Introduccin La glndula mamaria es de origen ectodrmico y constituye la caracterstica fundamental de los mamferos, para alimentar a sus cras con

el producto de su secrecin, la leche. En el ser humano, durante la vida intrauterina hay desarrollo y crecimiento del tejido mamario en ambos sexos, locali ndose entre la regin axilar y regin inguinal donde aparecen m!ltiples glndulas a lo largo de lneas mamarias. "ormalmente prolifera un solo grupo de clulas para formar una mama a cada lado de la lnea media. En el hombre se mantienen rudimentarias toda la vida, en cambio en la mujer estn poco desarrolladas hasta antes de la pubertad, cuando empie a el proceso de maduracin, influenciada por hormonas, llegando a su mximo desarrollo durante el embara o y especialmente despus del parto, durante la lactancia. Histologa La histologa de la glndula mamaria est formada por un parn#uima glandular, compuesto de alveolos $acinos% y ductos, y un estroma de soporte $tejido conjuntivo y adiposo%. &ompuesta por un conjunto de '( a )* lbulos irregulares de glndulas tubuloalveolares $derivan de las glndulas sudorparas modificadas de origen epidrmico%. +onde cada lbulo est constituido por numerosos lobulillos, los #ue se dividen en '* o '** acinos, los #ue poseen un epitelio y bajo este, estn las clulas mioepiteliales, las #ue contraen el epitelio de los acinos para exprimir la leche, #ue confluir en el conducto terminal $conducto excretor%, para #ue finalmente desembo#ue en el pe n. Los lbulos se encuentran unidos entre s por bandas de tejido conectivo fibroso, vasos sanguneos y por los conductos lactferos. ,ambin por ligamentos suspensorio o de &ooper, #ue son bandas de tejido fibroso, #ue se unen a la dermis. Las glndulas presentan cambios morfolgicos durante las siguientes etapas Pubertad: El crecimiento y desarrollo de las glndulas mamarias, por influencia de

estrgenos y progesterona producidos por el ovario en proceso de maduracin. -roduciendo un incremento del tejido adiposo y el sistema ductal se arbori a, volvindose ms complejo.

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Embarazo Proliferacin y desarrollo Embarazo: El cuerpo l!teo y la placenta, estimulan la produccin de estrgenos, #ue estimulan la produccin de los conductos galactforos y progesterona, #ue estimula el crecimiento de los acinos. ,ambin podra depender de la prolactina adenohipofisiaria y la h&s. placentaria y los glucocorticoides suprarrenales. Durante la proliferacin: El componente fibroso del tejido conjuntivo laxo, va siendo infiltrado por plasmocitos, linfocitos y eosinofilos. &onforme las clulas de la porcin glandular proliferan por divisin mittica, los conductos se ramifican y en sus extremos comien an a aparecer los acinos. ,ambin aparecen las clulas mioepiteliales en porcin acinar y canalicular de las glndulas. Lactancia: El comien o de la secrecin lctea inducido por la prolactina secretada por la adenohipofisis y la eyeccin de leche es estimulada por la oxitocina liberada desde la neurohipofisis. Los alveolos apariencia ms uniforme y su lu es mayor, tambin se puede ver abundante componente lipidico. Menopausia: El cambio hormonal, hace #ue el componente glandular de las mamas involucione, siendo reempla ado por tejido conjuntivo y adiposo. Proceso de atencin a pacientes Ingreso de paciente a la Atencin primaria -rimero el paciente debe estar dentro de los criterios de inclusin para ingresar a la atencin primaria, y estos comprenden a toda persona mayor de '( a.os #ue consulta espontneamente y tiene factores de riesgo para cncer de mama, reali ando exmenes de mamografa o ecotomografa, y $ambos sexos%. /iendo en este nivel de atencin primaria de salud $0-/%, #ue se reali a la deteccin de casos sospechosos, reali ndose el examen fsico de mama $E12% y la solicitud de mamografa a3 2ujeres asintomticas de 4* a.os y ms, con los siguientes factores de riesgo $antecedente de cncer de mama, antecedentes de histologa premaligna, terapia de reempla o hormonal por ( a.os y ms%. ,ambin las sintomticas menores de 5* a.os con Examen 1sico de 2ama sospechoso de probable patologa maligna y las de (* a.os por Examen de 2edicina -reventiva. el examen fsico de mama sospechoso, en una persona #ue consulta por otro motivo y en cuyo examen fsico se detecta alg!n halla go

