Psicopatologa - Tema 5 / Trastornos de estrs postraumtico

TEMA 5: TRASTORNOS DE ESTRS POSTRAUMTICO Contenido

TEMA 5: TRASTORNOS DE ESTRS POSTRAUMTICO ................................................................ 1 I. INTRODUCCIN...................................................................................................................... 2 II.CONCEPTO ............................................................................................................................. 2 A. Criterios definitorios y grupos de poblacin afectados ...................................................... 2 B. Ubicacin nosolgica del trastorno.................................................................................... 4 III. TIPOS DE TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO ............................................................ 4 IV. COMORBILIDAD DEL TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO........................................... 5 V. ETIOLOGA DEL TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO.................................................... 5 B. Teora de la indefensin aprendida y de la evaluacin ....................................................... 5 C. Teora del procesamiento de la informacin ...................................................................... 6 VI. FACTORES PREDICTIVOS DEL TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO EN VCTIMAS DE AGRESIONES SEXUALES ............................................................................................................. 7

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I. INTRODUCCIN
En el DSM-III se crea esta categora diagnstica, que engloba un conjunto de sntomas de ansiedad que se manifiestan de forma similar en la mayora de las personas al enfrentarse a un acontecimiento psicolgicamente traumtico que se encuentra fuera del marco habitual de la experiencia humana. Las vctimas de agresiones sexuales y los excombatientes son dos grupos de poblacin ms afectados.

II.CONCEPTO
A. Criterios definitorios y grupos de poblacin afectados
El tipo de sntomas puede ser variable de unas personas a otras, pero hay tres aspectos nucleares. Suelen revivir intensamente la agresin en forma de imgenes y recuerdos constantes involuntarios (flashbacks), as como de malestar psicolgico profundo. En segundo lugar, tienden a evitar escaparse de los lugares o situaciones asociados al hecho traumtico. Y en tercer lugar, muestran una respuesta de alarma exagerada, que se manifiesta en dificultades de concentracin, en irritabilidad y en problemas para conciliar el sueo. Todo ello lleva a una prdida de inters por los que anteriormente resultaba atractivo y a un cierto embotamiento afectivo o amnesia psquica. Puede afectar al 1 o 2% de la poblacin adulta. La probabilidad de experimentar este trastorno es mayor en las mujeres agredidas que en los excombatientes, porque el suceso se produce con frecuencia en ambientes seguros. El trastorno de estrs postraumtico presenta unas caractersticas diferenciales segn sea el agente inductor del mismo. El aumento de la activacin desempea un papel en el mbito de las agresiones sexuales. La activacin aumentada funciona como una respuesta adaptativo. El prototipo de estrs postraumtico de los excombatientes est caracterizado por la apata el aumento de activacin no es en este caso una respuesta adaptativa- y por un gran nmero de pesadillas. Las amnesias selectivas, los fenmenos disociativos y las complicaciones asociadas a este cuadro clnico depresin, alcoholismo, dependencia a otras drogas- son mucho ms frecuentes entre los excombatientes que en las vctimas de agresiones sexuales. Las vctimas pueden experimentar, adems de las alteraciones referidas al mbito de la ansiedad, problemas de depresin y prdida de autoestima. Mencin aparte merecen los sentimientos de culpa derivados de la atribucin sesgada de lo ocurrido a los errores cometidos por la vctima y de los pensamientos obsesivos en relacin con lo que pudo hacer y no hizo; y procedentes de las atrocidades vividas y del hecho de seguir viviendo cuando otros compaeros han muerto o han quedado invlidos. Esta autoinculpacin puede daar la autoestima.

