MINISTERIO DA SAUDE

Anexo 03:PROTOCOLO PARA CIRURGIA SEGURA*

Ministrio da Sade/ Anvisa/ Fiocruz 09/07/2013

PROTOCOLO PARA CIRURGIA SEGURA

1. Finalidade A finalidade deste protocolo determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a ocorrncia de incidentes e eventos adversos e a mortalidade cirrgica, possibilitando o aumento da segurana na realizao de procedimentos cirrgicos, no local correto e no paciente correto, por meio do uso da Lista de Verificao de Cirurgia Segura desenvolvida pela Organizao Mundial da Sade - OMS1. 2. Justificativa O volume anual de cirurgias de grande porte foi estimado entre 187 e 281 milhes, a partir de dados de 56 pases, o que representa, aproximadamente, uma cirurgia para cada 25 pessoas por ano2. Nas ltimas dcadas, as tcnicas cirrgicas foram bastante aperfeioadas, aumentando as oportunidades de tratamento de patologias complexas. No entanto, esses avanos tambm aumentaram, de modo expressivo, o potencial de ocorrncia de erros que podem resultar em dano para o paciente e levar incapacidade ou morte 3. Reviso sistemtica realizada em 2008 sobre a ocorrncia de eventos adversos em pacientes internados revelou que 01 (um) em cada 150 (cento e cinquenta) pacientes hospitalizados morre em consequncia de um incidente. O mesmo estudo revelou que quase dois teros dos eventos adversos ocorridos em ambiente hospitalar foram associados ao cuidado cirrgico4. As taxas de eventos adversos em cirurgia geral variam, segundo diferentes estudos e mtodos de avaliao, entre 2% e 30%5. Os problemas associados segurana cirrgica so bem conhecidos nos pases desenvolvidos, porem menos estudados nos pases em desenvolvimento. H relatos internacionais de recorrentes e persistentes ocorrncias de cirurgias em locais errados, em rgos vitais como pulmes e crebro, alm de pacientes que tiveram o rim, a glndula adrenal, a mama ou outro rgo sadio removido. A ateno que tais eventos invariavelmente atraem na mdia abala a confiana do pblico nos sistemas de sade e nos profissionais de sade. Estima-se que as cirurgias em local errado e no paciente errado ocorram em cerca de 01 em cada 50.000 a 100.000 procedimentos nos Estados Unidos (EUA), equivalendo a 1.500 a 2.500 eventos adversos deste tipo por ano6,7. Uma anlise de eventos sentinelas relatados pela Joint Commission (JC), dos EUA, entre 1995 e 2006, apontou que 13% dos eventos adversos relatados devia-se a cirurgias em stios errados8.

A literatura corrobora com a suposio de que a cirurgia em local errado mais comum em certas especialidades, particularmente em cirurgias ortopdicas. Em um estudo com 1.050 cirurgies de mo, 21% relataram ter realizado pelo menos uma cirurgia em local errado em suas carreiras9. Uma anlise dos acionamentos de seguros para erro mdico que ocorreram aps cirurgias ortopdicas demostraram que 68% derivaram de cirurgias em locais errados 10. Existem evidncias de que a Lista de Verificao de Cirurgia Segura reduz complicaes e salva vidas. Estudo realizado em oito pases encontrou uma reduo de 11% para 7% da ocorrncia de complicaes em pacientes cirrgicos e uma diminuio de mortalidade de 1,5% para 0,8% com a adoo da lista de Verificao. Um estudo holands mostra uma queda nas complicaes entre pacientes cirrgicos de 15,4% para 10,6% e da mortalidade de 1,5% para 0,8%. A Lista de Verificao foi aprovada por 25 pases, que declararam ter mobilizado recursos para sua implementao e, em novembro de 2010, 1.788 hospitais no mundo haviam relatado o seu uso11. Nos ltimos quatro anos, com o apoio da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), dos EUA, um grupo de especialistas das reas de qualidade do cuidado e segurana do paciente, conduziu uma abrangente e rigorosa reviso sistemtica sobre a evidncia cientfica do que denominaram de Estratgias para a Segurana do Paciente (Patient Safety Strategies - PSSs). O estudo indicou a implementao de 22 estratgias com evidncias suficientemente robustas para melhorar a segurana, considerando entre as estratgias, a implementao da Lista de Verificao de Cirurgia Segura como fortemente recomendada12.