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La derivacin de casos sospechosos $casos 067E%, van a la 6nidad de -atologa 2amaria, #ue incluye a todas las personas #ue concurren con 2amografa y8o Ecotomografa mamaria sospechosa de cncer de mama. ,ambin los casos sospechosos por Examen 1sico de 2ama $con o sin correlacin de 9magenologa%, y8o mamografa, y8o ecotomografa, siendo derivados al "ivel /ecundario de 0tencin. La confirmacin de casos sospechosos se reali a en la 6nidad -atologa 2amaria $6-2% adscrita a /ervicios de &iruga y8o 7inecologa. +onde el especialista debe observa la mamografa, #ue le permitir descubrir lesiones muy pe#ue.as antes #ue sean palpables, as como conocer su n!mero y caractersticas., interpretando si se trata de una lesin benigna o maligna, -ero cuando en la mamografa se descubre un ndulo tan pe#ue.o #ue no es palpable o resulta #ue se haya situado en una mama muy voluminosa se decide puncionarlo con ayuda imagenolgica, para reali ar biopsia aspirativa con aguja fina3 :001, &001 ; -001 $ndulo de mama%. La muestra obtenida es enviada al servicio de anatoma patolgica, donde se reali a un informe histolgico, #ue es informado al mdico especialista Anomalas del desarrollo Ginecomastia Es el crecimiento de tejido glandular mamario en varones. Este trastorno es frecuente en adolescentes y en la mayora de los casos no es considerada como una enfermedad. Esta es llamada ginecomastia verdadera para diferenciarla de la pseudoginecomastia, #ue es el aumento del volumen mamario causado, slo por ac!mulo de grasa $frecuente en varones mayores%. La ginecomastia se puede clasificar3 fisiolgica o patolgica. Ginecomastia fisiololgica

/e divide en neonatal, puberal y senil. Ginecomastia neonatal: /e da en recin nacidos $<*=% por efecto de los estrgenos maternos placentarios. /e resuelve espontneamente en pocas semanas. Ginecomastia puberal: /e da en el <* a >*= de los varones. &onsistiendo en un aumento de volumen transitorio del tejido glandular mamario en el varn sano. Etiologa no es clara? podra estar relacionada con un dese#uilibrio entre los niveles de estrgenos y andrgenos o a una

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mayor sensibilidad a los estrgenos circulantes o un defecto en el receptor de andrgenos. /iendo ms frecuente entre los ') y '( a.os de edad. Ginecomastia senil:

/e presenta hasta en un (>= de los hombres mayores de 4( a.os. @elacionado con un aumento en la grasa corporal y con alteraciones hormonales propias del envejecimiento. &on los a.os se produce una disminucin de los niveles de testosterona y un aumento de la tasa de conversin de andrgenos en estrgenos en los tejidos perifricos, esto causara un aumento del escaso tejido mamario #ue existe en la ona retroareolar de los varones. El tratamiento es #uir!rgico y slo por ra ones estticas. Ginecomastia Patolgica cambios hormonales afectando a glndulas