Psicopatologa - Tema 5 / Trastornos de estrs postraumtico Desde la perspectiva de las relaciones interpersonales son frecuentes las conductas evitativas y las alteraciones sexuales y una capacidad disminuida para disfrutar de la vida. El curso del trastorno es crnico y de larga duracin, y ha conducido a las vctimas a situaciones de aislamiento. Los recursos psicolgicos disponibles para hacer frente a este cuadro clnico son muy limitados. No todos experimentan el estrs postraumtico. La reaccin depende de la intensidad del trauma, de las circunstancias del suceso, de la edad, del historial de agresiones previas, de la estabilidad emocional anterior, de los recursos psicolgicos. Todos estos elementos interactan entre s. En el DSM-IV-TR se incluye a las mujeres maltratadas. Las vctimas de maltrato con TEP ascienden a un 45-50%. Se han descrito tres factores diferenciados en los nios aquejados de este cuadro en edad escolar: una combinacin de evitacin y de pensamientos intrusivos; miedo y ansiedad generalizada y por ltimo, dificultades de concentracin y alteraciones en el sueo, con pesadillas frecuentes.
A. La persona ha estado expuesta a un suceso traumtico en el que ocurren las siguientes circunstancias: 1) La persona ha experimentado, ha sido testigo o se ha enfrentado a un suceso que implica la muerte, la amenaza de muerte, una herida grave o un riesgo a la integridad fsica de uno mismo o de otras personas. 2) La reaccin de la persona lleva consigo respuestas intensas de miedo, de indefensin o de horror. B. El acontecimiento traumtico se reexperimenta persistentemente por lo menos en una de las formas siguientes: 1) Recuerdos desagradables, recurrentes e intrusivos del suceso, que provocan malestar y que incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. 2) Sueos desagradables y recurrentes sobre el suceso. 3) Conductas o sentimientos que aparecen como si el suceso estuviera ocurriendo de nuevo. 4) Malestar psicolgico intenso cuando el sujeto se expone a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerda algn aspecto del acontecimiento traumtico. 5) Reactividad fisiolgica cuando el sujeto se expone a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algn aspecto del acontecimiento traumtico. C. Evitacin persistente de los estmulos asociados con el trauma y falta de capacidad general de respuesta, que se ponen de manifiesto en, al menos, tres de los siguientes fenmenos: 1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociados con el trauma. 2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que provocan el recuerdo del trauma. 3) Incapacidad para recordar alguno de los aspectos importantes del trauma. 4) Disminucin marcada del inters o de la participacin en actividades significativas. 5) Sensacin de distanciamiento o de extraamiento respecto a los dems. 6) Limitacin en la capacidad afectiva. 7) Sensacin de acortamiento del futuro. D. Sntomas persistentes de hiperactivacin que se ponen de manifiesto en dos de los siguientes fenmenos: 1) Dificultad para conciliar o mantener el sueo. 2) Irritabilidad o explosin de ira. 3) Dificultades de concentracin. 4) Hipervigilancia. 5) Respuesta de alarma exagerada. E. La duracin del trastorno descrito es superior a un mes F. El trastorno ocasiona un malestar clnico o es causa de una alteracin significativa en el funcionamiento social, laboral o en otras reas importantes de la vida.

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B. Ubicacin nosolgica del trastorno

Figura incluido entre los trastornos de ansiedad, pero podra ser englobado tambin entre los trastornos disociativos e incluso considerado como una variante de la depresin. 1. El trastorno de estrs postraumtico como un trastorno de ansiedad El miedo y la evitacin estn presentes en todos los trastornos de ansiedad. Este cuadro tiene muchos puntos en comn con el trastorno de pnico, la ansiedad fbica, la ansiedad generalizada y el trastorno obsesivo-compulsivo. Los pensamientos intrusivos y las pesadillas pueden ser considerados como ataques de pnico condicionados. El trauma refleja la presencia de estmulos condicionados similares a los existentes en los trastornos fbicos. Hay un cierto solapamiento entre el trastorno de estrs postraumtico y el trastorno de ansiedad generalizada. La relacin entre el trastorno de estrs postraumtico y el trastorno obsesivo-compulsivo est presente en varios aspectos. Hay una tasa alta de comorbilidad entre ambas. Los pensamientos e imgenes intrusivos son caractersticos de los dos cuadros clnicos. Los frmacos antidepresivos consiguen reducir los sntomas en un caso y otro. La ubicacin de este cuadro clnico dentro de los trastornos de ansiedad parece bien fundamentada. 2. El trastorno de estrs postraumtico y los trastornos disociativos. En los pacientes con TEP crnico suelen estar presentes fenmenos disociativos, especialmente la amnesia psicgena referida al acontecimiento traumtico. La disociacin impide la expresin emocional del suceso traumtico. El inters de los fenmenos disociativos radica en que la presencia intensa de los mismos puede constituir un predictor negativo de la respuesta al tratamiento y que buena parte de las estrategias teraputicas estn encaminadas a hacer frente a la disociacin mediante las tcnicas de exposicin. No parece razonable incluir este cuadro clnico entre los trastornos disociativos porque la disociacin no afecta a todos los pacientes y porque tiende a disminuir. Tambin porque el carcter nuclear del trastorno viene marcado por la ansiedad y no por la disociacin.

