TALLER DE EVALUACION CLINICO FUNCIONAL DEL PACIENTE

Ft Mara Jos Caranqui Landeta

SENSIBILIDAD
El ser humano conecta con el medio externo a travs de los sentidos Las sensaciones que podemos percibir las denominamos sensaciones sensoriales: vista, olfato, odo y gusto Hay otras sensaciones a las que denominamos sensaciones sensibles, constituiran la sensibilidad somatoestsica.

 La informacin que proviene de todas las vas sensitivas se integra e interpreta en la corteza cerebral. Las sensaciones del tacto, presin y posicin son transportadas a travs de los nervios perifricos por Cibras grandes, de conduccin rpida La sensacin de la temperatura y el dolor viajan principalmente por Cibras de conduccin lentas y ms pequeas.

CLASIFICACION
l Sensibilidad exteroceptiva. Informa sobre los cambios en el ambiente; ejemplo: sensibilidad cutnea l Sensibilidad propioceptiva. Informa sobre los movimientos del cuerpo y de su posicin en el espacio; ejemplo: sensibilidad proveniente de los huesos, los msculos y las articulaciones. l Sensibilidad interoceptiva. Informa sobre la actividad visceral.

CLASIFICACIN Y VALORACIN DE LA SENSIBILIDAD

SENSIBILIDAD) SUPERFICIAL)/) EXTEROCEPCIN) (terminaciones, libres,,corpsculos:, Krause,,Paccini,, Merkel,,etc), , 1A,Dolor,, Via:, espinotalmica, lateral, cordn, lateral, de,la,medula,espinal., Nivel*:,Protoptica, SENSIBILIDAD)PROFUNDA)/) INTEROCEPCIN) (propioceptores,:,Huso,Ms,y,O.,T., G.,y,mecanoreceptores), SENSIBILIDAD)CORTICAL) (corteza,cerebral),

1A,Presin,o,barestesia,

2A,Tacto, Via:, espinotalmica, ventral, cordn, anterior,medular., Nivel*:,Protoptico, , 3A,Temperatura, ,

2A,Vibracin,o,palestesia,

1A,Barognosia:,pesos, , 2A, Estimulacin, simultanea, bilateral:, tacto,,dolor,en,los,dos,hemicuerpos., 1, Rta:, estmulos, en, un, solo, hemicuerpo:, extincin,sensitiva,contralateral., 2, Rta:, identifica, estmulos, pero, no, sabe, en, que, parte, del, lado, afectado:, desplazamiento,sensitivo., 3A,Esterognosia:,objetos,

3A,Propiocepcin,o,batiestesia, Liviana:,por,segmentos, Pesada:, de, sedente, a, bpedo, y, dar, un, paso, (precisin,, equilibrio,, velocidad,,compensaciones), ,

4A,Grafiestesia:,grficos,,letras,,N,

PACIENTE) PACIENTE)ORTOPDICO)/) ORTOPDICO) NEUROLGICO) , PACIENTE)POLITRAUMATIZADO)(ORTOPDICO))NEUROLGICO))SE)VALORAN)LAS)TRES) )

5A,Topognosia:,Qu,zona,se,toca?, , 6A,D.,2,puntos:,Cuntos,puntos,siente?, PACIENTE)NEUROLGICO)

Sensibilidad super<icial
El tacto (Meissner Paccini) Temperatura (Krausse Terminaciones libres) Dolor superCicial (Terminaciones libres)

Sensibilidad profunda
Vibracin Presin Propiocepcin. Sentido de la posicin de las articulaciones y msculos

Receptores de la sensibilidad profunda

Husos neuromusculares: Se encuentran en el tejido muscular. Son sensibles a la elongacin del msculo. rganos tendinosos de Golgi: Se encuentran en los tendones y las vainas tendinosas Son excitados por el aumento de tensin del msculo. Corpsculos profundos de Paccini: Se encuentran en las aponeurosis, las serosas y en la dermis de manos y de los pies. Son sensibles a las deformaciones mecnicas profundas.

