TUGAS KEDOKTERAN KELUARGA

STUDI KASUS PASIEN

Disusun oleh: PENYUSUN: 1. Bayu Raharjo 2. Tarmidi 3. Andini Kharistiananda 4. Siti Fadhilah 5. Fatimah Azzahra (110.2005.037) (110.2007.273) (110.2006.032) (110.2006.287) (110.2007.114)

Pembimbing:

Dr. Dian Mardhiyah, MKK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
1

JAKARTA 2013 BERKAS PASIEN A. Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Umur Alamat : An. I : Laki Laki : 2,5 tahun : Jl. Tanah Tinggi Gang III Jakarta Utara Pekerjaan Pendidikan Agama ::: Islam

No.Rekam medis : XX.XXXX.XXX Puskesmas Tanggal berobat : XXXXXX : XX XXXXX XXXX

B. Anamnesa Alloanamnesa dengan orang tua pasien yang dilakukan pada tanggal 20 september 2013 1. Keluhan Utama Batuk Sejak 2 minggu

2. Keluhan Tambahan Demam, nafsu makan tidak ada, berat badan sulit naik

3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasakan keluhan batuk sejak sekitar dua minggu yang lalu. Batuk dirasakan berdahak, dahaknya sulit untuk dikeluarkan. Ibu pasien mengatakan pasien juga sering mengalami demam sejak dua minggu yang lalu. Demam dirasakan tidak terlalu panas dan bersifat hilang timbul tanpa sebab yang jelas. Demam dirasakan setiap hari. Saat dilakukan penimbangan didapatkan berat badan 7,5 kg. Ibu pasien mengeluh bahwa berat badan anaknya sulit meningkat. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya hanya makan sedikit dan jarang makan makanan ringan. Ibu pasien memberi makan anaknya dua sampai tiga kali sehari dengan menu makanan nasi, tahu, tempe, dan ikan. Jarang sekali makan daging, sayur-sayuran dan buah-buahan. Ibu pasien menyatakan tidak ada keluhan dalam buang air besar serta buang air kecil pasien, tidak ada keluhan mual ataupun muntah, tidak pilek, tidak sesak napas. Pasien sudah diberi obat batuk dan obat penurun panas yang dibeli di warung namun tidak sembuh. Ibu pasien mengatakan, anaknya lahir normal dengan berat badan lahir 3500 gram. Selama kehamilan Ibu mengaku tidak mengalami kendala apa pun, Ibu mengatakan jarang kontrol ke bidan kecuali jika ada keluhan. Ibu mengatakan An. I sudah diimunisasi lengkap. An. Ardian mendapatkan ASI sampai usia 1 tahun tanpa pemberian makanan pendamping ASI, setelah itu An. Ardian tidak lagi disusui ASI oleh Ibunya karena An. I tidak ingin lagi menyusu ASI sehingga Ibunya memberi susu formula dan makan makanan lunak seperti bubur. Saat ini An. I sudah diberi makan nasi seperti kedua

orangtuanya namun pasien susah sekali makan. Anak tampak kurus dan berat badan pasien tidak bertambah seiring pertambahan usianya. Jika pasien sakit, Ibu pasien selalu membawa anaknya berobat ke puskesmas

4. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sering mengalami sakit batuk pilek disertai demam. Diare juga pernah dialami pasien yaitu sekitar 2 bulan yang lalu.

5. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah pasien (Tn. Suwandi) memiliki riwayat pengobatan berobat paru selama 6 bulan, riwayat penyakit asma disangkal, riwayat penyakit kencing manis disangkal, penyakit gangguan pertumbuhan dan perkembangan dalam keluarga disangkal, riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi Biaya hidup pasien dan anggota keluarga diperoleh dari penghasilan Ayahnya yang bekerja sebagai tukang baso sedangkan baso tersebut diproduksi sendiri di rumah oleh Ibu pasien. Penghasilan Ayahnya tiap hari tidak teratur, diperkirakan Rp. 25.000 s/d 40.000/hari. Jumlah tersebut kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

