CURS 2+3: PATOLOGIA CHIRURGICAL A COLONULUI: - MEGADOLICOCOLONUL - DIVERTICULOZA COLONIC - RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC - TUMORI COLONICE BENIGNE - CANCERUL COLONIC

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE COLONIC Intestinul gros reprezint ultima parte a tubului digestiv; este format din cec, colon i rect; la om, are o lungime medie de 1,6-1,7 m i o capacitate de 2-3 l; se ntinde de la valvula ileo-cecal descris de Caspar Bauhin pn la anus. Din punct de vedere funcional, la om, intestinul gros are un rol mai redus n digestie i absorbie, avnd rol mai important n evacuarea reziduurilor alimentare. Peretele intestinului gros este mai subire, iar irigaia este mai sarac dect a intestinului subire (exceptnd colonul sigmoid, zonele de flexur ale colonului i rectului), cu artere rare, anastomoze reduse i o singur arcad marginal din care pleac vasele drepte; de aceea, chirurgia intestinului gros este mai dificil, ridicnd probleme deosebite de tactic i tehnic chirurgical (chirurgia colonului e dictat de vascularizaia sa). Coninutul septic al intestinului gros necesit o pregtire preoperatorie, ca i o tehnic chirurgical, adecvate. Colonul este dispus ca un cadru n jurul anselor intestinului subire. Prezint caractere anatomice care l deosebesc de intestinul subire: calibru mai mare, tenii, plici semilunare, haustre, apendici (ciucuri) epiplooici. Topografic are 4 segmente (ascendent, transvers, descendent i sigmoid) dar, pe criterii embriologice, funcionale i clinice, a fost mprit n
1

colon drept (inclusiv 2/3 drepte ale colonului transvers) i colon stng (inclusiv colonul sigmoid); pe unele cliee radiologice, cele 2 pri apar separate de un sfincter funcional, numit Cannon-Boehm. Colonul transvers i cel sigmoid sunt intraperitoneale (nvelite complet de seroasa peritoneal), deci mobile; colonul ascendent i cel descendent sunt secundar retroperitoneale (nvelite de peritoneu doar pe faa anterioar, datorit procesului de coalescen ce duce la formarea fasciilor Toldt I i Toldt II, explicnd astfel extinderea mai uoar a cancerului dezvoltat pe peretele posterior), deci fixe.
oment mare (ndeprtat) flexur colic dreapt (hepatic) mezocolon transvers colon transvers tenie omental flexur colic stng (splenic)

apendici epiplooici haustre peritoneu (ndeprtat) tenie omental colon ascendent peritoneu (ndeprtat) colon desdcendent tenie liber plici semilunare haustre tenie mezocolic tenie liber ileon orificiu ileal jonciune rectosigmoidian

cec apendice vermiform rect colon sigmoid mezocolon sigmoid m. levator ani m. sfincter anal extern

Muscularis propria are stratul extern format din fibre longitudinale concentrate n 3 benzi discontinue circumferenial numite tenii (liber,
2

