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COMPLICACIONES POR ANESTESICOS LOCALES

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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIN 1.- OBJETIVOS 2- MARCO TEORICO 2.1- Anestsicos Locales 2.1.1-Mecanismo de Accin. 2.2- Embarazos y Anestesia Local 3. -COMPLICACIONES ANATMICAS DEL BLOQUEO NERVIOSO 3.1-Complicaciones vasculares 3.2-Complicaciones respiratorias 3.3-Complicaciones neurolgicas 4.- COMPLICACIONES FISIOLGICAS DEL BLOQUEO NERVIOSO 4.1-Complicaciones sistmicas 4.2-Toxicidad a nivel del sistema nervioso central (SNC) 4.3-Toxicidad cardiovascular 4.4-Otras Complicaciones 4.4.1-Reacciones Alrgicas 4.4.2-Metahemoglobinemia 4.4.3-Dolor a la inyeccin 5-. MECANISMO DE LAS REACCIONES ADVERSAS 5.1- Efectos Colaterales 5.1.1-Lipotimia 5.1.2-Alergias 5.2- Reacciones por Sobredosis 6-. RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCIN El uso del anestsico local en el rea de Odontologa es cada vez ms frecuente debido a que el profesional de la Odontologa ha diagnosticado sabiamente el temor existente del usuario de estos servicios por el tab del dolor que se genera en estos procedimientos. Pero hay que tener en cuenta que la prctica de la anestesia local no est exenta de diversas complicaciones y que los anestsicos locales son una droga que no solo ejercen una sola accin especfica, sino que producen ms de algn efecto y no estn libres de poseer efectos txicos. Cabe anotar que las complicaciones por el uso de la anestesia local suelen ser pocas, ya que las concentraciones de las soluciones anestsicas y los volmenes usados son pequeos; no obstante, cualquier procedimiento, hasta el ms superficial, no est exento de riesgos y es obligatorio que el profesional est preparado para prevenirlos, reconocerlos y en la mayora de los casos, tratarlos. El presente manual pretende dejar al odontlogo un documento que le sirva de consulta para identificar y detectar en forma oportuna alguna complicacin por la aplicacin del anestsico local; adems se busca tener una extensin terica de los anestsicos locales y las complicaciones que se genera por el uso de estos medicamentos para que sea tenido en cuenta como documento de referencia para minimizar los riesgos y optimizar la calidad en la prestacin del servicio.
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1.- OBJETIVOS Enumerar las complicaciones ms frecuentes que se derivan por el uso del anestsico local en el rea de odontologa. Ampliar el conocimiento sobre las complicaciones secundarias al uso de anestsicos locales en el rea de odontologa. Establecer guas de manejo de estas complicaciones derivadas por el uso de anestsicos locales en odontologa.

2- MARCO TEORICO 2.1- Anestsicos Locales La anestesia local, es la prdida de la sensibilidad sin prdida de la conciencia ni del control central de las funciones vitales. Los anestsicos locales actan sobre cualquier parte del sistema nervioso y sobre cualquier fibra nerviosa. Tiene una accin reversible, con recuperacin total de la funcin sin dao alguno para las fibras. Los anestsicos locales contienen tres componentes principales, que son: un centro hidrfilo, un centro hidrfobo separados por una cadena alqulica intermedia. El centro hidrfobo suele ser un grupo aromtico, y la unin con este grupo determina algunas de las propiedades farmacolgicas de stos. Los grupos intermedios ms prevalentes, y con ello las dos clases principales
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de anestsicos locales son steres y amidas. De tal manera, de acuerdo al tipo de grupo qumico los anestsicos locales se clasifican:

Aminosteres: cocana, procana, novocana, cloroprocana y tetracana. Aminoamidas: lidocana, mepivacana, prilocana, bupivacana, etidocana y ropivacaina.