7. Riwayat Kebiasaan Ibu pasien mengaku bahwa pasien mendapat ASI sampai usia 1 tahun tanpa pemberian makanan pendamping ASI oleh karena pasien sulit untuk makan/minum selain ASI, setelah itu pasien tidak lagi disusui ASI oleh Ibunya karena pasien tidak ingin lagi menyusu ASI sehingga Ibunya memberi susu formula dan makan makanan lunak seperti bubur. Namun. sejak usia 1,5 tahun pasien sudah jarang meminum susu formula karena Ibu pasien mengaku tidak mampu untuk membeli susu secara rutin. Ibu pasien mengatakan pasien susah makan, jarang sekali makan sayur, buah-buahan dan lauk pauk. Pasien makan 2-3 x sehari dengan nasi, tahu, tempe, dan ikan. Pasien lahir dengan berat badan normal yaitu 3500 gram. Proses persalinan Ny.Marwan ditolong oleh bidan dan saat melahirkan usia kehamilan cukup bulan. Saat hamil, Ny. Marwan tidak selalu memeriksakan kehamilannya ke bidan kecuali jika ada keluhan. Ny. Marwan hanya mendapatkan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) satu kali. Tn. Suwandi mempunyai kebiasaan merokok di dalam rumah, namun anggota keluarga yang lain tidak melarangnya. Ketika sedang bermain atau berkumpul dengan teman seusianya, pasien tampak lebih diam dan pasif dibanding teman-temannya. Pasien terlihat lebih lemah dibanding temannya, oleh karena sering sakit. C. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik tanggal 20 september 2013 1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang 2. Vital Sign - Tekanan darah - Nadi :-

: 100 x/menit

- Respirasi - Suhu

: 30 x/menit : 37,7 0 C

3. Status Generalis - Berat badan - Tinggi badan 4. Status Imunisasi 5. Status Gizi BB/U TB/U BB/TB : 7.5 kg : 78,5 cm : Lengkap : z-score : < persentil -3 (berat badan sangat kurang) : < persentil -3 (sangat pendek) : < persentil -3 (sangat kurus)

Gambar 1.Grafik Berat Badan menurut Umur

Kesan: Berat badan sangat kurang

Gambar 2.Grafik Tinggi Badan menurut Umur

Kesan: Sangat Pendek

8

Gambar 3. Grafik Berat Badan menurut Tinggi Badan

Kesan: Sangat Kurus

10

6. Status Lokalis Kepala Rambut Mata : Bentuk oval, simetris, wajah tampak tua : Warna hitam kemerahan, tipis, mudah dicabut : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokor Hidung Telinga : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret : Terdapat sedikit serumen pada auris dextra dan sinistra Mulut T1-T1 Leher bening Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba di ICS V linea
11

: Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tonsil

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah

: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri : tidak dilakukan : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (+), wheezing (-)

Mid klavikula sinistra Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi : Simetris, datar, kelainan kulit (-), pelebaran vena (-) : Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar Palpasi : Nyeri tekan perut bawah, nyeri lepas (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-) Perkusi Genitalia Bokong : Timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketuk (-) : Tidak diperiksa : Baggy pants (+) : Akral hangat, edema (- ), sianosis (-), turgor buruk (kulit keriput) Perhitungan usia pasien Tanggal lahir An. I Tanggal periksa : 25-03-2011 : 20-08-2013 : Tidak dilakukan : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur

- Ekstremitas

Usia kronologis An. I untuk pemeriksaan DDST II (Denver Developmental Screening Test) adalah: 2 tahun 6 bulan atau 30 bulan Alat peraga: 1) Kubus 6 buah 2) Pensil
12

3) Kertas kosong 4) Kertas bergambar 5) Perlengkapan cuci tangan 6) Bola

Keadaan anak seharusnya usia 30 bulan: 1. M: Naik tangga dengan kaki berselang-seling 2. A: Menara 9 kubus, membuat garis vertikal dan horisontal, tetapi biasanya tidak mau menggabungnya menjadi silang; meniru garis sirkuler, membentuk gambar tertutup
13

3. Ba: Menyebut dirinya dengan sebutan saya; mengetahui nama seluruhnya 4. S: membantu menjauhkan barang; berpura-pura dalam bermain

Keadaan yang sebenarnya: Semua aspek dapat dilakukan oleh anak. KESAN: tumbuh kembang dalam batas normal D. Pemeriksaan Penunjang - Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang BERKAS KELUARGA A. Profil Keluarga 1. Karakteristik Keluarga a. Identitas Kepala Keluarga b. Identitas Ibu kandung c. Struktur Komposisi Keluarga : Tn. Suwandi : Ny. Marwah : Keluarga inti

Tn. Suwandi ( 40 tahun ) dan Ny. Mariah ( 37 tahun ) sudah menikah sejak 3 tahun yang lalu. Mereka mempunyai satu orang anak. Anaknya bernama Ardian yang saat ini berusia 2 tahun 6 bulan. Keluarga Tn. Suwandi tinggal di rumah bersama istri dan satu orang anaknya. Fungsi adaptasi (adaptation) kurang baik, yaitu pasien (An. Ardian) tidak diperhatikan dalam hal pertumbuhan dan perkembangannya. Fungsi kemitraan (partnership) baik di mana ayah dan ibu pasien berkomunikasi aktif untuk mengambil suatu keputusan dan atau menyelesaikan masalah yang dihadapi oleh pasien.