mezocolic, omental), care la nivelul colonului stng se lesc, ajungnd ca la nivelul sigmoidului s devin 2 benzi late (anterioar i posterioar); de aceea, colonul stng este mai uor de suturat. Fibrele circulare ale muscularis propria prezint ngrori la nivelul plicilor semilunare, crora la suprafa le corespund anuri transversale ce se ntind n spaiile dintre tenii i delimiteaz ntre ele umflturile peretelui numite haustre. Colonul drept este situat mai superficial i are calibru mult mai mare dect colonul stng, calibru care se menine uniform pe toat ntinderea acestuia. Unghiul stng al colonului este mult mai sus situat dect restul cadrului colonic, trebuind ca radiologul s nu l piard din clieu (aici se gsete patologia colonic cel mai greu de diagnosticat). Colonul drept se dezvolt din braul ascendent al ansei ombilicale (mpreun cu ileonul situat distal de locul de implantare al canalului vitelin ce are ca rest embriologic n caz de neobliterare complet diverticulul Meckel), deci are aceleai surse de inervaie, vascularizaie i drenaj limfatic ca i jejuno-ileonul. Vascularizaia arterial este asigurat de AMS prin ramurile ei: a. ileobiceco-apendiculo-colic (ram terminal al AMS, avnd un ram terminal, un ram apendicular, 2 ramuri cecale (anterioar i posterioar) i un ram colic), a. colic dreapt i a. colic medie (inconstant); acestea se anastomozeaz ntre ele la 5-7 cm de marginea colonului, formnd arcada marginal descris de Drummond, din care pleac, perpendicular pe colon, arterele drepte, ramuri terminale care irig colonul. Spre deosebire de ramurile terminale jejunale care, ajunse la marginea intestinului, l perforeaz aproape de inseria mezenterului (ora 6), la colon arterele terminale au un traiect lung extraparietal nainte de ramificare n artere lungi i scurte (perforeaz peretele la orele 3 i 9); de aceea, ocluzia intestinului subire este mai greu suportat dect cea colonic, distensia comprimnd precoce vasele parietale. Drenajul venos este asigurat de VMS prin aflueni omonimi i satelii arterelor (v. ileocolic, v. colic dreapt, v. colic medie), drennd n vena port.
3

a. colic medie mezocolon transvers a.marginal

a. mezenteric superioar prima arter jejunal aa. jejunale i ileale a.marginal

artere drepte

a.pancreaticoduodenal inferioar a.marginal a.colic dreapt a.ileocolic ram colic ram ileal a.marginal a.cecal anterioar a.cecal posterioar a.apendicular

a.mezenteric inferioar a.colic stng ramuri a.marginal aa.sigmoidiene mezocolon sigmoid

a. iliac intern a.obturatorie a. sacral medie a. vezical superioar a. vezical inferioar a. rectal medie ram al a. rectale superioare a. rectal inferioar aa. drepte a. rectal superioar aa. rectosigmoidiene bifurcaia a.rectale superioare a. ruinoas intern n canalul pudendal Alcock

Drenajul limfatic pornete din reeaua limfatic parietal i strbate 4 staii limfonodulare: limfonodulii epicolici (situai pe peretele colonului, subseros), paracolici (n lungul arcadei vasculare marginale), intermediari (n lungul arterelor i venelor colice), mezenterici superiori (la originea AMS din aort i vrsarea VMS n port, retropancreatic, ceea ce face s fie dificil de abordat chirurgical). Inervaia colonului drept este vegetativ i senzitiv; inervaia autonom este asigurat de fibrele eferente simpatice (fibrele preganglionare cu originea n T5-T12 fac sinaps n lanul simpatic ganglionar lombar sau ajung pe calea nervilor splanhnici la neuronii postganglionari aflai n plexul celiac i plexul mezenteric superior, de unde fibrele ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale) i parasimpatice (fibrele preganglionare vagale fac sinapsa cu neuronii postganglionari n plexurile autono4

me din pereii colonului); inervaia senzitiv (aferent) are protoneuronul n ganglionii spinali T10-T11, dendritele ajungnd prin ramurile comunicante la lanul simpatic latero-vertebral i mai departe la plexurile autonome abdominale, de unde cu arterele ajung la receptorii din peretele colonului (multe din aceste fibre se opresc la corpusculii Vater-Pacini din mezouri i peritoneu).

ln. epicolici limfonoduli paracolici

limfonoduli colici medii

ln. paracolici ln. mezenterici inferiori ln. colici stngi ln.preaortici ln.sigmoidieni limfonoduli paracolici limfonoduli rectali superiori

ln. mezenterici superiori ln. colici drepi

ln.ileocolici

limfonoduli prececali limfonoduli apendiculari

n momentul abordrii chirurgicale a colonului drept (hemicolectomie dreapt), trebuie cunoscute mai ales raporturile anatomice posterioare ale lui cu duodenul, rinichiul drept, ureterul drept, vasele testiculare / ovariene, nervii iliohipogastric, ilioinghinal i femural cutanat lateral (ramuri ale plexului lombar), pentru a evita lezarea lor n cursul diseciei. Colonul stng ia natere din ansa terminal (metenteron) a tubului digestiv primitiv, ca i portiunea iniial (ampular) a rectului, avnd vascularizaie i inervaie comun. Irigaia colonului stng provine din AMI, care trimite o arter colic stng (d o ramur ascendent care se anastomozeaz prin inosculaie
5