2.1.1-Mecanismo de Accin. Los anestsicos locales impiden la produccin del impulso nervioso actuando sobre la membrana celular, su accin consiste en un bloqueo de la conduccin nerviosa al reducir la permeabilidad de la membrana a los iones sodio La duracin de la accin de un anestsico local depende del tiempo de contacto real con los tejidos nerviosos. Por tal motivo, los anestsicos locales llevan habitualmente un complemento vasoconstrictor, en general adrenalina o epinefrina. Los vasoconstrictores disminuyen la velocidad de absorcin sistmica del anestsico, de forma que aumentan la duracin del efecto anestsico, disminuye la dosis del anestsico necesario, disminuye la hemorragia en el rea infiltrada y disminuye el riesgo general de la anestesia local. Cabe destacar que la presencia de inflamacin disminuye la eficacia de los anestsicos locales, ya que la inflamacin hace que el pH sea ms cido, lo que disminuye la cantidad de anestsico en forma lipfila y disminuye la capacidad de estos frmacos para atravesar la membrana nerviosa. De tal forma, debido a la mayor eficacia y menor incidencia de complicaciones de las aminas, como la lidocana, se ha limitado el uso de los tipos steres
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Los anestsicos locales intervienen en la funcin de todos los rganos en los que existe conduccin o transmisin de impulsos nerviosos. Las reacciones adversas de los anestsicos locales dependen del equilibrio entre la velocidad de absorcin y la de destruccin; se conocen cuatro reacciones y son: txicas, sin relacin con el frmaco, de idiosincrasia y alrgicas. 2.2- Embarazos y Anestesia Local La mayora de los Obstetras y Odontlogos, prefieren que el tratamiento dental sea realizado durante el segundo trimestre del embarazo, si es posible. Mantenindose al mnimo dichos procedimientos durante el primer y tercer trimestre de la gestacin. Se debe evitar la prctica de procedimientos dentales en el primer trimestre del embarazo, ya que es el perodo de la organognesis, y aunque el tratamiento dental no puede necesariamente daar estos rganos, se deben disminuir al mnimo los riesgos potenciales. Existen estudios donde se analizan la exposicin a anestsicos locales en la embarazada, y no se han encontrado una mayor incidencia de malformaciones congnitas Los anestsicos locales inyectados a la gestante pueden cruzar la barrera placentaria, sin embargo la lidocana parece ser segura en la paciente embarazada, ya que las dosis pequeas de lidocana empleados en odontologa, probablemente no afectaran al feto independientemente del trimestre del embarazo.

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Existe literatura que reporta que los agentes anestsicos locales exhiben un inicio de accin ms rpido y duracin ms prolongada en el embarazo. Generalmente la lidocana tiene efecto en 2 - 5 minutos y es efectiva por 1 - 2 horas dependiendo de la dosis, del mtodo de la administracin de cada paciente y de otras variables

El uso de vasoconstrictores con anestsicos locales durante el embarazo es todava controversial. El tero grvido tiene una mayor sensibilidad a las propiedades vasoconstrictoras de la adrenalina, que otros rganos. Sin embargo, esta sensibilidad disminuye en el embarazo tardo. Los agentes adrenrgicos comprometen el flujo sanguneo uterino; sin embargo esto parece no tener efectos sobre el feto. La adrenalina es usada rutinariamente en la anestesia de cualquier tipo en obstetricia sin complicaciones. Por tanto, su uso durante la administracin de anestesia local para tratamientos odontolgicos no estara contraindicado, sin embargo se debe evitar las inyecciones intravasculares. 3. -COMPLICACIONES ANATMICAS DEL BLOQUEO NERVIOSO Dado que la mayora de nervios bloqueados estn circundados por vasos sanguneos importantes y se hallan anatmicamente prximos a rganos vitales, se clasifican las complicaciones anatmicas en tres grandes grupos: vasculares, respiratorias y neurolgicas.