14

Fungsi pertumbuhan (growth) keluarga terbilang baik dimana tidak ada tekanan untuk menyuarakan pendapat. Setiap anggota keluarga juga dibebaskan memberi pendapat dan melakukan kegiatan yang disukainya. Fungsi kasih sayang (Affection) dalam keluarga ini baik dimana dapat jarang ada perselisihan. Fungsi kebersamaan (resolve) terbilang kurang baik dimana kurang dalam membagi waktu untuk keluarga serta waktu untuk berkumpul dikarenakan sibuk dalam pekerjaan. Pemahaman keluarga sebagai wahana persemaian nilai nilai agama dan nilai nilai luhur budaya bangsa tercermin dalam kehidupan sehari hari dimana setiap anggota keluarga memeluk satu agama yang sama yaitu agama Islam. Budaya dalam keluarga sangat kental dengan adat Jawa yang merupakan suku asal dari pihak ayah maupun ibu pasien. Bahasa yang digunakan oleh keluarga ini saat bercengkrama dan dalam keseharian menggunakan bahasa Indonesia. Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal serumah No 1 Nama Tn. Suwandi Kedudukan dalam keluarga Kepala Keluarga Gender Laki-laki Umur 40 thn Pendidikan SMA Pekerjaan Tukang Baso Keterangan Tambahan Kepala keluarga dengan penghasilan rata-rata Rp. 2 3 Ny. Marwah An. I Istri Anak pertama Perempu an Perempu an 37 thn 30 bln SMP Ibu rumah tangga 30.000/hari Istri -

15

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan Tempat Tinggal

Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal Status kepemilikan rumah: rumah kontrakan Daerah perumahan: padat Karakteristik Rumah dan Lingkungan Luas rumah: 6 x 4 m2 Jumlah penghuni dalam satu rumah: 3 orang Luas halaman rumah: tidak ada Bertingkat/tidak bertingkat: tidak bertingkat Lantai rumah terbuat dari: semen Dinding rumah terbuat dari: tembok Jamban keluarga: ada Tempat bermain: tidak ada Penerangan listrik: 900 watt Kesimpulan Keluarga tinggal di rumah dengan status kepemilikan rumah sendiri yang terletak di lingkungan padat penduduk. Rumah tersebut kurang cukup nyaman untuk ditempati oleh

16

Air bersih: ada (PAM) Tempat pembuangan sampah: ada

seluruh anggota keluarga dan tidak memenuhi syarat-syarat rumah sehat.

b. Kepemilikan Barang-Barang Berharga Keluarga memiliki barang barang seperti satu buah televisi berwarna, satu buah kipas angin dan satu buah kendaraan bermotor.

c. Denah Rumah

17

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga a. Tempat Berobat Jika ada salah satu anggota keluarga Tn. Suwandi yang sakit, maka Tn. Suwandi membawa berobat ke Puskesmas. Selain karena harganya yang terjangkau, juga karena tempatnya yang tidak jauh dari rumah, sehingga dapat ditempuh hanya dengan naik angkutan umum.

b. Balita: KMS An. I memiliki KMS, dan setiap bulan selalu datang ke posyandu untuk penimbangan berat badan dan imunisasi.

c. Asuransi/Jaminan Kesehatan

18

Keluarga Tn. Suwandi tergolong keluarga dengan status ekonomi rendah, mereka mempunyai kartu gakin yang dipakai setiap kali berobat, namun untuk kartu jakarta sehat sekarang mereka belum punya dikarenakan dari pihak keluarga belum ada yang sempat mengurusnya.

Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas) Tabel 3. Pelayanan Kesehatan Faktor Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan Tarif pelayanan kesehatan Keterangan Angkutan Umum Gratis Kesimpulan Keluarga Tn. Suwandi berobat ke puskesmas dengan angkutan umum. Menurutnya tarif berobat di puskesmas murah, yaitu hanya mencakup Rp. Kualitas pelayanan kesehatan Memuaskan 2000 untuk gratis biaya biaya dan pun transport kualitas sedangkan pelayanannya

pengobatannya

dinilai memuaskan. 4. Pola Konsumsi Makanan Keluarga a. Kebiasaan Makan Keluarga Tn. Suwandi makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari. Biasanya mereka makan pada pagi, siang dan malam hari. Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. Suwandi dimasak sendiri oleh Ny. Marwah. Biasanya menu yang sering dimasak adalah tahu, tempe, ikan dan jarang makan daging, sayur-sayuran dan buah-buahan. Terkadang mereka juga membeli makanan yang ada di sekitar rumahnya bila Ny. Marwah tidak memasak. Mereka tidak rutin melakukan kegiatan makan bersama, terutama
19

makan siang Karena Tn. Suwandi sedang bekerja. Keluarga Tn. Suwandi biasa makan di sembarang ruangan karena mereka tidak memiliki ruang makan khusus. Mereka jarang memakai sabun untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, hanya mencuci tangan dengan air tanpa sabun serta tidak merapikan dan membersihkan peralatan makan mereka setelah selesai makan. Piring dan gelas kotor setelah makan tidak langsung dicuci tetapi ditumpuk di dapur.