cu ramura stng a arterei colice medii formnd arcada Haller-Riolan i o ramur descendent care se anastomozeaz cu o ramur a primei artere sigmoidiene; ncrucieaz anterior sau posterior VMI, formnd la stnga prii ascendente a duodenului i flexurii duodeno-jejunale arcul vascular descris de Treitz) i 3 artere sigmoidiene; ramura terminal a AMI este a. rectal superioar. Drenajul venos este tributar VMI, care se anastomozeaz retropancreatic cu v. lienal formnd trunchiul mezenterico-lienal care, dup ce primete VMS, devine vena port. Drenajul limfatic urmeaz aceleai 4 staii limfonodulare: epicolici, paracolici, intermediari i centrali (acetia se afl la originea AMI din aort, fiind foarte uor de abordat chirurgical, prin simpla ndeprtare a peritoneului). Inervaia: cea simpatic are originea n simpaticul lombar i plexul hipogastric superior i ajunge la colonul stng pe calea plexului mezenteric inferior; cea parasimpatic provine din parasimpaticul sacral pe calea nervilor splanhnici pelvini (nervii erigeni). n momentul abordrii chirurgicale a colonului stng (colectomii segmentare, hemicolectomie stng, sigmoidectomii), trebuie avute n vedere raporturile anatomice ale acestuia cu splina, pachetul vasculonervos subcostal, rinichiul stng, ureterul stng, nervii iliohipogastric, ilioinghinal, genitofemural, femural cutanat lateral i femural (ramuri ale plexului lombar), a patra arter lombar, vasele testiculare / ovariene i artera iliac extern stng, pentru a evita lezarea acestora n cursul diseciei. Colonul drept reprezint din punct de vedere funcional colonul de fermentaie, avnd i rol de absorbie, n timp ce colonul stng are rol mai ales de evacuare, fiind numit i colonul de staz i defecaie. ntregul cadru colonic este strbtut n 20 ore: examinarea radiologic seriat dup administrarea substanei de contrast (BaSO4) per os arat c cecul se opacifiaz la 3-6 ore de la ingestia substanei baritate, flexura colic dreapt la 7-8 ore, flexura colic stng la 9-12 ore, sigmoidul la 16-20 ore, iar ampula rectal ntre 24-48 ore de la ingestie.
6

Colonul drept are lumen mai mare i coninut lichid, care traverseaz uor defileurile (zona din vecintatea valvulei ileo-cecale i flexura hepatic reprezint zone mai nguste pe colonul drept). La momentul actual, examinarea colonic se realizeaz prin clism baritat (irigografie) i colonoscopie. II. MEGADOLICOCOLONUL Etimologie greac: megas = mare + dolichos = lung + kolon = intestin gros. Megacolonul reprezint distensia masiv (mrire de volum, ectazie, dilataie) a colonului, obinuit acompaniat de constipaie sever, n timp ce dolicocolonul reprezint o afeciune congenital sau dobndit caracterizat prin alungirea total sau segmentar a colonului fr dilataia lui. Frecvent cele dou afeciuni sunt combinate, rezultnd megadolicocolonul. A. MEGACOLONUL Poate fi congenital, idiopatic, dobndit, toxic sau simptomatic. a) MEGACOLONUL CONGENITAL (megacolon aganglionar, Boala Hirschprung): Etiopatogenie: absena de la natere a ganglionilor intramurali (plexul submucos Meissner cu rol mai ales senzitiv, plexul mioenteric Auerbach cu rol mai ales motor) din peretele sigmoidului terminal i rectului (afecteaz rareori colonul proximal), rezultnd un rectosigmoid aganglionar, deci paralizat, care se comport ca un dop funcional (este incapabil s se relaxeze pentru a permite pasajul bolului fecal). Prevalena = 1 : 20.000 copii (mic); mai frecvent la sexul masculin; adesea prezint caracter familial.
7

