Captulo IX

GRANDES PENSADORES EN LA MEDICINA FAMILIAR

GRANDES PENSADORES EN LA MEDICINA FAMILIAR Dr. Toms P. Owens

Hace casi dos siglos el Lancet hablaba de prctica general, pero no es sino en el siglo XIX que toma auge esta medicina de atencin primaria, de primer contacto, de vnculo inicial y baja complejidad, de consulta externa, a domicilio y comunitaria (2). Esto fue fruto de la creciente necesidad de sobreponerse a la dicotoma ciencia - arte o humanismo -tecnologa en la prctica mdica y al hecho de que la poblacin siempre anhel una atencin mdica ms personal, ms global, ms continua y ms cercana a sus caras necesidades sencillas y triviales. Eduardo Jenner, hace cerca de dos siglos, quiz fue el primer mdico especializado en medicina general. Oriundo del pueblo de Berkeley, en Inglaterra, practic epidemiologa clnica antes de que se usase el trmino y, adems de descubrir la vacuna antivariolosa, estudi la analaxis, la ebre reumtica, las ores, las plantas y las gentes de su regin (3). Un siglo despus, tambin en Inglaterra, oreci una poca que se llam el verdor de la epidemiologa (4). De esta poca, para Libros Virtuales Intramed bsqueda de orgenes recnditos de la medicina general y familiar actual, sobresalen Sir James Mackenzie y William Pickles. Mackenzie, quien atendi el parto de Pickles, es considerado por algunos como el padre de la cardiologa por haber sido un estudioso del funcionamiento cardaco y los factores de riesgo coronario y sus conclusiones sobre lo prospectivo y la benignidad de la arritmia sinusal son hoy clsicos de la medicina6. Pickles, mdico clsico y padre de la epidemiologa moderna, atendi pacientes de los alrededores de Wensleydale durante 50 aos, fue estudioso del Herpes Zoster y su relacin con la varicela, estudi la hepatitis, la disentera y del sarampin. (7)

la suerte de tener sus grandes antecesores y sus ms prximos progenitores. Esta primera generacin de egregios mdicos familiares forma una plyade de zapadores de distintas reas del orbe: Henyen, en Holanda con sus experiencias clsicas traducidas en las vidas de familias con nombres de ores; Farley en los Estados Unidos con su generacin de alumnos, Bob Haggerty, en Harvard, con su pasanta anual en Medicina Familiar, un hito en 1963; Brennan, Hennen y Shires en Canada, dirigiendo los destinos de la prctica familiar canadiense; Julian Tudor Hart, el mdico de familia de Gales conocido mundialmente como cardilogo por sus innumerables escritos en ese campo; Jack Medalie y John Geyman, verdaderos estudiosos estadounidenses quienes, el primero en Cleveland y el segundo en Washington crean una tradicin de excelencia y de discipulos de primera lnea. Gabriel Smilkstein*, Robert Rakel y Robert Taylor, tambin norteamericanos, artces de dos grandes textos de Medicina Familiar de divulgacin mundial, y muchos otros iniciadores de la Medicina Familiar moderna. Pero en los prrafos siguientes deseamos centrar nuestra atencin en cinco personajes y resaltar el impacto de sus iniciativas en lo que hoy es el rico y grandioso campo de la Medicina Familiar . Estos son los ingleses John Fry y Ian McWhinney, los norteamericanos Gayle Stephens y Lynn Carmichael y el hngaroingls Michael Balint.

John Fry
Perpetu Fry la tradicin de la epidemiologa clnica prctica

Pero tom otro medio siglo para que llegara el momento de la academizacin de la prctica general. El primer paso fue la captacin del hecho por parte de los mdicos generales que su quehacer mdico marchaba al ritmo de un tambor diferente, que cumpla las premisas bsicas de una disciplina mdica, a saber, a) posea un campo muy suyo de conocimientos, b) inclua un rea propia de acciones, c) requera adiestramiento riguroso de postgrado y d) deba promover un esfuerzo rico y vivo de investigacin (12). Este paso inicial fue dado en los Estados Unidos, con la fundacin de la Academia Americana de Medicina General, creada por 150 mdicos generales, en 1947. La misma pujante organizacin se transforma en la Academia Americana de Mdicos de Familia en el ao 1969. Durante el perodo 1947-1967 se forma la primera generacin de mdicos de familia, mayormente autodidactas, de una visin asombrosa y un cmulo de vivencias notables que crearon la base intelectual y la epistemologa de la nueva disciplina mdica. Esta no tuvo nada de bastarda sino que tuvo

