Instituto Nacional de Salud Pblica

Medicamentos en Salud Pblica: Uso, acceso y resistencia antimicrobiana

ALIANZA POR EL USO PRUDENTE DE ANTIBITICOS

FUNDACION MEXICANA PARA LA SALUD C A P I T U L O P E N I N S U L A R

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA UNAM

Asociacin Mexicana de Infectologa y Microbiologa Clnica A.C

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

Propuesta de lineamientos para la accin

Febrero 2010

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

El presente documento fue elaborado inicialmente por el Grupo de Investigacin Medicamentos en Salud Pblica: Acceso,Uso y Resistencia Antimicrobiana del Instituto Nacional de Salud Pblica. Posteriormente, fue revisado por grupos de expertos convocados por la Asociacin Mexicana de Infectologa y Microbiologa Clnica; la Alianza por el Uso Prudente de Antibiticos; y la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico para elaborar conjuntamente el documento nal.

Febrero 2010

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

Resumen
El uso inadecuado de antibiticos representa un riesgo para la salud de los individuos e incrementa los gastos en que incurren las familias y los servicios de salud. Adems, contribuye a la creciente epidemia de resistencia bacteriana, cuyas consecuencias son la necesidad de tratamientos ms caros y una mayor mortalidad por enfermedades infecciosas, motivos por los cuales es considerada un grave problema de salud pblica mundial. En este contexto, los antibiticos son considerados como un bien pblico global. Consecuentemente, la Organizacin Mundial de la Salud ha instado a cada uno de los pases miembros a emprender una estrategia nacional para mejorar el uso de antibiticos y contener la resistencia bacteriana, sugiriendo diversas acciones educativas, regulatorias y de gestin. En Mxico, se han reportado numerosos problemas relacionados con el uso de los antibiticos tanto en medicina humana como en medicina veterinaria. Sin embargo, las polticas farmacuticas y de salud (humana y veterinaria) han respondido de forma escasa a esta problemtica. La siguiente propuesta es producto de una serie de reuniones entre grupos de acadmicos y profesionales en Mxico. Pretende servir como base para orientar a los tomadores de decisiones en nuestro pas con el n de generar acciones dirigidas a mejorar el uso de antibiticos y contener la resistencia bacteriana en el sector mdico y veterinario. Las acciones que se identicaron como prioritarias fueron las siguientes:

1. 2.

Crear un Comit Consultivo multidisciplinario sobre uso de antibiticos y resistencia bacteriana. Desarrollar estrategias para hacer cumplir la legislacin respecto al requerimiento de la receta mdica para la venta de antibiticos de importancia crtica en farmacias, incluyendo su reclasicacin como medicamentos controlados. Normar el uso de antibiticos para la promocin del crecimiento y metalaxis en animales, y crear mecanismos para la cuanticacin de los antibiticos utilizados con este n. Revisar los procedimientos para la aprobacin y el registro sanitario de nuevos antibiticos de tal forma que salvaguarden su uso en humanos. Crear mecanismos que aseguren que todos los antibiticos comercializados en Mxico (para uso humano y veterinario) cuenten con los requisitos de calidad necesarios. Desarrollar intervenciones educativas a nivel nacional sobre el uso racional de antibiticos dirigidas al pblico, a dispensadores en farmacias y a prescriptores. Implementar sistemas ecientes de vigilancia epidemiolgica del uso de antibiticos y de la resistencia bacteriana.

3.

4.

5.

6.

7.