Anatomie-patologic: - macroscopic: ngustare a colonului afectat i dilatare a celui supraiacent (iniial colonul lupt, nsoindu-se de hipertrofiere dureroas, apoi trece n faza de dilataie sau distensie); fecaloame gigante; - microscopic: absena plexurilor ganglionare intramurale. Simptomatologie: suferina clinic apare la cteva sptmni de la natere i trece prin cteva perioade succesive: - perioada neonatal: constipaie, meteorism abdominal, durere, vrsturi postprandiale (aspect de ocluzie intestinal joas, incomplet sau cronic); - la sugar: abdomen voluminos care evazeaz baza toracelui, dnd copilului un aspect grotesc; aceleai acuze ca mai sus; - perioada de copilrie i adolescen: persistena constipaiei i meteorismului; scaun doar la clism i foarte greu (1 scaun la 5-10 zile) (normal = 3 scaune/zi 1 scaun/3 zile, n condiiile pstrrii calitii macroscopice i microscopice). Caracteristic este ampula rectal goal la tactul rectal. Diagnosticul pozitiv se pune pe: - examen clinic; - radiografie abdominal simpl: pneumatizare important i permanent a ntregului cadru colic; - irigografie (segment ngustat, cu dilatare masiv supraiacent); - rectosigmoidoscopie cu biopsie rectal i examen histopatologic (lipsesc ganglionii). Evoluie: doar un mic procent trece de prima copilrie (n copilrie nu apar confuzii de diagnostic); netratat se nsoete de o mortalitate de 6070% n perioada neonatal; cei care supravieuiesc au o evoluie mai puin grav. Rsunetul pe starea general a organismului poate mbrca 2 forme: o toxemie cronic (substane toxice din colon trec n circulaie), respectiv insuficien respiratorie permanent de tip restrictiv cu modificri caracteristice: copil subponderal, obosit permanent, inert, tahipneic, polipneic, palid; se poate ajunge la cachexie. Foarte rar apar fenomene ocluzive acute.
8

Tratamentul este pur chirurgical (dac nu este ocluzie nu se opereaz sub vrsta de 1 an ci se recomand regim alimentar care s asigure un tranzit confortant i/sau se fac mici clisme evacuatorii); se pot face 2 operaii: - rezecia rectosigmoidului aganglionar, cu coborre transanal a colonului (sfincterele anale se pstreaz, mpreun cu canalul anal), numit la copil operaia Swenson; - nu se rezec rectul, dar se coboar ansa colic sntoas retrorectal (n spaiul presacral, deasupra sfincterului anal extern) sau transanal; este operaia Duhamel. b) MEGACOLON IDIOPATIC (megacolon esenial, megacolon psihogen): apare n a doua copilrie (prima copilrie = 1-3 ani; a doua copilrie = 3-7 ani). Cauzele sunt incerte: constipaie cronic psihogen (apare ndeosebi odat cu nceperea educrii n vederea toaletei locale), la care se pot aduga avitaminoze / hipovitaminoze (mai ales pentru vit.B1), hipotiroidie etc.. Clinic: constipaie cronic, meteorism abdominal moderat. La tueul rectal se constat invariabil c ampula rectal e plin cu materii fecale. Irigografia prezint dilatarea ntregului colon, fr segment stenozat; biopsia rectal arat prezena normal a celulelor ganglionare din plexul Auerbach. n lipsa ocluziei, tratamentul este strict medical: alimentaie adecvat, masaje abdominale, dilataii anale moderate, psihoterapie (se trimite copilul la oli). c) MEGACOLON DOBNDIT: n America Central i de Sud, infecia cu Trypanosoma cruzi (Boala Chagas) poate duce la distrugerea celulelor ganglionare ale colonului, producnd un tablou clinic similar cu cel din megacolonul congenital, aprut ns mai ales la adult. Un numr de alte afeciuni se asociaz cu megacolon la aduli: schizofrenie sau depresie; dezordini neurologice severe cum ar fi atrofia cerebral, injuria medulospinal, parkinsonismul; mixedem, boli infiltrative cum este amiloidoza, sclerodermie; administrarea de narcotice (mai ales morfin i codein, ndeosebi n cazul pacienilor intuii la pat).
9