del mdico general ingls; mdico de familia afable, sencillo pero profundo en su concepcin de las bases de la Medicina Familiar. Trabaj toda su vida en un pueblo del sur de Inglaterra, donde hizo un anlisis y una sntesis de sus 2400 pacientes atendidos durante su vida. Fry se percat que la aparicin de los padecimientos de la comunidad a su cargo podan clasicarse en cinco formas distintas y stas podan dibujarse como lneas. Una lnea horizontal representa los trastornos que no varan como son los problemas congnitos. Una lnea descendente recta implica trastornos que se encuentran en la niez y desaparecen a medida que pasa el tiempo, como la rinitis alrgica. Una lnea recta ascendente nos indica los problemas que aparecen con el devenir de los aos como las artrosis y el cncer. Una campana, como la estadstica, nos revela los padecimientos que aparecen durante la vida adulta y tienden a desaparecer como la migraa, la lcera pptica y la cervicitis. Finalmente, una curva de campana invertida nos hace ver los padecimien-

tos que aparecen en la niez y despus de larga quiescencia retornan en el geronte, como sucede con algunos procesos espasmdicos bronquiales y con el estreimiento. Fry populariz, junto con McWhinney, lo que llam la categorizacin binaria en la cual, en forma abrupta el mdico, en muchos casos trata de distinguir las alternativas diagnsticas: proceso viral o bacteriano? abdomen agudo o no agudo? problema funcional u orgnico? trastorno psicolgico o no psicolgico? y todas las implicaciones que resultan de este enfoque. John Fry comprendi el paradigma biopsicosocial, propugnado por Engel, en forma profunda y humana. Revel que en su poblacin adscripta el problema mdicosocial principal era la pobreza: calic de pobres a 300 de sus pacientes y este ocup el primer lugar entre sus diagnsticos sociales. Su calor humano es sentido al observar el dibujo de un nio desnutrido en cuclillas que aparece en su texto Family Medicine y al cual le pone el ttulo de Mi nombre es ahora, el mismo de la poesa de Gabriela Mistral sobre el nio latinoamericano. Habr sido mera casualidad o habra ledo a la insigne chilena galardonada con el Premio Nobel?
* ucraniano-norteamericano quien con su APGAR familiar es zapador en instrumentos de medicin del funcionamiento familiar

gacin y un adiestramiento intelectualmente riguroso.(12) En 1968 se traslada McWhinney a Canad y funda el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Western Ontario, en la ciudad de London donde aun reside. Trajo consigo al Canad su experiencia en medicina general rural de ms de una dcada de prctica. Ya haba escrito un libro titulado Los signos tempranos del padecimiento y a inicios de la dcada del 70 publica tres artculos claves de la Medicina Familiar en el New England Journal of Medicine en los cuales sienta las bases intelectuales de la Medicina Familiar, en paralelo con Gayle Stephens. En estos clasica la razn de la visita del paciente al consultorio, con la introduccin de trminos, hoy clsicos, como paciente lantnico, paciente heterottico, y lmite de ansiedad o lmite de tolerancia y una taxonoma de problemas sociales que predispone al padecimiento, como cambio, estrs, prdida o esperanza frustrada. McWhinney analiza de manera profunda la relacin mdicopaciente en particular dentro del modelo holstico de la profesin. Aclar qu tipo de pacientes atiende el experto en Medicina Familiar y las diversas destrezas propias de este nuevo mdico como lo son la solucin de problemas indiferenciados, la identicacin de las pequeas desviaciones de la normalidad, el uso de la relacin mdico-paciente para una mayor efectividad y el buen uso de los recursos de la comunidad para benecio de sus pacientes.

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Fry se pregunt cosas sencillas pero raigales en la prctica mdica actual: qu es curable? qu es tolerable?; qu es normal?; qu es prevenible? Habl de los palacios de la enfermedad (los hospitales), la enseanza en la comunidad, la experiencia de la prctica mdica rutinaria, la crisis de la fuga de cerebros en la medicina y muchos otros temas. Su texto magistral Medicina Familiar presenta captulos muy interesantes confeccionados por otros mdicos generales amigos de Fry, algunos de los cuales han descollado en otros campos como es el caso de Burkitt, tan conocido por sus estudios del linfoma por virus.(8, 9) John Fry, ya fallecido, dej una huella imborrable, para las futuras generaciones de mdicos de familia. Desde su The catarrhal child, en 1961 hasta la quinta edicin de su libro Common Diseases son lecturas obligantes para el clnico actual.