CONDICIONES DE UN EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD

Requerir una buena atencin por p a r t e d e l s u j e t o e x p l o r a d o , explicndole previamente la forma en que deber contestar tan pronto como experimente la sensacin consecutiva a la aplicacin del estmulo. El sujeto no debe ver lo que hace el examinador al explorarlo. Para ello se le hace cerrar los ojos o se le cubre la vista con un pauelo, o bien se le ordena que mire el lado opuesto al que se examina. El explorador deber tener presente que el estudio de la sensibilidad fatiga rpidamente a la persona, y que, por lo tanto, un estudio prolijo de la misma requiere, a veces, varias sesiones. Alteracin y concentracin del enfermo Explicacin clara No fatigar al paciente Vigilar que el paciente mantenga los ojos cerrados (si es preciso) Debe ser Comparativo Realizar estudio detallado de la misma, si es posible repetir la exploracin Evaluacin: 1 sano, 2 enfermo 1 distal, 2 proximal

TERMINOS BASICOS
Hiperestesia Hipoestesia Anestesia Hiperalgesia Hipoalgesia Analgesia Disestesia Parestesia Alodinia Sensibilidad superCicial consciente. Sensibilidad visceral

EL DOLOR
Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con un dao tisular real o potencial de un tejido y descrita en trminos de dicho dao. Esta deCinicin, formulada en 1980 por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor, subraya la contribucin psicolgica a la experiencia del dolor. El mismo grupo ha empleado tambin el trmino nocicepcin, que procede de la palabra nocivo, para describir la experiencia de un estmulo que lesiona los tejidos. Por esta razn, la deCinicin se aplica en especial al ser humano.

(Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor)

CLASIFICACIN

TIEMPO DE EVOLUCIN Y SU RELACIN CON EL AGENTE LESIVO Agudo Crnico

Mecanismos Patognicos
Dolor Nociceptivo: Procesos Cisiopatolgicos. Dolor neuroptico: Alteracin del nociceptor, circuitos aberrantes o disfuncionales en el nervio perifrico. Incluye el dolor por deaferentacin y el dolor mantenido por actividad simptica. Dolor Central: originado en circuitos aberrantes en el sistema nervios central S.N.C. Dolor Psicgeno: Afectado por problemas psicosociales

De acuerdo a su causa en combinacin con el sitio de origen

Dolor osteomuscular: relacionado con trauma osteomuscular o espasmo muscular. Dolor neuroptico: relacionado con alteraciones del sistema nervioso. Dolor reumtico: relacionado con enfermedades reumticas casi todas autoinmunes. Dolor oncolgico: asociado al cncer. Dolor psicgeno: asociado a alteraciones psquicas primordialmente. Dolor visceral: dolor originado en las vsceras cuyas caractersticas clnicas son particulares (dolor tipo clico y dolor referido).

De acuerdo a la topograCa:
Dolor localizado Dolor irradiado Dolor referido Dolor proyectado

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

FIBRA& A&alfa& A&beta& A&gama& A&delta& B& C&

FUNCIN& Propiocepcin,+cinestesia+ Tacto+y+presin+ Motoras+para+los+husos+musculares+ Dolor,+temperatura+y+tacto+ Preganglionares+autonmicas+ Dolor+respuesta+refleja+

DIAMETRO& (um)& 12120+ 5+1+12+ 3+1+6+ 2+1+5+ 3+ 0.4+1+1.2+

VELOCIDAD& (m/seg)& 70++120+ 30++70+ 15++30+ 12++30+ 3++15+ 0.5++2+

PRECEPCION Y TRANSMISION DEL DOLOR

DOLOR%RAPIDO% Aparece'en'menos'de'una'dcima'de'segundo' Aumenta'rpida'y'sbitamente' DOLOR%LENTO% Se'inicia'solo'despus'de'un'segundo'o'ms' Aumenta' lentamente' en' el' curso' de' muchos' segundos'y/o'minutos' Dolor' cortante,' dolor' punzante,' dolor' agudo,' Dolor'abrasador,'dolor'sordo,'dolor'pulsante,' dolor'elctrico' dolor'nauseoso'y'dolor'crnico' Dolor'superficial' Dolor'superficial'y/o'profundo' Transmitido'por'fibras'de'dolor'tipo'A''''''(delta)' Transmitido'por'las'fibras'tipo'C'(primitivas)' Velocidad'entre'6'y'30'm/s.' Velocidad'entre'0.5'y'2'm/s.' Cuando'se'bloquean'las'fibras'tipo'A'delta'sin'bloquear'las'fibras'C%mediante'compresin'del' tronco'nervioso,'el%dolor%rpido%desaparece.' Cuando'se'bloquean'las'fibras'tipo'C%sin'bloquear'las'fibras'delta%mediante'concentraciones' bajas'de'un'anestsico'local,%desaparece'el'tipo'de'dolor'lento.'

