A EQUIPA DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS Orientaes para a sua constituio nos centros de sade

Lisboa Setembro 2007

SUMRIO NOTA INTRODUTRIA A REDE NACIONAL DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS

DEFINIO DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS POPULAO ALVO INGRESSO NA RNCCI CRITRIOS DE EXCLUSO DA RNCCI CARACTERIZAO DOS CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS

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OS CSP NO MBITO DA RNCCI

EQUIPA DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS CRITRIOS DE REFERENCIAO NA RNCCI EQUIPA COMUNITRIA DE SUPORTE EM CUIDADOS PALIATIVOS INSTALAES E EQUIPAMENTOS

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CONSIDERAES FINAIS

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NOTA INTRODUTRIA
A proporo da populao idosa, que representava 8% do total da populao em 1960, duplicou passando para 16% em 2001. As projeces demogrficas do INE estimam que esta proporo volte a duplicar nos prximos 50 anos, representando em 2050, 32% do total da populao. Em valores absolutos, a populao idosa aumentou quase um milho de indivduos, passando de 708 570, em 1960, para 1 702 120, em 2001, dos quais 715 073 homens e 987 047 mulheres. Existe claramente uma relao entre dependncia e idade dado que a percentagem de indivduos com limitaes aumenta conforme consideramos grupos de populao com mais idade. Estudos internacionais apontam para que mais de 30% das pessoas com idade superior a 65 anos sofre de algum tipo de incapacidade, sendo que relativamente a menores de 65 anos, esta percentagem no chega aos 5%. Estas pessoas requerem uma interveno contnua em termos de apoio e cuidados. Em resultado deste envelhecimento, o nmero de pessoas idosas com limitaes na sua vida diria , hoje em dia, muito significativo. Estima-se que cerca de um tero dos idosos com 65 ou mais anos, precisam de ajuda para realizarem as suas actividades dirias. Calcula-se portanto que tenhamos cerca de 600.000 idosos em todo o pas, com algum nvel de dependncia nas actividades normais da sua vida diria. As consequncias profundas e duradouras do envelhecimento da populao traro grandes oportunidades e desafios a todas as sociedades. As instituies prestadoras de cuidados tm portanto um papel preponderante, sendo necessrio ter um conhecimento profundo da populao a quem se presta os cuidados, bem como da populao candidata a esta prestao. Para alm do envelhecimento demogrfico, as alteraes do padro epidemiolgico e da estrutura de comportamentos sociais e familiares da sociedade portuguesa, determinam novas necessidades em sade e conduzem ao aparecimento de um grupo significativo de doentes para os quais, independentemente da idade e dos problemas decorrentes da sua perda de autonomia, urge organizar respostas adequadas crescente necessidade de cuidados continuados, de forma personalizada, de qualidade e em proximidade, muito diferente do modelo de interveno na doena aguda. Estas situaes, pela sua durao e complexidade, tm inevitavelmente repercusses, de forma marcada, na dinmica familiar, aos nveis da alterao de papeis, modificaes de comportamentos/relaes entre os vrios elementos que a constituem e na adaptao nova situao, bem como, na organizao dos servios locais de sade e de apoio social.