McWhinney tambin se percat de las decisiones que deba tomar el mdico de familia que son menos frecuentes en otros profesionales, a saber, la decisin de esperar cuando la evolucin del padecimiento es errtica o la decisin de remitir a otro cuando es realmente necesario. As ide los cuatro tipos bsicos de referencias o interconsulta: limitadas, colaterales, cruzadas o fragmentadas. Durante los ltimos aos el maestro ingls-canadiense, se ha enfrascado en la bsqueda de la sntesis en vez del anlisis en la epistemologa de la ciencia. Lo hemos visto en sus seminarios y talleres sobre como intuir la diferencia entre la medicina basada en la escuela de Cos o la escuela de Cnidos, entre lo reduccionista y lo holstico.(13) Busca afanosamente una nueva sntesis entre la ciencia, la tecnologa y el arte de la medicina; trata de romper el dualismo en la prctica mdica y descarta la compartamentalizacin del pensamiento, aclara los ejemplos paradigmticos de la medi-

Ian McWhinney
Uno de los ms respetados lsofos e investigadores de la medicina de este siglo, los primeros aos de prctica los hizo en el consultorio de su padre, mdico general, de la localidad de Stratford -on - Avon, pero en 1963 visit Harvard y un nmero plural de centros del resto de los Estados Unidos y publica un artculo en el Lancet donde ya establece los criterios de una disciplina mdica, a saber, un campo nico de acciones, un cuerpo denido de conocimientos, un rea activa de investi-

cina como es el caso de condiciones como el dolor crnico donde el sntoma es el problema principal; se pregunta qu es normal y qu no es normal? qu signica la palabra funcin y cual es la real causa de muchos padecimientos? Por razn de McWhinney la Medicina Familiar se halla a la vanguardia de este pensamiento profundo en las postrimeras de nuestro siglo XX.

Gayle Stephens
Pequeo, fornido, locuaz, sencillo, con una visin religiosa pero pragmtica de la realidad mdica moderna, es un verdadero lsofo de la ciencia mdica norteamericana contempornea. Como Director del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Alabama, en Birminghan, uno de los primeros centros mdicos del continente, se adentra en el estudio de la re-insercin del humanismo dentro de la prctica mdica. Pronto se transforma en un gur de la medicina de familia y sienta la base doctrinaria de la nueva disciplina. Proclama con nfasis que para sobrevivir en la sociedad actual cada individuo requerir de un mdico compasivo y de conanza: un mdico de familia. Stephens enuncia un tro de ideas discutibles sobre la ciencia de hoy: que para conocer a cabalidad un objeto hay que reducirlo a las dimensiones ms pequeas; que los sistemas ms complejos pueden ser reducidos a la fsica o la qumica; y que, en principio, todo problema humano posee una solucin tecnolgica. Tambin enumera una cuarteta de falacias sobre el generalista, como son: yo no soy tan hbil como para saber tanto como debe saber el generalista, o el confundir informacin con nuevo conocimiento, o considerar que la ambigedad se elimina con la fragmentacin, o nalmente, que el Libros Virtuales Intramed conocimiento es lineal o acumulativo y todo debe retenerse en el cerebro. Stephens indica que la medicina siempre se practica dentro de un contexto de valores, creencias y recompensas que no son productos de la ciencia sino que se derivan de la cultura (14). El mdico de familia es concebido como un agente moral, caritativo en el sentido de Pinel y bueno en el sentido cultural. Toma el trmino de la microbiologa para explicar que el mdico de familia es un psicoterapeuta obligado; debe comprender el fenmeno de la contratransferencia, identicar la personalidad de su paciente, comprender el conicto dinmico, percibir el estmulo iatrotrco, ordenar prioridades y adaptar estrategias. Esta nueva disciplina, dice el profesor de Alabama, marcha a un comps distinto al del resto de la medicina y esto se revela en diferencias de tiempo, de contenido y de estilo, que son epifenmenos si se comparan con las creencias fundamentales. Propugna Stephens fomentar investigacin cientca blanda en la nueva disciplina de Medicina Familiar por ser esta una especialidad casi totalmente clnica, que intenta considerar la totalidad de la persona y emplea el modelo de padecimiento en vez de el de enfermedad. Una de las pginas ms bellas y profundas de la medicina la escribe Stephens en su primer libro Las bases intelectuales de la prctica familiar, en 1982; Desde los das de Virchow la medicina se ha basado en la enfermedad del protoplasma; comparada con la fsica, la medicina se halla en una base pre-Einsteniana: todava adora a Newton.