La pubertad en los hombres causa

mamarias, donde los estrgenos derivados de los testculos y de las /uprarrenales, sumado a los de conversin perifrica pueden producir hipertrofia del tejido glandular, pero solo de los conductos, pues al no haber secrecin de progesterona en los hombres, hay ausencia absoluta de lobulillos y acinos. Este aumento mamario en el hombre es reversible en la pubertad, al e#uilibrarse los andrgenos y el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. -ero cuando este desarrollo del tejido mamario masculino se vuelve definitivo se constituye el cuadro anatomoAclnico de las 7inecomastias. El diagnostico de esta enfermedad se basa en una anamnesis completa y un examen mamario y genital. ,ambin se recomienda reali ar eco tomografa testicular y una radiografa de trax. 0dems, se solicita la determinacin de la subunidad beta y de alfa fetoprotena para descartar la presencia de tumores germinales. El tratamiento #uir!rgico consiste en reali ar una mastectoma subcutnea, idealmente por va periareolar. Mamas accesorias o supernumerarias o polimastia -olimastia es la presencia de ms de ) glndulas mamarias en la mujer, #ue se desarrollan en alg!n punto de la lnea lctea. Estas mamas accesorias suelen ser bilaterales, desarrollndose generalmente en las axilas, siendo poco frecuente #ue se acompa.en de areola y pe n. Esto sucede cuando la cresta mamaria no sufre su involucin fisiolgica. /u tratamiento es #uir!rgico y consiste en la extirpacin de estas mamas accesorias. /u indicacin es generalmente de causa esttica. -oco frecuente la existencia de tumores en mamas axilares $sean estos benignos o malignos%. -411

Amastia Es la ausencia congnita de una o ambas mamas. /u expresin clnica ms conocida es el llamado /ndrome de -olland descrito por primera ve en 'B4' por 0lfred -olland. Este sndrome es unilateral, afecta generalmente a mujeres, puede asociarse tambin a la falta de desarrollo del m!sculo pectoral mayor, a alteraciones en los dedos de las manos $sindactilias% o a malformaciones de otros rganos. /e trata de un defecto congnito infrecuente cuyo tratamiento es la reconstruccin mamaria.

Procesos inflamatorios
Mastitis aguda (Mastitis Puerperal) /e deben a una infeccin mamaria asociada a la lactancia, producida por grmenes pigenos, generalmente Estafilococos aureus y Estreptococos los cuales logran ingresar a travs de grietas y fisuras del pe n y la areola. Clnicamente se manifiesta por dolor, tumor y rubor. Histolgicamente se observa un infiltrado inflamatorio de predominio polimorfonuclear. En general se diagnostica clnicamente y cede tras tratamiento antibitico adecuado, sin antibioterapia suelen favorecer el desarrollo de abscesos #ue puede re#uerir drenaje #uir!rgico. Mastitis granulomatosa Es de causa desconocida y afecta a mujeres entre los '> a 4) a.os. /e desarrolla luego de un embara o. Clnicamente se produce un aumento unilateral duro de hasta B cm. de dimetro de la glndula mamaria. 7eneralmente es retroareolar, pero puede afectar cual#uier rea de la mama. Histolgicamente se observan granulomas con histiocitos, clulas plasmticas y clulas gigantes multinucleadas. El diagnstico se reali a luego de descartar todas las causas posibles de enfermedades infecciosas Mastitis Plasmocelular -511

/e presenta en embara o y periodo postAparto, es mas frecuente entre los 5( a 4* a.os. /u causa es desconocida y se sospecha de etiologa autoinmune, se asocia con ectasia ductal. Clnicamente se caracteri a por aumento de volumen, enrojecimiento con dolor y descarga espesa por el pe n. Histolgicamente se caracteri a por un infiltrado inflamatorio llamativamente rico en clulas plasmticas reactivas. ctasia ductal Es una enfermedad de patogenia desconocida, se cree #ue una alteracin importante es la destruccin inflamatoria de los tejidos conectivos normales con elastina #ue rodean los conductos permitiendo su dilatacin. 0fecta sobre todo a mujeres perimenopausicas #ue han dado a lu . Clnicamente las pacientes presentan un abultamiento en la mama #ue puede simular un carcinoma, tambin es posible #ue presenten secrecin en el pe n. Macroscpicamente las reas afectadas muestran conductos distendidos de hasta ' cm. de dimetro llenos de un material cremoso precipitado. Histolgicamente se observan conductos dilatados con material proteinaceo, macrfagos cargados de lpidos, calcificaciones, alrededor de los conductos existe fibrosis en infiltrado inflamatorio crnico. !ecrosis grasa ( steatonecrosis) /e produce tras un traumatismo, tambin se relaciona con tratamiento #uir!rgico previo. Clnicamente se produce una organi acin con fibrosis #ue origina un abultamiento duro e irregular en la mama. ,iene gran importancia clnica ya #ue puede ser indistinguible de un tumor maligno, por ejemplo por fijacin cutnea. Histolgicamente la necrosis del tejido adiposo desencadena una respuesta inflamatoria y reparadora. En etapas precoces se observan adipocitos necrticos con infiltrado inflamatorio agudo el cual puede progresar a crnico, macrfagos #ue fagocitan lpidos y forman clulas espumosas, grados variables de fibrosis y depsitos de sales. Implantes de silicona Los implantes mamarios se introdujeron durante los primeros a.os del decenio de 'C<* para sustituir el tejido mamario tras la mastectoma o bien para incrementar el volumen de la mama por motivos estticos. La silicona, un polmero de la slice, el oxgeno y el -611

