Pruebas de laboratorio en la HCV

El dao de los hepatocitos, un hallazgo comn en la prctica de la medicina, puede ser causado por un abanico de enfermedades tales como hepatitis,

enfermedades autoinmunes y desordenes metablicos, congnitos o adquiridos, o bien por exposicin al alcohol, productos qumicos y frmacos. La causa ms frecuente de dao heptico, a nivel mundial, es la infeccin por virus que bsicamente infectan el hgado, los

denominados a menudo virus hepticos. Las infecciones virales son la causa ms comn de hepatitis aguda. El rango de virus responsables es muy amplio pero los de mayor importancia son los virus de la hepatitis A, B, C, D y E. El "alfabeto" de los virus hepticos an contina
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creciendo.

En

1996,

dos

grupos

de

investigadores

identificaron nuevos virus RNA a partir del suero de pacientes con enfermedad heptica. Estos posibles

agentes fueron denominados virus de la hepatitis GB tipo C (GBV-C) y virus de la hepatitis G (HGV) respectivamente [1]. Estos virus se diferencian unos de otros por su morfologa, modo de transmisin y

propensin para desarrollar infecciones crnicas. Los virus A y E se transmiten va la ruta oro-fecal y causan hepatitis aguda que muy raramente conlleva

complicaciones a largo plazo, mientras que los virus B, C y D se transmiten por intercambio de fluidos corporales; los principales modos de transmisin incluyen el suero, las relaciones sexuales, inyeccin de drogas ilegales y transmisin madre-hijo (frecuentemente durante el

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parto), y estn asociados al desarrollo de infecciones hepticas crnicas que pueden, en ltimo trmino,

conducir a cirrosis heptica, carcinoma hepatocelular, fallo heptico y muerte. Las hepatitis vricas son un importante problema de salud pblica que afecta a personas de todas las edades, razas y etnias. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que ms de 2.000 millones de personas vivas en la

actualidad, han estado infectadas por el virus de la hepatitis B (VHB) en algn momento de su vida y que, alrededor de 350 millones de ellas permanecen

infectadas crnicamente. Adems, los datos disponibles indican que aproximadamente un 3% de la poblacin mundial est infectada con el virus de la hepatitis C (VHC) estimando un nmero total de 170 millones de
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personas. Para todos estos tipos de virus, la mayor prevalencia se da en la poblacin de Asia, frica, Sur Amrica y el Este, Centro y Sur de Europa. El nmero real es difcil de obtener porque muchas personas

infectadas no son conscientes de que estn infectadas y clnicamente no estn enfermos. En Estados Unidos, la enfermedad heptica crnica y la cirrosis son la 12 causa ms importante de muerte entre los adultos y las muertes por cirrosis se prev que incrementen un 360% para el 2028 debido a los casos desarrollados a partir de infeccin crnica por hepatitis C. La incidencia de carcinoma hepatocelular o cncer se ha doblado en los ltimos 20 aos y se espera que incremente otro 68% a lo largo de la prxima dcada a partir de cnceres desarrollados en individuos infectados por hepatitis C.
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Debido a la extensa implementacin de la vacuna para VHB y a los protocolos bien establecidos, la infeccin y las complicaciones por VHB han descendido

drsticamente. As, la vacuna para VHB se considera la primera vacuna contra el cncer. Se estima que 1,25 millones de americanos tienen infeccin crnica por VHB. Aunque se han desarrollado vacunas prototipo que

inducen anticuerpos frente a protenas de cubierta del VHC, actualmente la vacunacin frente a la hepatitis C no es posible en la prctica. La heterogeneidad viral de genotipos y cuasi-especies, as como la rpida evasin, por estos virus que mutan rpidamente, de los

anticuerpos neutralizantes, conspiran para convertir el VHC en un blanco difcil para la inmunoprofilaxis con una vacuna. Se estima que 3,9 millones de estadounidenses
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han sido infectados por el VHC y que 2,7 millones de personas tienen infeccin crnica; el VHC es la causa ms comn de trasplante heptico, haciendo de la infeccin por VHC la ms comn en Estados Unidos, de las infecciones virales crnicas (largo plazo) de