VIAS MEDULARES
CORDON&ANTERIOR& & Espinotalmico-ventral(tacto-fino)Espinoolivar(propiocepcin-refleja)CORDON&LATERAL& CORDON&POSTERIOR& FASCICULOS&ASCENDENTES& & Espinocerebeloso-ventral-yFascculo-de-Goll-y-fascculo-dedorsal-(propiocepcin-refleja)Burdash-(vibracin,-mov.Espinotalmico-lateral-(dolor-yPasivo,-articular-ytemperatura)discriminacin-de-dos-puntos)Espinotectal-(reflejo)FASCCULOS&DESCENDENTES& & Piramidal-cruzadoFascculo-semilunar-y(movimientos-voluntarios)septomarginal-(asociacin-eRubrospinal-(tono-muscular-yintegracin)sinergia)Olivospinal-(reflejo)-

Piramidal-directo(movimientosvoluntarios)Vestibulospinal-(reflejosestatocinticos)Tectospinal-(reflejosaudiovisuales)Reticulospinal-(tonomuscular)-

LMINAS DE LA SUSTANCIA GRIS DE LA MDULA ESPINAL

Rexed subdividi la sustancia gris de la mdula espinal en 10 capas o lminas sobre la base de la citoarquitectura y la organizacin longitudinal de las neuronas. El asta posterior contiene las lminas I y VI. Estas estn relacionadas con la entrada sensorial o aferente al interior de la mdula espinal y tambin pueden ser influidas por las vas motoras descendentes. La lmina II corresponde a la sustancia gelatinosa.

 La lmina VII est en la zona gris intermedia y se extiende al interior de la parte lateral del asta anterior. Contiene el ncleo dorsal y la columna gris intermediolateral. El asta anterior contiene la lmina VIII que tiene algunas neuronas que envan axones al lado opuesto. La lmina IX est en el asta anterior donde se rompe en grupos de clulas. Incluye las motoneuronas Alfa y Gamma que envan fibras eferentes a travs de las races ventrales de la mdula espinal a los msculos. La lmina X est localizada alrededor del conducto central de la mdula espinal.

TEORIA COMPUERTA DEL DOLOR

EVALUACIN DE DOLOR
Reposo: Debe preguntarse al individuo, en que posicin especifica duele, y calificar segn su escala. Hay que tener en cuenta todas las caractersticas del dolor para saber plantear las preguntas a nuestro usuario. Palpacin: No se debe confundir con la palpacin profundo, se debe esclarecer las caractersticas del dolor, la localizacin y su posible causa (espasmo muscular, punto gatillo, bolsa, vasculares, etc.) Movimiento: Cyriax hace una exploracin diferencial y basa sus conceptos en valoracin selectiva de la tensin de los tejidos. Este autor dividi el sistema musculoesqueltico en 4 partes:
Tejidos inertes: Capsula, ligamentos, hueso, bolsas, fascia, duramadre, tejido nervioso. Tejidos contrctiles: Msculo, tendn, unin tenoperisticas Tejidos neurolgicos: funciones aferente, eferente e inhibitoria. Tejidos vasculares: Arterias y venas.