III. TIPOS DE TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO

Tiene que estar presente durante un periodo superior a un mes. En caso contrario, se considera como un trastorno de estrs agudo. El trastorno puede presentarse de una forma aguda, cuando la antigedad de los sntomas es inferior a tres meses, o de una forma crnica, cuando la duracin es superior a este periodo temporal. Una variante adicional es la presentacin de este trastorno con un comienzo diferido, que se caracteriza por el inicio de los sntomas mucho tiempo despus de haber sufrido el trauma. Los sntomas de este cuadro parecen estar presentes desde el principio, aunque de una forma atenuada, algunas situaciones nuevas, algunos estresores de la vida adulta o las vicisitudes del envejecimiento pueden actuar como sucesos desencadenantes que reactivan los trastornos de estrs postraumtico latente. En otros casos puede tratarse simplemente de un sndrome subclnico que se identifica de forma tarda. 4

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IV. COMORBILIDAD DEL TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO

Hay una alta comorbilidad con la depresin , el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia social y el trastorno obsesivo-compulsivo. La asociacin frecuente entre la depresin y el trastorno de estrs se explica por la presencia en ste de algunos sntomas caractersticos de aquella: la prdida de inters o de participacin en actividades significativas, la sensacin de acortamientos del futuro, la evitacin de personas o las alteraciones del sueo. Se puede reconceptualizar le trastorno de estrs postraumtico como una variante de la depresin. Entre excombatientes, la depresin, el alcoholismo, la dependencia en drogas, las conductas antisociales y el trastorno del control de los impulsos son los cuadros que aparecen con ms frecuencia.

V. ETIOLOGA DEL TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO

El acontecimiento amenazante funciona como una situacin de condicionamiento clsico en la que las vivencias experimentadas por la vctima funcionan como estmulos incondicionados que producen una respuesta incondicionada de ansiedad y de terror. Los estmulos condicionados llegan a elicitar respuestas de ansiedad. Cuanto mayor es el nmero de estmulos condicionados presentes en el trauma, mayor es la magnitud del miedo. El proceso de generalizacin de estmulos y de condicionamiento de orden superior explica la generalizacin de las respuestas de ansiedad a otros estmulos nuevos. La respuesta de alarma ocurre cuando se enfrenta a un estmulo desagradable intenso. Vctimas de agresiones sexuales: 1. Las vctimas estn ms temerosas y ansiosas que las no vctimas. La exposicin repetida a la agresin sexual aumenta la magnitud del miedo. 2. Las situaciones ansigenas se relacionan con estmulos condicionados a la violacin, que pueden ser muy numerosos en funcin del proceso de generalizacin de estmulos. Las conductas sexuales van a generar en la vctima un grado de ansiedad muy alto. 3. La ansiedad anticipatoria propicia la presencia de conductas de evitacin ante situaciones ldicas y de relaciones interpersonales. 4. Las interacciones con el sistema judicial van a generar un grado muy alto de ansiedad.

B. Teora de la indefensin aprendida y de la evaluacin

Segn la teora de la indefensin aprendida se explica por qu algunas vctimas se muestran paralizadas, pasivas y culpables. Hay un cierto paralelismo entre el modelo de indefensin aprendida y la experiencia de victimizacin: Ambos estn precipitado por acontecimientos aversivos e incontrolables.

Psicopatologa - Tema 5 / Trastornos de estrs postraumtico Ambos permiten el desarrollo de creencias generalizadas acerca de la incontrolabilidad del futuro y de la generalizacin de los dficits conductuales a otras situaciones diferentes de la original. Ambos incluyen una creencia generalizada acerca de la ineficacia de las respuestas futuras. La mayor o menor intensidad de la indefensin experimentada por las vctimas est modulada por las atribuciones efectuadas. Las personas que se atribuyen la responsabilidad de lo ocurrido pueden experimentar un agravamiento del cuadro clnico. Las vctimas que llevan a cabo atribuciones internas, estables y globales se sienten peor que las que desarrollan atribuciones externas, inestables y especficas. La evaluacin cognitiva de lo ocurrido juega un papel importante.

