WRAP UP

RONA MERAH DI PIPI

Kelompok A-13
Ketua Sekretaris : : Izzam Qalbie Hanifa Intan Dwi Susanti Abd. Halim Gazali H. Abdi Ridha Astuti Chairunnisa Cindy Dwi Primasanti Dian Suciaty Annisa Gisda Azzahra Nurul Ula (1102012135) (1102012129) (1102012001) (1102012002) (1102012031) (1102012045) (1102012046) (1102012064) (1102012101) (1102012148)

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 2012-2013

SKENARIO 3

RONA MERAH DI PIPI Seorang perempuan berusia 25 tahun, datang ke Rumah Sakit dengan keluhan demam yang hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan lainnya mual, tidak nafsu makan, mulut sariawan, nyeri pada persendian, rambut rontok dan pipi berwarna merah bila terkena sinar matahari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu subfebris, konjungtiva pucat, terdapat sariawan di mulut. Pada wajah terlihat malarrash. Pemeriksaan fisik lain tidak didapatkan kelainan. Dokter menduga pasien menderita Systemic Lupus Eritematosus. Kemudian dokter menyarankan pemeriksaan laboratorium hematologi, urin dan marker autoimun (autoantibodi misalnya anti ds-DNA). Dokter menyarankan untuk dirawat dan dilakukan follow up pada pasien ini. Dokter menyarankan agar pasien bersabar dalam menghadapi penyakit karena membutuhkan penanganan seumur hidup.

SASARAN BELAJAR
LI.1. Mampu memahami dan menjelaskan mengenai autoimun LO.1.1. LO.1.2. LO.1.3. LO.1.4. LO.1.5. LO.1.6. Memahami dan menjelaskan definisi autoimun Memahami dan menjelaskan etiologi (faktor) autoimun Memahami dan menjelaskan klasifikasi autoimun Memahami dan menjelaskan mekanisme autoimun Memahami dan menjelaskan mengenai toleransi imunitas Memahami dan menjelaskan mengenai penyakit autoimun menurut antibodi, kompleks imun, humoral dan selular, komplemen, dan melalui sel T

LI.2. Mampu memahami dan menjelaskan mengenai Systemic Lupus Eritematosus LO.2.1. Memahami dan menjelaskan definisi Systemic Lupus Eritematosus LO.2.2. Memahami dan menjelaskan etiologi Systemic Lupus Eritematosus LO.2.3. Memahami dan menjelaskan patogenesis dan patofisiologi Systemic Lupus Eritematosus LO.2.4. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis Systemic Lupus Eritematosus LO.2.5. Memahami dan menjelaskan diagnosis Systemic Lupus Eritematosus LO.2.6. Memahami dan menjelaskan diagnosis banding Systemic Lupus Eritematosus LO.2.7. Memahami dan menjelaskan komplikasi Systemic Lupus Eritematosus LO.2.8. Memahami dan menjelaskan prognosis Systemic Lupus Eritematosus LO.2.9. Memahami dan menjelaskan epidemiologi Systemic Lupus Eritematosus LO.2.10 Memahami dan menjelaskan pemeriksaan penunjang Systemic Lupus Eritematosus LO.2.11 Memahami dan menjelaskan terapi Systemic Lupus Eritematosus LI.3. Mampu memahami dan menjelaskan mengenai pandangan Islam terhadap sabar, ikhlas, dan ridho dalam menghadapi cobaan

LI.1. Mampu memahami dan menjelaskan mengenai autoimun LO.1.1. Memahami dan menjelaskan definisi autoimun Autoimun adalah suatu keadaan dimana tubuh membuat antibodi melawan selnya sendiri. Autoimunitas adalah respons imun terhadap antigen jaringan sendiri yang disebabkan oleh mekanisme normal yang gagal berperan untuk mempertahankan self-tolerance sel B, sel T atau keduanya. Penyakit autoimun adalah kerusakan jaringan atau gangguan fungsi fisiologis yang ditimbulkan oleh respon autoimun. LO.1.2. Memahami dan menjelaskan etiologi (faktor) autoimun Faktor Penyebab Penyakit Autoimun 1. Genetik Beberapa peneliti menemukan adanya hubungan antara penyakit LES dengan gen Human Leukocyte Antigen (HLA) seperti DR2, DR3 dari Major Histocompatibility Complex (MHC) kelas II. Individu dengan gen HLA DR2 dan DR3 mempunyai risiko relatif menderita penyakit LES 2-3 kali lebih besar daripada yang mempunyai gen HLA DR4 dan HLA DR5. Peneliti lain menemukan bahwa penderita penyakit LES yang mempunyai epitop antigen HLA-DR2 cenderung membentuk autoantibodi anti-dsDNA, sedangkan penderita yang mempunyai epitop HLA-DR3 cenderung membentuk autoantibodi anti-Ro/SS-A dan anti-La/SS-B. Penderita penyakit LES dengan epitop-epitop HLA-DR4 dan HLA-DR5 memproduksi autoantibodi anti-Sm dan anti-RNP. 2. Defisiensi komplemen Pada penderita penyakit LES sering ditemukan defisiensi komplemen C3 dan atau C4, yaitu pada penderita penyakit LES dengan manifestasi ginjal. Defisiensi komplemen C3 dan atau C4 jarang ditemukan pada penderita penyakit LES dengan manifestasi pada kulit dan susunan saraf pusat. Individu yang mengalami defek pada komponen-komponen komplemennya, seperti Clq, Clr, Cls mempunyai predisposisi menderita penyakit LES dan nefritis lupus. Defisiensi komplemen C3 akan menyebabkan kepekaan terhadap infeksi meningkat, keadaan ini merupakan predisposisi untuk timbulnya penyakit kompleks imun. Penyakit kompleks imun selain disebabkan karena defisiensi C3, juga dapat disebabkan karena defisiensi komplemen C2 dan C4 yang terletak pada MHC kelas II yang bertugas mengawasi interaksi sel-sel imunokompeten yaitu sel Th dan sel B. Komplemen berperan dalam sistem pertahanan tubuh, antara lain melalui proses opsonisasi, untuk memudahkan eliminasi kompleks imun oleh sel karier atau makrofag. Kompleks imun akan diikat oleh reseptor komplemen (Complement receptor = C-R) yang terdapat pada permukaan sel karier atau sel makrofag. Pada defisiensi komplemen, eliminasi kompleks imun terhambat, sehingga jumlah kompleks imun menjadi berlebihan dan berada dalam sirkulasi lebih lama. 3. Hormon Pada individu normal, testosteron berfungsi mensupresi sistem imuns sedangkan estrogen memperkuat sistem imun. Predominan lupus pada wanita dibandingkan pria memperlihatkan adanya pengaruh hormon seks dalam

patogenesis lupus. Pada percobaan di tikus dengan pemberian testosteron mengurangi lupus-like syndrome dan pemberian estrogen memperberat penyakit. 4. Lingkungan pengaruh fisik (sinar matahari), infeksi (bakteri, virus, protozoa), dan obat-obatan dapat mencetuskan atau memperberat penyakit autoimun. Mekanismenya dapat melalui aktivasi sel B poliklonal atau dengan meningkatkan ekspresi MHC kelas I atau II. LO.1.3. Memahami dan menjelaskan klasifikasi autoimun Menurut organ : spesifik dan non spesifik Autoimunitas Mekanisme : antibodi, komplemen, sel T, humoral dan selular, kompleks antigen antibod. (dibahas pada LO. 1.6) o Penyakit Autoimun Organ Spesifik Contoh alat tubuh yang menjadi sasaran penyakit autoimun adalah kelenjar tiroid, kelenjar adrenal, lambung, dan pancreas. Pada penyakit-penyakit tersebut dibentuk antibodi terhadap jaringan alat tubuh. Hal yang menarik perhatian adalah adanya antibodi yang tumpang tindih (overlapping), misalnya antibodi terhadap kelenjar tiroid dan antibodi terhadap lambung sering ditemukan pada satu penderita. Kedua antibodi tersebut jarang ditemukan bersamaan dengan antibody yang non-organ spesifik seperti antibody terhadap komponen nukleus dan nukleoprotein. Contoh : Anemia pernisiosa, pemfigoid bulosa (salah satu penyakit kulit melepuh), tiroiditis hashimoto, miksedem primer, tirotoksikosis, penyakit Addison, dll. o Penyakit Autoimun Non-Organ Spesifik Penyakit autoimun yang non-organ spesifik terjadi karena dibentuknya antibody terhadap autoantigen yang tersebar luas di dalam tubuh, misalnya DNA. Pada penyakit autoimun non-organ spesifik, sering juga dibentuk kompleks imun yang dapat diendapkan pada dinding pembuluh darah, kulit, sendi, dan ginjal, serta menimbulkan kerusakan pada alat tersebut. Contoh : Artritis rheumatoid, SLE, LE discoid, scleroderma, Dermatomiositis, dll. LO.1.4. Memahami dan menjelaskan mekanisme autoimun Ada beberapa mekanisme mengenai induksi autoimunitas 1. pelepasan antigen sekuester 2. kemiripan molekular 3. ekspresi MHC-II yang tidak sesuai 1. Sequestered Antigen Adalah antigen sendiri yang karena letak anatominya tidak terpajan dengan sel b/ sel T dari sistem imun. Pada keadaan normal, sequestered antigen dilindungi dan tidak ditemukan untuk dikenal sistem imun.