b. Penerapan Pola Gizi Seimbang Keluarga Tn. Suwandi belum dapat memenuhi pola gizi seimbang. Hal ini dikarenakan kurangnya pengetahuan tentang gizi seimbang dan keterbatasan ekonomi keluarga Tn. Suwandi. Adapun menu makanan seharihari yang sering dimasak oleh Ny. Marwah antara lain nasi, tahu, tempe, telur, dan ikan. Sedangkan menu lainnya seperti daging, sayur-sayuran dan buahbuahan jarang sekali dikonsumsi. Komposisi makanan An. Ardian pun sama dengan menu anggota keluarga lainnya. An. I juga tidak rutin minum susu setiap hari. Pola makan pasien tiga hari terakhir ialah : - Tanggal 17 september 2013 Pagi Siang : Bubur ayam porsi, teh manis : Nasi porsi, telur dadar 1 porsi

Malam : Nasi porsi, orek tempe porsi - Tanggal 18 september 2013 Pagi Siang : Nasi uduk porsi, teh manis : Nasi porsi, tahu goreng 1 potong, mie rebus porsi

Malam : Nasi porsi, telur dadar 1 porsi - Tanggal 19 september 2013 Pagi : Bubur ayam porsi, teh tawar
20

Siang

: Nasi porsi, tempe goreng 1 potong, sayur sop porsi

Malam : Susu formula satu botol susu sedang (300 ml)

Catatan : 1 porsi bubur ayam = 1 mangkok 1 porsi nasi/ mie rebus = 1 piring nasi/mie rebus 1 porsi telur dadar = 1 butir telur 1 porsi orek tempe = satu sendok makan 1 porsi sayur sop = 1 mangkok sayur sop

5. Pola Dukungan Keluarga a. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga Orang tua dari An. I menginginkan agar berat badan anaknya bisa meningkat sesuai dengan berat badan normal menurut usianya dan tidak sering menderita batuk, pilek dan diare. Adapun faktor yang mendukung terselesainya masalah antara lain : - Ny. Marwan tidak bosan untuk memberi makan anaknya walaupun anaknya tidak mau makan. - Orang tua An. I selalu berdoa agar anaknya diberi kesehatan dan terhindar dari berbagai penyakit. b. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga Adapun faktor-faktor yang menghambat dalam kesembuhan An. Ardian antara lain: - Perekonomian keluarga yang rendah sehingga tidak bisa untuk membeli makanan yang sesuai dengan gizi seimbang.
21

- Ny. Marwah memasak makanan dengan menu yang tidak bervariasi setiap harinya sehingga anaknya bosan. - Keadaan lingkungan rumah yang padat dan kumuh sehingga mudah tertular penyakit. - Ny. Marwah tidak memperhatikan kebersihan rumah sehingga rumahnya berantakan tidak tersusun dengan rapi. - Kurangnya pengetahuan tentang keseimbangan gizi - Pendapatan yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari- hari. B. Genogram 1. Bentuk Keluarga: keluarga inti 2. Tahapan Siklus Keluarga Menurut Duvall (1977), keluarga Tn. Suwandi berada pada tahapan siklus keluarga yang kedua dengan kelahiran anak pertama : dimulai sejak anak pertama lahir sampai berusia 30 bulan. Tugas perkembangan : a. Perubahan peran menjadi orang tua b. Adaptasi dengan perubahan anggota keluarga c. Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan pasanganya 3. Family map Tn. B
70 th Ny. R 60 th Tn. S 65 th Ny. R 60 th

Ny. M 41 th

Ny. K 37 th

Ny. A 35 th

Tn. J 30 th

Tn. Suwandi 40 th An. I 30 bln

Ny. Mariah 37 th

22

keterangan :
: Pasien laki-laki : Perempuan : Laki-laki : Laki-laki meninggal : Garis perkawinan : Dalam satu rumah : Garis keturunan

C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat dalam Keluarga Ada beberapa permasalahan yang dapat ditemukan pada keluarga ini yaitu: 1. Keadaan sosial ekonomi yang rendah. Keadaan sosial ekonomi yang rendah menyebabkan keluarga ini memiliki tempat tinggal yang kurang layak, kebutuhan sehari-hari yang masih kurang terpenuhi, karena ekonomi yang rendah pula, keluarga Tn. Suwandi pun lebih mengutamakan mencari penghasilan dibandingkan dengan kesehatan. 2. Keadaan rumah yang padat dan kumuh sehingga mempengaruhi kesehatan penghuninya. 3. Kurangnya kesadaran Ny. Mariah memperhatikan kebersihan rumah dan kebersihan anaknya. 4. Kurangnya perhatian Ny. Mariah terhadap menu makanan yang diberikan ke anaknya.