Febrero 2010
1

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

Antecedentes
A partir de 1980, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha promovido el uso racional de medicamentos y ha recomendado que este aspecto sea integrado en las polticas farmacuticas nacionales. Ante la creciente epidemia de resistencia bacteriana y sus graves consecuencias para la salud pblica, la Asamblea Mundial de la Salud de 1998 inst a los pases miembros a desarrollar acciones dirigidas a mejorar el uso de los antibiticos. En el mismo ao, la Conferencia Panamericana de Resistencia Antimicrobiana en las Amricas auspiciada por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) hizo recomendaciones clave para los pases de la regin sobre mejoramiento del uso de antibiticos y la vigilancia de la resistencia bacteriana. En el ao 2001, la OMS dio a conocer la Estrategia Global para Contener la Resistencia Antimicrobiana, la cual incluye diversas intervenciones educativas, regulatorias y de gestin. De manera paralela debido a la bien documentada vinculacin que existe entre el uso de antibiticos en animales y el desarrollo de resistencia en patgenos que causan enfermedades en humanos han surgido diversas iniciativas de la OMS, la Organizacin Internacional de Salud Animal (OIE) y la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO) para promover el uso prudente de antibiticos en la produccin pecuaria y en los animales de compaa. En el ao 2000, la OMS public los Principios Globales para Contener la Resistencia Antimicrobiana en Animales para Consumo Humano. En 2005, 2007 y 2009 dichas organizaciones realizaron una serie de reuniones de expertos para categorizar a los antibiticos segn su importancia crtica. La lista se elabor como una estrategia para salvaguardar aquellos antibiticos indispensables en el tratamiento de infecciones humanas graves para las cuales, debido al problema de resistencia que ya existe, quedan pocas alternativas de tratamiento disponibles. A partir de la dcada pasada, varios pases de la Unin Europea, Estados Unidos, Chile y Per, han desarrollado diversas intervenciones dirigidas a controlar la resistencia bacteriana y mejorar el uso de antibiticos. Dichas intervenciones incluyen el establecimiento de sistemas de vigilancia, regulacin estricta de la venta de antibiticos con receta mdica y campaas nacionales educativas dirigidas tanto a trabajadores de la salud como a la comunidad. A nivel veterinario, las intervenciones han incluido el establecimiento de nuevos requisitos para la obtencin del registro sanitario, el retiro de uoroquinolonas para uso en produccin avcola en los Estados Unidos de Amrica y la prohibicin del uso de antibiticos como promotores de crecimiento en animales destinados al consumo humano dentro de la Unin Europea. La OMS ha enfatizado la necesidad de que cada pas integre un grupo nacional de trabajo para mejorar el uso de los antibiticos y contener la resistencia bacteriana, el cual deber estar constituido por representantes de los ministerios de salud y agricultura, organizaciones de profesionales y consumidores, grupos acadmicos y de la industria. El pasado 4 de noviembre del 2009 el presidente de Estados Unidos y el Primer Ministro de Suecia -representando la presidencia de la Unin Europea- acordaron establecer un grupo de trabajo trasatlntico (Task Force) para abordar el problema de resistencia bacteriana en forma conjunta, incluyendo la promocin del uso apropiado de antibiticos en los sectores mdico y veterinario y la prevencin de infecciones resistentes en hospitales y en la comunidad. Este acuerdo es muestra fehaciente de que la resistencia bacteriana es un tema prioritario en la agenda mundial y subraya la necesidad de que Mxico avance en la misma direccin.

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

El problema de uso inadecuado de antibiticos en Mxico

Los antibiticos se encuentran entre los medicamentos que ms se consumen en Mxico, representando el segundo lugar en ventas de farmacias a nivel nacional. Algunos de los problemas que se relacionan con este alto consumo son: la prescripcin mdica injustificada con antibiticos en servicios pblicos y privados de salud; su dispensacin inapropiada en farmacias privadas; y la laxitud en la regulacin que permite la venta de antibiticos sin receta mdica. Estudios conducidos en servicios de salud de Mxico concluyen que alrededor del 70% de los pacientes con infecciones respiratorias y diarreicas agudas reciben recetas de antibiticos, cuando su uso se justica slo en un 10 a 15%, ya que la mayora de estas infecciones son causadas por virus y no por bacterias. De igual manera, entre 70% y 80% de las recomendaciones que los empleados de farmacias dan a sus clientes, que maniestan estos padecimientos, incluyen antibiticos de forma inadecuada. Para destacar las consecuencias de este elevado consumo de antibiticos en el pas, es importante mencionar que el mayor nmero de reportes de reacciones adversas a medicamentos (40%) en la poblacin mexicana se atribuye al consumo de antibiticos. Asimismo, la creciente resistencia bacteriana en patgenos causantes de infecciones comunitarias e intra-hospitalarias est ampliamente documentada en la literatura cientca de Mxico. Por ejemplo, redes regionales de vigilancia epidemiolgica estiman que la tasa nacional de resistencia a penicilina del Streptococcus pneumoniae (bacteria causante de infecciones comunitarias graves como neumona y meningitis) es de alrededor de 60%, cifra superior a otros pases de Latinoamrica como Argentina y Brasil (ver Anexo II). Respecto a las infecciones intra-hospitalarias, se ha reportado la creciente resistencia en bacterias que se relacionan con una elevada morbi-mortalidad. Es importante sealar que, a nivel mundial, Mxico presenta una de las tasas ms elevadas de resistencia en bacterias causantes de infecciones intra-hospitalarias e infecciones urinarias adquiridas en la comunidad. Los problemas en el sector veterinario son similares a los ya mencionados para el sector mdico. Al uso inadecuado de antibiticos por parte de mdicos veterinarios y productores, as como la dispensacin inapropiada en farmacias veterinarias privadas, se suman los siguientes problemas: Uso de antibiticos en dosis bajas (concentraciones sub-teraputicas) para promover el crecimiento de los animales, lo cual aumenta el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana. El comercio de antibiticos de baja calidad, incluyendo productos sin bioequivalencia demostrada. La utilizacin de sales puras de antibiticos en la produccin de pre-mezclas y mezclas de alimentos para animales.