Perubahan anatomi dalam jaringan seperti inflamasi (sekunder oleh infeksi, kerusakan iskemia/ trauma) dapat memajankan sequestered antigen dengan sistem imun yang tidak terjadi pada keadaan normal. Contohnya protein lensa intraokular, sperma, dan MBP.

2. Gangguan Presentasi (kemiripan molekular) Gangguan dapat terjadi pada presentasi antigen, infeksi yang meningkatkan respons MHC, kadar sitokin yang rendah (misalnya TGF-B) dan gangguan respons terhadap IL-2. Pengawasan beberapa sel autoreaktif diduga bergantung pada sel Ts/ Tr. Bila terjadi kegagalan sel Ts/ Tr, maka terjadi rengsangan ke sel Th yang akhirnya menimbulkan autoimuntas

3. Ekspresi MHC-II yang Tidak Sesuai Pada orang sehat, sel B mengekspresikan MHC-I yang lebih sedikit dan tidak mengekspresikan MHC-II sama sekali. Namun pada penderita dengan IDDM ekspresi MHC-I dan MHC-II denga kadar tinggi. Contoh lain pada penderita Grave yang mengekspresikan MHC-II pada membran. Ekspresi MHC-II Yng tidak pada tempatnya itu yang biasanya diekspreskan pada APC dapat mensensitasi sel Th terhadap peptida yang berasal dari sel B/ tiroid dan mengaktifkan sel B/Tc/Th1 terhadap self antigen.s Kerusakan pada penyakit autoimun terjadi melalui antibodi (tipe II dan III), tipe IV yang mengaktifkan sel CD4+ /sel CD8+ kerusakan organ dapat juga terajdi melalui autoantibodi yang mengikat tempat fungsional self antigen seperti reseptor hormon, reseptor neurotransmitor, dan protein plasma. Autoantibodi tersebut dapat menyerupai /menghambat efek ligan endogen untuk self protein yang menibulkan gangguan fungsi tanpa terjadinya inflamasi/ kerusakan jaringan fenomena ini
5

terliha pada penyakit autoimunitas endokrin dengan autoantibodi yang menyerupai/ menghambat efek hoormon seperti TSH, yang menimbulkan aktifitas berlebihan/ kurang dari tiroid. LO.1.5. Memahami dan menjelaskan mengenai toleransi imunitas Toleransi imun merupakan sistem imun yang tidak atau kurang dapat mengekspresikan imunitas humoral atau seluler terhadap satu atau lebih antigen spesifik. Beberapa faktor eksogen dapat merusak toleransi. Akibatnya dapat berbahaya; bergantung pada derajat kerusakan toleransi. Toleransi Sel T a. Toleransi sentral Toleransi sentral adalah induksi toleransi saat limfosit berada dalam perkembangannya di timus. Proses seleksi terjadi untuk menyingkirkan limfosit yang self-reaktif. Melalui proses yang disebut seleksi positif, sel hidup melalui ikatan dengan kompleks MHC. Sel T dengan TCR yang gagal berikatan dengan self-MHC dalam timus akan mati dengan apoptosis.

b. Toleransi perifer Toleransi perifer merupakan mekanisme yang diperlukan untuk mempertahankan toleransi terhadap antigen yang tidak ditemukan dalam organ limfoid primer atau terjadi bila ada klon sel dengan reseptor afinitas rendah yang lolos dari seleksi primer. Terdapat mekanisme yang dapat mencegah terjadinya toleransi perifer, seperti ignorance, anergi dan kostimulasi dan mekanisme regulasi oleh sel Treg.

Toleransi Sel B a. Toleransi sentral Prinsip seleksi dan eliminasi sel yang self reaktif pada toleransi sel T juga berlaku pada sel B. sel B yang self reaktif dihancurkan dalam sumsum tulang. Toleransi sentral sel B terjadi bila sel B imatur terpajan dengan self-antigen yang multivalent

dalam sumsum tulang. Hal tersebut menimbulkan apoptosis atau spesifisitas baru yang disebut receptor editing. b. Toleransi perifer Setelah meninggalkan sumsum tulang, sel B yang relative imatur bermigrasi ke zona sel T luar dalam limpa. Sel B dengan seleksi negative menempati limpa, diproses untuk induksi anergi, dicegah bermigrasi ke sel folikel sel B dan apoptosis ditingkatkan. Siklus hidup sel B self-reaktif dalam limpa adalah 1-3 hari. Namun beberapa sel B anergik self-reaktif masih dapat mengikat antigen dengan afinitas tinggi, berperan dalam respon terhadap antigen asing. Proses hipermutasi somatik gen immunoglobulin pada sel B matang di sentrum germinativum kelenjar limfoid juga mempunyai potensi untuk membentuk autoantibodi. Produksi antibodi self-reaktif adalah terbatas. Sel B yang mengenal antigen, tetapi tidak menerima bantuan dari sel T akan menjadi anergik atau apoptosis dan tidak dapat berfungsi. Bila sel T dan sel B keduanya mengenal antigen asal pathogen pada waktu dan lokasi yang sama, sel T akan memberikan bantuan untuk sel B dan memacunya untuk memproduksi dan melepas antibodi. Seperti halnya dengan sel T stimulasi kronis kadar rendah antigen lebih cenderung menimbulkan anergi, sedang stimulasi yang meningkat dengan cepat cenderung menimbulkan aktivasi. LO.1.6. Memahami dan menjelaskan mengenai penyakit autoimun menurut antibodi, kompleks imun, humoral dan selular, komplemen, dan melalui sel T o Penyakit autoimun melalui antibodi Penyakit autoimun melalui antibodi Anemia Hemolitik autoimun (AHA) AHA dengan Ab panas Keterangan Menunjukkan reaktivitas optimum pada suhu 37oC Terutama terdiri dari IgG Dapat ditemukan pada sel darah merah Fagositosis sel darah merah yang dilapisi Ab/opsonisasi Terutama terjadi di limpa Hemolise biasanya ringan dan gejala terjadinya pajanan ekstremitas dengan dingin Antibody dingin hanya diikat pada suhu di bawah 37oC Yang berperan terutama adalah IgM

AHA dengan antibody dingin

Hemoglobinuria paroksima (HDP)

dingin Antibody jenis bersifat bifasik (biasanya di bawah 15oC) dan menghancurkannya bila suhu meningkat sampai 37oC
8

 Gejalanya dapat berupa panas, sakit di ekstremitas, ikterik, hemaglobinuria setelah terpajan dengan dingin Myasthenia Gravis Merupakan penyakit kronis akibat adanya gangguan dalam transmisi neuromuskuler Sekitar 60-80% pasien menunjukkan antibody terhadap reseptor asetilkolin Ditimbulkan oleh produksi hormone tiroid (tiroxin) Gejalanya dapat berupa panas, sakit di ekstremitas, ikterik, hemaglobinuria setelah terpajan dengan dingin.