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Importante ser flexibilizar a organizao e o planeamento dos recursos numa base de sistema local de sade atravs da identificao pormenorizada das necessidades de cuidados da populao a nvel regional Neste contexto, essencial a existncia de convergncia das quatro estruturas (famlia, sade, segurana social e Instituies Particulares de Solidariedade Social) na determinao dos objectivos, de forma humanizada e continuada. Promover precocemente a autonomia dos utentes e/ou reduzir as suas incapacidades essencial. A dependncia definitiva deve ser percepcionada, no como um estado de doena, mas como uma estado resultante de situao clnica, existindo riscos inerentes que obrigam a um acompanhamento adequado das necessidades individuais e familiares. O envolvimento da comunidade e o incentivo participao de redes de apoio social locais so de extrema importncia, na medida em que vo actuar como defensores dos direitos de cidadania, lutando contra a marginalizao, o abandono e o isolamento, em defesa da dignidade dos mais carenciados, combatendo, de uma maneira mais eficaz, as iniquidades e desigualdades, numa responsabilidade partilhada, potenciadora dos recursos existentes e dinamizadora de aces cada vez mais prximas dos cidados. At ser criada a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (DL n 101/2006 de 6 de Junho), abreviadamente designada Rede ou RNCCI, o apoio domicilirio a pessoas em situao de dependncia, com necessidade de cuidados de sade e apoio social, encontrava-se assegurado pelas respostas de Apoio Domicilirio Integrado (ADI) criados pelo Despacho Conjunto n. 407/98, de 18 de Junho e pelos Servios de Apoio Domicilirio (SAD) criados, suportadas no mbito do Programa de Apoio Integrado a Idosos (PAII) ambas implementadas atravs de acordos de cooperao celebrados entre os Centros Distritais do ISS, IP (CD) e as IPSS e pelas equipas dos Centros de Sade (CS). A RNCCI recentemente criada prev novas tipologias de resposta, nomeadamente em regime de internamento, de unidades de dia e equipas de cuidados continuados integrados de apoio domicilirio. Se no que se refere s unidades de internamento, estas j so uma realidade, com implementao no territrio nacional continental, e em processo de melhoria contnua no que respeita prestao de cuidados e circuitos de referenciao, j relativamente ao apoio domicilirio importa definir os moldes conceptuais, instalao e as linhas de financiamento, designadamente das Equipas de Cuidados Continuados Integrados

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(ECCI), que realizam esse apoio e que sero da responsabilidade dos Cuidados de Sade Primrios (CSP). Neste contexto, o presente documento resultado do consenso obtido do trabalho conjunto das respectivas estruturas de Misso e tem por objectivo apresentar orientaes para a constituio das ECCI, bem como, a operacionalizao da metodologia de prestao de Cuidados Continuados Integrados Domicilirios, no mbito dos CSP.

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A REDE NACIONAL DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS

A RNCCI consubstancia-se na prestao de cuidados de sade e de apoio social s pessoas em situao de dependncia. O seu modelo conceptual encontra-se alicerado na promoo da autonomia da pessoa em situao de dependncia, de modo a que esta recupere as funcionalidades afectadas pela situao de sade baseando-se na continuidade de cuidados sem hiatos, articulando os diferentes nveis de cuidados. Identifica-se numa abordagem centrada na pessoa, operacionalizada atravs de um plano de interveno, documentado e fruto do trabalho de uma equipa multidisciplinar. Focaliza a sua interveno nas dimenses de nvel intermdio e complementar de cuidados de sade e de apoio social, entre os de base comunitria e os de internamento hospitalar. Neste contexto, pretende-se dinamizar a implementao de unidades e equipas de cuidados, dirigidas s pessoas em situao de dependncia, com base numa tipologia de respostas, assentes em parcerias pblicas, sociais e privadas. As unidades e equipas da RNCCI assentam numa rede de respostas de cuidados continuados integrados em interligao com as redes nacionais de Sade e da Segurana Social. Apesar de ser contemplada a possibilidade de ter que recorrer ao regime de internamento para prestao de cuidados, em consequncia da sua intensidade, complexidade ou do contexto scio familiar, estes devero, preferencialmente, ser prestados em contexto domicilirio. O enfoque nos cuidados domicilirios, alm de se ajustar s caractersticas dos utentes/famlias e cuidadores, representa um enorme desafio e responsabilidade para os CSP, na implementao e melhoria de estratgias de interveno comunitria, que mobilizem respostas integradas e satisfaam as necessidades especficas desta populao e que urge concretizar.

DEFINIO DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS

Entende-se por Cuidados Continuados Integrados, o conjunto de intervenes sequenciais de sade e ou de apoio social, decorrente de avaliao conjunta, centrados na recuperao global entendida como o processo teraputico e de apoio social, activo e

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contnuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situao de dependncia, atravs da sua reabilitao, readaptao e reinsero familiar e social. (alnea a) do Art 3 do D.L. n 101/2006, de 6 de Junho) A RNCCI preconiza uma mudana na concepo da prestao de cuidados, situando as pessoas, as famlias e as suas necessidades de cuidados no centro do atendimento, introduzindo novos paradigmas de funcionamento. Esta nova viso implica o envolvimento de cada um dos intervenientes no processo, profissionais, utente, famlia ou cuidador, pelo que os sistemas e mecanismos de articulao e coordenao constituem uma das chaves do processo de avaliao e prestao de cuidados integrais e integrados.