D. Diagnosis Holistik

23

1.

Aspek Personal (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran) Ibu pasien datang membawa anaknya untuk berobat dikarenakan anaknya mengalami batuk, demam dan susah makan. Anaknya yang terlihat kecil dan kurus membuat ibunya khawatir dan berharap mendapatkan langsung pelayanan medis dari tenaga medis untuk kesehatan anaknya dan untuk mendapatkan informasi tentang penanganan serta pengawasan dalam pertumbuhan dan perkembangan anaknya sesuai dengan usia.

2.

Aspek Klinik (diagnosis kerja dan diagnosis banding) Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, dapat disimpulkan sebagai berikut: - Diagnosis Kerja : Gizi Buruk tipe marasmik dengan suspek TB Paru

- Diagnosis Banding : - Dasar diagnosis Anamnesis : : Demam subfebris sejak dua minggu yang lalu, berat

badan sulit meningkat, kontak dengan penderita TB Pemeriksaan fisik : - Penilaian Z-Score yaitu : BB/U : < persentil -3 ( berat badan sangat kurang ), TB/U: < persentil -3 (sangat pendek), BB/TB: < persentil -3 (sangat kurus) - Status Lokalis o Kepala o Rambut o Kulit : Bentuk oval, simetris, wajah tampak tua : Warna hitam kemerahan, tipis, mudah dicabut : turgor buruk (kulit keriput)
24

- Paru-paru - Bokong

: auskultasi = rhonki +/+ : Baggy pants (+)

3.

Aspek Risiko Internal (faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Pasien mendapatkan ASI sampai dengan usia satu tahun namun tanpa disertai makanan pendamping ASI oleh karena pasien tidak mau mengkonsumsi apapun selain ASI. Pasien seringkali susah makan walaupun ibu pasien sudah memasakkan dan berusaha menyuapi pasien.

4. Aspek Psikososial Keluarga (faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan ) Terdapat faktor-faktor yang dapat mendukung dan menghambat perbaikan gizi pada pasien ini. Faktor yang merupakan penghambat perbaikan gizi pasien yaitu keadaan sosial ekonomi keluarga pasien yang tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan pasien dan juga masalah pengetahuan keluarga pasien yang tidak mengetahui tentang penerapan gizi seimbang. Ayah pasien merupakan perokok aktif yang sering kali merokok di dalam rumah, yang dalam sehari dapat menghabiskan satu bungkus rokok. Keadaan rumah pasien yang tidak memenuhi syarat rumah sehat seperti kurangnya ventilasi dan tidak adanya pencahayaan yang masuk ke dalam rumah serta lingkungan yang kumuh dan padat.

5. Aspek Fungsional (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik di dalam maupun di luar rumah fisik maupun mental)

25

Secara aspek fungsional, pada penyakit pasien ini, pasien terbatas dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti bermain dengan teman sebaya di lingkungan sekitar rumah pasien. Adanya gangguan dalam pertumbuhan pasien menyebabkan pasien tidak bisa tumbuh dan berkembang sesuai usianya, sehingga sering mengalami sakit dan terlihat lebih pasif dibanding temantemannya. Terganggunya perkembangan dan keaktifan saat bermain setiap hari yang dialami pasien termasuk dalam grade empat.

26

E. Rencana Penatalaksanaan

Aspek

Kegiatan Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa gizi buruk yang diderita pasien bisa menimbulkan banyak masalah kesehatan, salah satunya adalah mudahnya terkena infeksi Mycobacterium tuberculosis karena daya tahan tubuh yang menurun.

Sasaran Orang tua pasien

Waktu Pada saat kunjungan ke rumah

Hasil yang diharapkan Orang tua menjadi optimis bahwa sembuh. anaknya bisa

Keterangan -

Aspek Personal

Menjelaskan dan mengedukasi kepada orang tua pasien bahwa berat badan pasien bisa meningkat dengan cara memberikan makanan yang sesuai dengan gizi seimbang, menjaga pola makan sesuai dengan usianya dan kepatuhan dalam meminum obat.

Aspek

Kegiatan

Sasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

Keterangan
27

Menjelaskan kepada orang tua tentang masalah gizi buruk yang diderita anaknya serta menatalaksana pasien gizi buruk dengan rawat inap untuk pengobatan 10 langkah yaitu: atasi / cegah hipoglikemi, atasi/cegah hipotermi, atasi / cegah dehidrasi, koreksi gangguan keseimbangan

Orang tua pasien

Pada saat kunjungan ke rumah dan Puskesmas

Orang harus anaknya

tua

pasien

tahu kepada

makanan seperti apa yang diberikan

Orang tua pasien dapat memahami tentang sedang dengan penyakit diderita baik yang pasien

Aspek Klinik

elektrolit, obati / cegah infeksi, mulai pemberian makanan, koreksi defisiensi nutrisi mikro, fasilitas tumbuh kembang, lakukan stimulasi sensorik, langkah dan rencana tindak lanjut setelah sembuh. Melakukan tes mantoux serta foto rontgen dada dan apabila hasilnya positif TB, maka anak diberi Sasaran Waktu pengobatan OAT selama 6 bulan. Kegiatan

sehingga di kemudian hari mereka dapat lebih tanggap untuk tindakan berikutnya serta dapat mengupayakan pencegahan keadaan yang lebih parah.