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3.1-Complicaciones vasculares La inyeccin de frmacos en la arteria cartida interna o en arterias vertebrales llega directamente al cerebro. Por ello, muy pequeas dosis de anestsico local pueden ocasionar toxicidad del sistema nervioso central. Las restantes inyecciones arteriales drenarn en la circulacin venosa y se comportarn de manera similar a inyecciones intravenosas. De ah la necesidad de aspirar ampliamente y en repetidas ocasiones, as como de inyectar lentamente el anestsico local en estas zonas de cabeza y cuello. Las consecuencias de un hematoma a raz de una anestesia local van a depender fundamentalmente de la localizacin de dicho hematoma. 3.2-Complicaciones respiratorias La mecnica ventilatoria puede quedar interferida bien por parlisis de msculos respiratorios o por parlisis diafragmtica. El bloqueo de los nervios de los msculos respiratorios puede ser peligroso en ancianos Otras complicaciones respiratorias posibles como neumotrax, hemotrax, quilotrax o incluso una puncin pulmonar, producirn interferencia en los volmenes torcicos. 3.3-Complicaciones neurolgicas La toxicidad sistmica por inyeccin intravascular de un anestsico local tiene generalmente sus primeras manifestaciones a nivel del sistema nervioso central. Otra complicacin neurolgica es la anestesia intradural total. Por ejemplo puede ser complicacin tras el intento de un bloqueo epidural, o de un

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bloqueo paravertebral, por inyeccin inadvertida del anestsico en el espacio intradural. La infeccin bacteriana es un riesgo posible de cualquier bloqueo nervioso pero su importancia es mxima, al igual que con el hematoma, cuando se produce alrededor de la mdula espinal (absceso) y de sus coberturas (meningitis).

4.- COMPLICACIONES FISIOLGICAS DEL BLOQUEO NERVIOSO Existen una serie de factores favorecedores de la toxicidad de los anestsicos locales La potencia del anestsico local. Cuanto ms potente es un anestsico local ms fcilmente podr ocasionar una reaccin txica. Son ejemplos de anestsicos locales de gran potencia: tetracana, bupivacana, etidocana, ropivacana; de potencia intermedia: mepivacana, lidocana, prilocana;y de baja potencia: procana. La dosis total administrada y los niveles plasmticos alcanzados. Existe estrecha correlacin entre la concentracin plasmtica y la toxicidad sistmica, as como entre la concentracin local de anestsico y la toxicidad a ese nivel (neurotoxicidad). Los niveles plasmticos se ven influenciados por la va de administracin, o la presencia o no de vasoconstrictor asociado. Hablaremos de sobredosificacin relativa tras una inyeccin intravascular inadvertida y de sobredosificacin absoluta cuando se utilicen dosis supra mximas.
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Farmacocintica. Los anestsicos locales de vida media ms larga tienen mayor capacidad para producir reacciones de toxicidad. Los anestsicos locales de mayor vida media son los que presentan mayor unin a protenas plasmticas, los de lenta metabolizacin y los de menor poder vasodilatador. Los anestsicos locales menos vasodilatadores (ejemplo mepivacana) tienen vida media mayor que los anestsicos locales ms vasodilatadores (ejemplo lidocana). La velocidad de administracin. La administracin rpida de un anestsico local producir picos plasmticos superiores a los alcanzados tras administracin lenta. Condiciones particulares del paciente. Las edades extremas de la vida (neonatos, ancianos), la patologa del paciente (insuficiencia heptica, renal, cardiaca, alteraciones del equilibrio cido-base, presencia de pseudocolinesterasas atpicas), medicacin concomitante y el embarazo, aumentan el grado de toxicidad. 4.1-Complicaciones sistmicas El sistema nervioso central es ms susceptible que el sistema cardiovascular a la toxicidad sistmica de anestsicos locales; en general, cuando un anestsico local alcanza la circulacin sistmica produce efectos adversos inicialmente a nivel del sistema nervioso central y, posteriormente a nivel cardiovascular. Aunque las manifestaciones txicas ms frecuentes son las

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nerviosas,

las

manifestaciones

txicas

ms

peligrosas

son

las

cardiovasculares. 4.2-Toxicidad a nivel del sistema nervioso central (SNC) Las manifestaciones clnicas son consecuencia del bloqueo de la conduccin nerviosa a niveles progresivamente superiores. En primer lugar, se bloquean vas inhibitorias del corteza cerebral causando sintomatologa por estimulacin del mismo: inquietud, ansiedad, confusin, entumecimiento lingual y perioral, gusto metlico, trastornos visuales (fotopsias, diplopia, nistagmus), (msculos trastornos faciales y auditivos de (tinnitus), temblores, pudiendo fasciculaciones producir incluso extremidades),