POPULAO ALVO
Todas as pessoas com situaes de perda de autonomia, portadoras de diversos tipos e nveis de dependncia, que necessitem de intervenes sequenciais de sade e apoio social. Os grupos-alvo de cuidados englobam: Pessoas com dependncia funcional; Pessoas idosas com critrios de fragilidade; Pessoas com doenas crnicas evolutivas e dependncia funcional grave por doena fsica ou psquica, progressiva ou permanente; Pessoas que sofrem de uma doena em situao terminal. fundamental o papel dos profissionais dos CSP mdicos, enfermeiros e outros profissionais, na identificao e referenciao dos utentes, que podero usufruir dos benefcios da Rede e melhorar o seu bem-estar.

INGRESSO NA RNCCI
O ingresso na RNCCI faz-se sempre atravs de uma Equipa Coordenadora Local (ECL), mediante uma proposta, cuja provenincia pode ser do Hospital ou do Centro de Sade (comunidade), independentemente da tipologia de cuidados ser de internamento, ambulatrio ou de apoio domicilirio. Face proposta de ingresso, a ECL, aps anlise e deciso sobre a situao referenciada, identifica e providencia o melhor recurso da Rede que responde s necessidades do utente/famlia, sendo, de igual forma, a responsvel pela verificao do cumprimento dos critrios de referenciao.

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A admisso na Rede sempre efectuada por deciso da ECL, em cuja rea de influncia recai o domiclio do utente. ainda necessrio que o utente (ou o seu representante) d o seu prvio consentimento por escrito. Independentemente da tipologia de resposta da Rede, deve sempre verificar-se o cumprimento dos fluxos de referncia definidos para ingresso e mobilidade de utentes na Rede. A sua referenciao deve ser acompanhada da documentao necessria,

nomeadamente a avaliao mdica, de enfermagem e social, bem como dos objectivos da interveno centrados na pessoa, documentados em formulrio prprio.

CRITRIOS DE EXCLUSO DA RNCCI

Para efeito de excluso devem considerar-se os seguintes critrios: Episdio de doena em fase aguda que requeira internamento em hospital; Necessidade exclusiva de apoio social Necessidade de internamento para estudo diagnstico;

CARACTERIZAO DOS CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS

As aces e cuidados a prestar so de natureza preventiva, curativa, de reabilitao e paliativa integrando ou articulando, designadamente: Cuidados de sade, com particular relevncia para a reabilitao e / ou promoo da autonomia e do bem-estar aos cidados em situao de dependncia; Apoio na satisfao das necessidades bsicas tais como: alimentao, higiene pessoal e habitacional e tratamento de roupas; Apoio psicolgico e social; Ajuda na interaco utente/famlia, promovendo a colaborao do prprio e de outros conviventes ou voluntrios organizados; Ajuda para aquisio de capacidades e competncias dos utentes e suas famlias, promovendo a mxima autonomia possvel e o auto-cuidado.

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OS CSP NO MBITO DA RNCCI

Os Centros de Sade (CS) reconfigurados, designados por Agrupamento de Centros de Sade (ACES), caracterizam-se pela constituio de pequenas equipas multiprofissionais em unidades funcionais autnomas, prestadoras de cuidados de sade populao, bem como, pela agregao de recursos e estruturas de gesto. So compostos por um ou mais dos actuais centros de sade, directamente dependentes da Administrao Regional de Sade (ARS), IP, e tm em considerao a criao de condies estruturais para aumentar o nvel de qualidade de servios existentes, de projectar uma forma de actuao mais racional, eficaz, inovadora e capaz de garantir a acessibilidades e a equidade dos cuidados de sade junto da populao da respectiva rea geogrfica de influncia, contribuindo para uma melhor qualidade de vida dos cidados. No seu mbito de interveno, estar presente, entre outras: a prestao de cuidados de sade comunitrios e de base populacional; a prestao de cuidados de sade personalizados, facultando aos cidados o direito livre escolha do seu mdico de famlia; e a cooperao com as entidades e instituies locais, fomentando o trabalho em parceria e a criao de sinergias. Atravs das suas unidades funcionais, iro prestar servios de: promoo da sade e preveno da doena; prestao de cuidados na doena, promovendo a ligao a outros servios para a continuidade dos cuidados, a reabilitao e a reinsero social; vigilncia epidemiolgica; desenvolvimento profissional contnuo; investigao em cuidados de sade; controlo e avaliao dos resultados. No momento actual, a prestao dos cuidados de sade, assegurada por profissionais das equipas de sade familiar das USF e das equipas especficas para a prestao de cuidados de sade no domiclio, vulgarmente conhecidas como Equipas de Cuidados Continuados, dos actuais CS. importante que estas equipas identifiquem os utentes que renem os critrios de ingresso na Rede e procedam sua referenciao para a respectiva ECL.