3. Abrangncia O protocolo para Cirurgia Segura dever ser aplicado em todos os locais dos estabelecimentos de sade em que sejam realizados procedimentos, quer teraputicos, quer diagnsticos, que impliquem em inciso no corpo humano ou em introduo de equipamentos endoscpios, dentro ou fora de centro cirrgico, por qualquer profissional de sade.

4. Definies

4.1. Lista de Verificao: lista formal utilizada para identificar, comparar e verificar um grupo de itens/procedimentos 13. 4.2. Demarcao de Lateralidade: demarcao de local ou locais a ser operados. Esta demarcao particularmente importante em casos de lateralidade (distino entre direita e esquerda), estruturas mltiplas (p.ex. dedos das mos e dos ps, costelas) e nveis mltiplos (p.ex. coluna vertebral). 4.3. Condutor da Lista de Verificao: profissional de sade (mdico ou profissional da enfermagem), que esteja participando da cirurgia e seja o responsvel por conduzir a aplicao da lista de verificao, de acordo com diretrizes da instituio de sade. 4.4. Segurana Anestsica: conjunto de aes realizadas pelo anestesiologista, que visa reduo da insegurana anestsica por meio da inspeo formal do equipamento anestsico, da checagem dos medicamentos e do risco anestsico do paciente antes da realizao de cada cirurgia. Este procedimento deve seguir as orientaes contidas no Manual para Cirurgia Segura da OMS, traduzido pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA. 4.5. Equipe cirrgica: equipe composta por cirurgies, anestesiologistas, profissionais de enfermagem, tcnicos e todos os profissionais envolvidos na cirurgia.

5. Interveno Muitos fatores concorrem para que um procedimento cirrgico seja realizado de forma segura: profissionais capacitados, ambiente, equipamentos e materiais adequados para a realizao do procedimento, conformidade com a legislao vigente, entre outros. Entretanto, este protocolo trata especificamente da utilizao sistemtica da Lista de Verificao de Cirurgia Segura como uma estratgia para reduzir o risco de incidentes cirrgicos. Baseia-se na Lista de Verificao de Cirurgia Segura e no Manual de Cirurgia Segura, desenvolvidos pela OMS14

Todas as instrues contidas neste protocolo devero ser adequadas realidade de cada instituio, respeitando-se os princpios de cirurgia segura.

A Lista de Verificao divide a cirurgia em trs fases: I - Antes da induo anestsica; II - Antes da inciso cirrgica; e III - Antes do paciente sair da sala de cirurgia. Cada uma dessas fases corresponde a um momento especfico do fluxo normal de um procedimento cirrgico. Para a utilizao da Lista de Verificao, uma nica pessoa dever ser responsvel por conduzir a checagem dos itens. Em cada fase, o condutor da Lista de Verificao dever confirmar se a equipe completou suas tarefas antes de prosseguir para a prxima etapa. Caso algum item checado no esteja em conformidade, a verificao dever ser interrompida e o paciente mantido na sala de cirurgia at a sua soluo.

5.1. Antes da induo anestsica: O condutor da Lista de Verificao dever: 5.1.1. Revisar verbalmente com o prprio paciente, sempre que possvel, que sua identificao tenha sido confirmada. 5.1.2. Confirmar que o procedimento e o local da cirurgia esto corretos. 5.1.3. Confirmar o consentimento para cirurgia e a anestesia. 5.1.4. Confirmar visualmente o stio cirrgico correto e sua demarcao 5.1.5. Confirmar a conexo de um monitor multiparmetro ao paciente e seu funcionamento. 5.1.6. Revisar verbalmente com o anestesiologista, o risco de perda sangunea do paciente, dificuldades nas vias areas, histrico de reao alrgica e se a verificao completa de segurana anestsica foi concluda.