Asimismo, estudios nacionales demuestran elevadas tasas de resistencia bacteriana en patgenos transmitidos por alimentos, tales como Salmonella, Escherichia coli y Campylobacter en las carnes crudas ofrecidas en diversos puntos de venta. En ciertas zonas del pas se han detectado cepas de Salmonella resistentes a mltiples antibiticos, las cuales se han asociado con infecciones graves e inclusive mortales en nios pequeos. En el estado de Yucatn, por ejemplo, estas cepas multi-resistentes no existan antes del 2002. Para el 2007, el 95% de todas las cepas de Salmonella Typhimurium eran resistentes a numerosos antibiticos, incluyendo los ms nuevos, como las cefalosporinas de tercera generacin. Cabe destacar que la FAO considera como un tema prioritario en materia de seguridad alimentaria el problema de las bacterias resistentes a los antibiticos en animales para consumo humano. Por lo que existe una alta probabilidad de que en el futuro la resistencia bacteriana afecte la competitividad global de Mxico para las exportaciones de alimentos.

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

Necesidad de mayor accin gubernamental para mejorar el uso de antibiticos en Mxico

En Mxico, las iniciativas para mejorar el uso de antibiticos en el mbito de medicina humana se han centrado en intervenciones educativas y gerenciales para mdicos en el sector pblico. Tambin se han promovido algunas estrategias para vigilar y contener la resistencia bacteriana, pero generalmente circunscritas al control de infecciones en hospitales. Existen enormes vacos en cuanto a intervenciones dirigidas al sector mdico privado, a los dispensadores en farmacias, a los pacientes y al pblico en general. Sin embargo, el problema ms grave es que el actual marco regulatorio y las polticas farmacuticas y de salud no incorporan estrategias sobre el uso apropiado de antibiticos ni la contencin de la resistencia bacteriana, como se recomienda internacionalmente. A nivel veterinario, las iniciativas han sido principalmente de tipo educativo en escuelas, facultades y asociaciones. Aunque se han generado avances en el uso racional de antibiticos impulsados principalmente por factores de competitividad en la produccin pecuaria es evidente que resta mucho por hacer.

Actual marco regulatorio sobre uso de antibiticos en Mxico

Si bien la Ley General de Salud (LGS) y sus reglamentos derivados legislan fuertemente el uso de medicamentos estupefacientes y psicotrpicos, existe poca regulacin en el uso de antibiticos. La nica mencin explcita de estos frmacos ocurre en el artculo 229 que los clasica como sustancias de origen biolgico, anlogos que requieren de controles de calidad especcos en su produccin. El artculo 226 de la LGS seala la regulacin de la venta de medicamentos clasificados como grupo IV (donde se incluyen los antibiticos) con prescripcin mdica. No obstante, en la prctica, esta regulacin no se hace cumplir. Diversas investigaciones concluyen que entre el 40 y el 60% de los antibiticos se venden sin receta mdica. Respecto a las Normas Ociales Mexicanas (NOM), solamente la NOM sobre tuberculosis menciona la importancia de actualizar tratamientos de acuerdo a patrones de resistencia bacteriana; el proyecto de NOM referente a infecciones nosocomiales se limita a la regulacin del uso de antibiticos dentro de los hospitales. La nueva iniciativa de poltica farmacutica (Hacia una Poltica Farmacutica Nacional para Mxico, 2005) no menciona el uso apropiado de los medicamentos como un objetivo a seguir, ni incluye estrategias sobre promocin o regulacin para el uso adecuado de antibiticos. Todo lo cual seala el actual vaco regulatorio que existe sobre el uso de antibiticos en Mxico. Es importante destacar que tanto en los Programas Nacionales de Salud, as como en diversos documentos de polticas de medicamentos publicados desde el ao 2001, se menciona la necesidad de hacer cumplir la legislacin vigente y exigir que los medicamentos del grupo IV (incluyendo antibiticos) slo se vendan con la presentacin de la receta mdica. Sin embargo, la preocupacin y las metas indicadas en dichos documentos hasta ahora no han sido acompaadas de lneas de accin claras que conduzcan hacia ese objetivo. La principal razn que se ha argumentado para permitir la venta de medicamentos del grupo IV sin receta es asegurar el acceso a los medicamentos en los sectores ms pobres de la poblacin, los cuales tal como se discute en la iniciativa de poltica farmacutica no tienen acceso a servicios mdicos. Dicho documento propone consecuentemente el cumplimiento cabal del artculo 226 como una meta a mediano plazo, vinculada a la cobertura del Seguro Popular de Salud.