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Num futuro prximo, e prevendo o desenvolvimento da Rede nos CSP, pretende-se que a prestao dos cuidados domicilirios de sade, baseada num modelo de interveno integrada e articulada, seja assegurada por profissionais que integram as equipas de sade familiar das USF, ou de outras unidades a constituir, as Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) ou as Equipas Comunitria de Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP), constituindo-se esta ltima, como um ncleo especializado das primeiras. As ECCI e ECSCP integraro a(s) Unidade(s) de Cuidados na Comunidade (UCC) de cada ACES, e sero constitudas por profissionais do ACES das vrias reas cientficas da sade que, de acordo com o seu perfil tcnico e competncias, bem como especificidade de cada rea de interveno, organizar-se-o, em geometria varivel, consoante as necessidades e recursos disponveis. A ECL, estrutura de coordenao a integrar o ACES, em articulao estreita com o seu Conselho Clnico e na dependncia funcional da coordenao regional da RNCCI, constituda por representantes dos CSP (mdico e enfermeiro), do Instituto da Segurana Social e da Autarquia (sendo este ltimo opcional). O coordenador desta equipa dever ser, preferencialmente, um profissional da UCC, que articular com as equipas domicilirias existentes nesta unidade funcional e os profissionais das USF. A ECL assume assim, um papel essencial na gesto do circuito da pessoa em situao de dependncia na Rede, sendo especialmente responsvel pela avaliao das situaes de sade e sociais, pela verificao do cumprimento dos critrios de referenciao, implementao do plano individual de cuidados e respectiva monitorizao, sendo em ultima instancia o gestor da situao do utente na sua mobilidade ou alta da Rede. O acompanhamento pelas equipas domicilirias da Rede encontra-se condicionado ao preenchimento de critrios de referenciao, que consagram as condies de admisso e de excluso de doentes em qualquer tipologia de servios.

EQUIPA DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS

A ECCI uma equipa multidisciplinar da responsabilidade dos CSP e das entidades de apoio social, para a prestao de servios domicilirios, decorrentes da avaliao integral, de cuidados mdicos, de enfermagem, de reabilitao e de apoio social, ou outros, a pessoas em situao de dependncia funcional, doena terminal, ou em processo de convalescena, com rede de suporte social, cuja situao no requer