Penyakit Grave, hipertiroidism

o Penyakit autoimun melalui komplemen Defisiensi komplemen dapat menimbulkan penyakit autoimun seperti LES, namun sebabnya belum diketahui. o Penyakit autoimun melalui kompleks imun a. Lupus Erimatosus Sistemik (LES) b. Artritis rheumatoid c. Sicca complex d. Sindrom Goodpasture e. Anemia pernisiosa f. Rheumatic fever atau demam reuma g. Sindrom paska perikardiotomi dan sindrom paska infark miokard h. Sklerodema i. ITP (trombositopenia idiopatik) j. Penyakit bulosa o Penyakit autoimun melalui sel T Penyakit autoimun melalui sel T Sclerosis multiple Keterangan Penyakit neuromuskuler yang sering menunjukkan relaps dengan periode eksaserbasi dan remisi yang terjadi lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria. Dapat terjadi setelah pemberian vaksin yang dilemahkan Gejalanya berupa sakit kepala,
9

Ensefalopati diseminasi akut (EMDA)

demam, leher kaku, dan lemas Sindrom Gullian-Bare Terjadi setelah infeksi (campak, influenza, vaksinasi influenza) Dapat mengenai semua golongan umur Merupakan penyakit pada kelenjar tiroid yang dapat ditemukan pada wanita dewasa tua Terjadi pembesaran kelenjar tiroid sehingga dapat menimbulkan kerusakan

Goiter

o Penyakit autoimun melalui factor humoral dan seluler Penyakit autoimun melalui factor humoral dan seluler Diabetes Melitus Tipe I (Insulin Dependent DM / DDM) Keterangan Terjadi akibat destruksi imunologik sel beta dari sel Langerhans pancreas yang memproduksi insulin Gambaran klinis dan patologis memperlihatkan adanya ketidakmampuan tubuh memproduksi insulin sehingga pasien rentan terhadap fluktuasi kadar gula darah Penyakit tiroid yang terutama mengenai wanita antara usia 30-5tahun Gambaran klinis dan patologis menunjukkan kelenjar tiroid yang dapat membesar (goiter) dengan konsistensi yang kenyal atau keras Merupakan penyakit inflamasi akut dan kronis dari otot-otot (polimiositis) yang sering mengenai kulit (dermatomiositis)

Tiroiditis kronis (tiroiditis Hashimoto)

Polimiositis-dermatomiositis

LI.2. Mampu memahami dan menjelaskan mengenai Systemic Lupus Eritematosus LO.2.1. Memahami dan menjelaskan definisi Systemic Lupus Eritematosus Penyakit Lupus eritematosus sistemik (LES) merupakan penyakit sistemik evolutif yang mengenai satu atau beberapa organ tubuh, seperti ginjal, kulit, sel darah dan
10

sistem saraf, ditandai oleh inflamasi luas pada pembuluh darah dan jaringan ikat, bersifat episodik diselingi oleh periode remisi, dan karakteristik adanya autoantibodi, khusus-nya antibodi antinuklear dan aktivasi komplemen. LO.2.2. Memahami dan menjelaskan etiologi Systemic Lupus Eritematosus 1. Genetik: a. Sering pada anggota keluarga dan saudara kembar monozigot (25%) dibanding kembar dizigotik (3%), berkaitan dengan HLA seperti DR2, DR3 dari MHC kelas II. b. Individu dengan HLA DR2 dan DR3 risiko 2-3 kali dibanding dengan HLA DR4 dan HLA DR5. c. Gen HLA diperlukan untuk proses pengikatan dan presentasi antigen, serta aktivasi sel T. d. Haploptip (pasangan gen yang terletak dalam sepasang kromosom yang menetukan ciri seseorang), HLA menggangu fungsi sistem imun yang menyebabkan peningkatan autoimunitas. Penemuan terakhir menyebutkan tentang gen dari kromosom 1. Hanya 10% dari penderita yang memiliki kerabat (orang tua maupun saudara kandung) yang telah maupun akan menderita lupus. Statistik menunjukkan bahwa hanya sekitar 5% anak dari penderita lupus yang akan menderita penyakit ini. 2. Defisiensi komplemen a. Defisiensi C3 / C4 jarang pada yang manifestasi kulit dan SSP. b. Defisiensi C2 pada LES dengan predisposisi genetik. c. 80% penderita defisiensi komplemen herediter cenderung LES. d. Defisiensi C3 menyebabkan kepekaan tehadap infeksi meningkat, yang akan menyebabkan predisposisi penyakit kompleks imun. e. Defisiensi komplemen menyebabkan eliminasi kompleks imun terhambat, menaikkan jumlah kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi lebih lama, lalu mengendap di jaringan yang menyebabkan berbagai macam manifestasi LES. 3. Hormon a. Estrogen : imunomodulator terhadap fungsi sistem imun humoral yang akan menekan fungsi sel Ts dengan mengikat reseptor menyebabkan peningkatan produksi antibodi. b. Androgen akan induksi sel Ts dan menekan diferensiasi sel B (imunosupresor). c. Imunomodulator adalah zat yang berpengaruh terhadap keseimbangan sistem imun. d. 3 jenis imunomodulator : Imunorestorasi Imunostimulasi Imunosupresi 4. Autoantibodi Tabel Autoantibodi Patogenik pada SLE Antigen Spesifik Prevelensi (%)

Efek Klinik Utama

11

Anti-dsDNA Nukleosom Ro

70-80 60-90 30-40

Gangguan ginjal, kulit Gangguan ginjal, kulit Gangguan kulit, jantung fetus ginjal, gangguan

La Sm Reseptor NMDA Fosfolipid -Actinin C1q

15-20 10-30 33-50 20-30 20 40-50

Gangguan jantung fetus Gangguan ginjal Gangguan otak Trombosis, abortus Gangguan ginjal Gangguan ginjal

NMDA = N-methyl-D-aspartate 5. Lingkungan a. Bakteri atau virus yang mirip antigen atau berubah menjadi neoantigen. b. Sinar UV akan meningkatkan apoptosis, pembentukan anti DNA kemudian terjadi reaksi epidermal lalu terjadi kompleks imun yang akan berdifusi keluar endotel setelah itu terjadi inflamasi. Faktor lingkungan yang mungkin berhubungan dengan pathogenesis SLE Faktor fisik/kimia Amin aromatic Hydrazine Obat-obatan (prokainamid, hidralazin, klorpromazin, isoniazid, fenitoin, penisilamin Merokok Pewarna rambut Sinar ultraviolet (UV) Faktor makanan Konsumsi lemak jenuh yang berlebihan L-canavanine (kuncup dari alfalfa) Agen Infeksi Retrovirus DNA bakteri/endotoksin Hormon dan estrogen lingkungan (environmental oestrogen)

12

 Terapi sulih hormone (HRT), pil kontrasepsi oral Paparan estrogen parental LO.2.3. Memahami dan menjelaskan patogenesis dan patofisiologi Systemic Lupus Eritematosus Patogenesis

Kerusakan organ pada SLE didasari oleh reaksi imunologi. Proses diawali dengan faktor pencetus yang ada di lingkungan, dapat pula infeksi, sinar ultraviolet atau bahan kimia. Cetusan ini menimbulkan abnormalitas respons imun di dalam tubuh yaitu: 1. Sel T dan B menjadi otoreaktif 2. Pembentukan sitokin yang berlebihan 3. Hilangnya regulator kontrol pada sisitem imun, antara lain: Hilangnya kemampuan membersihkan antigen di kompleks imun maupun sitokin di dalam tubuh Menurunnya kemampuan mengendalikan apoptosis Hilangnya toleransi imun sel T mengenali molekul tubuh sebagai antigen karena adanya mimikri molekul Akibat proses tersebut , maka terbentuk berbagai macam antibodi di dalam tubuh yang disebut sebagai autoantibodi. Selanjutnya antibodi-antibodi yang membentuk kompleks imun, kompleks imun tersebut terdeposisi pada jaringan/organ yang akhirnya menimbulkan gejala inflamasi atau kerusakan jaringan. Antibodi-antibodi yang terbentuk pada SLE sangat banyak, antara lain Antinuclear antibodi (ANA), anti double staranded DNA (ds DNA), anti-ss A (Ro), anti-ss B (La), antiribosomal P antibody, anti Sm, sd-70.
13