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

Por otro lado, debe tenerse en cuenta que difcilmente se lograr hacer cumplir la regulacin de la venta de antibiticos solamente con receta mdica, sin sensibilizar previamente a la poblacin y a diversos grupos de inters. Del mismo modo, sera indispensable asegurar mecanismos y recursos para un efectivo control sanitario de todas las farmacias. La experiencia de varios pases de Latinoamrica (p.ej. Chile, Panam y Venezuela) podra ser til para planear las estrategias requeridas en Mxico. No obstante, las crecientes consecuencias negativas del uso indiscriminado de antibiticos en nuestro pas sealan la necesidad de emprender acciones regulatorias ms estrictas a corto plazo, de manera que se garantice la seguridad de los pacientes y se proteja la salud pblica. Dichas acciones regulatorias incluyen restringir lo antes posible la venta de aquellos antibiticos que son de importancia crtica, exigiendo que se surtan solamente con receta mdica. Recientemente, la epidemia de influenza A (H1N1) ha resaltado la gravedad de las consecuencias de la automedicacin con antibiticos en nuestro pas. Se ha sealado que muchos de los casos de inuenza se complicaron debido a un diagnstico mdico tardo, causado en parte porque una gran proporcin de los pacientes acudieron primeramente a las farmacias buscando resolver sus sntomas y all recibieron antibiticos sin receta mdica, los cuales son intiles para infecciones virales como la inuenza. Ante esta situacin, a nales de octubre del 2009 el Secretario de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos declar que se comenzara un proceso para que la venta de antibiticos usados en infecciones respiratorias se realice nicamente con receta mdica. Para que dicho proceso sea exitoso, debe formar parte de una estrategia que promueva mediante intervenciones regulatorias y educativasel uso racional de los antibiticos. En cuanto a la regulacin del uso de antibiticos en animales, la NOM-064-ZOO-2000, Lineamientos para la clasicacin y prescripcin de productos farmacuticos veterinarios por el nivel de riesgo de sus ingredientes activos reconoce que la prescripcin de los productos farmacuticos veterinarios se debe realizar con base en el nivel de riesgo de sus ingredientes activos, tomando en consideracin tanto los riesgos a la salud animal como para la salud humana. Dicha norma clasica a los productos farmacuticos veterinarios en tres grupos: Grupo I, Grupo II y Grupo III. Los antibiticos veterinarios se encuentran actualmente clasificados en el Grupo II, los cuales requieren para su venta una receta mdica simple expedida por un mdico veterinario con cdula profesional. Sin embargo, tal como ocurre con los antibiticos de uso humano, el requisito de la receta mdica no se hace cumplir. Debido a la estrecha interrelacin entre los diferentes ecosistemas (particularmente el humano y el animal), el uso de antibiticos en un nicho ecolgico necesariamente afecta a los otros. Por lo anterior, en aos recientes, los organismos internacionales han recomendado un abordaje integral al problema de la resistencia bacteriana. Esta visin integral requiere de una sinergia del sector mdico y veterinario para la coleccin y anlisis de informacin, as como para el desarrollo de polticas de salud basadas en evidencia cientca. Adems, es imperativo integrar un marco legislativo que conduzca a la prescripcin, venta y uso responsable de antibiticos en ambos sectores. Cabe destacar que el control de antibiticos en medicina veterinaria es un tema altamente controversial a nivel mundial. Conscientes de las posibles repercusiones de implementar cambios sustanciales al marco regulatorio actual, este documento se ha elaborado mediante el consenso de grupos acadmicos, asociaciones profesionales y miembros de la industria farmacutica buscando un equilibrio entre las necesidades de salud humana y salud animal, as como la factibilidad de la instrumentacin de acciones por parte del sector gubernamental y el sector privado.

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

Lineamientos propuestos para la accin

A continuacin sealamos las acciones prioritarias incluyendo cambios regulatorios e intervenciones educativas y de gestin para mejorar el uso de antibiticos y contener la creciente resistencia bacteriana en nuestro pas.

1.

Crear un Comit Consultivo multidisciplinario sobre uso de antibiticos y resistencia bacteriana.

La funcin principal de este comit sera asesorar a las autoridades correspondientes para realizar las siguientes acciones prioritarias: Integrar en las polticas de medicamentos y en los programas nacionales de salud metas y actividades concretas relacionadas con el mejoramiento del uso de antibiticos y la contencin de la resistencia bacteriana. Garantizar la calidad de los antibiticos comercializados en Mxico, tanto los fabricados en el pas como los importados. Promover el uso racional de los antibiticos en los sectores mdico y veterinario. Establecer normas especcas para el uso no-teraputico de los antibiticos en produccin pecuaria. Desarrollar campaas nacionales educativas dirigidas al pblico, profesionales del rea mdica y dispensadores de las farmacias. Instrumentar sistemas de vigilancia e informacin sobre el uso de antibiticos y la resistencia bacteriana.

2.

Desarrollar estrategias dirigidas a hacer cumplir la legislacin respecto al requerimiento de la receta mdica para la venta de antibiticos de importancia crtica en farmacias, incluyendo su reclasificacin como medicamentos controlados.
2.1 Lograr el desarrollo de mecanismos de control en farmacias (comunitarias y hospitalarias) dirigidos a que la dispensacin de todos los antibiticos ocurra con receta mdica puede ser un proceso largo. Sin embargo, ante la amenaza a corto plazo que signica la resistencia bacteriana, se sugiere reclasicar lo antes posible como medicamentos controlados aquellos antibiticos que son de importancia crtica. La regulacin estricta de la venta de estos antibiticos busca evitar su uso indiscriminado y el consecuente desarrollo de resistencia a los mismos. Por otro lado, el poder contar con el registro de las recetas retenidas permitir su cuanticacin con nes de vigilancia epidemiolgica y para medir el impacto de las intervenciones. 2.2 La reclasicacin como medicamentos controlados de aquellos antibiticos de importancia crtica debe ser precedida de una adecuada sensibilizacin, acerca de las razones de este cambio, dirigida a profesionales de la salud, a los dueos y empleados de farmacias, as como al pblico en general.