hidrgeno, se puede producir en forma de l#uido, gel o slido modificando la longitud del polmero. Los implantes de silicona consisten en una cubierta slida de silicona rellena de gel de silicona o de suero salino. Histologa: la respuesta histolgica tpica frente a los implantes de silicona es una infiltracin inflamatoria constituida por linfocitos, macrfagos y clulas gigantes, con fibrosis acompa.ante. Dabitualmente se forma una cpsula fibrosa #ue se puede contraer y dar lugar a deformidades estticas. Esta cpsula puede limitar la dispersin de la silicona tras la rotura del implante. /in embargo, si tambin se rompe la cpsula, el gel de silicona puede escapar hacia ganglios linfticos axilares. los tejidos adyacentes y ser transportados hasta los

"ambios fibro#ustico de la mama Los cambios fibro#usticos, son cambios benignos de la mama, #ue incluyen alteraciones del estroma, de la ar#uitectura glandular o del epitelio glandular. @epresentan el trastorno ms frecuente de la mama constituyendo la !nica alteracin #ue se observa en ms del (*= de las muestras #uir!rgicas de la mama femenina Los cambios fibro#usticos son frecuentes entre los )* y 4* a.os de edad, alcan ando su incidencia mxima inmediatamente antes de la menopausia y no se observa en mujeres posmenopusicas, sin embargo las lesiones premenopusicas pueden persistir hasta edades avan adas. Los dese#uilibrios hormonales se consideran fundamentales para la aparicin de este trastorno, el exceso de estrgenos puede representar un incremento absoluto o bien puede estar relacionado con un dficit de progesterona como ocurre en las mujeres con ciclos anovulatorios. El consumo de anticonceptivos orales disminuye el riesgo de alteraciones fibro#uisticas debido presumiblemente a #ue aportan cantidades e#uilibrados de progesterona y estrgenos. +entro de los cambios fibro#usticos encontramos3 los #uistes, fibrosis y adenosis. $uistes Los #uistes se producen en la porcin terminal de la unidad ,!buloAlobulillar y pueden ser simples o m!ltiples, uniloculares o multiloculares y con frecuencia bilateral de dimensiones microscpicas o de grandes dimensiones. +ebido a la dilatacin #ustica de conductos y lobulillos, las onas afectadas presentan con la palpacin un aumento difuso y mal definido de la consistencia, as como un carcter nodular bien delimitado. -711