Selain itu hilangnya kontrol sistem imun pada patogenesis lupus juga diduga berperan pada timbulnya gejala klinis pada SLE. Patofisiologi Penyakit sistemik lupus eritematosus (SLE) tampaknya terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang menyebabkan peningkatan autoantibodi yang berlebihan. Gangguan imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktorfaktor genetik, hormonal ( sebagaimana terbukti oleh awitan penyakit yang biasanya terjadi selama usia reproduktif ) dan lingkungan (cahaya matahari, luka bakar termal). Obat-obat tertentu seperti hidralasin [Apresoline, prokainamid(Pronestyl)], isoniazid, klorpromazin dan beberapa preparat antikonvulsan disamping makanan kecambah alfalfa turut terlibat dalam penyakit SLE akibat senyawa kimia atau obat-obatan. Pada sistemik lupus eritematosus, peningkatan produksi autoantibodi diperkirakan terjadi akibat fungsi sel T-Supresor yang abnormal sehingga timbul penumpukan kompleks imun dan kerusakan jaringan. Inflamasi akan menstimulasi antigen yang selanjutnya merangsang antibodi tambahan, dan siklus tersebut berulang kembali. Adanya satu atau beberapa faktor pemicu yang mempunyai predisposisi genetik akan menghasilkan tenaga pendorong abnormal terhadap sel T CD4+, mengakibatkan hilangnya toleransi sel T terhadap self-antigen. Sebagai akibatnya muncullah sel T autoreaktif yang akan menyebabkan induksi serta ekspansi sel B, baik yang memproduksi autoantibodi maupun yang berupa sel memori. Wujud pemicu ini masih belum jelas. Sebagian dari yang diduga termasuk didalamnya ialah hormon seks, sinar ultraviolet dan berbagai macam infeksi. Pada SLE, antibodi yang berbentuk ditunjukkan terhadap antigen yang terutama terletak pada nukleoplasma. Antigen sasaran ini meliputi DNA, protein histon dan non-histon. Kebanyakan di antaranya dalam keadaan alamiah terdapat dalam bentuk agregat protein dan atau kompleks protein-RNA yang disebut partikel ribonukleoprotein (RNA). Cirri khas autoantigen ini ialah bahwa mereka tidak tissuespesific dan merupakan komponen integral semua jenis sel. Antibodi ini secara bersama-sama disebut ANA (anti-nuclear antibody). Dengan antigennya yang spesifik, ANA membentuk komplek imun yang beredar dalam sirkulasi. Kompleks imun ini akan mengendap pada berbagai macam organ dengan akibat terjadinya fiksasi komplemen pada organ tersebut. Peristiwa ini menyebabkan aktivasi komplemen yang menghasilkan subtansi penyebab timbulnya reaksi radang. Bagian yang penting dalam patogenesis ini ialah terganggunya mekanisme regulasi yang dalam keadaan normal mencegah automunitas patologis pada individu yang resisten. Onset penyakit dapat spontan atau didahului oleh faktor presipitasi seperti kontak dengan sinar matahari, infeksi virus/bakteri, obat misalnya golongan sulfa, penghentian kehamilan dan trauma fisis/psikis. Setiap serangan biasanya disertai gejala umum yang jelas seperti demam, malaise, kelemahan, nafsu makan berkurang, berat badan menurun dan iritabilitas. Yang paling menonjol ialah demam, kadangkadang disertai menggigil. Gejala yang paling sering pada SLE pada sistem muskuloskeletal, berupa arthritis atau artralgia (93%) dan acapkali mendahului gejala-gejala lainnya. Yang paling sering terkena adalah sendi interfalangeal proksimal diikuti oleh lutut, pergelangan tangan, metakarpofalangeal, siku dan pergelangan kaki, sering terkena adalah kaput femoris.
14

LO.2.4. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis Systemic Lupus Eritematosus Manifestasi klinis lupus eritematosus bervariasi, penyebabnya kurang jelas, dan gambaran klinisnya tidak khas. Penyakit ini dapat mulai dengan satu organ dan selanjutnya muncul juga gambaran klinis organ lain sejalan dengan berkembangnya penyakit. Manifestasi klinis yang berat adalah gangguan fungsi organ yang multipel. Secara umum, manifestasi klinisnya adalah badan panas disertai lelah, pembengkakan persendian, ruam kulit, sensitif terhadap sinar, anemia, dan penurunan fungsi kesadaran. Sistem Organ Manifestasi umum Klinis otot dan tulang Manifestasi Klinis Badan panas, berat badan turun, cepat lelah Pembengkakakn persendian disertai rasa sakit Otot mengalami kelemahan sampai tidak berfungsi Hematologis Anemia, hematolisis, leukopenia Trombositopenia dijumpai, antikoagulan Manifestasi kulit Gambaran ruam pada molar seperti kupu-kupu Terdapat ulkus, alopesia, sensitif terhadap sinar matahari Ruam kulit bahkan dapat disertai bentuk diskoid Klinis neurologis Kesadaran menurun, terdapat gangguan organik otak, psikosis dan disertai serangan mendadak

Jantung, paru, ginjal, Perikarditis dan pleuritis gastrointestinal Sindrom nefritis, proteinuria Tidak ada nafsu makan, diare, mual/muntah Perut sakit (mulas) Gambaran trombosis Mata Gangguan pada janin Pada vena sekitar 10%, sedangkan arteri sekitar 5% Konjungtivitis Abortus berulang, kematian intrauterin

LO.2.5. Memahami dan menjelaskan diagnosis Systemic Lupus Eritematosus

15

Klasifikasi LES mengacu pada klasifikasi yang dibuat oleh American College of Rheumatology (ACR) pada tahun 1982 dan dimodifikasi pada tahun 1997. Kriteria diagnosis pada anak berdasarkan kriteria tersebut mempunyai sensitivitas 96% dan spesifisitas 100%. Diagnosis LES ditegakkan bila terdapat paling sedikit 4 dari 11 kriteria ACR tersebut. Kriteria diagnosis lupus menurut ACR (American College of Rheumathology) Kriteria Bercak malar (Butterfly rash) Definisi Eritema datar atau menimbul yang menetap didaerah pipi, cenderung menyebar ke lipatan nasolabial Bercak eritema yang menimbul dengan adherent keratotic scaling dan follicular plugging, pada lesi lama dapat terjadi parut atrofi Bercak dikulit yang timbul akibat paparan sinar matahari, pada anamnesis atau pemeriksaan fisik Ulkus mulut atau nasofaring, biasanya tidak nyeri Arthritis nonerosif pada dua atau lebih persendian perifer, ditandai dengan nyeri tekan, bengkak atau efusi a. Pleuritis Riwayat pleuritic pain atau terdengar pleural friction rub atau terdapat efusi pleura pada pemeriksaan fisik atau b. Perikarditis Dibuktikan dengan EKG atau terdengar pericardial friction rub atau terdapat efusi pericardial pada pemeriksaan fisik a. Proteinuria persisten > 0,5 g/hr atau pemeriksaan +3 jika pemeriksaan kuantitatif tidak dapat dilakukan atau b. Cellular cast : eritrosit, Hb, granular, tubular atau campuran Gangguan saraf a. Kejang Tidak disebabkan oleh obat atau kelainan metabolik (uremia, ketoasidosis atau ketidak seimbangan elektrolit) atau b. Psikosis
16

Bercak discoid

Fotosensitif

Ulkus mulut Arthritis

Serositis

Gangguan ginjal

Tidak disebabkan oleh obat atau kelainan metabolik (uremia, ketoasidosis atau ketidak seimbangan elektrolit) Gangguan darah Terdapat salah satu kelainan darah : Anemia hemolitik dengan retikulositosis Lekopenia < 4000/mm3 pada 1 pemeriksaan Limfopenia < 1500/mm3 pada 2 pemeriksaan Trombositopenia < 100.000/mm3 tanpa adanya intervensi obat Gangguan imunologi Terdapat salah satu kelainan : Anti ds-DNA di atas titer normal Anti Sm (Smith) (+) Antibodi fosfolipid (+) berdasarkan kadar serum IgG atau IgM antikardiolipin yang abnormal Anti koagulan lupus (+) dengan menggunakan tes standar Tes sifilis (+) positif palsu, paling sedikit selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan ditemukannya Treponema palidum atau antibodi treponema Antibodi antinuklear (ANA) Test ANA (+)

LO.2.6. Memahami dan menjelaskan diagnosis banding Systemic Lupus Eritematosus Diagnosis banding yang dapat terjadi pada Systemic Lupus Eritematosus: - Artritis rheumatoid dan penyakit jaringan ikat lainnya. - Endokarditis bacterial subakut - Septikimia disebabkan gonokokus/meningokokus yang disertai arthritis dan lesi kulit. - Reaksi terhadap obat - Limfoma - Leukemia - Trombotik trombositopenik purpura - Sarkoidosis - Lues II - Sepsis bacterial LO.2.7. Memahami dan menjelaskan komplikasi Systemic Lupus Eritematosus Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada Systemic Lupus Eritematosus:
17