Tactul rectal n aceste ultime afeciuni arat o ampul rectal plin cu materii fecale. Tratamentul se adreseaz bolii de fond, alturi de care se ncearc folosirea atent a clismelor i catarticelor (purgative). d) MEGACOLON TOXIC: dilatarea toxic a colonului poate s apar n Boala Crohn dar este mai comun n colita ulcerativ; cel mai corect aceast complicaie este considerat o form sever de colit ulcerativ ce prezint n plus distensie colonic, determinat de inflamaia sever. Tratamentul se adreseaz bolii de fond. e) MEGACOLON SIMPTOMATIC: este secundar unui obstacol organic cronic, reprezentat de anumite stenoze incomplete ale canalului anal sau rectului. Tratamentul este pur chirurgical, constnd n ndeprtarea obstacolului. B. DOLICOCOLONUL Tipic este triada Chiray: constipaie, distensie abdominal, durere. Diagnosticul se pune pe irigografie, care arat ansa colic lung i o ntrziere n evacuarea bariului la 2-5 zile (normal evacuare n prima zi). Tratamentul este frecvent nechirurgical (alimentaie adecvat, laxative / purgative); n caz de ocluzie se opereaz (colectomie segmentar). III. DIVERTICULOZA COLONIC Boala diverticular a colonului este o afeciune cel mai adesea dobndit, frecvent la btrni, caracterizat de hernierea mucoasei colonice prin defecte ale straturilor musculare. n ordinea frecvenei, diverticulii pot apare pe marginea mezostenic, ntre tenii, sau pe marginea liber a colonului (localizarea diverticulilor este determinat, n parte, de relaia anatomic dintre musculatura colonic i abordul vascular nutritiv al acesteia). Frecvena afeciunii crete cu vrsta (foarte rar sub 30 de ani, prezent la 75% din persoanele peste 75 de ani). Sex ratio este de 1:2 n favoarea brbailor.
10

Prevalena este mai mare n emisfera nordic (probabil datorit revoluiei industriale din societatea occidental, care a dus la consum sczut de cereale neprocesate, cu creterea consumului de dulciuri i carne). Diverticulii reprezint protruzii saculare ale peretelui colonic, variind ca dimensiune de la civa mm pn la civa cm. Un diverticul prezint un col (la locul de herniere) i un corp. Diverticulii adevrai conin toate straturile peretelui colonic i se consider a fi congenitali (sunt foarte rar ntlnii pe colon); pseudodiverticulii (diverticulii fali) reprezint hernieri ale mucoasei i submucoasei prin musculatura circular a peretelui intestinal, deci nu au tunic muscular i nici peristaltic, ceea ce duce la acumularea coninutului. n cazul colonului, termenul de diverticul desemneaz deci cel mai adesea pseudodiverticulii, care sunt de departe cei mai frecveni. Termenul de diverticuloz indic prezena diverticulilor multipli colonici. Foarte rar, exist un diverticul unic (este congenital i se situeaz pe colonul ascendent); cel mai adesea sunt diverticuli multipli, situai pe descendent i mai ales pe sigmoid (n corelaie deplin cu legea Laplace, care exprim tensiunea parietal ca raport ntre presiunea transmural i raza cilindrului: T = P / R, cunoscnd c raza colonului scade spre sigmoid): localizare sigmoidian = 55 %, localizare pe restul segmentelor colonice = 40 %, localizare pe tot colonul = 5 %; niciodat nu exist diverticuli la rect.
seroas muscular mucoas arter

