Dispositifs mdicaux utiliss en

vitrectomie
13, 14 et 15 octobre 2009
Agns Henry, pharmacien hospitalier
Hpital de la Croix-Rousse
HOSPICES CIVILS DE LYON
Acte chirurgical pratiqu sous anesthsie locale ou
gnrale et destin retirer partiellement ou en
totalit le corps vitr
La Vitrectomie
13, 14 et 15 octobre 2009
Indications
Objectifs
Optique
Suppression des tractions vitro-rtiniennes
Cration dun espace en vue dun tamponnement interne
Diagnostic
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Trou maculaire
Membrane pr-maculaire
Rtinopathie diabtique prolifrante au stade de novaisseaux,
hmorragie et dcollement de la rtine
Ablation des novaisseaux sous-rtiniens
Dcollement de la rtine
3 Techniques co-existent
VITRECTOMIE avec suture:
Technique en 20 Gauges (0.89mm) (1974)
VITRECTOMIE transconjontivale sans suture:
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VITRECTOMIE transconjontivale sans suture:
Technique en 25 Gauges (0.5mm) (2002)
Technique en 23 Gauges (0.65mm) (2005)
Avantages Inconvnients
20G
0,89
mm
*Meilleure gestion du flux
daspiration
*Gamme dinstruments la plus
complte
Dsinsertion de la conjonctive et
sutures
25G
0,5
mm
*Chirurgie sans suture
*Moins de fuites post-opratoires
*instruments plus souples et plus
fragiles (difficults pour
travailler en priphrie)
*courbe dapprentissage plus
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*courbe dapprentissage plus
longue
23G
0,65
mm
*Chirurgie sans suture
*Meilleure rigidit des instruments
/ au 25G
*dbit daspiration plus lev / au
25G
Tunnelisation des trocarts
Les dispositifs mdicaux utiliss
en vitrectomie
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Les diffrentes tapes chirurgicales
20G 23 et 25G
1 Cration des orifices daccs la
cavit vitrenne
Dsinsertion de la
conjonctive
Fixation du globe
avec fils tracteurs
Sclrotomies laide de
trocarts
2 Maintien de la pression
intraoculaire par infusion de BSS
Mise en place du terminal dinfusion
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intraoculaire par infusion de BSS
3 Illumination de la cavit
vitrenne
Mise en place de lendo-illumination
ou de la lampe fente
Mise en place du systme optique
4 Coupe et aspiration du gel vitren Mise en place de la sonde de vitrectomie
5 Fermeture des orifices daccs Suture Enlvement des
trocarts
Sclrotomies
Techniques en 25 et 23 G (transconjonctivale)
Insertion de trocarts
* Trocart mont sur un couteau avec lame : Technique One step
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* Trocart mont sur une tige pointe mousse : Technique Two step
* longueur 4mm, titane ou polyamide, col externe
* Avec ou sans valve antireflux
* La forme (biseau et finesse) de la lame est essentielle
* Tunnelisation pour le 23G
Bouchons ou plugs pour viter une fuite du vitr
Objectif
Maintenir une pression intraoculaire (PIO) constante
Description du dispositif mdical (20, 23 et 25G)
-Tubulure dirrigation par gravit en silicone munie dun terminal dinfusion de 4mm de
longueur fix la sclre ( suture ou autobloquant) et connecte un flacon de BSS sur la
Mise en place de linfusion
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longueur fix la sclre ( suture ou autobloquant) et connecte un flacon de BSS sur la
console.
Un robinet 3V permet larrt de lirrigation et l injection dair, dhuile de silicone ou de gaz.
-Tubulure VGFI (Vented Gas Forced Infusion)
Tubulure complmentaire connecte la console et monte sur une aiguille destine
percuter la bouteille de BSS
contrle prcis et rapide de la pression dinfusion par injection dair dans la bouteille de
BSS
Mise en place de
lendo-illumination
Apport direct de la lumire dans la cavit vitrenne (# lampe fente)
Avantages Inconvnients
absence de reflet; mouvements du
globe oculaire indpendants de ceux du
microscope, trs bonne visualisation
risque de phototraumatisme,
mobilisation dune main du chirurgien,
sclrotomie supplmentaire.