 Gagal ginjal adalah penyebab tersering kematian pada penderita LES. Gagal ginjal dapat terjadi akibat deposit kompleks antibodi-antigen pada glomerulus disertai pengaktifan komplemen resultan yang menyebabkan cedera sel. Dapat terjadi perikarditis (peradangan kantong perikardium yang mengelilingi jantung). Peradangan membran pleura yang mengelilingi paru-paru dapat membatasi pernafasan. Sering terjadi bronchitis. Dapat terjadi vaskulitis di semua pembuluh serebrum dan perifer. Komplikasi susunan saraf pusat termasuk stroke dan kejang. Perubahan kepribadian, termasuk psikosis dan depresi, dapat terjadi. Perubahan kepribadian mungkin berkaitan dengan terapi obat atau penyakitnya. LO.2.8. Memahami dan menjelaskan prognosis Systemic Lupus Eritematosus Angka harapan hidup : 5 tahun : 85-88% 10 tahun : 76-87% Penyebab utama kematian pada SLE adalah akibat : Infeksi penyakit Nefritis lupus Konsekuensi gagal ginjal (termasuk terapinya) Penyakit kardiovaskular Lupus sistem saraf pusat Trombosis arteri mempunyai prognosis buruk. Penyakit ginjal merupakan indikator prognosis yang paling buruk pada SLE, dikarenakan tuter antibodi pengikat DNA positif/meningkat, yang berkaitan dengan keterlibatan ginjal, dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk. LO.2.9. Memahami dan menjelaskan epidemiologi Systemic Lupus Eritematosus Prevalensi pada berbagai populasi berbeda-beda bervariasi antara 3 400 orang per 100.000 penduduk (Albar, 2003). SLE lebih sering ditemukan pada ras-ras tertentu seperti bangsa AfrikaAmerika, Cina, dan mungkin juga Filipina. Di Amerika, prevalensi SLE kira-kira 1 kasus per 2000 populasi dan insiden berkisar 1 kasus per 10.000 populasi (Bartels, 2006). Prevalensi penderita SLE di Cina adalah 1 :1000 (Isenberg and Horsfall,1998). Meskipun bangsa Afrika yang hidup di Amerika mempunyai prevalensi yang tinggi terhadap SLE, penyakit ini ternyata sangat jarang ditemukan pada orang kulit hitam yang hidup di Afrika. Di Inggris, SLE mempunyai prevalensi 12 kasus per 100.000 populasi, sedangkan di Swedia 39 kasus per 100.000 populasi. Di New Zealand, prevalensi penyakit ini pada Polynesian sebanyak 50 kasus per 100.000 populasi dan hanya 14,6 kasus per 100.000 populasi pada orang kulit putih (Bartels, 2006). Di Indonesia sendiri jumlah penderita SLE secara tepat belum diketahui tetapi diperkirakan sama dengan jumlah penderita SLE di Amerika yaitu 1.500.000 orang (Yayasan Lupus Indonesia). Berdasarkan hasil survey, data morbiditas penderita SLE di RSU Dr. Soetomo Surabaya selama tahun 2005 sebanyak 81 orang dan prevalensi penyakit ini menempati urutan keempat setelah osteoartritis, reumatoid artritis, dan

18

low back pain. Di RSU Dr. Saiful Anwar Malang, penderita SLE pada bulan Januari sampai dengan Agustus 2006 ada 14 orang dengan 1 orang meninggal dunia. LO.2.10 Memahami dan menjelaskan pemeriksaan penunjang Systemic Lupus Eritematosus Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah lengkap untuk melihat jumlah leukosit, trombosit, limfosit dan kadar Hb dan LED. LED yang meningkat menandakan aktifnya penyakit. Pemeriksaan CRP sangat membantu untuk membedakan lupus aktif dengan infeksi. Pada lupus yang aktif kadar CRP norma atau meningkat tidak bermakna, sedangkan pada infeksi terdapat peningkatan CRP yang sangat tinggi. Pemeriksaan komplemen C3 dan C4 membantu untuk menilai aktivitas penyakit. Pada keadaan aktif kadar kedua komplemen ini rendah. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Lab yang dilakukan terhadap pasien SLE: - Tes ANA (Anti Nuclear Antibody) Tes ANA memiliki sensitivitas yang tinggi namun spesifitas yang rendah - Tes Anti dsDNA (double stranded) Tes ini sangat spesifik untuk SLE, biasanya titernya akan meningkat sebelum SLE kambuh. - Tes Antibodi anti-S (Smith) Antibodi spesifik terdapat 20-30% pasien - Tes Anti-RNP (Ribonukleoprotein), anti-ro/anti-SS-A, anti-La (antikoagulan lupus anti SSB, dan antibodi antikardiolipin). Titernya tidak terkait dengan kambuhnya SLE - Komplemen C3, C4, dan CH50 (komplemen hemolitik) - Tes sel LE Kurang spesifik dan juga positif pada arthritis rheumatoid, syndrome sjogren, scleroderma, obat, dan bahan-bahan kimia lain - Tes anti ssDNA (single stranded) Pasien dengan anti ssDNA positif cenderung menderita nefritis Pemeriksaan serologi Tes ANA merupakan pemeriksaan serologi awal. ANA tes juga di pakai untuk menilai aktivitas penyakit. Antibodi antibodi lainnya mempunyai sensitivitas dan spesivitas yang berbeda beda. Ada beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat membantu dokter untuk membuat diagnosa SLE, antara lain : 1. Pemeriksaan anti-nuclear antibodi (ANA) yaitu: pemeriksaan untuk menentukan apakah auto-antibodi terhadap inti sel sering muncul di dalam darah. 2. Pemeriksaan anti ds DNA ( Anti double stranded DNA ). yaitu: untuk menentukan apakah pasien memiliki antibodi terhadap materi genetik di dalam sel. 3. Pemeriksaan anti-Sm antibodi
19

4. 5.

6.

7. 8. 9. 10. 11.

yaitu: untuk menentukan apakah ada antibodi terhadap Sm (protein yang ditemukan dalam sel protein inti). Pemeriksaan untuk mendeteksi keberadaan immune complexes (kekebalan) di dalam darah Pemeriksaan untuk menguji tingkat total dari serum complement (kelompok protein yang dapat terjadi pada reaksi kekebalan) dan pemeriksaan untuk menilai tingkat spesifik dari C3 dan C4 dua jenis protein dari kelompok pemeriksaan ini. Pemeriksaan sel LE (LE cell prep) yaitu: pemeriksaan darah untuk mencari keberadaan jenis sel tertentu yang dipengaruhi membesarnya antibodi terhadap lapisan inti sel lain pemeriksaan ini jarang digunakan jika dibandingkan dengan pemeriksaan ANA, karena pemeriksaan ANA lebih peka untuk mendeteksi penyakit Lupus dibandingkan dengan LE cell prep. Pemeriksaan darah lengkap, leukosit, thrombosit Urine Rutin Antibodi Antiphospholipid Biopsy Kulit Biopsy Ginjal

o Hasil pemeriksaan ANA positif pada hampir semua pasien dengan sistemik lupus dan ini merupakan pemeriksaan diagnosa terbaik yang ada saat ini untuk mengenali sistemik lupus. o Hasil pemeriksaan ANA negatif merupakan bukti kuat bahwa lupus bukanlah penyebab sakitnya orang tersebut walaupun sangat jarang terjadi dimana SLE muncul tanpa ditemukannya ANA. Kemungkinan seseorang mempunyai pemeriksaan ANA positif akan meningkat seiring dengan meningkatnya usia. Pola dari hasil pemeriksaan ANA sangat membantu dalam menentukan jenis penyakit auto imun yang muncul dan menentukan program pengobatan seperti apa yang cocok bagi seorang pasien Lupus. Hasil pemeriksaan ANA bisa positif pada banyak keadaan, oleh karena itu dalam pemeriksaan ANA harus di dukung dengan catatan kesehatan pasien serta gejalagejala klinis lainnya. Karena itu apabila hasil tes laboratorium ANA positif (hanya ANA saja) tidak cukup untuk mendiagnosa lupus. Lain halnya jika ANA negatif merupakan bantahan terhadap lupus akan tetapi tidak sepenuhnya mengesampingkan adanya penyakit tersebut. Bagaimanapun juga jika hasil pemeriksaan ANA positif, bukanlah bukti keberadaan Lupus, karena hasil pemeriksaan juga bisa positif terhadap: Orang-orang dengan penyakit jaringan connective lainnya. Pasien yang sedang diobati dengan obat-obatan tertentu, misal menggunakan obat prokrainamid, hidralazin, isoniazidklorpromazin, dan; Orang-orang dengan kondisi selain dari lupusseperti skeloderma, sjogrens syndrome,rematik arthritis, penyakit kelenjar gondok (thyroid), penyakit hati (liver) LO.2.11 Memahami dan menjelaskan terapi Systemic Lupus Eritematosus Penatalaksanaan Penyuluhan dan intervensi psikososial merupakan hal penting dalam penatalaksanaan penderita yang baru terdiagnosis SLE. Sistemik Lupus Eritematosus
20