dezvoltarea diverticulului colonic

11

Etiopatogenie: - factori favorizani ai formrii diverticulului: obezitate, constipaie cronic, colon iritabil (normal presiunea intracolonic este de 30-40 mm Hg; atunci cnd, din diverse cauze, presiunea crete i exist condiii favorizante, apare diverticulul); - fenomene care apar n timp la diverticul: staz (nu se elimin niciodat coninutul), posibil ulceraie, creterea virulenei germenilor (atenie la anaerobi!), fenomene de sclerolipomatoz. Anatomie-patologic: diverticulii apar la nivelul seroasei colonice ca proeminene piriforme sesile sau pediculate; pe suprafaa mucoasei se observ orificiul de comunicare n centrul unui caruncul mucos ridicat de diverticul; n caz de complicaii inflamatorii, diverticulul are peretele edemaiat, acoperit de false membrane, cu coloraie violacee. Clinic: - n diverticuloz: dureri abdominale difuze (mai accentuate n fosa iliac stng), constipaie, meteorism, grea; scaunul este normal sau poate prezenta mucus sau striuri de snge; - n diverticulita necomplicat: crize dureroase n fosa iliac stng cu posibil iradiere n hipogastru sau regiunea lombar stng (apendicita pe stnga), vrsturi, distensie abdominal, alterarea tranzitului abdominal cu predominana constipaiei. Diagnostic: cel mai adesea este boal asimptomatic, descoperit accidental irigografic; exist 2 stadii irigografice: stadiul prediverticular (dispar haustrele mai ales n partea stng i apare o spiculaie fin a sigmoidului) i stadiul diverticular propriu-zis (apar pungi extracolonice). Modern, exist rol important diagnostic al colonoscopiei. Tomodensitometria i ultrasonografia pot decela inflamaia peretelui intestinal afectat. Unii autori clasific diverticuloza ntr-o form simpl (masat) i o form spasmo-colonic. Majoritatea bolnavilor rmn asimptomatici toat viaa; doar 10-25 % din bolnavi dezvolt semne i simptome de diverticulit (inflamaia diverticulilor); ali bolnavi (15 %) se prezint cu hemoragie diverticular.
12

Diverticulita poate fi acut sau cronic: cea acut (mai rar) duce la abdomen acut chirurgical (datorit peritonitei ce apare prin perforaia diverticulului interesat), cea cronic (mai frecvent) duce n timp la stenoz i pericolit. Evoluie stadial i complicaii ale diverticulitei: - pseudotumori: n jurul zonei afectate de inflamaie apare o reacie de plastronare (apendicita de pe stnga a vechilor autori); - sclerofibroz retroperitoneal cu afectare n special a ureterelor, pe care le stenozeaz; - hemoragie, manifestat mai ales ca rectoragie repetitiv; - ocluzie intestinal joas; - perforaie n cavitate liber (cu peritonit secundar difuz) sau n cavitate blocat (cu abces pericolic); - fistule interne (colo-colice, colo-enterale) sau externe (colo-cutanate); pot s apar fistule colovezicale, mai frecvent dect n caz de cancer colorectal sau boal Crohn (sunt mai rare la femeile nehisterectomizate, datorit interpoziiei uterine; apar n plus infecii urinare recurente, fecalurie, pneumaturie, infecii urinare ascendente - la pacienii cu adenom de prostat asociat etc.). Tratament: este chirurgical doar n formele complicate, cnd se practic o colectomie segmentar; n rest este medical, constnd n regim igieno-dietetic (evitarea constipaiei), tratarea colonului iritabil, antibioticoterapie (cu includere n schem i a metronidazolului, pentru anaerobi). Tratamentul chirurgical ideal ar fi o miotomie colic extramucoas (operaie patogenic n care se practic o incizie de degajare: se taie doar stratul muscular n variant longitudinal, transvers sau mixt, producnd reintrarea prii herniate). Practic: - la rece (n afara complicaiilor), se face operaia radical (bolnav tnr, bine pregtit mecanic i antimicrobian: laxative n preziua interveniei, clism n seara dinaintea interveniei, antibiotice neresorbabile per os din preziua interveniei); - n caz de perforaie (intervenie la cald) se practic fie intervenia ntr-un timp (n cazul unei bune goliri colonice pe masa de operaie
13