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Description du dispositif mdical (20, 23 et 25G)
-Fibre optique termine par une sonde dillumination faisceau divergent
-Diffrentes formes : droite, grand champ, crochet
-Modle Chandelier
-Nombreux modles combins un instrument
-relie une source Halogne
Mise en place du systme
optique
Indication : visualisation de la cavit vitrenne
Description
-Matriau : silicone ou PMMA
-Diffrentes formes
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-Diffrentes formes
*LENTILLE PLAN CONCAVE
Vision centrale du ple postrieur et du vitr
*LENTILLE PRISMATIQUE (30)
Vision de la priphrie rtinienne
(Verre 3 miroirs )
*LENTILLE BICONCAVE
permet de visualiser linterface entre 2 fluides (ex : BSS
et gaz) lors dchanges en fin dintervention.
-Modes de fixation : -anneau de silicone autour de la lentille et
utilisation dun manche maintenu et dirig par
lassistant.
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-support mtallique fix lpisclre par suture
-ventouse
-Caractristiques : -pouvoir discriminateur
-transparence, gomtrie
-prhension de la lentille
Autres systmes optiques
-Lentilles grand champ Mini-Quad
-moins de profondeur de champ que la lentille prismatique
-ncessite un inverseur dimage
-Systme optique grand champ non contact (OCULUS BIOM)
Pour une vision panoramique
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-Systme optique grand champ non contact (OCULUS BIOM)
-pas de contact (stress) avec la corne
-absence de contamination
-ne mobilise pas la main du chirurgien ou
de lassistant
-ncessite un inverseur dimage
Mise en place et utilisation
de la sonde de vitrectomie
Objectifs : coupe et aspiration du vitr
Description du dispositif mdical (20, 23 et 25G)
-manche prolong dune canule extrmit distale ferme, avec une
fentre latrale. Cette canule abrite une lame cylindrique interne
anime dun mouvement alternatif (guillotine ou rotatif) qui permet
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fentre latrale. Cette canule abrite une lame cylindrique interne
anime dun mouvement alternatif (guillotine ou rotatif) qui permet
dobturer priodiquement la fentre.
-le manche intgre :
- 1 ou 2 lignes denvoi dair comprim relies la console
- 1 ligne daspiration relie une cassette de rcupration
captive de la console.
-Position de la fentre
Principe :
Aspiration efficace (dbit daspiration lev) du vitr tout en vitant les
tractions sur la rtine (vitesse de coupe leve).
vitesse de coupe : de 750 2500 cpm, jusqu 5000 cpm
-1500cpm (25G); 2500cpm (23G); 5000 cpm (Qq soit le calibre)
-dpend du mcanisme douverture et de fermeture de la fentre
Pneumatique:
- 1 simple ligne dair comprim et un ressort (ex:ACCURUS)
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- 2 lignes dair comprim (ex : ULTRAVIT)
Electromcanique
Dbit daspiration fonction :
-du vide paramtr sur la console (jusqu -450mmHg)
-du duty cycle (rapport temps douverture de la fentre sur temps total
dun cycle (ouverture et fermeture)).
* 2 types de sondes :
Duty cycle constant (ex : ACCURUS)
Vitrectomie priphrique Vitesse de coupe leve (i.e:2500cpm en 23G)
pour obtenir un faible dbit daspiration.
Vitrectomie centrale Vitesse de coupe rduite (i.e : 1500cpm en 23G)
pour obtenir un dbit daspiration
maximal
Duty cycle variable Nouveau Concept (ex : ULTRAVIT)
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Duty cycle variable Nouveau Concept (ex : ULTRAVIT)
Pour une mme dpression (-400 -450mmHg) et une vitesse de coupe leve
(5000cpm quelque soit le calibre), possibilit de faire varier de duty cycle pour
augmenter ou diminuer le dbit daspiration.