merupakan golongan penyakit yang dapat relaps dan remisi. Penatalaksanaan ditujukan pada manifestasi yang terjadi pada penyakit imun ini dan pada strategistrategi pencegahan seperti : Perlindungan terhadap sinar UV (penderita mengalami fotosensitifitas) Profilaksis antibiotik (penderita menjalani tindakan-tindakan invasif) Pengaturan kehamilan (terutama pada penderita nefritis lupus/penderita mendapat terapi antimalaria atau siklifosfamid) Evaluasi serta terapi terhadap infeksi Pemantauan klinis yang ketat, dengan penilainan perkembangan penyakit secara rutin, penting untuk menentukan kebutuhan terapi antiinflamasi dan imunosupresi, terutama untuk meminimalkan kerusakan ginjal dan sistem saraf pusat. Penderita SLE mendapat terapi tergantung tingkat keparahan yang dialami: Terapi konservatif Diberikan apabila penyakit ini tidak mengancam nyawa dan tidak berhubungan dengan kerusakan organ. Bila dipertimbangkan pemberian glukokortikoid dapat diberikan prednison 0.5 mg/kgBB/hari. o Arthritis, arthralgia, myalgia Merupakan keluhan yang sering dijumpai pada penderita SLE. Keluhan ringan seperti ini dapat diberikan analgetik sederhana/obat antiinflamasi nonsteroid, tetapi pemberiannya dihentikan bila menunjukkan efek samping yang memperberat keadaan umum penderita, seperti pada sistem gastrointestinal, hepar, dan ginjal sehingga diperlukan pemantauan kreatinin serum berkala. Bila pemberian analgetik dan OAINS tidak berespon baik, pertimbangkan pemberian obat antimalaria : Hidroksiklorokuin 400mg/hari (bila hingga 6 bulan tidak memberikan respon baik, maka pemberian dihentikan). Hidroksiklorokuin (> 6 bulan pemakaian) dan klorokuin (> 3 bulan pemakaian) perlu diperiksa oftalmologik karena beresiko toksik terhadap retina. Bila pemberian OAM tidak berespon baik, pertimbangkan pemberian kortikosteroid dosis rendah (< 15 mg/pagi hari). Metotreksat (7.5-15 mg/minggu) dan diberikan berdampingan dengan obat anti artritis. Bila terjadi artralgia pada 1 atau 2 sendi yang menetap dan bukan merupakan bukti tambahan peningkatan aktivitas penyakit, kemungkinan penderita mengalami osteonekrosis (terutama pada penderita terapi kortikosteroid). Osteonekrosis awal, sering tidak menunjukkan gambaran bermakna pada foto radiologik konvensional, sehingga memerlukan pemeriksaan MRI. o Lupus kutaneus Sekitar 70% mengalami fotosensitifitas. Eksaserbasi akut SLE timbul bila penderita terpapar sinar UV, inframerah, fluoresensi. Sehingga perlu diberikan sunscreen berupa cream, minyak, lotion, atau gel yang mengandung PABA (aminobenzoit acid) dan esternya, benzofenon, salisilat, sinamat yang kesemuanya dapat menyerap sinar UV dan (pemakaian diulang setelah mandi dan berkeringat). Glukokortikosteroid lokal (cream, salep, atau injeksi) dapat dipertimbangkan pada dematitis lupus, pemilihan preparat harus diperhatikan karena bersifat diflorinasi (atrofi kulit, depigmentasi, teleangiektasis, dan fragilitis), anjuran preparat steroid untuk kulit :
21

 Muka [steroid lokal berkekuatan rendah dan tidak diflorinasi (hidrokortison)] Badan dan lengan [steroid lokal berkekuatan sedang (betametason valerat dan triamsinolon asetonid)] Palmar dan plantar pedis dengan lesi hipertrofik (glukokortikoid berkekuatan tinggi contohnya betametason dipropionat, penggunaan cream dibatasi selama 2 minggu dan diganti dengan yang berkekuatan rendah) OAM sangat baik untuk mengatasi lupus kutaneus, baik subakut maupun diskoid. OAM mempunyai efek : Sunblocking Mengikat melanin Antiinflamasi Imunosupresan Berhubungan dengan ikatannya pada membran lisosomal sehinggga mengganggu metabolisme rantai dan HLA II. Mengurangi pelepasan IL-1, IL-6, TNF- oleh makrofag, IL-2 dan IFN- oleh sel T. Pada penderita resisten OAM, dapat dipertimbangkan pemberian glukokortikoid sistemik dan obat eksperimental lainnya. Dapson dapat dipertimbangkan pemberiannya pada penderita lupus diskoid, vaskulitis, lesi LE berbula, selain itu perhatikan efek sampingnya seperti : Methemoglobinemia Sulfhemoglobinemia Anemia hemolitik (memperburuk ruam LE kulit) o Fatigue dan keluhan sistemik Fatigue merupakan keluhan yang sering terjadi, demikian juga penurunan berat badan, dan demam. Fatigue juga dapat timbul akibat terapi glukokortikoid, sedangkan penurunan berat badan dan demam diakibatkan oleh pemberian quinakrin. Seringkali hal ini tidak memerlukan terapi spesifik, cukup dengan menambah waktu istirahat dan mengatur jam kerja. Pada keadaan yang berat dapat menunjukkan peningkatan akitivitas SLE dan pemberian glukokortikoid sistemik dapat dipertimbangkan. o Serositis (radang membran serosa) Nyeri dada dan abdomen merupakan tanda serositis. Keadaan ini dapat diatasi dengan salisilat, OAINS, OAM, atau glukokortikoid dosisi rendah (< 15 mg/hari). Pada keadaan berat diberikan glukokortikoid sistemik. Terapi agresif Pemberian glukokortikoid dosis tinggi segera saat mulai timbul manifestasi serius SLE dan mengancam nyawa, misalnya : Vaskulitis Lupus kutaneus berat Poliartritis Poliserositis Miokarditis pneumonitis lupus
22

Glomerulonefritis (bentuk proliferatif) Anemia hemolitik Trombositopenia Sindrom otak organik Defek kognitif berat Mielopati Neuropati perifer Krisis lupus (demam tinggi, prostrasi)

Dosis glukokortikoid lebih penting untuk diperhatikan dibandingkan dengan jenisnya yang akan diberikan. Sebaiknya hindari pemberian deksametason karena berefek panjang, lebih baik menggunakan prednison karena lebih mudah untuk mengatur dosisnya. Pemberian glukokortikoid oral sebaiknya diberikan pada pagi hari. Pada manifestasi berat dapat diberikan prednison 1-1.5 mg/kgBB/hari. Pemberian bolus metilprednisolon intravena 1 gram atau 15 mg/kgBB/hari selama 3-5 hari, dapat dipertimbangkan sebagai pengganti glukokortikoid dosis tinggi, kemudian dilanjutkan dengan prednison oral 1-1.5 mg/kgBB/hari. Efek terapi dapat terlihat secepat mungkin atau mungkin 6-10 minggu kemudian. Toksisitas SLE merupakan masalah tersendiri pada penatalaksanaan SLE. Setelah pemerian glukokortikoid dosis tinggi selama 6 minggu, maka harus dilakukan penurunan dosis bertahap (5-10%) setiap minggu agar tidak timbul ekserbasi akut. Setelah dosis prednison mencapai 30 mg/hari, maka penurunan dosis dilakukan 2.5 mg/minggu. Setelah dosis prednison mencapai 10-15 mg/hari, penurunan dosis dilakukan 1 mg/minggu. Bila timbul ekserbasi akut, naikkan dosis hingga dosis efektif sampai beberapa minggu, kemudian turunkan dosis kembali. Bila dalam 4 minggu pemberian glukokortikoid tidak menunjukkan perbaikan yang nyata, maka pertimbangkan untuk memberikan imunosupresan lain atau terapi agresif lainnya. Obat sitotoksik adalah bolus siklofosfamid intravena 0.5-1 gr/m2 dalam 250 ml NaCl 0.9% selama 60 menit diikuti dengan pemberian cairan 2-3 liter/24 jam setelah pemberian obat. Siklofosfamid diindikasikan pada: Penderita SLE dengan terapi steroid dosis tinggi (steroid sparing agent) Penderita SLE dengan kontraindikasi terhadap steroid dosis tinggi Penderita yang kambuh setelah diterapi dengan steroid jangka panjang lama atau berulang Glomerulonefritis difus awal SLE dengan trombositopenia yang resisten terhadap steroid Penurunan GFR atau peningkatan kreatinin serum tanpa adanya faktor-faktor ekstrarenal lainnya. SLE dengan manifestasi SSP Pada penderita dengan penurunan fungsi ginjal sampai 50%, dosis siklofosfamid diturunkan sampai 500-750 mg/m2. Setelah pemberian siklofosfamid, segera pantau jumlah leukosit darah, bila mencapai 1500/ml maka dosis siklofosfamid berikutnya diturunkan 25%. Kegagalan menekan jumlah leukosit sampai 4000/ml menunjukkan dosis yang tidak adekuat, sehingga harus ditingkatkan 10% pada pemberian berikutnya. Siklofosfamid diberikan selama 6 bulan dengan interval 1 bulan, kemudian tiap 3 bulan selama 2 tahun. Selama pemberian siklofosfamid diberikan, dosis steroid diturunkan secara bertahap dengan memperhatikan aktifitas lupusnya. Toksisitas siklofosfamid meliputi :
23

Nausea Vomitus alopesia Sistitis hemoragika Keganasan kulit Penekanan fungsi ovarium dan azoospermia

