7 X-raydengan

menggunakan

kontras

untuk

mengidentifikasi fistula.A.Anteroposterior; B.Lateral

Gambar 2.8 proyeksi MRI kista celah brankial. A. Korona; B. Aksial; C. Sagital

Gambar 2.9 CT Scan yang menunjukkan adanya kista celah brankial kanan 2.P e m e r i k s a a n yang mencari diagnosis histologik (pemeriksaan

langsung).Pemeriksaan langsung melibatkan pemriksaan histologik j a r i n g a n d a r i m a s s a . Jaringan ini dapat diperoleh pada satu dari tiga jalan yang berbeda: (1) Aspirasi jarum halus ( Fine needle aspiration/FNA), (2) biopsi jarum, atau (3) biopsi terbuka.1 FNA melibatkan pemasukan jarum kecil (ukuran 23 sampai 25) yang dilekatkan pada spuit ke dalam massa untuk memperoleh sel-sel yang cukup untuk pemeriksaans i t o l o g i k . M e t o d e b i o p s i j a r u m y a n g b e s a r ( y a n g m e m p e r o l e h i n t i j a r i n g a n ) d a n pembedahan teknik biopsi terbuka lebih

invasif dan mempunyai risiko penyebaran keganasan yang lebih tinggi dan menimbulkan komplikasi penatalaksaan selanjutnya.12 2.6Penatalaksaan Pengobatan terdiri dari pengangkatan pembedahan yang sempurna dari kista dansalurannya (pembedahan eksisi). Jika terdapat infeksi atau peradangan, sebaikya diobatidan dibiarkan sampai tenang sebelum dilaku kan pengangkatan. Insisi dan drainasesebaiknya dihindari. Insisi dan drainase karena salah didiagnosis sebagai abses adenitiss e r v i k a l i s mengakibatkan drainase persisten dan menyulitkan usaha pengangkatanmenyeluruh nantinya. Terapi elektif k i s t a c e l a h b r a n k i a l d e n g a n e k s i s i t e l i t i , d a n mempertahankan struktur di sekitarnya. Nervus hipoglosus dan asesorius terletak sangatdekat dengan dinding kista.1,8,9,12 Pembedahan eksisi dengan melakukan cervik otomi transversal dengan

anastesiu m u m a d a l a h p i l i h a n p e n g o b a t a n d e n g a n p r o g n o s a y a n g b a i k . U n t u k m e m b a n t u pembedahan dapat disuntikkan larutan methylene blue k e dalam saluran s e b e l u m operasi sehingga jaringan yang berwarna ba digunakan sebagai petunjuk panjang danluasnya kista/fistula. Zat warna itu mungkin tidak memasuki seluruh cabang-cabangyang lebih kecil sehingga diperlukan ketelitian selama diseksi untuk saluran-saluran kecil yang tidak berwarna. Beberapa ahli bedah yang berpengalaman dalam menangani penyakit ini merasa bahwa penyuntikan zat warna harus ditinggalkan karena penyebaranzat warna ke sekitarnya akan mengorbankan jaringan sehat dengan sia-sia.8,9,12 Cara lain ialah dengan fistulografi, yaitu dengan cara memasukkan zat kontras ked a l a m muara fistel, lalu dilakukan tidak pemeriksaan radiologic. jalur traktus Pada yang p e m e r i k s a a n fistulografi menggambarkan

sebenarnya karena infeksi yang berulang menimbulkan tersumbatnya traktus oleh jaringan fibrosis. Identifikasi, selamaoperasi, arteri karotis eksterna dan interna, nervus vagus, hipoglosus, glosofaringeal, l a r i n g e a l superior harus

dihindari

sehingga yang

tidak ditimbulkan

mencederai dapat berupa

struktur perdarahan,

t e r s e b u t . Komplikasi kranial.9,12

kekambuhan, pembentukan jaringan fibrotic atau keloid, dan paralisis nervus

2 . 7 P r o g n o s i s Kista celah brankial umumnya memiliki prognosis yang baik jika kista/fistula iniditanggulangi secara terampil dan cermat maka hasilnya akan memuaskan dan kecil kemungkinan untuk residif.12