VALORACION OSTEOMUSCULAR
Rangos de Amplitud articular Retracciones Musculares Examen muscular: Fuerza Muscular y patrones Medidas Corporales: Longitudinales; circunferenciales Examen de Postura Examen de Marcha

RANGOS DE AMPLITUD ARTICULAR

RETRACCIONES MUSCULARES
Retraccin y Contractura NO ES LO MISMO Valoracin por pruebas semiolgicas Valoracin por medidas longitudinales (acortamiento muscular: medida aparente) Valoracin por goniometra Escala: Mayor 75% del movimiento: retraccin leve 50% 74,9% del movimiento: retraccin moderada 25% - 49.9% del movimiento: retraccin severa Menor al 25% del movimiento: lesin articular o contractura

EXAMEN MUSCULAR
Fuerza muscular Calidad de los Patrones Musculares (escala de Bobath)

MEDIDAS CORPORALES: LONGITUDINALES

TOTALES ORIGEN REAL (acortamiento seo) APARENTE (acortamiento muscular) MMSS Del acromin a la apfisis estiloides del radio. Del borde superior del esternn a la apfisis estiloides del radio. SEGMENTARIAS ORIGEN REAL (acortamiento seo) APARENTE (acortamiento muscular) MMSS Del acromin - epicndilo lateral - apfisis estiloides del radio. Del borde superior del esternn - epicndilo lateral apfisis estiloides del radio. MMII De EIAS Borde superior de rtula - malolo interno. De ombligo Borde superior de rtula - malolo interno. MMII De EIAS a malolo interno. De ombligo a malolo interno.

CICUNFERENCIALES
TROFISMO MMSS MMII Punto de referencia: olcranon Punto de referencia: borde superior de Medida: 10 a 15 cm por encima o por rtula debajo del punto de referencia Medida: 10 a 15 cm por encima o por debajo del punto de referencia INFLAMACIN / EDEMA ARTICULAR MMSS / MMII Toma de 3 medidas: 1- Transarticular 2- Supraarticular 3- Infraarticular MANO / PIE Medida en ocho

POSTURA
ANTERIOR POSTERIOR LATERAL

MARCHA
FASES:
A- PERIODO DE SOPORTE (62%) 1- Contacto Inicial Apoyo de taln Apoyo medio Apoyo de dedos 2- Respuesta a la carga El peso corporal es totalmente soportado por la pierna adelantada. 3- Soporte Medio Es el paso de la pierna contralateral delante de la inicial (hay apoyo unipodal). 4- Soporte Terminal La pierna que ha pasado adelante toca el piso. 5- Prebalanceo Cierre de la cadena (pierna adelantada con apoyo de taln, perna atrasada con despegue de dedos)

B. PERIODO DE BALANCEO (38%) 1- Balanceo Inicial (aceleracin) Comienza cuando los dedos del pie abandonan el piso. 2- Balanceo Medio La rodilla est en la lnea media. 3- Balanceo Terminal (Desaceleracin) El taln toca el piso. REGISTRO PARA NOTA DE RECIBO: se registra cada fase como PRESENTA o NO PRESENTA, discriminando extremidad derecha y extremidad izquierda.

DETERMINANTES
1. 2. 3. 4. 5. 6. Balanceo de brazos Discriminacin de cinturas Flexin de rodilla Flexin de cadera Largo de zancada (medida de 2 pasos con el mismo pie) Longitud de paso (medida del gran artejo del pie de atrs con gran artejo del pie adelantado) 7. Angulo de paso (5 a 8) 8. Ancho de paso (medida del gran artejo del pie de atrs con taln del pie adelantado) REGISTRO PARA NOTA DE RECIBO: De las determinantes 1 a la 4 se registra como PRESENTA o NO PRESENTA, discriminando extremidad derecha y extremidad izquierda. Las determinantes 5,6,7,8 se reporta la medida en centmetros y grados respectivamente.

AYUDAS EXTERNAS
1- Tipo de ayuda: se escribe la ayuda externa con la que ingresa el paciente. 2- Puntos: puntos de contacto con el piso 3- Apoyos: son las ayudas externas. Cada ayuda externa se cuenta como un punto. 4- tiempos: cadencia con la que desarrolla la marcha. Ejemplo: paciente que ingresa a fisioterapia con ayuda externa de un bastn trpode, donde avanza pie derecho al tiempo con el trpode, luego pie izquierdo. Analice la marcha que presenta en puntos, apoyos y tiempos. Adems practique la marcha del paciente. Puntos: 5 Apoyos: 1 Tiempos: 2 REGISTRO PARA NOTA DE RECIBO: Se realiza de acuerdo a los 4 puntos establecidos.