prin lavaj ortograd), fie intervenia n doi timpi (n primul timp se face tratamentul peritonitei cu ablaia segmentului afectat, nchiderea captului distal i colonostomie n amonte, dup 3-4 sptmni procedndu-se la reintegrarea ansei). Tratamentul complicaiilor: - n caz de hemoragie: refrigeraie local, hemostatice endovenos, reechilibrare hidro-electrolitic i volemic, clism evacuatorie (cu efect hemostatic); dac nu se obine oprirea sngerrii, se face rezecie segmentar cu anastomoz colocolic consecutiv sau operaie Hartmann Mikulicz (colectomie segmentar cu nchiderea intraperitoneal a intestinului distal i anus iliac temporar) cu reintegrare de ans la rece; - n caz de ocluzie: operaia Hartmann (ablaia leziunii cu nchiderea intraperitoneal a captului distal i anus n amonte) sau la Hartmann (cu lsarea leziunii pe loc n timpul I i ablaia ei la rece) i reintegrare la rece; - n caz de peritonit fecal: tratamentul peritonitei (toalet local, drenaj peritoneal multiplu, antibioticoterapie) i tratamentul leziunii colonice prin operaie Hartmann sau bicolonostomie n eav de puc (una n amonte i alta n aval de leziune, punnd astfel n repaus zona respectiv); - n caz de abces: drenajul cavittii septice, colonostomie n amonte; - n caz de fistule se urmresc chirurgical dou aspecte: problema colonului (colectomie segmentar i anastomoz) i problema organului n care s-a produs fistulizarea (enterectomie segmentar, colectomie segmentar etc.). N.B.! Diverticuloza este boal dobndit, dar poate s existe i congenital, n cadrul unor sindroame complexe cum ar fi triada Saint (asociere a herniei diafragmatice prin alunecare cu litiaz biliar i diverticuloz colonic), etc. IV. RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC (COLITA ULCERATIV) Rectocolita ulcerohemoragic = afeciune inflamatorie cronic idiopatic nespecific care afecteaz sigur rectul (n 100% din cazuri), dar i colonul, cu leziuni continue localizate la nivelul mucoasei i cel mult i al
14

submucoasei, avnd perioade de activitate i de remisie, i nsoindu-se de complicaii digestive i extradigestive. n funcie de gravitate i durat, sunt afectate segmente mai mult sau mai puin ntinse, uneori fiind interesat doar rectul, iar alteori fiind leziuni pancolitice (evoluia este centripet, debutnd la nivelul rectului i progresnd spre valvula ileo-cecal). Prevalena = 50/105, incidena = 10/105, cu maxim ntre 16-40 de ani; uoar predominan a sexului feminin. Factori etiologici presupui (acioneaz mai mult ca trigger, deoarece etiologia este nc neprecizat): - factorul infecios: amoebe, bacterii, virusuri; - factorul genetic: RCUH este de 2-4 ori mai frecvent la populaia evreiasc dect la cea alb nonevreiasc i este probabil de 2 ori mai frecvent la populaia alb dect la cea neagr; - factorul enzimatic i carenial: deficit de acid pantotenic sau de acizi grai cu lan scurt; - factorul neuropsihic: este recunoscut rolul negativ al strilor de stress i emoionale n exacerbarea bolii i inducerea puseelor evolutive; - factorul imun: s-a discutat mult i nc nu este pe deplin lmurit dac RCUH este sau nu o boal autoimun; - perturbri prostaglandinice; - fumatul: RCUH prezint o agregare negativ n legtur cu fumatul. Anatomie-patologic: - n faza precoce exist edem moderat sau marcat n corion, vasodilataie capilar, sufuziuni sangvine; apar zone de eroziune a mucoasei, apoi ulceraii; epiteliul mucosecretor este conservat, nsoindu-se de hipercrinie mucipar; microscopic, se vd vacuolizri ale epiteliului de suprafa, situate infranuclear, producnd aspect neregulat al dispoziiei nucleare; - n faza activ mucoasa apare subiat, cu grosime redus chiar dac e intact; frecvent sunt ulceraii care nu ajung ns n stratul muscular; caracteristic este prezena pseudopolipilor cu aspect inflamator (detritus fibrino-necrotic, esut de granulaie); glandele recto-colonice au leziuni de criptit (prezen de PMN) i microabcese glandulare; n
15