Aspek

Hasil yang diharapkan

Keterangan

28

1. Memberikan tips kepada orangtua agar anak tidak sulit makan: a. Variasikan cemilan yoghurt, makanan sehat (makanan sediakan sayur, meski tetap bergizi) seperti: (buah, jadi keju,dll), sedikit,

Orang tua pasien

Pada saat kunjungan ke rumah

Orang tua pasien dapat memperbaiki gizi anaknya tersebut.

makanannya Aspek Risiko Internal

kebutuhan

nutrisi tetap terpenuhi. b. Sajikan dalam porsi kecil tetapi sering c. Sajikan dengan menarik d. Jangan lebih banyak e. Makan teratur mengancam dan menghukum anak agar ia makan

Aspek

Kegiatan

Sasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

Keterangan

29

Orang tua pasien lebih giat dalam bekerja tanpa melupakan perhatian kepada anaknya.

Orang tua pasien

Pada saat kunjungan ke rumah

Orang tua pasien dapat memahami dengan baik tentang penyakit yang sedang diderita pasien dan bisa lebih siap dalam menerima apapun keadaan pasien.

Aspek Psikososial Keluarga

Ayah pasien tidak lagi merokok di dalam rumah Menjaga kebersihan rumah

Pasien dan keluarganya dapat berperilaku hidup sehat setiap hari.

Melatih perkembangan pasien agar Aspek Fungsional tidak terlambat dengan bermain bersama pasien, mengajak temanteman sebaya pasien untuk bermain bersama dengan pasien

Orang tua pasien

Pada saat Kondisi kunjungan ke rumah menjadi meningkat.

tubuh lebih

pasien sehat

sehingga kualitas hidupnya

Total

Rp. 50.000

30

ANALISIS KASUS Pada aspek personal ditemukan bahwa ibu pasien sangat mengkhawatirkan kesehatan pasien, Kesadaran pasien datang ke Puskesmas untuk mendapatkan pengobatan merupakan tanda bahwa pasien memiliki respon kekhawatiran terhadap suatu keadaanya itu keluhan-keluhan yang merupakan ketidaknyamanan pasien saat ini.Hal ini bersesuaian dengan teori perilaku kesehatan dalam bagian perilaku sehubungan dengan pencarian pengobatan (health seeking behaviour), dimana hal tersebut merupakan respon dari sebuah stimulus (sakit). dalam hal ini ibu pasien harus diberikan pengetahuan yang cukup tentang penyakit anaknya dan mengetahui cara menangani serta mendapatkan bantuan langsung dari tenaga medis agar anaknya dapat tumbuh dengan baik. (Notoatmodjo, 2007). Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat disimpulkan pasien menderita gizi buruk tipe marasmik dengan suspek TB paru. Anamnesis yang didapat yaitu batuk demam subfebris sejak dua minggu yang lalu, berat badan sulit meningkat, kontak dengan penderita TB. Berdasarkan skoring TB menurut WHO, yaitu : 1. Kontak dengan penderita TB ( tidak jelas = 0 poin, hanya laporan keluarga atau kontak dengan penderita yang sudah berobat = 1 poin, kontak dengan penderita TB aktif = 3 poin) 2. Uji tuberkulin/ Tes Mantoux (negatif = 0, positif = 3) 3. Berat badan anak berdasarkan KMS ( di bawah garis merah atau riwayat BB turun atau tidak naik 2 bulan berturut-turut = 1 poin, secara klinis gizi buruk = 2 poin) 4. Demam tanpa sebab yang jelas (tidak ada = 0, lebih dari dua minggu = 1) 5. Batuk berkepanjangan (3 minggu= 1 poin)