transmisin sangunea [2]. La enfermedad heptica es a menudo clnicamente silente hasta fases tardas en su curso. Por esta razn, habitualmente se necesitan las pruebas de laboratorio para el reconocimiento y

caracterizacin del tipo de dao heptico existente. Este es un campo que combina diferentes disciplinas de la medicina de laboratorio tales como qumica clnica,

inmunologa, virologa y diagnstico molecular. Nosotros centraremos nuestra discusin en las prcticas actuales de las pruebas para el VHC. Se requieren pruebas
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serolgicas y pruebas basadas en los cidos nucleicos (NATs del ingls nucleic-acid-based tests) para

documentar la exposicin del virus y su presencia y tambin se usan para monitorizar el tratamiento de los individuos infectados.

El virus de la hepatitis C (VHC)

El VHC es un virus ARN (cido ribonucleico) de la familia Flaviviridae. La estructura del VHC consiste en un ncleo (core) de material gentico (el ARN) rodeado por un caparazn protector icosadrico de protenas y adicionalmente encerrado por una cubierta lipdica

(grasa) de origen celular. Dos glicoprotenas de la cubierta viral, E1 y E2, estn ancladas en la cubierta lipdica [1].

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Hallazgos de laboratorio en HCV

Diagnosticar la hepatitis C aguda con certeza puede ser difcil, principalmente debido a que ms del 70% de los pacientes no presentan sntomas asociados con la

infeccin aguda [3]. Ello resulta an ms difcil debido a la ausencia de una prueba serolgica fiable y especfica para medir IgM, y al potencial solapamiento de los hallazgos de laboratorio en la hepatitis C aguda y crnica (valores elevados de alanina aminotransferasa o ALT, suero positivo para ARN VHC y anticuerpos anti VHC tipo IgG). En general, aproximadamente el 25% de los pacientes con hepatitis C aguda presentan ictericia y del 10 al 20 % desarrollan sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos o dolor abdominal) [3]. De media, si
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se dan sntomas, tpicamente se manifiestan de seis a ocho semanas despus de la exposicin (rango de 5 a 12 semanas) y duran de dos a 12 semanas [3]. En muchos casos, resultados patolgicos de laboratorio pueden

aportar la clave inicial que sugiera un diagnstico de infeccin aguda por VHC. Valores elevados de ALT se observan tpicamente aproximadamente 40 a 50 das despus de la infeccin [4]. Los valores pico de ALT tienden a estar entre 400 y 1.000 UI/L. Los valores sricos de bilirrubina pueden tambin estar elevados, pero no suelen exceder los 12 mg/dL. Ocasionalmente, la hepatitis C aguda se puede manifestar como enfermedad grave pero, en los Estados Unidos no se ha informado ningn caso de fallo heptico agudo.

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RIBA tiene menos sensibilidad pero mayor especificidad que los mtodos EIA, por tanto cumplen una buena funcin como prueba confirmatoria.
En general, aproximadamente el 70-80% de individuos infectados con hepatitis C progresan hacia una infeccin persistente y en el 20-30% la infeccin se resuelve espontneamente. Los niveles en suero de VHC

generalmente alcanzan un pico entre las 6 y 10 semanas de la infeccin, independientemente de que

posteriormente la infeccin se resuelva o pase a la cronicidad. En la mayora de los individuos, aparecen anticuerpos anti VHC entre siete y ocho semanas despus de la exposicin. Cabe destacar que hasta un 3% de los pacientes con hepatitis C crnica pueden no llegar a presentar seroconversin [4]. Entre aquellos
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individuos que tienen una resolucin espontnea del VHC ello tpicamente ocurre dentro del ao siguiente a la infeccin. La presencia de ictericia en el momento inicial de la infeccin junto con un rpido descenso en la carga viral durante de las la primeras cuatro a ocho semanas con una

despus

infeccin [4],

corresponde

eliminacin viral sostenida. La hepatitis C aguda puede ser diagnosticada con un grado alto de certeza cuando se dan los tres siguientes criterios: El paciente informa de recientes factores de riesgo de adquisicin de VHC; Los resultados de laboratorio muestran valores

positivos de ARN VHC, un valor elevado de ALT y positividad para el test de anticuerpos anti-VHC; y