Clnica3 Los #uistes pe#ue.os y densamente agrupados pueden dar lugar a una sensacin de perdigones con la palpacin. Los #uistes de gran tama.o, y especialmente los solitarios, causan gran alarma, dado #ue aparecen como masas asiladas y duras. Los productos secretados al interior de los #uistes se calcifican y dan lugar a la aparicin de microcalcificaciones en la mamografa. &uando estn sin abrir, estos #uistes tienen un color marrn o a ul $#uistes de c!pula a ul% debido a su contenido de l#uido turbio y semitransparente. Histologa: &on frecuencia, los #uistes estn revestidos por grandes clulas poligonales #ue presentan un amplio citoplasma eosinfilo y granular, con n!cleo pe#ue.o, redondeado e hipercromtico similar al del epitelio apocrino de las glndulas sudorparas $metaplasia apocrina%. Esta metaplasia apocrina se observa con relativa frecuencia en el tejido mamario normal y tiene un carcter benigno en prcticamente todos los casos. En los #uistes revestidos por epitelio apocrino son frecuentes el crecimiento epitelial excesivo y las proyecciones papilares. En los #uistes de mayor tama.o, las clulas de revestimiento pueden estar totalmente aplanadas o totalmente atrficas. La salida de la secrecin de los conductos #usticos puede producir inflamacin crnica periductal y fibrosis %ibrosis focal Los #uistes se rompen con frecuencia y liberan el material de secrecin hacia el estroma adyacente. La inflamacin crnica resultante y la fibrosis cicatri al contribuyen a la dure a de la masa palpable de la mama. Est en duda de #ue sea una entidad patolgica, ya #ue es ms bien, un rasgo de la involucin de la mama. Histologa: /e observa abundante colgeno #ue separa los ductos y los lbulos reempla ando los acinos y el tejido intralobular. Este es responsable del aspecto denso de las lesiones tanto a la macroscopa como de la mayor parte de las lesiones mamogrficas La adenosis La adenosis consiste en un incremento en el n!mero de unidades acinares por lobulillo. +urante el embara o se produce una adenosis fisiolgica, pero esta alteracin tambin se puede observar en mujeres #ue no estn embara adas. Histologa: La lu en las glndulas suele estar aumentada de tama.o $adenosis de conductos interrumpidos% y no existe distorsin de la ar#uitectura como ocurre en la adenosis esclerosante. En ocasiones, en la lu se puede observar calcificaciones. -811

En ausencia de alteraciones mamarias de carcter proliferativo, las alteraciones fibro#usticas no incrementan el riesgo de aparicin de cncer. /in embargo, estas alteraciones pueden causar preocupacin clnica cuando simulan un carcinoma debido a #ue pueden cursar como ndulos palpables, onas de densidad o calcificacin en la mamografa, o bien secrecin a travs del pe n. !eoplasias benignas %ibroadenoma Es la neoplasia benigna ms frecuente de la mama, principalmente en mujeres jvenes entre los )( a 5* a.os. /uele considerarse un tumor, pero es posible #ue en realidad represente una forma de hiperplasia benigna nodular. /e cree #ue el tumor aparece como resultado del aumento de sensibilidad de un foco mamario a los estrgenos -ueden crecer en tama.o, sobre todo durante el embara o. Los fibroadenomas con frecuencia se vuelven ms pe#ue.os despus de la menopausia $si una mujer no est tomando hormonoterapia%. Clnicamente se presenta como un ndulo generalmente !nico, despla able, indoloro y bien delimitado. Macroscpicamente miden entre 'A4 cms. de dimetro, son lesiones blan#uecinas, firmes, elsticas. 0l corte presentan una superficie brillante y textura rugosa, tambin es posible encontrar focos calcificados. Histolgicamente posee dos componentes3 un componente epitelial #ue forma estructuras seudoglandulares revestidas de epitelio del tipo ductal y un componente estromal el cual es un tejido conjuntivo laxo #ue rodea las onas epiteliales. ,ambin existe una variante llamada 1ibroadenoma Euvenil, se presenta en adolescentes y forma masas enormes con frecuencia de igual o mayor tama.o #ue la mama original, histolgicamente es similar al 1ibroadenoma, con mayor densidad celular en el estroma. &umor %ilodes Es un tumor poco frecuente $'A5 =%. Clnicamente se manifiesta por un ndulo mamario a cual#uier edad desde la pubertad, pero la mayoria son despus de los 4* a.os.