dos deidades principales en el panten de la ciencia moderna: la de la razn y la del poder. El mdico de familia tiene una adhesin incompleta a stos pues es un converso del paganismo que tiene sus races en la magia y la supersticin. Conoce el terror del sufrimiento humano, los lmites de lo razonable y el poder cuando se acerca el nal. Tambin adora en altares ms antiguos los dioses del amor, de la piedad y de la reconciliacin, deidades desechadas por la ciencia tiempo ha. En nuestros modernos templos de curacin, controlados tan persuasivamente por los descendientes de Esculapio, quienes posan miradas furtivas en Hyegea, se sospechar que son hombres de poca fe; los conversos raramente pueden ser dignos de conanza total pues uno nunca sabe cuando caern en la idolatra al estar bajo tensin o bajo persecucin

Lynn Carmichael
En el epicentro de la efervescencia de transformacin de la prctica general de la dcada del sesenta, Carmichael, despus de su ao de internado y el servicio militar, hace una prolongada pasanta en Harvard. Prontamente vislumbr que la gente acuda a su consulta, regresaba con familiares y amigos y estableca un estrecho vnculo con su mdico de conanza, el bonding descrito por McWhinney. Ya para mediados de la dcada del sesenta percibi y aclar la diferencia entre lo que se denomin en medicina: especialidad, disciplina y prctica, y fue uno de los primeros en llamar a esta disciplina Medicina Familiar. Funda Carmichael, en 1967 la Sociedad de Profesores de Medicina Familiar, acta como su primer presidente y luego es el primer editor de la revista Family Medicine. Este acontecimiento cumbre en nuestra historia mdica crea la primera agrupacin acadmica Universitaria de una sola disciplina, hoy un ente cientco con cerca de 4000 miembros. En 1969, Carmichael es nombrado Director del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Miami, cargo que ocupa hasta nuestros das, y es all el maestro de toda una generacin de profesionales. Con gran espritu humanista, ha conducido a su departamento con una orientacin psicosocial predominante. El modelo de Carmichael, basado en su experiencia como mdico de familia, se ha tornado universal. En este modelo el autor indica que de 100 encuentros mdico-paciente el 50 por ciento presentan patologa y la otra mitad no. Del 50 por ciento con patologa el 35 por ciento la presentarn autolimitada, el 15 por ciento ser de patologa progresiva y de sta el 10 por ciento es bien tratada por el mdico de familia y un 5 por ciento debe ser enviado a otro especialista. Del 50 por ciento sin patologa orgnica, 35 por ciento sern problemas psicosociales, 10 por ciento aspectos de orden preventivo y 5 por ciento de orden administrativo. A estos ltimos le llama el autor modelo de adversario. A los autolimitados, los psi-

El dilema de la fe es escoger los dioses en quienes creer... hay

cosociales y los preventivos les llam Carmichael modelo relacional (80 por ciento de la consulta) y al 15 por ciento de patologa progresiva modelo biolgico. Esto abre un campo universal de estudio por parte del mdico de consulta ambulatoria. Escribe Carmichael, que los mdicos nunca han sido sanadores pues el paciente se cura a s mismo; lo que hacemos es mejorar las posibilidades de sanacin. LLam constituyente al grupo de pacientes a su cargo, junto con sus familias, lo que hace posible la continuidad de manejo. Tornarse parte de la familia del paciente, dice, es lo ms importante; ms que el salario, los benecios y el prestigio profesional. Carmichael distingui cuatro componentes de la inter-relacin familiar: anidad, intimidad, reciprocidad y continuidad. Los estudiantes de medicina y los mdicos residentes quieren ser, para Carmichael, conformistas y compartir los valores de la medicina actual, sosticada, sin querer cambiarlo todo. Crtico acerbo de la alta tecnologa nos dice que practicamos la medicina como hacemos la guerra: alta tecnologa, no importa el precio. La ltima funcin del mdico, dice Carmichael, puede llegar a ser otorgarle permiso al sujeto para que apague sus poderes de sanacin y muera, lo que llam: medicina centrada en la persona.