-450mmHg ACCURUS 1800cpm 9cc/mn soit 200cps/cc
ULTRAVIT 5000cpm 10cc/mn soit 500cps/cc (x2.5)
moins de tractions vitro-rtiniennes
Instruments complmentaires et
gestes associs la vitrectomie
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gestes associs la vitrectomie
(hors endodiathermie, endolaser, endocryoapplication)
-MICRO-PINCES (20, 23 et 25G):
Indications : pelage de membrane
Description
Formes : droites ou coudes, plateau ou griffes
Eclairants ou non
Ex : pince dEckardt, de Tano
-MICRO-CISEAUX (20, 23 et 25G)
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-MICRO-CISEAUX (20, 23 et 25G)
Indications : pour les membranes vasculaires fibro-prolifratives
responsables de tractions tangentielles
Description : -Formes : verticaux ou horizontaux,
angle droit ou courbes, 135
-Eclairants ou non
-DISSECTEURS DE MEMBRANE (PICS) (20, 23 et 25G)
-CANULES DASPIRATION ou BACKFLUSH (20, 23 et 25G)
Indications : Drainage interne du liquide sous-rtinien et ralisation des
changes ncessaires la mise en place du tamponnement
interne (air, mlange gazeux, huile de silicone).
Description :
Tube creux dont lextrmit distale pntre dans la cavit vitrenne.
Aspiration passive ou active (branche sur la console) avec valve de
contrle de vide
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contrle de vide
Contrle prcis de laspiration par systme de pression/contre-pression
Diffrentes extrmits avec ou sans embout silicone
PASSIVE
ACTIVE
AGENTS DE TAMPONNEMENT
INTERNE
Tamponnement intraoculaire TRANSITOIRE
Indications : Assurer une force qui permet de remettre la
rtine plat en per-op ou en post-op en drainant le liquide
rtinien travers les dhiscences priphriques
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Perfluorocarbone liquide PFCL (DECALINE, OCTALINE)
Densit : 1.94g/cm
3 (DECALINE).
Tamponnement complet de la rtine contre la paroi
Prsent en flacons de 3 5ml + aiguille 20G et seringue 5 ou 10ml
Ncessite lutilisation dune canule double-courant
Toxicit mcanique (lsions anatomopathologiques de la rtine) ds la 48me
heure impose la ralisation dun change en fin de chirurgie
Tamponnement intraoculaire PROLONGE
-Gaz fluors
Gaz Taux dexpansion Dlai dexpansion Temps de
rsorption totale
SF6 X2 2jours 15 17j
C2F6 X3 2 3j 30j
C3F8 X4 2j 60j
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*Prsentation : rservoir unidose strile contenant 30ml (20g) de gaz non
strile et seringue de 50ml strile monte sur un filtre 0.22 +bracelet
patient ou bouteille de 125g.
-Huile de silicone (tamponnement volume constant)
Standard (Densit : 0.94g/cm
3
) , viscosit 1000cS et 5000cS)
Lourde (Densit : 1.02g/cm
3,
viscosit : 3300cS) Pour les lsions
rtiniennes infrieures
Rintervention ncessaire pour ablation dans un dlai de 6 sem. 3 mois
Injecteur automatique
Conclusions
Le choix de la technique est oprateur et pathologie dpendante
Nombre plthorique de rfrences (20, 25 et 23G)
Ncessit dune bonne prhension des instruments et dune possibilit
de rotation sur 360
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Matriel coteux , fragile et difficile nettoyer
Commercialis sous formes de packs UU 20G, 25G et 23G (i.e:Infusion +
cassette + trocarts + sonde de vitrectomie + fibre optique + bouchons +
robinet 3 voies + cache cran strile) et satellites restrilisables ou UU
(ex: microciseaux, backflushs)
Conclusions
Axes de dveloppement : Facilitation de la technique opratoire et
amlioration de la scurit de la procdure chirurgicale
Dernires innovations technologiques :
-amlioration de la rigidit des instruments 25G (25G plus)
-amlioration des systmes dendo-illumination:
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-amlioration des systmes dendo-illumination:
-miniaturisation des fibres 20G 27G
-source xnon, vapeur de Hg
-systme didentification de linstrumentation par radiofrquence (RFID)
problme de la captivit des instruments avec la console
Fournisseurs: BAUSH AND LOMB, DORC, ALCON, FCI, SYNERGETICS
PHYSIOL