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Biolgicamente tienen comportamiento variable, la mayoria son benignos aun#ue un '*= recidivan localmente, los con rasgo histolgico atpico presentan una tendencia especial a recidivar y dar metstasis. /e pueden clasificar en3 A:enignos A +e potencial maligno $bordeline, limtrofes o al lmite de la malignidad% A2alignos El diagnstico de malignidad esta determinado por3 crecimiento desproporcionado del estroma v8s componente epitelial. mitosis sobre ( a '* campos a mayor aumento necrosis crecimiento infiltrativo

Macroscpicamente son grandes $aprox. B cms. +e dimetro%, con m!ltiples lobulaciones y hendiduras en la superficie. Histolgicamente posee un aspecto ms caracterstico donde presenta hendiduras lineales revestidas por epitelio y rodeados por estroma #ue confieren una estructura folicea $hoja% de ah su nombre. 0l igual #ue el 1ibroadenoma presenta dos componentes3 el epitelial el cual es normotpico y un componente estromal muy prominente compuesto por celulas fusiformes densamente agrupadas. El C*= de los casos los elementos epiteliales y estromales son anodinos, sin embargo el '*= presenta rasgos atpicos en el componente estromal con pleomorfismo y mitosis. Papiloma intraductal Los papilomas del epitelio de los conductos mamarios pueden ser lesiones3 !olitarias: Clnicamente son mas frecuentes en mujeres de mediana edad, se reconoce un ndulo palpable retroareolar y se puede producir secrecin sanguinolenta del pe n. Macroscpicamente las lesiones suelen medir ente 'A) cm. de dimetro Histolgicamente son proliferaciones epiteliales desarrolladas dentro de los conductos, suelen locali arse en los grandes conductos galactferos cercanos al pe n, estn formados por estroma conectivo cubierto por una doble capa conducto puede dilatase. La transformacin maligna es rara. M"ltiples de clulas epiteliales c!bicas o cilndricas similar al revestimiento de los conductos , si la lesin es grande el

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/on mucho menos frecuentes, se observan en mujeres jvenes y se producen en conductos de menor tama.o en la periferia de la mama, se asocian con mayor riesgo de carcinoma. "onclusin Las anomalas del desarrollo son poco frecuentes, dentro de las cuales, las ms comunes son las #ue, estn dadas por, cambios hormonales correspondientes a la pubertad, #ue llevan a la hipertrofia del tejido glandular, observndose un crecimiento de glndulas mamarias en hombres, las #ue no involucionan con el tiempo, hablamos de la ginecomastia. ,ambin estas anomalas pueden darse por la no involucin normal de la cresta mamaria, #ue llevan a la aparicin de glndulas mamarias en sectores ectpicos, pero dentro de la lnea mamaria, llamndose polimastia y otras anomalas pueden ser congnitas, #ue pueden estar asociada a malformaciones de la pared toraxica, miembros superiores y otros miembros, conllevando a la ausencia de la glndula mamaria $amastia%. Los procesos inflamatorios de la mama son poco frecuentes, ocurriendo en su mayora durante la lactancia, otro proceso inflamatorio #ue posee gran importancia clnica es la necrosis grasa, ya #ue, esta puede ser indistinguible de un tumor $por fijacin cutnea% en pacientes #ue anteriormente sufrieron un traumatismo, #ue paso inadvertido. Los cambios fibro#uisticos aparecen en el (*= de las mujeres, siendo frecuente en la edad reproductiva. "o existe correlacin entre los cambios fibro#usticos y el cncer de mama. /in embargo, los cambios fibro#usticos pueden dificultar la deteccin del cncer de mama. Las neoplasias benignas son menos frecuentes #ue los malignas, el tumor #ue mayor controversia ha causado es el tumor 1ilodes ya #ue posee tres variantes una benigna otra al lmite de la malignidad y una francamente maligna. /e recomienda siempre examinar las mamas, ante cual#uier posible palpacin de ndulo o masa, siendo necesario #ue sea revisada por el mdico, para #ue d la orden de la mamografa, la cual, ayudara al mdico a ver las calcificaciones presentes y ver si es necesaria puncin de ndulo, para ver su naturale a histolgica. /in embargo, hay #ue tener en cuenta #ue no siempre las masas son palpables, por lo #ue despus de cierta edad es necesario reali ar una mamografa cada tres a.os.

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