Obat sitotoksik lain dengan toksisitas dan efektifitas yang lebih rendah dari siklofosfamid adalah azatioprin yang merupakan analog purin yang dapat digunakan sebagai alternatif siklofosfamid dengan dosis 1-3 gr/kgBB/hari peroral. Obat ini dapat diberikan selama 6-12 bulan pada penderita SLE, setelah penyakitnya dapat dikontrol dengan steroid seminimal mungkin, maka dosis azatioprin dapat diturunkan perlahan dan dihentikan. Toksisitas dari azatioprin meliputi : Penekanan sistem hemopoetik Peningkatan enzim hati Mencetuskan keganasan Imunosupresan lain yang dapat digunakan adalah siklosporin-A dosis rendah (3-6 mg/kgBB/hari) dan mofetil mikofenolat. Siklosporin A dapat digunakan pada SLE baik tanpa manifestasi renal maupun dengan nefropati membranosa. Selama pemberian harus diperhatikan tekanan darah dan kada kreatinin darah, bila kadar kreatinin darah meningkat 20% dari kadar sebelum pemberian siklosporin maka dosis harus diturunkan. Terapi lain masih dalam taraf penelitian yaitu : Terapi hormonal Imunoglobulin Afaresis o Plasmafaresis o Leukofaresis o Kriofaresis Yang paling banyak digunakan yaitu danazol, merupakan androgen yang dapat mengatasi trombositopenia pada SLE. Mekanismenya tidak diketahui secara pasti. Pemberian Ig intravena juga dapat mengatasi trombositopenia, dengan dosis 300-400 mg/kgBB/hari selama 5 hari berturut-turut, diikuti dosis pemeliharan setiap bulan untuk mencegah kekambuhan. Pemberian Ig kontraindikasi mutlak dengan penderita defisiensi IgA pada penderita SLE. Penatalaksanaan SLE keadaan khusus Trombosis Merupakan manifesatasi SLE dan berhubungan dengan adanya antibodi antifosfolipid. Antikoagulan merupakan obat pilihan untuk mengatasinya (warfarin) dan mempertahankan nilai INR (international normalization ratio) 33,5, terutama pada trombosis arteri karotis interna. Antikoagulan lupus berespon baik terhadap glukokortikoid dosis tinggi, sedangkan sedangkan antibodi antikardiolipin sangat resisten terhadap glukokortikoid dosis tinggi maupun imunosupresan lainnya. Abortus berulang pada SLE

24

Disebabkan oleh aktivitas SLE atau adanya antibodi antifosfolipid, untuk menekan aktivitas SLE, glukokortikoid cukup aman dan tidak mempengaruhi janin kecuali betametason dan deksametason karena dapat mencapai janin dalam bentuk aktif. Pada penderita yang belum pernah mengalami abortus, dapat dipertimbangkan untuk tidak diberikan terapi apapun. Makin sering terjadi abortus, kemungkinan mempertahankan kehamilan makin kecil, sehingga terapi perlu diberikan. Pilihan terapi: Aspirin dosis rendah Kombinasi aspirin dosis rendah dengan glukokortikoid dosis sedang Glukokortikoid dosis tinggi Glukokortikoid dosis tinggi dengan aspirin Heparin (warfarin bersifat teratogenik pada kehamilan trimester I) Semua regimen ini meningkatkan keberhasilan kehamilan secara bermakna, pemantauan pada ibu dan janin secara ketat sangat penting untuk diperhatikan. Lupus neonatal Merupakan sindrom pada neonatus yang lahir dari ibu yang menderita SLE. Gejala paling sering adalah ruam kemerahan dikulit disertai plakat. Lesi ini berhubungan dengan transmisi antibodi Anti Ro (SS-A) melalui plasenta. Kelainan yang serius seperti blok jantung kongenital jarang terjadi. Sehingga pada wanita hamil perlu diperiksa kemungkinan adanya antibodi anti-Ro. Trombositopenia Pertama-tama cari penyebab terjadinya trombositopenia : Efek samping obat Purpura trombositopenia trombotik Infeksi virus (HIV, HBV, CMV) Infeksi bakteri (Endokarditis bakterialis, sepsis gram-negatif) Berikan prednison 0.5-1 mg/kgBB/hari selama 3-4 minggu, bila jumlah trombosit < 50.000/ml kemudian turunkan dosis secara perlahan, target terapi ini trombosit > 50.000/ml. Bila prednison tidak berefek baik, berikan danazol 400-800 mg/hari, Ig atau splenektomi. Pada penderita yang resisten atau penderita dengan keterlibatan organ mayor dapat diberikan bolus siklofosfamid tiap bulan sampai 6 bulan. SLE pada susunan saraf pusat Penderita SLE pada susunan saraf pusat dibagi menjadi dua, yaitu : Penderita dengan strok Pemberian antikoagulan lebih berguna dibandingkan pemberian imunosupresan Penderita dengan kelainan SSP yang lebih luas Apabila disertai vaskulitis perifer, maka imunosupresan menjadi pilihan utama. Pada penderita SLE dengan kejang-kejang tanpa aktivitas pada organ lain, dapat diberikan antikonvulsan tanpa imunosupresan. Pada penderita psikotik tanpa manifestasi SLE lain cukup diberikan obat psikoaktif. Kelainan kognitif ringan dapat diberikan prednison 30mg/hari selama beberapa minggu lalu dosis diturunkan secara
25

bertahap. Pada sindrom otak organik berat, koma, mielopati diberikan terapi agresif dengan glukokortikoid dosis tinggi, dengan atau tanpa obat sitotoksik. Nefritis lupus Penatalaksanaan umum : 1. Penderita yang diduga menderita nefritis lupus, harus dilakukan biopsi ginjal (bila tidak ada kontraindikasi) guna menentukan strategi penatalaksanaan lebih lanjut. 2. Kurangi asupan : a. Garam (bila ada hipertensi) b. Lemak (bila ada dislipidemia) c. Protein (bila fungsi ginjal mulai terganggu) 3. Perhatikan asupan kalsium untuk mencegah osteoporosis akibat steroid 4. Berikan loop diuretics untuk mengatasi edema 5. Hindari penggunaan salisilat dan OAINS 6. Terapi agresif terhadap hipertensi 7. Hindrai kehamilan, karena beresiko tinggi untuk mengalami kegagalan ginjal 8. Penderita nefritis lupus dengan manifestasi SLE kulit, dapat diberikan OAM 9. Pemantauan berkala aktifitas penyakit dan fungsi ginjal meliputi : a. Tekanan darah b. Sedimen urin c. Kreatinin serum d. Albumin serum e. Protein urin 24 jam f. Komplemen C3 g. Anti DNA Tambahan:
Obat anti-inflamasi termasuk aspirin atau obat anti-inflamasi non-steroid lainnya digunakan untuk mengobati demam dan arthritis. Kortikosteroid sistemik digunakan untuk mengobati atau mencegah patologi ginjal dan susunan saraf pusat. Obat anti-inflamasi, seperti metotreksat, dan obat sitotoksik (azatioprin) digunakan jika steroid tidak efektif atau gejala berat. Obat antimalaria digunakan untuk mengobati ruam kulit, arthritis, dan gejala lain.

LI.3. Mampu memahami dan menjelaskan mengenai pandangan Islam terhadap sabar, ikhlas, dan ridho dalam menghadapi cobaan 1. SABAR Definisi sabar Secara etimologi, sabar (ash-shabr) berarti: al-habs atau al-kaff (menahan), Allah berfirman: Dan bersabarlah kamu bersama dengan orang-orang yang menyeru Rabbnya di pagi dan senja hari. (Al-Kahfi: 28) Maksudnya: tahanlah dirimu bersama mereka. Secara istilah, definisi sabar adalah: menahan diri dalam melakukan sesuatu atau meninggalkan sesuatu untuk mencari keridhaan Allah, Allah berfirman:
26

 Dan orang-orang yang sabar karena mencari keridhaan Rabbnya (Ar-Rad: 22). Macam macam sabar Sabar terdiri dari 3 macam, yaitu: 1. sabar dalam melaksanakan ketaatan kepada Allah 2. sabar dalam meninggalkan perbuatan maksiat terhadap Allah 3. sabar dalam menerima taqdir yang menyakitkan. Ayat-Ayat Al-Quran Al-Baqarah 152-156

152. Karena itu, ingatlah kamu kepada-Ku niscaya Aku ingat (pula) kepadamu, dan bersyukurlah kepada-Ku, dan janganlah kamu mengingkari (nikmat)-Ku.

153. Hai orang-orang yang beriman, jadikanlah sabar dan shalat sebagai penolongmu, sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang sabar.

154. Dan janganlah kamu mengatakan terhadap orang-orang yang gugur di jalan Allah, (bahwa mereka itu) mati; bahkan (sebenarnya) mereka itu hidup, tetapi kamu tidak menyadarinya.

155. Dan sungguh akan Kami berikan cobaan kepadamu, dengan sedikit ketakutan, kelaparan, kekurangan harta, jiwa dan buah-buahan. Dan berikanlah berita gembira kepada orang-orang yang sabar.