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 Resultados de laboratorio obtenidos durante los 12 meses previos muestran viremia VHC negativa,

niveles normales en suero de aminotransaminasas hepticas y negatividad de anticuerpos VHC. En ausencia de datos histricos, varios estudios de hepatitis C aguda se han basado en un estricto criterio bioqumico de un nivel de ALT superior a 10-20 veces el normal [3,4]. La presencia de ARN VHC sin respuesta detectable de anticuerpos tambin puede sugerir una hepatitis C aguda pero, como se ha mencionado antes, algunos individuos con hepatitis C crnica pueden no llegar nunca a una seroconversin. Las personas que se han recuperado de una infeccin previa por VHC a menudo continan durante dcadas produciendo

anticuerpos especficos anti VHC. Consecuentemente, su

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screening EIA VHC se mantiene positivo incluso cuando ellos no han tenido una continuacin de la infeccin.

Tratamiento de la HCV
El objetivo de la terapia para la hepatitis C es lograr una respuesta virolgica sostenida, definida como ARN VHC indetectable al menos durante seis meses despus del cese de la terapia. A pesar de la controversia de hallazgos entre los estudios de la literatura, la Sociedad Americana para el Estudio de la Enfermedad Heptica (AASLD del ingls American Association for the Study of Liver Disease) en 2004 ha generado recomendaciones provisionales afirmando que existen datos suficientes para apoyar importantes consideraciones para el

tratamiento en la mayora de los casos de pacientes con hepatitis aguda C, despus de esperar de dos a cuatro
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meses

para

una

posible

resolucin

espontnea

asumiendo que no existan contraindicaciones para la terapia. Adems, la AASLD tambin ha publicado

recomendaciones provisionales sobre la duracin de la terapia y posibles regmenes teraputicos [5]. La

duracin del tratamiento de la hepatitis C aguda ha variado dependiendo de las tasas de respuesta de los pacientes con infeccin aguda de hepatitis C. El virus de la hepatitis C tiene 6 genotipos principales y 50 subtipos. El pronstico est ntimamente relacionado con el genotipo. El genotipo 1 causa del 70 al 75% de las infecciones en los Estados Unidos y se caracteriza por una tasa ms baja de respuesta al tratamiento (50% de tasa de curacin). Los genotipos 2 y 3 tienen una respuesta mucho mejor al tratamiento (80% de
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tasa de curacin). Se estima que entre el 70 y 80% de los adultos infectados con el VHC continan hacia una infeccin crnica, que se define como la presencia de ARN VHC en la sangre durante ms de seis meses. La infeccin crnica se ve favorecida por una alta tasa de mutacin viral, ausencia de una vigorosa respuesta

clulas T del husped y replicacin en los hepatocitos sin citotoxicidad.

Los test de funcin heptica y las biopsias hepticas no son suficientemente sensibles y especficas para ser usadas para screening.
Los nios nacidos de madres infectadas por el VHC tienen hasta 18 meses despus del nacimiento

anticuerpos maternales adquiridos de forma pasiva y,

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por tanto, slo se les deberan hacer los test de screening para anticuerpos VHC despus de los 18 meses de edad [6]. En caso de ser necesario PCR antes (del un

diagnstico,

puede

realizarse

una

ingls

Polymerasa Chain Reaction) cualitativa a los tres meses de edad [6], sin embargo, un resultado positivo no significa que el nio vaya a estar crnicamente infectado y pueden darse resultados falso-positivos. Actualmente, no se conoce un procedimiento seguro y efectivo que prevenga la transmisin perinatal del VHC. No ha sido desarrollada una vacuna efectiva para la hepatitis C y los frmacos ms frecuentemente usados para el

tratamiento de la hepatitis C en nios y adultos, interferon y ribavirina, no estn recomendados para su uso durante el embarazo. No hay terapias autorizadas
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por la FDA (del ingls Food and Drug Administration) para nios menores de 18 aos de edad. La terapia, sin embargo, puede estar indicada en casos concretos. Se hace necesaria la consulta con un especialista en

pediatra con experiencia en el tratamiento de nios con infeccin por VHC.

