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ANAMNESIS
I.
DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________
Edad: _________________________________ Sexo: __________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________ Lugar de Nacimiento: _____________________
Lugar que ocupa en la familia: _______________
Grado de instruccin: _______________________
Tiempo de Residencia: __________________ Lugar de Procedencia: ____________________
Direccin Actual: _______________________________________________________________
Referido por: _____________________________ Fecha de examen: _____________________
Informante: ____________________________________________________________________
II.
PROBLEMA ACTUAL:
DIFICULTAD DEL NIO/A:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ocurrencia y evolucin: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Descripcin de la dificultad: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ANTECEDENTES DE LA DIFICULTAD:
Ha recibido tratamiento:
Tipo de tratamiento:
Tiempo de tratamiento:
Mejora al tratamiento:
Por qu?
III.
Mdico:
__________________
Si:
Casero:
No:
Ninguno:
Si:
No:
_____________________________________________________
DESARROLLO:
A. PRE NATAL:
EMBARAZO: Normal:
Con dificultades:
Nauseas
Vmitos
Dolor de cabeza
Vrtigo
Amenaza de aborto
Atencin
Tipo
Complicaciones
Edad de Padres
Mdico
Cesrea
Si
Mam
Partera
Vaginal
No
Pap
Lloro al nacer
Present color
Presentac. De reflejos
Talla
____________
Tiene alguna malformacin o dificultad
Si
Si
Si
5. Peso
Si
No
No
No
_____________
No
Cul
______
D. DESARROLLO NEUROMUSCULAR:
A qu edad
Gateo __________
Camino solo ____
________________
A qu edad empez a
balbucear
_______
Pedir objetos
_______
Utiliza en su lenguaje el nio
Gestos
Presenta dificultades
Si
F. HBITOS:
1. Alimentacin
Si
- Recibi lactancia materna
Si
- Tuvo dificultad para mamar Si
- Uso chupn
Si
- Uso bibern
Si
- Le quito el pecho
Bruscamente
- Tiene apetito
Si
No
No
No
No
Hasta que edad
No
Hasta que edad
Progresivamente
No
_______
_______
- Corre solo
Si
No
- Usa cubiertos para comer
Si
No
Observaciones: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. Higiene
- Hasta que edad comenz a controlar la orina
__________________________________
- Hasta que edad comenz a controlar sus heces ____________________________________
- En la actualidad controla orina y heces Si
No
- Se asea solo
Si
No
- Se viste solo
Si
No
Observaciones:
__________________________________________________________________
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3. Sueo
- Se despierta con frecuencia Si
No
- Cuantas horas duerme
_____________________
- Dormir
Habla
Temores nocturnos
Camina solos
- Duerme
Solo
Padres
Hermanos
Otros: ______
- Necesita luz para dormir
Si
No
G. SEXUALIDAD
-
H. ESCOLARIDAD
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
________________
Si
No
A qu edad
_____
Porqu/ cul
_____
Reaccion:
Positivamente
Con miedo
J. ALTERACIN DE LA CONDUCTA:
Se come las uas
Sudan las manos
Tiene rabietas
Fugas de casa
Patea las cosas
K. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres trabajan
Si
No
Nivel de escolaridad
Madre
Padre
Viven ambos padre con el nio
Si
No
Que otros familiares viven con el nio
_____________________________________________________
Como se llevan los padres
Rien frecuentemente
Se llevan bien
Padre castiga a la madre
Verbalmente
Fsicamente
Madre castiga al padre
Verbalmente
Fsicamente
Castigan al nio
Si
No
Porque
____________________
Alguna enfermedad que tienen los padres Alcohol
Retardo mental
Dificultad al leer y escribir
Retraso en el lenguaje
Adiccin a las drogas
Nerviosismo exagerado
Epilepsia
Enfermedad venrea
Otros
especificar
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________