156. (yaitu) orang-orang yang apabila ditimpa musibah, mereka mengucapkan: "Inna lillaahi wa innaa ilaihi raaji'uun".

27

Mengenai sabar, Allah SWT berfirman, wahai sekalian orang-orang yang beriman, bersabarlah kamu sekalian dan teguhkanlah kesabaranmu itu dan tetaplah bersiap siaga (QS.Ali imran : 200) Ayat ini memerintahkan untuk bersabar dalam menjalani ketaatan ketika mengalami musibah, menahan diri dari maksiat dengan jalan beribadah dan berjuang melawan kekufuran, serta bersiap siaga penuh untuk berjihad di jalan Allah SWT. Tentang ayat ini, Sahl bin Saad meriwayatkan sebuah hadis dari Rasulullah SAW bahwa, Satu hari berjihad di jalan Allah itu lebih baik ketimbang dunia dengan segala isinya (HR. Al-Bukhari dan At-Tirmidzi). 2. IKHLAS Definisi ikhlas Ikhlas menurut bahasa adalah sesuatu yang murni yang tidak tercampur dengan hal-hal yang bisa mencampurinya. Definisi ikhlas menurut istilah syari (secara terminologi) Syaikh Abdul Malik menjelaskan, Para ulama bervariasi dalam mendefinisikan ikhlas namun hakikat dari definisi-definisi mereka adalah sama. Diantara mereka ada yang mendefenisikan bahwa ikhlas adalah menjadikan tujuan hanyalah untuk Allah tatkala beribadah, yaitu jika engkau sedang beribadah maka hatimu dan wajahmu engkau arahkan kepada Allah bukan kepada manusia. Ada yang mengatakan juga bahwa ikhlas adalah membersihkan amalan dari komentar manusia, yaitu jika engkau sedang melakukan suatu amalan tertentu maka engkau membersihkan dirimu dari memperhatikan manusia untuk mengetahui apakah perkataan (komentar) mereka tentang perbuatanmu itu. Cukuplah Allah saja yang memperhatikan amalan kebajikanmu itu bahwasanya engkau ikhlas dalam amalanmu itu untukNya. Dan inilah yang seharusnya yang diperhatikan oleh setiap muslim, hendaknya ia tidak menjadikan perhatiannya kepada perkataan manusia sehingga aktivitasnya tergantung dengan komentar manusia, namun hendaknya ia menjadikan perhatiannya kepada Robb manusia, karena yang jadi patokan adalah keridhoan Allah kepadamu (meskipun manusia tidak meridhoimu). Ayat ayat Al-Quran tentang ikhlas: "Sesunguhnya Kami menurunkan kepadamu Kitab (Al Quran) dengan (membawa) kebenaran. Maka sembahlah Allah dengan memurnikan ketaatan kepada-Nya. Ingatlah, hanya kepunyaan Allah-lah agama yang bersih (dari syirik)." (QS. Az-Zumar: 2-3). "Katakanlah: "Sesungguhnya aku diperintahkan supaya menyembah Allah dengan memurnikan ketaatan kepadaNya dalam (menjalankan) agama." (QS. AzZumar: 2-3). 3. RIDHO Definisi ridho Ridho ( ) berarti suka, rela, senang, yang berhubungan dengan takdir (qodha dan qodar) dari Allah. Ridho adalah mempercayai sesungguh-sungguhnya bahwa apa yang menimpa kepada kita, baik suka maupun duka adalah terbaik menurut Allah. Dan apapun yang digariskan oleh Allah kepada hamba-Nya pastilah akan berdampak baik pula bagi hamba-Nya. Macam macam ridho
28

Menurut Syeikh Muhammad bin Shalih Al-Utsaimin, ridho terhadap takdir Allah terbagi menjadi tiga macam: 1. Wajib direlakan, yaitu kewajiban syariat yang harus dijalankan oleh umat Islam dan segala sesuatu yang telah ditetapkan-Nya. Seluruh perintah-Nya haruslah mutlak dilaksanakan dan seluruh larangan-Nya haruslah dijauhkan tanpa ada perasaan bimbang sedikitpun. Yakinlah bahwa seluruhnya adalah untuk kepentingan kita sebagai umat-Nya. 2. Disunnahkan untuk direlakan, yaitu musibah berupa bencana. Para ulama mengatakan ridho kepada musibah berupa bencana tidak wajib untuk direlakan namun jauh lebih baik untuk direlakan, sesuai dengan tingkan keridhoan seorang hamba. Namun rela atau tidak, mereka wajib bersabar karenanya. Manusia bisa saja tidak rela terhadap sebuah musibah buruk yang terjadi, tapi wajib bersabar agar tidak menyalahi syariat. Perbuatan putus asa, hingga marah kepada Yang Maha Pencipta adalah hal-hal yang sangat diharamkan oleh syariat. 3. Haram direlakan, yaitu perbuatan maksiat. Sekalipun hal tersebut terjadi atas qodha Allah, namun perbuatan tersebut wajib tidak direlakan dan wajib untuk dihilangkan. Sebagaimana para nabi terdahulu berjuang menghilangkan kemaksiatan dan kemungkaran di muka bumi. Ayat al-quran tentang ridho Sesungguhnya dien atau agama atau jalan hidup (yang diridhai) di sisi Allah hanyalah Islam. (QS Ali Imran ayat 19)

Sesungguhnya telah ada pada (diri) Rasulullah shollallahu alaih wa sallam itu suri teladan yang baik bagimu (yaitu) bagi orang yang mengharap (rahmat) Allah dan (kedatangan) hari kiamat dan dia banyak menyebut Allah. (QS Al-Ahzab ayat 21)

29

ANALISA TERHADAP SKENARIO 1. Faktor apa saja yang mempengaruhi autoimunitas? 2. Patofisiologi autoimun! 3. Bagaimana mekanisme antibodi yang membentuk kompleks imun? 4. Faktor yang mempengaruhi risiko SLE? 5. Klasifikasi autoimun! 6. Dalam skenario ini, apa yang menyebabkan suhu menjadi subfebris? 7. Patogenesis SLE! 8. Patofisiologi SLE! 9. Apakah umur mempengaruhi autoimun? Jelaskan! 10. Apakah SLE menimbulkan komplikasi? Sebutkan! 11. Pemeriksaan penunjang SLE selain marker autoimun adalah? 12. Bagaimana pandangan Islam terhadap sabar dalam menghadapi cobaan? 13. Diagnosis SLE! 14. Apa efek sinar UV pada SLE? 15. Diagnosis banding SLE!

30

HIPOTESIS

Autoimun

SLE

Sabar

Faktor Mekanisme Klasifikasi

Faktor Patofisiologi Patogenesis Diagnosis Pemeriksaan Penunjang Komplikasi Diagnosis Banding

Menurut Pandangan Islam

31

DAFTAR PUSTAKA

ads.machbudin.com Akib,Arwin,dkk.2010.Buku Ajar Alergi-Imunologi Anak Edisi Kedua. Jakarta: IDAI. Al-Quran Tafsir Per Kata, Tajwid Kode Angka, Alhidayah. Karim. Baratawidjaja KG, Rengganis I. (2010). Imunologi Dasar. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Bertsias, George, ell.2012.Systemic Lupus Erythematosus : Pathogenesis and Clinical Features. Diakses tanggal Minggu, 27 Mei 2012 pada pukul 20.15 WIB. Corwin, J. Elizabeth. 2007. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta. EGC. Davey, Patrick.2003.At Glance Medicine.Jakarta: Erlangga Medical Series. Diminati, dr alifa dkk. (2010).Kamus Kedokteran Dorlan. Edisi 31, Jakarta : EGC. eramuslim ( media islam rujukan ) http://www.idai.or.id/saripediatri/pdfile/13-6-7.pdf , diakses 27 Mei 2012 Gambaran Klinis dan Kelainan Imunologis pada Anak dengan Lupus Eritematosus Sistemik di Rumah Sakit Umum Pusat Adam Malik Medan, Sari Pediatri, Vol. 13, No. 6, April 2012. http://susenbopeas.blogspot.com/2009/08/lupus-eritematosus-sistemik.html, 27 Mei 2012. diakses

http://mandumna.webuda.com/1_30_8-Pemeriksaan-Laboratorium.htm, diakses 27 Mei 2012. Isbagio H, Kasjmir Y.I, Setyohadi B, Suarjana N. (2006). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V, vol III Jakarta : Departemen Penyakit Dalam FKUI. Manuaba, I.A.C, dr, SpOG, dkk (2006). Buku Ajar Patologi Obstetri, Jakarta, EGC: 74. Price and Wilson.2005.Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit Vol. 2. Jakarta: EGC. Watson, R. (1997). Anatomi & Fisiologi, ed: 10, Jakarta, EGC. www.harunyahya.com.indo
32