31

6. Pembesaran kelenjar di sekitar leher ( ukuran lebih dari 1 cm, jumlah lebih dari 1 buah, tidak nyeri saat ditekan = 1) 7. Pembengkakkan tulang/sendi panggul, lutut (bila ada pembengkakkan = 1 poin) 8. Foto rontgen (normal = 0, suspect/curiga = 1) Anak dikatakan positif TB bila skor dari ke-8 parameter di atas adalah minimal 6 poin. (Pedoman Diagnosis dan Terapi pada Anak, FK UNPAD) Pada anamnesis serta pemeriksaan fisik pada An. Ardian didapatkan skor kurang dari 5 sehingga An. Ardian didiagnosis sementara dengan suspect TB dan kemudian akan dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa tes mantoux dan foto rontgen dada untuk menegakkan diagnosis TB dan bila positif akan diterapi dengan obat OAT selama 6 bulan. Pemeriksaan fisik yang didapat yaitu wajah tampak tua, rambut berwarna hitam kemerahan, tipis, mudah dicabut, turgor kulit buruk (kulit keriput), dan terdapat Baggy pants, merupakan tanda-tanda klinis pasien gizi buruk tipe marasmik, sedangkan untuk berat badan yang sulit meningkat disebabkan karena rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak bisa memenuhi angka kecukupan gizi (AKG) yang berdasarkan anamnesis didapatkan etiologi primer yaitu kekurangan konsumsi karena tidak tersedianya bahan makanan, dan berdasarkan klasifikasinya, pasien ini termasuk KEP berat tipe marasmik yang berdasarkan BB/U kurang dari persentil -3 dalam baku median WHO z-score dan TB/U <kurang dari persentil -3 dalam baku median WHO z-score serta BB/TB kurang dari persentil -3 dalam baku median WHO z-score. Maka pada rencana penatalaksanaannya dibutuhkan rawat inap yang terdapat 5 aspek penting yang perlu diperhatikan: a. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat ( 10 langkah utama)

32

b. c. d. e.

Pengobatan penyakit penyerta Kegagalan pengobatan Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas Tindakan pada kegawatan

Pengobatan rutin yang dilakukan berupa 10 langkah penting: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Atasi/cegah hipoglikemi Atasi/cegah hipotermi Atasi/cegah dehidrasi Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit Obati/cegah infeksi Mulai pemberian makanan Koreksi defisiensi nutrien mikro Fasilitas tumbuh kembang Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi /mental Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh

(Pedoman Diagnosis dan Terapi pada Anak, FK UNPAD)

Sepuluh langkah utama pada tatalaksana gizi buruk: 1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan sering/cair 23 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok.
33

2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh (aksila dan rektal) yang rendah < 36o Celcius. Pada keadaan ini anak harus dihangatkan dengan cara ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut atau dengan membungkus anak dengan selimut tebal dan meletakkan lampu di dekatnya. Selama masa penghangatan dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur setiap 30 menit sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil tetap dibungkus dengan selimut/pakaian rangkap agar tidak jatuh kembali pada keadaan hipotermia. 3. Pengobatan dan pencegahan kekurangan cairan Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak KEP berat dengan dehidrasi adalah ada riwayat diare sebelumnya, anak sangat kehausan, mata cekung, nadi lemah, tangan dan kaki teraba dingin, anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama. Tindakan yang dapat dilakukan: a. Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap 1/2jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus KEP disebut ReSoMal. b. Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2x. Jika anak tidak dapat minum, lakukan rehidrasi intravena (infus) RL/Glukosa 5% dan NaCl dgn perbandingan 1:1. 4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit Pada semua KEP Berat/gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya: a. Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. b. Defisiensi Kalium (K) dan Magnesium (Mg). Ketidakmampuan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu minimal 2 minggu. Berikan makanan tanpa diberi garam/rendah garam, untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2x (dengan pe+an 1 liter air) ditambah 4 gr kecil dan 50

34

gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral bentuk makanan lumat. 5. Lakukan pengobatan dan pencegahan infeksi Pada KEP berat tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak. Pada semua KEP berat secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas. 6. Pemberian makanan, balita KEP berat Pemberian diet KEP berat dibagi 3 fase: a. Fase Stabilisasi (12 hari) Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak yang sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang, Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal saja, Formula khusus seperti formula WHO 75/modifikasi/modisko yang dilanjutkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun agar dapat mencapai prinsip tersebut dengan persyaratan diet sebagai berikut: porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa, energi 100 kkal/kg/hari, protein 11,5 gr/kgbb/hari, cairan 130 ml/kg BB/hari (jika ada edema berat 100 ml/kg bb/hari),bila anak mendapat ASI teruskan, dianjurkan memberi formula WHO 75/pengganti/modisco dengan gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet, Pemberian formula WHO 75/pengganti/modisco atau pengganti dan jadual pemberian makanan harus sesuai dengan kebutuhan anak. 7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita Fase ini meliputi 2 fase: transisi dan rehabilitasi : a. Fase Transisi (minggu II) Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara perlahan untuk menghindari resiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. Ganti formula khusus awal (energi 75 kal dan protein 0.9 1.0 gr/100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 kkal dan protein 2.9 gr/100 ml)
35