mdica era el de la patologa de la persona total, y que muchas veces el padecimiento se presenta en forma desorganizada, con propuestas por parte del paciente y una confusin de lenguas entre ambos. El mdico de familia es el mdico de toda la vida del paciente; inicia su tratamiento cuando est sano y el ofrecerlo cuando hay un padecimiento representa solamente la continuidad en el manejo. El mdico de familia de hoy tiene ms responsabilidades y su potencial teraputico se ha acrecentado. Balint critica lo que llam la dilucin de la responsabilidad del mdico que comparte el paciente con muchos y peor an la confabulacin de anonimato de los hospitales donde el paciente no sabe ni el nombre del mdico responsable de su ms preciado valor que es su vida. Balint llam misin apostlica del mdico al comportamiento particular de cada galeno y el deseo de cada uno de convertir a su fe a su paciente, mientras que una exageracin de esta funcin seria la del fervor apostlico. El orden de prioridades, segn Balint, a veces es muy distinto entre el mdico y el paciente. Para el enfermo Balint describi un orden de ranking de enfermedades; las dramticas como el cncer ocupan lugar superior, las de orden psicolgico tienen un rango muy bajo, particularmente porque en los desrdenes psicosociales todava no hay un idioma fcil ni una nomenclatura contundente.

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Michael Balint
Nacido y criado en Hungra donde se form como psiquiatra y psicoanalista, se traslada a Inglaterra al vislumbrarse la II Guerra y tiene la suerte de encontrarse en la localidad surea de Tavistock con grupos de mdicos generales que estaban estudiando los problemas sociales de familias a su cargo. Se percat muy oportuna y rpidamente que el elemento clave de la pirmide de salud era el mdico general; que este personaje era quien manejaba ms pacientes, mantena la mayor continuidad y deba poseer ms destrezas en la relacin mdico-paciente. Dedic su vida al estudio de la consulta mdica en medicina general. Erradic la disparidad profesor-alumno entre mdicos expertos y mdicos de cabecera; promovi el concepto de que la droga ms usada y ms importantes prescrita en la prctica general era el propio mdico, que haba que analizar mucho mejor la entrevista mdica, que era necesario establecer una ms estrecha comunicacin entre quienes practicaban la especialidad ms vieja, la medicina general, y la ms nueva, la psiquiatra. Balint fue un profeta y un forjador. Nunca hubo nadie que, sin ser mdico general, hiciese ms por el mdico general. A la gran tradicin mdica general inglesa le faltaba un ente externo que la valorizara y jerarquizara, y este impulso lo produjo Balint. (15, 16,17) Para Balint, (en la misma dcada en que Engel propugna el paradigma biopsisocial), el problema principal de la prctica

Balint escudri en profundidad la consulta del mdico de cabecera. Percibi como muchas de las consultas eran para tratar sntomas, no para obtener diagnsticos; que muchos pacientes estaban orgullosos de sus padecimientos; que algunos pacientes sufran lo que llam una falla bsica que nos recuerda a Walter Alvarez con su dcit constitucional y a Karen Horney con su neurosis de carcter; que hay familias con una tradicin neurtica pero a veces el neurtico es el propio mdico. Para dilucidar todo esto cre los hoy llamados Grupos Balint, agrupaciones de pocos mdicos con un coordinador o facilitador, que en sus reuniones no estructuradas discuten de sus problemas cotidianos, centrados en el propio mdico. Hace casi medio siglo escribi Balint: Mi diagnstico es que la medicina general est seriamente enferma pero el padecimiento es benigno y si se aplica el tratamiento correcto el pronstico ser bueno. La medicina cientca de hospital no est enferma sino sana y robusta; es verdad, trata a su hermana enferma, la prctica general, en forma condescendiente, como a un pariente pobre. La medicina de hospital distribuye caritativamente limosnas que permiten que su hermana pobre se alimente de las migajas que caen de la suculenta mesa de la ciencia mdica. En muchos de nuestros pases la medicina se halla todava en la etapa pre-Balint, pero en otros se ha instituido un cambio hacia la medicina de familia, integral, acadmica y humana. Esta metamorfosis de la medicina general debe mucho a

los principios y al cmulo de experiencias de este amigo del mdico general, Michael Balint.

REFERENCIAS
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