convulsiones tnico-clnicas generalizadas. Esta fase de excitacin va seguida de una fase de depresin nerviosa generalizada, con disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria y, por ltimo, paro respiratorio. Si los niveles sanguneos de anestsico local no alcanzan un determinado valor, slo se observar la primera fase excitatoria si, por el contrario, la sobredosificacin es masiva, puede pasarse directamente a la segunda fase de depresin. Adems de los factores favorecedores de toxicidad de anestsicos locales anteriormente mencionados, existen otros condicionantes de la toxicidad a nivel del SNC. La administracin de succinilcolina frena las convulsiones y permite la intubacin orotraqueal, si bien no disminuye la actividad elctrica cerebral. Por tanto, deber asociarse un frmaco anticonvulsivante: tiopental (150-300 mg) no sobrepasando la dosis por su efecto depresor cardiaco. Entre las benzodiacepinas, se prefiere el midazolam al diacepam, por su mayor rapidez de accin, su duracin ms corta y su mejor efecto anticonvulsivante.
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4.3-Toxicidad cardiovascular Clnicamente se distinguen tres fases una fase inicial de estimulacin central simptica con taquicardia e hipertensin. A continuacin, una fase intermedia con disminucin del gasto cardiaco por depresin miocrdica, hipotensin moderada, bradicardia sinusal, bloqueo aurculo-ventricular (A-V) moderado y alteracin de la conduccin intraventricular. Finalmente, se produce hipotensin importante con gran vasodilatacin y bloqueo A-V avanzado, trastornos severos de la conduccin intraventricular, bradicardia, paro sinusal y shock. La cardiotoxicidad se correlaciona con la potencia anestsica del frmaco; as, los anestsicos locales ms potentes y altamente liposolubles son los que provocan mayor alteracin a nivel cardiaco. La lidocana, presenta una cintica de unin al receptor en la que tanto la unin como la separacin del mismo son rpidas, no provocando aumento del periodo refractario y no favoreciendo las arritmias. Por otra parte, la bradicardia inducida por lidocana parece proteger la conduccin ventricular de la toxicidad dependiente de la frecuencia. En cuanto al tratamiento de la cardiotoxicidad por anestsicos locales, en primer lugar deber combatirse la toxicidad neurolgica asociada, ya que las convulsiones favorecen la hipoxia y acidosis que a su vez potencian la cardiotoxicidad. Se administrar oxgeno y puede ser necesaria la adrenalina a altas dosis.

4.4-Otras Complicaciones
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4.4.1-Reacciones Alrgicas La verdadera incidencia de reacciones alrgicas se desconoce, aunque se consideran poco frecuentes, estimndose menos de 1% de todas las reacciones adversas. Sin embargo, en la prctica diaria es comn que cualquier reaccin adversa posterior a una anestesia local sea atribuida en primera instancia como de causa alrgica. Esto suele generar situaciones de temor y angustia en el paciente, odontlogo y mdico, que puede dificultar el posterior tratamiento. Las reacciones adversas a los anestsicos locales pueden ser debidas al anestsico (reaccin alrgica o anafilactoide), a sus dosis (reaccin txica), a factores psicgenos o a las sustancias conservantes, antioxidantes y vasoconstrictoras asociadas al anestsico No existen estudios que demuestren la prevalencia de las reacciones alrgicas a los anestsicos locales de uso odontolgico. La mayora de las publicaciones se refieren a casos aislados o a estudios de grupos de sujetos con reacciones adversas, no existiendo estudios prospectivos al respecto. En reciente investigacin realizada en nuestro medio, se estudiaron en forma prospectiva a 5018 sujetos sometidos a inyeccin de anestsicos locales, no comprobndose ninguna reaccin de tipo anafilctico. Las reacciones adversas representaron 0,5% de los casos (25/5018) y fueron en su mayora (22/25) de tipo neurovegetativo. 4.4.2-Metahemoglobinemia