Algoritmo de toma de decisin HCV

Debido a que el estudio para detectar la presencia de VHC es complejo y que se producen resultados falsospositivos y falsos-negativos, la CDC (del ingls Centers for Disease Control and Prevention) en 2003 desarroll un algoritmo para el manejo de los test de laboratorio para diagnosticar pacientes con hepatitis C [7]. El

screening de anticuerpos VHC que ofrecemos en nuestro centro mdico nos da la capacidad de discernir probables
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reacciones falso-positivas de las verdaderas reacciones positivas mediante el ratio seal/cut-off. 1. Los screening positivos con un bajo ratio seal/cutoff son automticamente dirigidos para un test confirmatorio recombinante por un ensayo del de inmunoblot Recombinant

(RIBA

ingls

Immunoblot Assay) antes de informar el resultado del screening de anticuerpos. a) Si el RIBA es negativo, el paciente se considerar no infectado por VHC y el screening ser

considerado como falso-positivo. b) Si el RIBA es positivo, lo cual debera ocurrir raramente con un ratio bajo seal/cut-off, el clnico ser informado y se obtendr sangre para una PCR cuantitativa para VHC y, si sta fuera
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positiva, redirigir para identificacin de genotipo, siempre que ello sea posible y clnicamente

apropiado.

i. Si la PCR cuantitativa es positiva, se estudiar el genotipo y el paciente ser considerado que tiene una infeccin activa con hepatitis C y se le recomendar para una evaluacin por un especialista en enfermedades de hepatitis C. ii. Si la PCR es negativa, el paciente puede ser uno de ese 20-30% que tienen una curacin espontnea de la enfermedad, en cuyo caso, ser positivo para para anticuerpos VHC por pero el

negativo

enfermedad

activa

resultado de la PCR (no detectado ARN viral). En el informe se incluir un comentario

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indicando que un nico resultado de PCR negativo no excluye totalmente una infeccin activa y que se recomienda una segunda PCR (test cualitativo) en el plazo de un mes.
2. Si el screening de anticuerpos VHC tiene un alto

ratio seal/cut-off, esto indica que el paciente tiene una probabilidad superior al 95% de estar realmente infectado. El clnico ser informado y se obtendr sangre para los test adicionales (PCR cuantitativa para VHC) para confirmar el screening de

anticuerpos. a) Si la PCR cuantitativa es positiva, la muestra automticamente se procesar para determinar el genotipo y el paciente se considerar que tiene una infeccin activa por VHC y se recomendar
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para

una

evaluacin

por

un

especialista

en

enfermedades de hepatitis C. b) Si la PCR cuantitativa es negativa, la muestra ser automticamente redirigida para un test

RIBA confirmatorio.

i. Si el RIBA es negativo, el resultado del screening sera informado como negativo y el paciente hepatitis se C considerar (resultado no infectado con del

falso-positivo

screening de anticuerpos). ii. Si el RIBA es positivo, entonces el paciente es positivo para anticuerpos VHC y un nico resultado negativo de PCR no descarta una infeccin activa. La recomendacin es una

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segunda PCR (cualitativa) al cabo de un mes para confirmar la curacin espontnea.

Screening de Ac Anti-HCV por EIA

El algoritmo para diagnosticar infeccin por VHC comienza con la deteccin de anticuerpos frente a VHC usando Enzyme un Enzimo Inmuno Ensayo por (EIA la del FDA. ingls Para