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internamento mas que no podem deslocar-se de forma autnoma. (cf. Artigo 27. do DL 101/2006, de 6 de Junho). Esta equipa apoia-se nos recursos locais (humanos e outros) disponveis, no mbito de cada CS e do servio local da Segurana Social, conjugados com os outros servios comunitrios, nomeadamente as autarquias. Integra os profissionais mdicos, de enfermagem, de reabilitao, de apoio social e psicolgico e outros destinados prestao de cuidados no domiclio, recorrendo imprescindvel articulao dos diferentes profissionais da equipa e outros recursos do CS e da comunidade (cfr. Artigo 27 do DL 101/2006 de 6 de Junho). As ECCI devero ser de constituio obrigatria em todos os CS, recomendando-se a sua imediata organizao, ainda que o processo de reconfigurao dos actuais CS no esteja iniciado, como forma de aumentar a capacidade s necessidades dos utentes e, essencialmente, dotar a RNCCI da estrutura de apoio domicilirio conforme previsto na legislao. Tal como foi anteriormente referido, a organizao destas equipas, depende das caractersticas geodemogrficas onde est inserida, prev que seja ajustada a cada realidade ou contexto local, em termos de dimenso da populao, bem como, dimenso e diversidade de competncias da equipa. Neste sentido, tomando por base a diviso dos actuais CS e a populao das reas de interveno respectivas, consideramos que cada ECCI no dever ultrapassar o valor mximo de 100.000 utentes, conjungando os critrios de disperso geogrfica e dimenso e caracteristicas demogrficas, sociais e epidemiolgicas da populao. A implementao deste processo da responsabilidade dos CS, em articulao com as ECL e ECR, respectivas. A prestao de cuidados continuados integrados domicilirios desenvolvida, maioritariamente, por profissionais dos CSP, designadamente por enfermeiros e mdicos de famlia, como equipa nuclear. Estes profissionais articulam com outros tcnicos do ACES, designadamente assistentes sociais, fisioterapeutas, entre outros, apoiados por profissionais administrativos. O apoio social a estes utentes, sempre que necessrio, ser prestado, pela Rede Solidria, atravs de acordos de cooperao celebrados entre o ISS, IP e as Instituies Particulares de Solidariedade Social no mbito da regulamentao prpria que defina as Equipas de Interveno na RNCCI.

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Reafirma-se que, nos locais onde j existam respostas de apoio domicilirio prestadas por Instituies Privadas de Solidariedade Social (IPSS), estas devem ser consideradas como parceiros privilegiados para o desenvolvimento dos cuidados a prestar e dos recursos disponveis. Considera-se, ainda, conveniente que seja estimulada a participao e o envolvimento de outras estruturas comunitrias, designadamente as Autarquias locais. Para a constituio destas equipas devero ser observados os rcios de dotao de pessoal e competncias que garantam a prestao de cuidados seguros e de qualidade. Devem reunir recursos multiprofissionais, especializados e/ou diferenciados, organizados por rea geogrfica, permitindo que sejam referncia, neste mbito, para equipas das outras unidades funcionais do CS e de pessoas no abrangidas pelas USF. No sentido de serem ultrapassados possveis constrangimentos na dotao de recursos humanos para a constituio destas equipas, os CS e, posteriormente, os ACES, devem apresentar proposta de contratao de novos profissionais RNCCI, para reforo dos existentes (por exemplo: contratao de mais enfermeiros) ou diversificao de competncias (exemplo: contratao de fisioterapeutas, terapeuta ocupacional, entre outros). A ECCI tem como objectivo assegurar gradualmente a prestao de cuidados a seguir apresentados, todos os dias do ano, no horrio de funcionamento das 8 s 20 horas nos dias teis e, conforme as necessidades, aos fins-de-semana e feriados, com garantia mnima das 9 s 17h:

Cuidados domicilirios mdicos e de enfermagem, de natureza preventiva,

curativa, reabilitadora e aces paliativas, devendo as visitas dos profissionais serem programadas, regulares e terem por base as necessidades clnicas detectadas pela equipa, bem como, na resposta das necessidades do dependente e/ou famlia, em situao de agravamento sbito do seu estado de sade;

Cuidados de fisioterapia; Apoio psicolgico, social e ocupacional envolvendo os familiares e outros

prestadores de cuidados;

Educao para a sade aos doentes, familiares e cuidadores; Coordenao e gesto de casos com outros recursos de sade e sociais. Produo e tratamento de informao nos suportes de registo preconizados no
ambito dos CSP e da RNCCI.

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A acessibilidade ECCI dever, ainda, ser garantida atravs de atendimento telefnico, nomeadamente, para acompanhamento, superviso e aconselhamento do utente e ou cuidador, num horrio alargado, para situaes devidamente identificadas. A actividade domiciliria1 para esta equipa incorpora os princpios definidos para as actividades da Rede e assegura, em estreita articulao com as outras equipas de prestadores, o cumprimento das seguintes actividades: 1. Pessoa em situao de dependncia: cuidados de sade prestados no domiclio da pessoa em situao de dependncia que, independentemente da causa e da idade, se encontre numa das seguintes condies: Pessoas acamadas a maior parte do tempo e que dependam maioritariamente de terceiros para a realizao das AVDs, no abrangidas pelas USF ou outra unidade funcional do CS (por exemplo sem mdico de famlia atribudo) ou que, por doena, apresentem marcada impossibilidade (transitria/permanente) de se deslocar, autonomamente, para fora dos seus domiclios. Populao alvo das USF que, pela intensidade dos cuidados necessrios e decorrentes de critrios adiante apresentados, ultrapassam os limites da capacidade instalada da equipa da USF, na resposta carteira bsica de servios; 2. Familiares/Cuidadores: cuidados de suporte psicolgico, formativo ou outro,