BAB III KESIMPULAN Benjolan pada leher dapat berupa kelainan bawaan, peradangan, tumor jinak dantumor ganas serta metastase dari penyakit lain. Kelainan bawaan dapat berupa higromakistik, kista dermoid, sisa duktus tiroglosus, karsinoma bronkogenik, laringokel, dankista celah brankial. Kista selah brankial merupakan 20 % massa yang sering terjadi pada anak-anak. Kista celah brankial pada anak sulit dinilai karena menyerupai nodu slimfatikus sehingga sering ditemukan pada dewasa muda sebagai benjolan yang telah dialami sejak lahir. Kista celah brankial merupakan massa yang licin, tidak begitu nyeri,

membesarnyalambat yang terletak di lateral leher. Kista ini biasanya terdapat di antara usia 20-30tahun. Kista ini berjalan sepanjang bagian anterior dari otot sternokleidomastoideus.Kista ini biasanya dijumpai sebagai abses adenitis servikalis karena telah mengalami p e r a d a n g a n . jenis yang paling sering terjadi Pengobatan terdiri dari peng angkatan pembedahan yang sempurna dari kista tdans a l u r a n n y a . J i k a t e r d a p a t i n f e k s i a t a u p e r a d a n g a n , s e b a i k n y a diobati dan dibiarkansampai tenang sebelum pengangkatan. I d e n t i f i k a s i , s e l a m a o p e r a s i , a r t e r i k a r o t i s eksterna dan interna, nervus vagus, hipoglosus, glosofaringeal, laringeal superior harusdihindari sehingga tidak mencederai struktur tersebut Kista celah b r a n k i a l m e m i l i k i e m p a t t i p e . K i s t a c e l a h b r a n k i a l k e d u a merupakan

DAFTAR PUSTAKA 1. Adams GL, Boies LR, Higler PA.BOIES Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. Jakarta.Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1997 2.Roezin A. Penatalaksanaan penyakit dan kelainan Telinga Hidung Tenggorok Edisiketiga.Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Hal: 208-209. 2003. 3.Pearson BW. Penyakit Telinga, Hidung, dan Tenggorokan. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC; Hal: 374-377. 1986 4.Anjaneyulu C, Sharan CJ.Complete Bulletin;25(4); December 2003 Branchial Fistula.Bahrain Medical

5.Gore D, Masson A.Anomaly of First Branchial Cleft.Annals of Surgery. August1959 6.Mitroi M, Dumitrescu D, Simionescu C, et al. Management of Second Branchial Cleft Anomalies. Romanian Journal of Morphology and Embryology; 49(1): p6974.2008 7. Park.S e c o n d B r a n c h i a l C l e f t C y s t . V i s i t o r s a r e . A v a i l a b l e a t http://pediatricimaging.wikispace.com.Accessed on November 2010. 8. Sadler TW. The Ninth Edition of Langmans Medical Embryology. Lange. Availableathttp://www.lww.com. Accessed on November 2010. 9.Lalwani AK.Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery.McGraw-Hill Lange. 2007 10.Healy GB.Otolaryngology Basic Science and Clinical Review. Thieme; p207211.2005 11. Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Bagian 3. Jakarta: PenerbitBuku Kedokteran EGC; Hal: 220-223. 2003 12.Thomaidis V, Seretis K, Tamiolakis, et al. Branchial Cyst A Report of 4 Cases. ActaDermatoven APA; 15(2): p85-89. 2006 13.Anniko M, Sprekelson MB, Bonkowsky V, et al. Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. European Manual of Medicine. p613-615. 2006 14.A d a M , K o r k u t N , G i i v e n c M G , e t a l . Unusual Extension of the First Branchial Cleft Anomaly. Eur Arch Otorhinolaryngol; 263: p263-266. 2006

15.Gold BM. Second Branchial Cleft Cyst and Fistula. AJR 134: p1067-1069. 1980 16.Aneeza WH, Mazita A, Marina MB, et al. Complete Congenital Third Branchial Fistula:does the Theorical Course Apply?.Singapore Medical Journal; 51(7):p122-125. 2010 17.H a m o i r M , R o m b a u x P , C o r n u A S , e t a l . C o n g e n i t a l F i s t u l a o f t h e F o u r t h Branchial Pouch. Eur Arch Otorhinolaryngol; 255: p322-324. 2008 18. Burnside JW, McGlynn TJ. Diagnosis Fisik Edisi 7. Jakarta. Penerbit KedokteranEGC.1995