Immunoassay)

aprobado

incrementar la sensibilidad, cada pocillo de la microplaca se recubre con mltiples antgenos del VHC (polipptidos recombinantes del VHC representando secuencias del ncleo o core [c22p], c200 [NS3 y NS4] y NS5. Ciertamente, la sensibilidad es casi del 100% en adultos sanos con infeccin crnica por VHC. Hay dos situaciones en las que el test EIA VHC puede ser falsamente negativo. Despus de la exposicin al VHC, lleva de seis
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a ocho semanas el desarrollo de anticuerpos VHC tipo IgG [4,5]. Por tanto, el EIA VHC puede fallar en detectar la infeccin aguda por VHC. Adems, las personas inmunodeprimidas, incluyendo aquellas con

infeccin por VIH relativamente avanzada, pueden tener un resultado falso-negativo para el EIA VHC [5]. En todo el resto de casos, el EIA VHC funciona como un excelente screening para la infeccin por VHC gracias a su alta sensibilidad y relativamente bajo precio. La especificidad del EIA VHC es buena. Hay dos estrategias diferentes para confirmar un EIA VHC positivo. Cuando un paciente tiene un resultado positivo del EIA VHC, el principal objetivo es confirmar el resultado del EIA mediante un RIBA y tambin determinar si el paciente

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tiene

una

hepatitis

crnica,

un

objetivo

ms

rpidamente conseguido mediante un test de ARN VHC.

Prueba confirmatoria Ac HCV-RIBA

El test RIBA contiene los mismos antgenos del VHC que el test EIA, dispuestos separadamente sobre una tira junto con superxido dismutasa (SOD) para

detectar anticuerpos no especficos frente a protenas de levadura (los antgenos recombinantes del VHC se obtienen tpicamente usando levadura como vector). Un RIBA positivo queda definido por la reactividad frente a dos o ms antgenos del VHC de diferentes regiones del genoma y sin reactividad frente a SOD. La reactividad frente a un nico antgeno VHC o frente a una multibanda a la vez que con reactividad frente a SOD se considera un resultado indeterminado. La ausencia de
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reactividad frente a los antgenos VHC o la reactividad slo frente a SOD se considera un resultado negativo. La ventaja del test confirmatorio anti-VHC es que se puede realizar sobre la misma muestra de suero o plasma que se haba tomado para el test de screening anti-VHC. Un resultado positivo para RIBA se

interpreta como un anti-VHC positivo pero no distingue entre infeccin actual o pasada; para diagnosticar

infeccin activa se requiere un test adicional de ARN VHC. Un resultado negativo de RIBA indica un resultado falso positivo del test de screening. Varios estudios han demostrado que no se detecta ARN VHC en estos sueros y que el VHC no fue transmitido por bolsas de sangre que dieron EIA positivo y RIBA negativo. De esta forma, los pacientes con suero EIA positivo y RIBAPgina 25 de 36

negativo no requieren test adicionales y son considerados "verdaderos negativos" y estos pacientes se consideran no infectados a pesar de que resultados similares pueden darse en fases tempranas despus de la infeccin (previo a la seroconversin) o en algunos pacientes infectados crnicamente. Si hubiera una alta sospecha clnica, sera apropiado un test adicional de NAT.

La hepatitis viral es un importante problema de salud pblica que afecta a personas de todas las edades, razas y etnias
El test RIBA tiene menor sensibilidad pero mayor especificidad que el mtodo EIA, por tanto resulta perfecto como test confirmatorio. Los resultados de anticuerpos VHC no deben ser informados hasta que el
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resultado inicial EIA ha sido confirmado por el posterior test RIBA. Cuando no se sospecha la infeccin por VHC, este enfoque es muy til porque el paciente puede ser aconsejado adecuadamente y en general para su gran satisfaccin.

Pruebas para RNA del HCV

Hay varios test para ARN VHC que han sido aprobados por la FDA para la deteccin de infeccin crnica por VHC. Algunos test sencillamente determinan la presencia o ausencia de ARN VHC; estos test son a menudo conocidos como test cualitativos y tienen el lmite bajo de deteccin en aproximadamente 50 UI/mL (100 copias de ARN/mL). Otros ensayos pueden determinar la cantidad de ARN VHC; stos son conocidos como test cuantitativos. El lmite bajo de deteccin lo tienen en
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200UI/mL (500 copias de ARN/mL). En general, los ensayos cualitativos son ms sensibles, aunque esto no es universal. Los resultados de diferentes mtodos no pueden ser directamente comparados porque usan