prestado no domiclio do doente acima identificado. Esta equipa assegurar ainda cuidados paliativos e/ou de reabilitao no domiclio, em carteira adicional de servios, aos doentes que deles necessitem e que residam (temporria ou permanentemente) na rea de influncia do CS, contando, para tal, com o apoio da ECSCP. Para uma melhor coordenao, monitorizao e avaliao das diferentes intervenes necessrio a definio de um Plano Individual de Interveno, o qual dever evidenciar, claramente, os objectivos a alcanar pelo utente, as tarefas e responsabilidades de cada profissional, pelo que se considera conveniente a designao de um Gestor de Caso, que dever ser o profissional que, num determinado momento, gere e responde melhor s necessidades da pessoa dependente e lhe serve de suporte na comunidade, identificado de entre os que constituem a ECCI.

Para as ECCI ser considerado domiclio a residncia oficial (permanente ou temporria) do utente/famlia ou cuidador, de acordo com o previsto para os ACES.

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Pelas caractersticas das necessidades desta populao e da natureza dos cuidados a prestar, na maioria das vezes, caber ao enfermeiro este papel.

CRITRIOS DE REFERENCIAO NA RNCCI

A referenciao para e na RNCCI (admisso na Rede e circuito pelas diferentes estruturas) obedece aos critrios de incluso anteriormente apresentados e, sempre, atravs da ECL, utilizando a ficha de referenciao. Pode ser feita pelos seguintes profissionais: mdicos, enfermeiros e assistentes sociais dos CS, futuros ACES, bem como, de outras estruturas comunitrias. No caso de no existir assistente social nos actuais CS, poder recorrer-se a este tcnico em instituies parceiras, da sua rea de interveno. Considera-se critrio especfico para admisso na RNCCI, na sua vertente de apoio domicilirio, a pessoa em situao de dependncia com necessidade de cuidados de sade, ainda que com ou sem necessidade de apoio social, a qual possua um contexto scio-familiar e uma situao de sade cuja intensidade e complexidade dos cuidados permita ou promova a sua prestao no domiclio. de todo o interesse para a pessoa dependente/famlia que seja a sua equipa de sade familiar (USF) a prestar a maioria dos cuidados de sade de que necessita, garantindo, assim, a segurana e continuidade dos mesmos. No caso especfico das USF, consideram-se excludas da sua carteira bsica de servios, as situaes a seguir apresentadas: Frequncia da prestao de cuidados domicilirios superior a uma vez por dia; Prestao de cuidados domicilirios que exceda 1h e 30 minutos por dia e pelo menos trs dias por semana; Necessidades de cuidados domicilirios, para alm dos dias teis ou fora do horrio compreendido entre as 8 h e as 20 h. Necessidade de cuidados que requeira um grau de diferenciao que exceda a equipa bsica, por ex. Fisioterapia, Psicologia, Terapia Ocupacional, etc. Perante a verificao de uma destas situaes considera-se existir a necessidade de os cuidados de sade a prestar serem assegurados por uma equipa especfica da UCC (as ECCI ou ECSCP), com maior disponibilidade e acessibilidade e, assim garantir que as equipas de sade familiar da USF, mantenham as condies que lhes permitem assegurar os cuidados que integram a Carteira Bsica de Servios.