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

2.2.1 Ley General de Salud. Los antibiticos para uso humano de importancia crtica que deberan reclasificarse al grupo II del art. 226 (medicamentos controlados, venta con receta mdica retenida) son1: Estreptograminas, linezolida, daptomicina, glicopptidos, carbapenmicos, tetraciclinas, uoroquinolonas y quinolonas, cefalosporinas de tercera y cuarta generacin, aminogluocsidos, macrlidos, combinaciones de penicilinas con inhibidores de beta-lactamasas, penicilinas de amplio espectro (excepto ampicilina y amoxicilina), anfenicoles, monobactmicos, lincosamidas, cido fusdico y antibiticos antimicobacterianos. Permaneceran en el grupo IV del art. 226 (medicamentos que para su venta requieren receta mdica, misma que no es retenida) los siguientes antibiticos: Penicilinas sensibles a beta-lactamasas, ampicilina y amoxicilina, penicilinas resistentes a beta-lactamasas, cefalosporinas de primera y segunda generacin, sulfonamidas, trimetoprim y sus combinaciones, nitrofuranos, imidazoles, fosfomicina y los antibiticos de uso tpico (no inyectables, y no tomados por boca). 2.2.1 NOM-064-ZOO-2000 Los siguientes antibiticos de importancia crtica para uso veterinario deberan reclasificarse de tal modo que las recetas mdicas se retengan y se cuantifiquen2: Fluoroquinolonas y quinolonas, cefalosporinas de tercera y cuarta generacin, estreptograminas, glicopptidos, aminoglucsidos, penicilinas resistentes a beta-lactamasas, fenicoles, macrlidos y antibiticos antimicobacterianos. El uso de estos antibiticos debe limitarse a propsitos teraputicos nicamente. Permaneceran en el Grupo II (receta mdica no retenida) los siguientes antibiticos para uso teraputico: Penicilinas sensibles a beta-lactamasas, sulfonamidas y trimetoprim, tetraciclinas, lincosaminas, fosfomicina, ionforos, ortosomicinas, pleuromutilinas, polipptidos, quinoxalinas, cido fusdico y novobiocina.

Los nombres de los grupos de antibiticos mencionados en la siguiente lista siguen la clasicacin ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) de la OMS. Los nombres de los grupos de antibiticos mencionados en la siguiente lista siguen la clasicacin usada en la List of Antimicrobials of Veterinary Importance, de la OIE 2007.

Ferero 2010
7

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

3.

Normar el uso de antibiticos para la promocin del crecimiento y para metafilaxis (administracin masiva) en animales.
3.1 Establecer las clases, dosis, y tiempo de administracin de los antibiticos que se permitirn como promotores de crecimiento en animales para consumo humano, prohibiendo el uso de los antibiticos de importancia crtica para medicina humana (sealados en 2.2.1, excepto tetraciclinas). La OMS ha sealado que el uso de ciertos antibiticos, en dosis bajas como promotores de crecimiento en la produccin pecuaria, representa un alto riesgo para el desarrollo y propagacin de bacterias resistentes que afectan a los humanos. Por lo tanto, deben establecerse lmites en esta prctica. En Mxico, esto incluye realizar los cambios necesarios en la Ley Federal de Sanidad Animal y sus reglamentos derivados, as como en la NOM-064-ZOO-2000 (Lineamientos para la clasicacin y prescripcin de productos farmacuticos veterinarios). 3.2 Establecer clases, dosis, indicaciones, y tiempo de administracin de los antibiticos que se permitirn para metafilaxis en la produccin pecuaria, prohibiendo el uso de los antibiticos de importancia crtica para medicina humana (sealados en 2.2.1, excepto tetraciclinas). La administracin masiva de antibiticos a un hato o manada de animales (conocido como metalaxis) es una prctica necesaria que evita la diseminacin de ciertas infecciones y la mortalidad. Sin embargo, el tiempo del tratamiento y las clases de antibiticos utilizados son aspectos crticos que se requieren regular. Al establecer criterios que restringen el tipo de antibiticos que se utilizan para este n, se pretende equilibrar la necesidad de mantener la salud de los animales con la de reducir la presin selectiva a los antibiticos. 3.3 Normar la rastreabilidad de las sales de antibiticos, desde su importacin hasta su distribucin y venta. Esta regulacin incluira plantas procesadoras de alimento para animales, aduanas pre-mezcladoras y distribuidores que venden sales puras. 3.4 Crear los mecanismos para cuantificar los antibiticos utilizados para promocin de crecimiento y metafilaxis. La venta de antibiticos para promocin de crecimiento y metalaxis debera ser nicamente mediante receta mdica expedida por mdico veterinario con cdula profesional, la cual sera retenida y cuanticada.