5.2. Antes da inciso cirrgica (Pausa Cirrgica) Neste momento, a equipe far uma pausa imediatamente antes da inciso cirrgica para realizar os seguintes passos: 5.2.1. A apresentao de cada membro da equipe pelo nome e funo. 5.2.2. A confirmao da realizao da cirurgia correta no paciente correto, no stio cirrgico correto. 5.2.3. A reviso verbal, uns com os outros, dos elementos crticos de seus planos para a cirurgia, usando as questes da Lista de Verificao como guia. 5.2.4. A confirmao da administrao de antimicrobianos profilticos nos ltimos 60 minutos da inciso cirrgica. 5.2.5. A confirmao da acessibilidade dos exames de imagens necessrios.

5.3. Antes do paciente sair da sala de cirurgia A equipe dever revisar em conjunto a cirurgia realizada por meio dos seguintes passos: 5.3.1. A concluso da contagem de compressas e instrumentais. 5.3.2. A identificao de qualquer amostra cirrgica obtida. 5.3.3. A reviso de qualquer funcionamento inadequado de equipamentos ou questes que necessitem ser solucionadas. 5.3.4. A reviso do plano de cuidado e as providencias quanto abordagem psoperatria e da recuperao ps-anestsica antes da remoo do paciente da sala de cirurgia. 5

6. Procedimento operacional

6.1. Antes da induo anestsica A etapa - antes da induo anestsica - requer a presena do anestesiologista e da equipe de enfermagem. Segue o detalhamento de cada um dos procedimentos desta etapa: 6.1.1. Confirmar a identificao do paciente, do stio cirrgico, do procedimento e do consentimento informado. O condutor da Lista de Verificao confirma verbalmente com o paciente sua identificao, o tipo de procedimento planejado, o stio cirrgico e a assinatura do consentimento para cirurgia. Quando a confirmao pelo paciente no for possvel, como no caso de crianas ou pacientes incapacitados, um tutor ou familiar poder assumir esta funo. Os Termos de Consentimento Informados - cirrgicos e anestsicos - devem ser assinados pelo paciente ou seu representante legal, aps os esclarecimentos feitos por mdico membro da equipe cirrgica, antes do encaminhamento do paciente para o local de realizao do procedimento cirrgico. 6.1.2. Demarcar o stio cirrgico A identificao do stio cirrgico dever ser realizada por mdico membro da equipe cirrgica antes do encaminhamento do paciente para o local de realizao do procedimento. Sempre que possvel, tal identificao dever ser realizada com o paciente acordado e consciente, que confirmar o local da interveno. A instituio dever ter processos definidos por escrito para lidar com as excees, como, por exemplo, recusa documentada do paciente, de modo a garantir a segurana cirrgica. O condutor dever confirmar se o cirurgio fez a demarcao do local da cirurgia no corpo do paciente naqueles casos em que o procedimento cirrgico envolve lateralidade, mltiplas estruturas ou mltiplos nveis. Nestes casos, a demarcao dever ser realizada no corpo do paciente em local que indica a estrutura a ser operada com o uso de caneta dermogrfica. O smbolo a ser utilizado dever ser padronizado pela instituio e deve permanecer visvel aps preparo da pele e colocao de campos cirrgicos. Devem-se evitar marcas ambguas como x, podendo ser utilizado, por exemplo, o sinal de alvo para este fim.