dalam jangka waktu 48 jam . Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asal kandungan energi dan protein sama. Naikkan dengan 10 ml setiap kali sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kg bb/kali pemberian (200 ml/kg bb/hari). b. Fase Rehabilitasi (Minggu IIIVII) 1) Formula WHO-F 135/pengganti/modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering. 2) Energi : 150220 kkal/kg bb/hari. 3) Protein : 46 gr/kgbb/hari. 4) Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan formula kejar. 5) Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga. 6) Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro 7) Semua pasien KEP berat mengalami kurang vitamin dan mineral, walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan BB nya mulai naik (pada minggu II). Pemberian Fe pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya 8) Berikan setiap hari : - Tambahan multivitamin lain - Bila BB mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat/sirup besi - Bila anak diduga menderita cacingan berikan pirantel pamoat dosis tunggal. - Vitamin A oral 1 kali. - Dosis tambahan disesuaikan dgn baku pedoman pemberian kapsul vitamin A 9) Berikan stimulasi dan dukungan emosional Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya diberikan kasih terapi sayang, ciptakan 15-330 lingkungan menit/har, menyenangkan,.lakukan bermain terstruktur karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh

36

rencanakan aktifitas fisik setelah sembuh, tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain). 10) Persiapan untuk tindak lanjut di rumah Bila BB anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas/bidan di desa. (http://id.shvoong.com/medicine). Sedangkan demam kurang lebih dua minggu Keluarga harus lebih peduli dengan kondisi fisik pasien dan memberi perhatian serta dukungan kepada pasien agar membantu penyembuhan pasien, Orang tua pasien juga harus dapat memahami dengan baik tentang penyakit yang sedang diderita pasien sehingga di kemudian hari mereka dapat mengupayakan pencegahan untuk penyakit tersebut. Pasien dan keluarganya dapat menjaga kebersihan diri dan berperilaku hidup sehat setiap hari, terutama ibu pasien harus membiasakan membersihkan dan menjaga keberihan rumah dan membiasakan membuka jendela tiap pagi agar debu di rumah berkurang. Keluarga Tn. Suwandi belum dapat memenuhi pola gizi seimbang. Hal ini dikarenakan kurangnya pengetahuan tentang gizi seimbang. Kebiasaan makan keluarga Tn. Suwandi pun belum sesuai dengan penerapan pola gizi seimbang dikarenakan mereka makan sesuai dengan kebutuhan masing-masing anggota, maka intervensi yang dilakukan adalah memberikan contoh gambar anak dengan gizi buruk yang pola makannya tidak sehat serta menjelaskannya, hal tersebut dilakukan agar orangtua lebih cepat mengerti dan tergambarkan bahaya-bahaya orang terkena gizi buruk dengan pola makan yang tidak sehat, dengan harapan orangtua segera mengubah pola makannya menjadi lebih baik. Taraf penghasilan yang rendah juga merupakan salah satu pendukung anak dengan gizi buruk. Biaya hidup Tn. Suawandi dan anggota keluarga diperoleh dari penghasilan Tn. Suwandi (ayah). Tn. Suwandi bekerja sebagai tukang baso dengan penghasilan masing-masing tiap hari tidak teratur,
37

diperkirakan Rp. 25.000- 40.000/hari, sementara Ny.Marwah hanya membantu suaminya membuat baso di rumah. Penghasilan mereka terhitung masih kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari apalagi untuk penerapan pola gizi seimbang, maka rencana intervensinya adalah mengajak Tn. Suwandi dan anggota keluarga untuk lebih giat dalam bekerja tanpa melupakan perhatian kepada anak-anaknya. Secara aspek fungsional, pada penyakit pasien ini, pasien terbatas dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti bermain dengan teman sebaya di lingkungan sekitar rumah pasien. Adanya gangguan dalam pertumbuhan pasien menyebabkan pasien tidak bisa tumbuh dan berkembang sesuai usianya, sehingga sering mengalami sakit dan terlihat lebih pasif dibanding temantemannya. Terganggunya perkembangan dan keaktifan saat bermain setiap hari yang dialami pasien termasuk dalam grade empat. Rencana penatalaksanaan untuk aspek fungsional adalah melatih perkembangan pasien agar tidak terlambat dengan bermain bersama pasien, mengajak teman-teman sebaya pasien untuk bermain bersama dengan pasien.

F. Prognosis 1. Ad vitam 2. Ad sanasionam 3. Ad fungsionam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

38

Daftar Pustaka Ekowati. 2013. Trik dan tips agar anak mau makan. http://www.ibudanbalita.com/diskusi/pertanyaan/55366/Trik-dan-tips-agaranak-mau-makan Diakses pada tanggal 30 Januari 2013 Garna, Heda. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Ed. 3. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Hal 49-65 Notoatmodjo, soekidjo. 2008. Kesehatan masyarakat : ilmu dan seni. Jakarta : Rineka cipta. Hal 35-50 Pudjiadi, H. 2010. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Jilid 1. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia. Hal 45-59

39