C. Teora del procesamiento de la informacin

Los modelos expuestos no son capaces de explicar la reexperimentacin persistente del acontecimiento traumtico. La teora del PI propuesta por Foa y Kozak da cuenta de las estructuras cognitivas del miedo y de explicar la reexperimentacin de los sntomas. Este cuadro surge a partir de sucesos aversivos impredecibles/incontrolables que no han sido procesados emocionalmente de forma adecuada y que interfieren en la integracin cognitiva y emocional de otras experiencias y conductas. Las estructuras de miedo patolgico reflejan la existencia de una amenaza percibida, que no tiene que coincidir con la existencia de una amenaza real, y funcionan como un programa de escape y evitacin conductual. La modificacin de las reglas de seguridad permite la integracin de una gran variedad de estmulos en la estructura de miedo que, junto con la perversidad del estmulo una persona conocida-, la intensidad de las respuestas fisiolgicas y conductuales y el bajo umbral de activacin, contribuyen a perturbar seriamente el funcionamiento cotidiano de la vctima. Cuando determinados estmulos activan una estructura de miedo ya generalizado, se puede producir una fuerte explosin de activacin en forma de alarma- y una reexperimentacin del acontecimiento traumtico, que traen como consecuencia unas estrategias de afrontamiento basadas en intentos de evitacin o escape del miedo como p.j paralizacin. El miedo intenso y el malestar refuerzan el trastorno de estrs al impedir a la vctima el enfrentamiento prolongado con las situaciones que evocan al trauma. La tendencia a escapar de los estmulos sensibiliza a los sujetos. De este modo, la evitacin sistemtica impide la habituacin a los estmulos. La terapia de exposicin trata de desactivar este proceso anmalo.

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VI. FACTORES PREDICTIVOS DEL TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO EN VCTIMAS DE AGRESIONES SEXUALES
Las diferencias individuales de reaccin ante una agresin sexual dependen de las siguientes variables: Cada vctima cuenta con unas habilidades especficas para hacer frente al estrs, que dependen de la historia previa, del apoyo social y del nivel de estabilidad emocional en el momento de la agresin sexual. Las repercusiones psicolgicas inmediatas de la vctima son una funcin combinada de la intensidad de la agresin sexual como estresor y de las habilidades de la vctima para hacer frente a la situacin. Las interacciones sociales de la vctima despus de la agresin con familiares, amigos, jueces, policas pueden tener efectos positivos, negativos o mixtos en la readaptacin emocional posterior. Estos contactos pueden ser fuentes adicionales de estrs, aumentar habilidades de afrontamiento o ser una mezcla de ambas cosas. Se puede predecir que la gravedad del problema a largo plazo a partir de la intensidad inicial del trastorno a los pocos das de la agresin. Es decir, cuanto ms intensa sea la reaccin de las primeras horas y das tras la agresin, mayor es la probabilidad de que se cronifique el problema. Segn las caractersticas biogrfica/demogrficas las mujeres casadas y las mayores tienen peor pronstico de recuperacin que las solteras y las nias y ms jvenes, quiz porque cuentan con unas estrategias de afrontamiento ms eficaces. Los trastornos psicopatolgicos previos y los problemas graves de salud tienden a ensombrecer la recuperacin. Las caractersticas especficas de la agresin sexual no influyen en las reacciones de las vctimas a corto plazo. La violacin consumada representa la percepcin de una dominacin fsica total y de una humillacin psicolgica extrema. La experimentacin de sucesos estresantes en los ltimos meses puede agravar las reacciones psicolgicas experimentadas. De hecho la percepcin de un apoyo social es un recurso clave en la reduccin del impacto psicolgico. Tan solo la presencia de una respuesta intensa de estrs inmediatamente despus de la agresin, una historia psiquitrica anterior, la ocurrencia de sucesos de vida estresantes y la falta de apoyo social son factores significativos para predecir el desarrollo del cuadro clnico.