6.1.3. Verificar a segurana anestsica O condutor completa a prxima etapa solicitando ao anestesiologista que confirme a concluso da verificao de segurana anestsica. 6.1.4. Verificar o funcionamento do monitor multiparamtrico Antes da induo anestsica, o condutor confirma que um monitor multiparamtrico tenha sido posicionado no paciente e que esteja funcionando corretamente. 6.1.5. Verificar alergias conhecidas O condutor dever perguntar ou confirmar se o paciente possui uma alergia conhecida, mesmo se o condutor tenha conhecimento prvio a respeito da alergia. Em caso de alergia, dever confirmar se o anestesiologista tem conhecimento e se a alergia em questo representa um risco para o paciente. Se algum membro da equipe cirrgica tem conhecimento sobre uma alergia que o anestesiologista desconhea, esta informao dever ser comunicada. 6.1.6. Verificar a avaliao de vias areas e risco de aspirao O condutor dever confirmar verbalmente com o anestesiologista se este avaliou objetivamente se o paciente possui uma via area difcil. O risco de aspirao tambm dever ser levado em considerao como parte da avaliao da via area. 6.1.7. Verificar a avaliao de risco de perda sangunea O condutor dever perguntar ao anestesiologista se o paciente tem risco de perder mais de meio litro de sangue (> 500 ml) ou mais de 7 ml/kg em crianas durante a cirurgia a fim de assegurar o reconhecimento deste risco e garantir a preparao para essa eventualidade. 6.2. Antes da inciso cirrgica (Pausa Cirrgica) A Pausa Cirrgica uma pausa momentnea feita pela equipe imediatamente antes da inciso cutnea a fim de confirmar que as vrias verificaes essenciais para a segurana cirrgica foram empreendidas e que envolveram toda equipe. 6.2.1. Identificar todos os membros da equipe O condutor solicitar que cada pessoa na sala se apresente pelo nome e funo. Nas equipes cujos membros j esto familiarizados uns com os outros, o condutor pode apenas confirmar que todos j tenham sido apresentados, mas quando ocorrer a presena de novos membros ou funcionrios que tenham se revezado dentro da sala cirrgica desde o ltimo procedimento, estes devem se apresentar. 7

6.2.2. Confirmar verbalmente a identidade do paciente, o stio cirrgico e o procedimento. Imediatamente antes da inciso cirrgica, conduzida uma nova confirmao pela equipe cirrgica (cirurgio, anestesiologista e equipe de enfermagem) do nome do paciente, do procedimento cirrgico a ser realizado, do stio cirrgico e, quando necessrio, do posicionamento do paciente. 6.2.3. Verificar a previso de eventos crticos O condutor da Lista de Verificao conduz uma rpida discusso com o cirurgio, anestesiologista e enfermagem a respeito de riscos graves e planejamentos operatrios. 6.2.4. Prever etapas crticas, possveis eventos crticos, durao da cirurgia e perda sangunea

O cirurgio dever informar equipe quais so as etapas crticas e os possveis eventos crticos e a perda sangunea prevista.

6.2.5. Revisar eventuais complicaes anestsicas

O anestesiologista dever revisar em voz alta o planejamento e as preocupaes especficas para ressuscitao cardiopulmonar. Dever informar tambm a previso do uso de sangue, componentes e hemoderivados, alm da presena de comorbidades e caractersticas do paciente passveis de complicao, como doena pulmonar ou cardaca, arritmias, distrbios hemorrgicos, etc.. 6.2.6. Confirmar verbalmente a reviso das condies de esterilizao, equipamentos e infraestrutura. O instrumentador ou o tcnico que disponibiliza o equipamento para a cirurgia dever confirmar verbalmente a realizao da esterilizao e sua confirmao por meio do indicador de esterilizao, demonstrando que a esterilizao tenha sido bem sucedida. Alm de verificar se as condies dos equipamentos, bem como infraestrutura tenham sido avaliadas pela enfermagem. 6.2.7. Verificar a realizao da profilaxia antimicrobiana

O condutor perguntar em voz alta se os antimicrobianos profilticos foram administrados durante os ltimos 60 minutos antes da inciso da pele. O membro da equipe

responsvel pela administrao de antimicrobianos (geralmente o anestesiologista) dever realizar a confirmao verbal.

6.2.8. Verificar exames de imagem O condutor dever perguntar ao cirurgio se exames de imagem so necessrios para a cirurgia. Em caso afirmativo, o condutor dever confirmar verbalmente que os exames necessrios para realizao segura do procedimento cirrgico esto na sala e expostos de maneira adequada para uso durante a cirurgia. 6.3. Antes do paciente deixar a sala de cirurgia

6.3.1.