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Existe un anestsico local con un efecto colateral especfico, la prilocana, que a altas dosis (>600 mg) es capaz de producir metahemoglobinemia La metabolizacin heptica de la prilocana produce un metabolito, la ortotoluidina, que es responsable de la oxidacin de la hemoglobina a metahemoglobina. En esta ltima, el hierro del grupo hemo pasa de estado frrico a estado ferroso, que es incapaz de transportar oxgeno. La clnica puede aparecer a las 4-6 horas de la administracin del anestsico, siendo caracterstica en cuadros leves una cianosis que no responde a la administracin de oxgeno y que se resuelve espontneamente a las 24 horas. El tratamiento especfico consiste en administrar azul de metileno al 1% a dosis de 1mg/Kg. 4.4.3-Dolor a la inyeccin El dolor a la inyeccin intradrmica y subcutnea del anestsico local es ms bien un efecto colateral cuyo mecanismo no se conoce bien; parece estar en relacin con la acidez y aditivos de las soluciones y con la liposolubilidad. Por otra parte, las soluciones con adrenalina vasoconstrictora suelen ser ms dolorosas. La inyeccin de bupivacana es ms dolorosa que la de mepivacana, y sta que la de lidocana. Podemos minimizar el dolor a la inyeccin disminuyendo la velocidad de inyeccin, utilizando agujas muy finas, alcalinizando la solucin pero sin que sta precipite, diluyendo el anestsico local en soluciones balanceadas que contengan calcio como Ringer lactato o acetato, evitando la dilucin en agua bidestilada y, calentando las soluciones a 34-37C. El dolor importante a la inyeccin del anestsico local s que puede ser motivo de complicacin, pudiendo producir

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degeneracin axnica por inyeccin intrafascicular del anestsico. En este caso antes de inyectar habr que retirar y reorientar la aguja. 5-. MECANISMO DE LAS REACCIONES ADVERSAS Estas se dividen en: Efectos Colaterales Reacciones por sobredosis

5.1- Efectos Colaterales Se puede producir por condiciones inherentes del paciente o por efecto del medicamento, se da entonces un alergia 5.1.1-Lipotimia Los signos y sntomas que se presentan son: Vrtigo, Mareo, Palidez en el rostro, Sudoracin fra, hipotensin Taquicardia fenmeno vaso depresor (lipotimia) y

Esto se produce debido a la ansiedad con que el paciente llega a consulta, hay un acumulo sanguneo en la musculatura estriada debido que el paciente va estar en posicin de cubito dorsal en tiempo prolongado la sangre se queda ah disminuyendo el retorno venoso y disminuyendo as la irrigacin de los tejidos perifricos y la irrigacin cerebral.
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Tambin se puede producir un efecto vasoconstrictor. El tratamiento consiste en: Suspender la atencin Tranquilizar al paciente Colocar al paciente profunda. La atencin se debe realizar de cubito dorsal; antes de poner la anestesia de debe realizar la ficha clnica y pre medicar al paciente con benzodiacepinas sobre todo en pacientes muy aprensivos 5.1.2-Alergias Se dividen en: Reacciones cutneas en posicin Trendelemburg: que consiste en colocar la cabeza ms baja que el resto del cuerpo, respiracin lenta y

Las mas frecuentes son edema angioneurtico, hinchazn del labio, esta se pueden dar en forma tarda o inmediata. El tratamiento consiste en administrar: Antihistamnicos orales. Determinar la causa de la a alergia En caso de reacciones cutneas o inmediatas se puede aplicar epinefrina de 1:1000 1ml de manera intramuscular o subcutnea

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Fenmenos respiratorios

Se produce un cuadro semejante a una crisis asmtica debido a una bronco constriccin; el tratamiento consiste en: Suspender la atencin Colocar en posicin semisentado al paciente ventilacin Administrar un bronco dilatador (inhalador) Administrar oxido nitroso Eventualmente epinefrina 1:1000 Shock anafilctico para facilitar la

Una situacin de emergencia, los signos y sntomas que se presentan son: Prurito y edema cutneo principalmente en cara cuello y trax Calambres abdominales, nauseas e incontinencia Tos broncoespasmo, disnea, edema laringe Taquicardia, inconsciencia Paro cardiaco