4.

Revisar los procedimientos para la aprobacin y registro sanitario de nuevos antibiticos de tal forma que salvaguarden su uso en humanos.
Los pacientes de alto riesgo como aquellos en las terapias intensivas y unidades de oncologa, entre otros frecuentemente se infectan con bacterias multi-resistentes. En algunos casos, estas bacterias son resistentes a todos los antibiticos disponibles, causando el fallecimiento del paciente. La situacin se agrava an ms debido al escaso desarrollo de nuevos antibiticos en la industria farmacutica. Por lo anterior, los nuevos compuestos que se desarrollen deben reservarse para la teraputica humana. Los siguientes puntos deberan sealarse claramente dentro de los procedimientos de aprobacin de medicamentos de la Comisin Federal de Proteccin Contra Riesgos Sanitarios (Cofepris):

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

4.1 El registro sanitario de nuevas clases de antibiticos para uso humano slo debe otorgarse con este n. Los registros sanitarios para nuevas clases de antibiticos y nuevos usos e indicaciones de antibiticos deberan ser revisados por el Comit Consultivo antes de su aprobacin. 4.2 No podr otorgarse el registro sanitario para uso veterinario a los antibiticos que ya cuenten con el registro para uso humano y que an no se utilizan en medicina veterinaria.

5.

Crear mecanismos que aseguren que todos los antibiticos comercializados en Mxico (para uso humano y veterinario) cuenten con los requisitos de calidad, seguridad y eficacia.
5.1 La OMS ha sealado que el uso de ciertos antibiticos, en dosis bajas como promotores de crecimiento en la produccin pecuaria, representa un alto riesgo para el desarrollo y propagacin de bacterias resistentes que afectan a los humanos. Por lo tanto, deben establecerse lmites en esta prctica. En Mxico, esto incluye realizar los cambios necesarios en la Ley Federal de Sanidad Animal y sus reglamentos derivados, as como en la NOM-064-ZOO-2000 (Lineamientos para la clasicacin y prescripcin de productos farmacuticos veterinarios). 5.2 En Mxico, actualmente se comercializan antibiticos en combinaciones jas tales como antibiticos inyectables junto con antigripales y analgsicos en una misma presentacin. La OMS ha sealado que la comercializacin de estos productos favorece el uso inadecuado de antibiticos, por lo cual debera prohibirse su comercializacin. Esto debera sealarse claramente dentro de los procedimientos de aprobacin de medicamentos de la Comisin Federal de Proteccin Contra Riesgos Sanitarios (Cofepris).

6.

Desarrollar intervenciones educativas y de gestin a nivel nacional sobre el uso racional de antibiticos dirigidas al pblico, a dispensadores en farmacias y a profesionales del rea mdica.
6.1 Desarrollar una campaa nacional educativa dirigida al pblico. Las estrategias regulatorias tendran que ser reforzadas por una campaa nacional dirigida al pblico en general, orientada especcamente al uso racional de los antibiticos y los riesgos asociados con la automedicacin con estos medicamentos. Idealmente, la campaa inicial debera estar basada en estudios de mercadeo social, involucrando activamente a las farmacias y continuar con refuerzos en la temporada de invierno durante los aos subsecuentes, tal como lo seala la evidencia de campaas exitosas en Europa. El fundamento de dicha campaa est ya en el artculo 112 de la Ley General de Salud y en el derecho de la poblacin a la proteccin contra riesgos sanitarios. 6.2 Capacitar a los empleados de farmacia sobre el tema de uso racional de antibiticos y sobre la reclasificacin de antibiticos en la LGS. Esto debera incluirse en la Norma Tcnica de Competencia Laboral para empleados de farmacias y en el curso que actualmente imparte Cofepris. Adems, debera incluirse explcitamente en el Suplemento de la Farmacopea para Establecimientos dedicados a la Venta y Suministro de Medicamentos.

Ferero 2010
9

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

6.3 Desarrollar cursos de educacin mdica continua sobre el uso adecuado de antibiticos para medicina humana y veterinaria, basados en Guas Teraputicas Nacionales. Deben desarrollarse y difundirse ampliamente guas teraputicas nacionales para el tratamiento de las principales enfermedades infecciosas en medicina humana y veterinaria, las cuales incluyan informacin acerca de patrones regionales de resistencia bacteriana. Estas guas serviran como base para el desarrollo de cursos de educacin mdica continua sobre el uso adecuado de antibiticos. Sera recomendable ofrecer dichos cursos, al menos, anualmente; podran formar parte de los requisitos en la certicacin y recerticacin de mdicos y mdicos veterinarios. 6.4 Revisar el contenido y el funcionamiento del Cuadro Bsico con el objetivo de promover el uso racional de los medicamentos. Esto implica la inclusin y exclusin de medicamentos en el Cuadro Bsico / Catlogo de Medicamentos del Sector Salud, siguiendo los medicamentos recomendados en las Guas Teraputicas Nacionales, tal como lo recomienda la OMS. Deberan crearse mecanismos con el n de que el Cuadro Bsico / Catlogo y sus guas asociadas sean instrumentos centrales y obligatorios en la educacin mdica de pre y post grado. Los mecanismos para actualizar y utilizar estas herramientas deberan ser incluidos explcitamente en el Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico de Insumos del Sector Salud.