Confirmar o nome do procedimento

O condutor dever confirmar com o cirurgio e a equipe exatamente qual procedimento foi realizado. 6.3.2. Verificar a correta contagem de instrumentais, compressas e agulhas O profissional de enfermagem ou o instrumentador dever confirmar verbalmente a concluso das contagens finais de compressas e agulhas. Nos casos de cirurgia com cavidade aberta, a concluso da contagem de instrumental tambm deve ser confirmada. 6.3.3. Confirmar a identificao da amostra O profissional de enfermagem deve confirmar a identificao/etiquetagem correta de qualquer amostra patolgica obtida durante o procedimento pela leitura em voz alta do nome do paciente, descrio da amostra com indicao anatmica do local de origem da amostra e quaisquer outras indicaes orientadoras. 6.3.4. Documentar problemas com equipamentos O condutor deve assegurar que os problemas com equipamentos que tenham ocorrido durante a cirurgia sejam identificados, relatados e documentados pela equipe. 6.3.5. Rever as medidas para a recuperao ps-operatoria O cirurgio, o anestesiologista e o profissional de enfermagem devero revisar o plano de recuperao ps-operatria, focando particularmente em questes anestsicas ou cirrgicas que possam interferir nesta recuperao.

7. Estratgias de monitoramento e indicadores Percentual de pacientes que recebeu antibioticoprofilaxia no momento adequado; Nmero de cirurgias em local errado; Nmero de cirurgias em paciente errado; Nmero de procedimentos errados; Taxa de mortalidade cirrgica intrahospitalar ajustada ao risco; e Taxa de adeso Lista de Verificao.

Referncias Bibliogrficas 1. Shekelle PG, Pronovost PJ, Wachter RM, McDonald KM, Schoelles K, Dy SM, et al. The Top Patient Safety Strategies That Can Be Encouraged for Adoption Now. Annals of Internal Medicine. 2013;158(5_Part_2):365-8. Ronsmans C, Graham WJ. Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet. 368. England2006. p. 1189-200. Zegers M, de Bruijne MC, de Keizer B, Merten H, Groenewegen PP, van der Wal G, et al. The incidence, root-causes, and outcomes of adverse events in surgical units: implication for potential prevention strategies. Patient Saf Surg. 5. England2011. p. 13. de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 17. England 2008. p. 216-23. Rebasa P, Mora L, Vallverdu H, Luna A, Montmany S, Romaguera A, et al. [Adverse events in general surgery. A prospective analysis of 13,950 consecutive patients]. Cir Esp. 89. Spain: A 2011 AEC. Published by Elsevier Espana; 2011. p. 599-605. Kwaan Mr Fau - Studdert DM, Studdert Dm Fau - Zinner MJ, Zinner Mj Fau Gawande AA, Gawande AA, Seiden Sc Fau - Barach P, Barach P, et al. Incidence, patterns, and prevention of wrong-site surgery Seiden SC, Barach P. Wrong-side/wrong-site, wrong-prcedure, and wrong-patient adverse events: Are they preventable? Arch Surg. 141. United States2006. p. 931-9. .Joint Commission. Sentinel event statistics. December 31,2006. Disponvel em: http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Statistics. [Acessado 5 Maio 2007] Joint Commission. Sentinel events alert. 5th December 2001. Disponvel em: http://www.jointcommission.org/SentinelEvent/sentineleventalert/sea_24.html [Acessado 3 Maio 2007] .Healy JM. How hospital leaders implemented a safe surgery protocol in Australian hospitals. Int J Qual Health Care. 24. England2012. p. 88-94. Cowell HR. Wrong-site surgery. J Bone Joint Surg Am. 1998;80(4):463. World Health Organization. Conceptual Framework for the International Classification of Patient Safety- Final Technical Report 2009. WHO:Swizterland, 2009. Administration FA. Section 12: Aircraft Checklist for 14 CFR Parts 121/135 iFOFSIMSF.

2. 3.

4.

5.

6.

7. 8.

9.

10. 11. 12. 13.

10

14. Organizao Pan-Americana de Sade, Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas. Braslia, 2010.

11