estndares diferentes. Ahora est disponible un estndar internacional de la OMS para los test NAT para ARN y est siendo introducido su uso por lo fabricantes de kits. El ARN del VHC es muy susceptible de degradacin por la alta actividad RNasa presente en la sangre; por tanto, las muestras de suero para ARN VHC deben ser centrifugadas lo ms rpido posible despus de la

formacin del cogulo. El plasma EDTA o citrato sdico son las muestras preferidas para estos test ARN VHC. El plasma con heparina es inhibidor para muchos ensayos NAT y las muestras de suero no aportan la ptima
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estabilidad a menos que el suero sea congelado pronto despus de la se recogida realiza de la muestra. se Si la

centrifugacin

inmediatamente,

pierde

menos del 10% del ARN VHC, incluso si el plasma o suero no es separado de los elementos formes hasta seis horas despus [9]. Si se utiliza un tubo con sueroseparador, las muestras son estables hasta 24 horas despus de la centrifugacin [9]. El almacenamiento del suero o plasma a 4C es aceptable a corto plazo (menos de 7 das). Una vez congeladas, las muestras son estables durante al menos 3 ciclos de congelacindescongelacin [9]. Los ensayos cuantitativos sin

embargo fueron diseados para detectar el ARN VHC en ms del 95% de las personas con infeccin crnica por VHC. Puesto que casi siempre dan positivo en las
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personas con hepatitis C crnica - y tambin porque aportan informacin que se usa para predecir la

respuesta al tratamiento - muchos clnicos prefieren usar los test cuantitativos para confirmar los positivos EIA VHC en una persona sospechosa de tener infeccin por VHC. Un NAT positivo no slo confirma la infeccin, tambin indica infeccin activa por VHC; sin embargo, si el NAT es negativo entonces el screening positivo EIA VHC todava requiere ser confirmado con un test RIBA. La sensibilidad analtica extra de los ensayos cualitativos es probablemente importante en la monitorizacin de la respuesta al tratamiento puesto que las personas que todava tienen cantidades trazas de ARN VHC

detectables al final del tratamiento muy probablemente recaern [10]. Si se usa el ARN VHC en vez del RIBA
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para confirmar un EIA positivo, entonces hay algunas cuestiones a considerar. Debido a que hay casos raros en los que el ARN VHC es intermitentemente indetectable en personas con infeccin crnica por VHC, un resultado negativo del test ARN en una persona con un screening positivo de EIA VHC necesita ser repetido varios meses ms tarde. Esta es una de las razones por las que el test ARN VHC es inferior al RIBA para personas que a priori tienen una baja probabilidad de infeccin por VHC. Por otro lado, los sueros positivos para EIA y RIBA normalmente positivo pero contienen RIBA ARN VHC. Los sueros EIA

indeteminado

tambin

pueden

contener ARN VHC, especialmente si la reactividad fue con antgenos del core o NS3. Cuando los sueros reactivos por EIA y RIBA no contienen ARN VHC, ello
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representa infeccin previa por VHC que se ha resuelto. La amplificacin genmica y secuenciacin, seguida de la comparacin filogentico de es secuencias el mtodo y construccin de Se referencia han del rbol la una

para

determinacin

genotpica [11].

descrito

variedad de ensayos de screening de genotipo, incluyendo la PCR que utiliza primers genotipo-especficos,

fragmentos de restriccin de longitud polimrfica de secuencias amplificadas y un ensayo de cribado molecular mediante hibridacin inversa (Line-Probe Assay, LiPa) disponible comercialmente [11]. Estos mtodos ofrecen resultados comparables con el mtodo de referencia para la determinacin del genotipo de VHC.

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Otras pruebas
Los test de funcin heptica y las biopsias hepticas no son suficiente sensibles y especficas para ser usadas para screening. Ellas pueden ser el test inicial que

desencadene el estudio de hepatitis C, y son usadas como test adicionales por los especialistas en

tratamiento de hepatitis C que estn al cuidado de pacientes con dicha enfermedad.

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