7.

Implementar sistemas eficientes de vigilancia epidemiolgica del uso de antibiticos y de resistencia bacteriana.
7.1 Desarrollar sistemas de vigilancia sobre el uso de antibiticos en los mbitos mdico y veterinario. Esto incluye la cuanticacin de prescripciones de antibiticos en hospitales y en farmacias comunitarias (uso teraputico humano y veterinario); as como la cuanticacin de los antibiticos utilizados para promocin de crecimiento y metalaxis en animales. 7.2 Desarrollar sistemas de vigilancia sobre la resistencia bacteriana en el sector mdico (hospitalario y extra-hospitalario) y en el sector veterinario. Para que los sistemas de vigilancia (de uso de antibiticos y de resistencia bacteriana) sean tiles, la informacin derivada de ellos tiene que vincularse a la toma de decisiones a nivel de prescripcin y gestin. Esto incluye, por ejemplo, establecer mecanismos que integren la informacin sobre resistencia bacteriana generada por las diferentes redes de vigilancia, y mecanismos para difundir ecientemente esta informacin al personal de salud y a los tomadores de decisiones. A nivel hospitalario, esto podra hacerse involucrando a los Comits de Farmacia y Teraputica, as como a sistemas de retroalimentacin para prescriptores y departamentos de educacin mdica continua. Adems, la informacin derivada de los sistemas de vigilancia de uso de antibiticos y de resistencia bacteriana podra difundirse al sector mdico extra-hospitalario mediante su publicacin en portales ociales de internet, incluyendo el Sistema Nacional de Informacin en Salud, y el portal del Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos. El funcionamiento de dichos sistemas tendra que incluirse explcitamente en el Ttulo Sexto de la Ley General de Salud, NOM-040-SSA2-2004 (Informacin en Salud), y NOM-017-SSA2-1994 (Vigilancia epidemiolgica).

10

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

Propuesta de lineamientos para la accin
Coordinadores: Dra. Anah Cristina Dreser Mansilla Centro de Investigacin en Sistemas de Salud Instituto Nacional de Salud Pblica Dra. Mussaret Zaidi Jacobson Fundacin Mexicana para la Salud, Captulo Peninsular Miembro del Grupo Asesor de la Organizacin Mundial de la Salud para la Vigilancia Integrada de la Resistencia Antimicrobiana Dr. Miguel ngel Peredo Velarde Alianza por el Uso Prudente de Antibiticos, Captulo Mxico

Consultores expertos: Dr. Jacques Acar Organizacin Internacional de Salud Animal, Francia Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Director General de Coordinacin de los Institutos Nacionales de Salud, Mxico Dr. Onofre Muoz Hernndez Director de Investigacin, Hospital Infantil de Mxico Dr. Manuel Ruz de Chavez Presidente, Academia Nacional de Medicina, Mxico Dr. Jos Ignacio Santos Preciado Investigador, Unidad de Medicina Experimental, Universidad Nacional Autnoma de Mxico Dr. Diodoro Batalla Campero Vicepresidente de la Academia Veterinaria Mexicana A. C., Mxico Dr. Anbal Sosa Alianza por el Uso Prudente de Antibiticos, Director para Amrica Latina Boston, EUA

11

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

Participaron en los paneles de expertos (Guadalajara, Jal. octubre del 2009 y Mxico, DF noviembre del 2009) y en la elaboracin de la propuesta: Dra. Rita Daz Ramos Presidenta, Asociacin Mexicana de Infectologa y Microbiologa Clnica, A.C. Mxico D.F. Dr. Jos Sifuentes Osornio Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Mxico D.F. MVZ Alberto Alvarez y Castellanos Boehringer-Ingelheim, Guadalajara, Jalisco MVZ Gustavo Corona Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco MVZ Ernesto De Lucas Palacios Presidente, Colegio de Mdicos Veterinarios del Estado de Jalisco, Jalisco Dr. Sergio Esparza Hospital Civil de Guadalajara, Guadalajara, Jal. Dra. Mara Teresa Estrada Garca Cinvestav Zacatenco, Mxico D.F. Dra. Mara Guadalupe Miranda Novales Hospital de Pediatra CMN Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico D.F. Dra. Rayo Morfn Hospital Civil de Guadalajara, Guadalajara, Jal. Dra. Leova Pacheco Gil Hospital del Nio, Villahermosa, Tabasco Dr. Gerardo Palacios Saucedo Hospital Regional del IMSS, Monterrey, Nuevo Len Dr. Eduardo Rodrguez Noriega Hospital Civil de Guadalajara Guadalajara, Jalisco Dr. Jess Silva Snchez Instituto Nacional de Salud Pblica Cuernavaca, Morelos Dra. Veronika Wirtz Instituto Nacional de Salud Pblica Cuernavaca, Morelos Dra. Gabriela Echniz Instituto Nacional de Salud Pblica Cuernavaca, Morelos M en C Miguel ngel Blanco Ochoa Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM, Mxico, D.F Dra. Silva Giono Escuela Nacional de Ciencias Biolgicas, Instituto Politcnico Nacional, Mxico D.F. Dr. Juan Jos Calva Mercado Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Mxico D.F. MVZ, PhD Hector Sumano Lpez Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM, Mxico D.F. MVZ Inda Marcela Figueroa Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM, Mxico D.F. Dra. Amanda Galvez Directora del Programa Universitario de Alimentos, UNAM, Mxico D.F. M en C Luis Ocampo Camberos Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM, Mxico D.F. Dra. Lilia Gutirrez Olvera Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM, Mxico D.F. Dr. Jos Ivn Snchez Betancourt Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM Mxico, D.F. MVZ Cecilia Rosario Corts Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM, Mxico D.F.