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Consequentemente, quando a situao de sade da pessoa dependente/famlia permita a alta da ECCI, a equipa de sade familiar da USF voltar a assumir a prestao de cuidados de sade que altura se identifiquem como necessrios. A operacionalizao da transferncia da prestao de cuidados entre as equipas cuidadoras (as de sade familiar das USF e da ECCI) assenta num processo de apreciao/discusso conjunta e articulao efectiva entre todos os intervenientes. No obstante, pode a equipa de sade familiar, USF ou outra, encontrar forma de responder adequada e atempadamente aos utentes com necessidades de cuidados continuados nos quais se verifique, no todo ou em parte, alguma das situaes anteriores. Neste caso, e aps verificao do no comprometimento do seu compromisso assistencial, nomeadamente, o cumprimento da sua carteira bsica de servios, dever ser contratualizada uma carteira adicional de servios para o efeito, se a equipa para tal se disponibilizar.

EQUIPA COMUNITRIA DE SUPORTE EM CUIDADOS PALIATIVOS

A ECSCP um ncleo especializado da ECCI, multidisciplinar, com formao especfica em cuidados paliativos e deve integrar, no mnimo, um mdico e um enfermeiro. Tem por finalidade prestar apoio e aconselhamento diferenciado em cuidados paliativos s ECCI e s unidades de internamento de mdia e longa durao e manuteno, designadamente:

Formao em cuidados paliativos dirigida s equipas de sade familiar do centro

de sade e aos profissionais que prestam cuidados continuados domicilirios;

A avaliao integral do doente; Tratamentos e intervenes paliativas a doentes complexos; A gesto e controlo dos procedimentos de articulao entre os recursos e nveis
de sade e sociais;

Assessoria e apoio s equipas de cuidados continuados integrados; Assessoria aos familiares e / ou cuidadores.
Por se tratar de uma rea de actuao muito especfica, estes cuidados constituiro, para o ACS, carteira adicional de servios, apesar de se poder prever o recurso s Equipas Intra-hospitalares de Suporte em Cuidados Paliativos em complementaridade ou substituio.

INSTALAES E EQUIPAMENTOS
Associado ao processo de constituio das ECCI dever ser previsto nos CS, tendo em conta o desenvolvimento de prticas seguras e de qualidade, assim como, a resposta

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atempada s necessidades de sade da populao, instalaes e equipamentos adequados, de forma gradual, designadamente: Sala(s) de trabalho para os profissionais das equipas domicilirias; Sistema de Informao (hardware e software) Local(is) de armazenamento de medicamentos e material de consumo clnico necessrios actividade Medicamentos e material de consumo clnico Disponibilizao de telemvel(is) Disponibilizao de viatura(s) Ajudas tcnicas Esta rea dever ser alvo ateno especial e de negociao entre as ARS, a RNCCI, a Segurana Social e a Autarquia, em conformidade com a alocao de recursos, na medida em que condicionam o funcionamento das equipas e, em grande parte, os resultados por elas obtidos, designadamente no que se refere s ajudas tcnicas, para a pessoa dependente, e disponibilizao atempada de viaturas, para deslocao dos profissionais.

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CONSIDERAES FINAIS
A evoluo tcnico-cientfica e social, implicou vrias alteraes que lanaram ao Homem o desafio de viver mais tempo com funcionalidade. Da decorrem igualmente constrangimentos como o stress, a violncia, a poluio, os acidentes, os

comportamentos de risco, o sedentarismo, o aumento das doenas incapacitantes que contrariam o potencial de sade e que pem em causa a autonomia e a independncia do indivduo. Estes constrangimentos levantam questes especficas quanto adequao da prestao de cuidados e s caractersticas particulares dos portadores de doenas incapacitantes e geradoras de dependncias. Tm, pois, estes cidados, direito a uma resposta humanizada e que lhe garanta cuidados continuados, tal como consagrado na Carta de Direitos e Deveres dos Doentes (1998), adequados sua circunstncia de vida e de sade, quer sejam cuidados de natureza preventiva, curativa, de reabilitao, manuteno ou paliativos. Importa reduzir as incapacidades, numa atitude de recuperao global precoce e adequada s necessidades individuais e familiares, envolvendo a comunidade, numa responsabilidade partilhada, potenciadora dos recursos existentes e dinamizadora de aces cada vez mais prximas dos cidados. Esperamos que a implementao das ECCI contribua e concretize a resposta s reais necessidades em cuidados domicilirios da populao e traduza a importncia reconhecida internacionalmente que esse apoio potencia e condiciona a permanncia dos utentes no seu contexto domicilirio.

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