El tratamiento consiste en: Suspender la atencin Posicin decbito del paciente Administrar epinefrina 1:1000 subcutnea o intramuscular, tambin se puede va sublingual. Reanimacin Cardiopulmonar Eventual traqueotoma Traslado a un centro asistencial
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5.2- Reacciones por Sobredosis Son los signos y sntomas que resultan de un aumento de los niveles sanguneos de una droga; en este caso hay un aumento de los niveles del anestsico local en el torrente sanguneo. Las causas de la reaccin por sobredosis son: una lenta biotransformacin del anestsico local, es decir que se mantiene mas tiempo en forma activa en el torrente. Tambin se da por una lenta excrecin renal Por su administracin en altas dosis. Agitacin, irritabilidad Convulsiones tnico-clnicas Depresin generalizada Paro respiratorio. En la primera se da una disminucin del gasto cardiaco y vasodilatacin perifrica En la segunda disminuye la contractibilidad del miocardio, bradicardia y eventual paro cardiaco. La Asociacin norteamericana de anestesistas hace una clasificacin de los pacientes que van a ser anestesiados; los divide asi: ASA 1: Pacientes sanos sin patologa de base
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Las reacciones ocurren deprimiendo el sistema nervioso central provocando:

A nivel del sistema cardiovascular se da en dos etapas:

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ASA 2: Paciente con una patologa de base controlada (diabetes, hipertensin), que no van a presentar complicacin ASA 3: Paciente con patologa de base que podra presentar complicaciones, no puede ser atendido hasta que no se le haga una interconsulta

ASA 4: Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que constituye adems amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la ciruga.

ASA 5: Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirrgico.

En el consultorio odontolgico por lo general se tratan pacientes ASA 1 y ASA 2. El manejo consiste en: Tranquilizar al paciente Administrar oxigeno Controlar signos vitales principalmente pulso Presin arterial Administrar un anticonvulsivante si es necesario (diazepan)

Hay factores que predisponen a una sobredosis tiene que ver con el paciente y con el anestsico. DEL PACIENTE: el factor predisponerte es la edad a mayor edad menor capacidad de metabolizacin heptica por lo que se debe administrar en menor cantidad; el peso por las diferencias entre la cantidad de sangre entre
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una persona de peso alto y otra de peso bajo, el uso de medicamentos por parte del paciente, enfermedades hepticas que determinan un menor metabolismo del anestsico local, actitud mental pacientes aprensivos o con umbral del dolor muy bajo y mujeres embarazadas. DEL ANESTSICO: depende de: Concentracin : por lo general vienen al 2 o 3 % Dosis Va de administracin y tcnica adecuada de la inyeccin para que no sea intravenosa Velocidad de inyeccin.

6-. RECOMENDACIONES Consejos para reducir los riesgos de un bloqueo nervioso Antes de practicar una anestesia local conviene tener presentes algunos consejos para disminuir posibles complicaciones se recomienda por lo tanto: Adecuada historia mdica Dosis en relacin con peso y no sobrepasar la dosis mxima. A este respecto es importantsimo adecuar la dosis al peso en los nios menores de 50 Kg. Anestsicos con las ms bajas dosis de epinefrina posible, ya que se minimizan los efectos simpaticomimticos. Individualizar la anestesia para cada paciente: tipo y duracin del procedimiento, as como los factores de riesgo
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Aspiracin continua mientras avanza la aguja. El bisel ms agudo tiende a cortar las fibras nerviosas, mientras que el bisel romo tiende a rechazarlas producindose menor dao nervioso. Evitar medicamentos previos que produzcan sedacin excesiva para no atenuar Sntomas (parestesia, hipo, tos, dolor Importante) que indican que la aguja est Tocando un nervio. No usar dosis superiores a las recomendadas. Evitar posiciones incorrectas del paciente que pueden conducir a dao nervioso mecnico.

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BIBLIOGRAFIA Stanley F. Malamed, Manual de Anestesia Local, Editorial Elsevier Mosby Ballv Ferrer M, Calvo Mateo MA. Accidentes relacionados con la administracin de anestsicos locales en odontologa. Complicaciones sistmicas. Barcelona: Grfica www.neurocirugia.com/escalas/asa.htm www.scielo.isciii.es/scielo.php www.actaodontologica.com/ediciones/2001/2/anestesia_local_odontologica_embara zo

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REVIS: Comit de Gestin de la Calidad

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