corion exist hiperemie, edem, infiltrat inflamator bogat i polimorf (poli- i mononucleare); ocazional, sunt foliculi limfoizi reactivi cu centru germinativ lrgit; - n faza de remisie aspectul macroscopic se normalizeaz; - n formele cronice suprafaa apare neted, atrofic sau granular, fr component hemoragic. Clinic: diaree (10-20 scaune pe zi), care sunt pio-sanghinolente (rectoragii); febr i scdere ponderal marcat. La tueul rectal se constat rigiditate rectal, mucoas granular, zone stricturate. Irigografic: lipsa haustraiilor (semn roentgenografic precoce), ngustri, imagini lacunare; scurtarea colonului n aspect de burlan (urmare a injuriilor repetate cu formare de cicatrici). ntinderea leziunilor dincolo de valvula Bauhin este ntlnit doar n 5% din cazuri i apare doar n formele evolutive grave. Rectosigmoidoscopic (sau colonoscopic): prezena edemului, hiperemiei, pierderea luciului i netezimii mucoasei (aspect de glasspapier) cu friabilitate crescut, prezena ulceraiilor superficiale, mucus, puroi, sngerri spontane, ngustarea lumenului, prezena de pseudopolipi. Prezint avantajul de a permite prelevarea de biopsii cu diagnostic histopatologic ulterior, ca i urmrirea evolutiv a bolii. Diagnosticul diferenial se face cu: - boli infecioase: dizenterie, salmoneloz, etc.; - colit pseudomembranoas (postantibiotice, Clostridium dificile); - colite neinfecioase: colit ischemic, diverticulit, colit radic; - boal Crohn (afectare rectal mai rar, afectare colonic focal, inflamaie transmural, prezena fisurilor i a fistulelor, prezena granuloamelor). Forme clinice: - forma cronic cu pusee de acutizare (95%); - forma cronic continu; - forma supraacut (acut fulminant).

16

Complicaii: a) digestive: - supuraii colonice (adesea favorizate de corticoterapie) cu perforaie colonic i peritonit hiperseptic, dilataie acut de colon (colectazie, prezent n 3% din cazuri i datorat unei subieri progresive a peretelui colonic), - megacolon toxic, - rectoragii masive, - stenoze rectocolonice, - polipoz inflamatorie nonadenomatoas, - malignizare (este discutabil, putnd fi doar o concomiten de incidene crescute ale celor 2 patologii n arealul geografic respectiv); b) extradigestive: - osteoarticulare (artrit reumatoid), - cutanate (eritem nodos, pio-dermite, urticarie, alopecie), - oculare, - hepato-biliare (steatoz hepatic, pericolangit hepatic). Prognosticul depinde de vrsta pacientului i de faza evolutiv a bolii; este influenat de concomitena cu un neoplasm colonic, de repercusiunile metabolice ale bolii, de eecul tratamentului medical i de concomitena cu sarcina (foarte dificil de rezolvat). Tratament: - n lipsa complicaiilor, ca i n stadiul preoperator sau la debutul bolii, este un tratament medical, simptomatic (mai mult empiric): salazopirine 2-3g/zi (4-6 cp), corticoterapie (30-40 mg/zi), clisme cu HHC, diet, imunosupresoare etc.; - tratamentul chirurgical (15% din cazuri) se face de urgen n prezena formelor supraacute (lips de rspuns rapid la reanimare viguroas) i n cazul complicaiilor (stenozare, colectazie, perforaie, sngerare masiv); poate fi paliativ (ileostom, cecostom, hemostaz) sau radical (tratament de exerez): colectomie total cu ileorectoanastomoz (se menioneaz posibilitatea vindecrii afectrii rectale n acest caz) sau ileostomie terminal, rectocolectomie total cu ileostomie definitiv; mortalitatea n cazul chirurgiei elective este de 0-2%, fa de 4-5% n cazul chirurgiei de urgen.
17