12

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

ANEXO I: Bibliografa recomendada

Documentos de referencia de organismos internacionales: Organizacin Mundial de la Salud. Estrategia global para la contencin de la resistencia antimicrobiana. Ginebra, 2001. Organizacin Panamericana de la Salud. Prevencin y control de la resistencia a los antimicrobianos en las Amricas. OPS/HCP/HCT/139/99. Washington, 1999. World Health Organization. WHO Global Principles for the Containment of Antimicrobial Resistance in Animals Intended for Food. Report of a WHO Consultation. Geneva, 2000. Food and Agriculture Organization of the United Nations. Joint FAO/WHO/OIE Expert Meeting on Critically Important Antimicrobials. Report of the FAO/WHO/OIE Expert Meeting. Rome, 2008.

Polticas nacionales sobre uso de antibiticos y contencin de resistencia bacteriana: Dreser A, Wirtz VJ, Corbett KK, Echniz G. Uso de antibiticos en Mxico: revisin de problemas y polticas. Salud Pblica Mex 2008;50 supl 4:S480-S487. Bavestrello L, Cabello A, Casanova D. Impacto de medidas regulatorias en la tendencia de consumo comunitario de antibiticos en Chile. Rev Med Chil 2002;130:1265-1272. Sabuncu E, David J, Berne de-Bauduin C, Pepin S, Leroy M, et al. Signicant reduction of antibiotic use in the community after a nationwide campaign in France 2002-2007. PLoS Med 2009; 6:e1000084. Standing Medical Advisory Committee, Sub-Group on Antimicrobial Resistance. The path of least resistance. The Stationery Oce. London, 1998. En: http://www.dh.gov.uk/en/ Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4009357 Gaceta Ocial de la Repblica Bolivariana de Venezuela. Resolucin mediante la cual se regula la dispensacin de medicamentos antibiticos en farmacia, servicios farmacuticos y cualquier otro establecimiento debidamente autorizado, mediante la presentacin de la prescripcin facultativa. 2 de enero de 2006. N 30.340. En: http://www.tsj.gov.ve/gaceta/enero/020106/020106-38348-05.html#

Resistencia bacteriana en Mxico: Solrzano-Santos F, Miranda-Novales MG. Resistencia de bacterias respiratorias y entricas a antibiticos. Salud Pblica Mex 1998;40:510-516. Castaeda E, Agudelo CI, Regueira M, Corso A, Cunto-Brandileone MC, et al. Laboratory-Based surveillance of Streptococcus pneumoniae invasive disease in children in 10 Latin American Countries: A SIREVA II Project, 20002005. Pediatr Infect Dis J 2009; 28 (9): e265-e270. Zaidi MB, Len V, Canch C, Perez C, Zhao S, et al. Rapid and widespread dissemination of multidrug-resistant blaCMY-2 Salmonella Typhimurium in Mexico. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 398-401. Zaidi MB, Calva JJ, Estrada-Garcia MT, Len V, Vazquez G, et al. Integrated Food Chain Surveillance System for Salmonella spp. in Mexico. Emer Infect Dis 2008; 14: 429- 435.

13

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

ANEXO II: Resistencia bacteriana en Mxico y en Latinoamrica

* p<0.001 Figura 1. Tasas de resistencia del Streptococcus pneumoniae a la penicilina en Latinoamrica, 2000-2005. Tomado de: Castaeda E, Agudelo CI, Regueira M, Corso A, Cunto-Brandileone MC, et al. Laboratory-Based surveillance of Streptococcus pneumoniae invasive disease in children in 10 Latin American Countries: A SIREVA II Project, 20002005. Pediatr Infect Dis J 2009; 28 (9): e265-e270.

* p<0.001 Figura 2. Tasas de resistencia del Streptococcus pneumoniae a la penicilina en Latinoamrica: incremento entre los periodos 1994-1999, y 2000-2005. Tomado de: Castaeda E, Agudelo CI, Regueira M, Corso A, Cunto-Brandileone MC, et al. Laboratory-Based surveillance of Streptococcus pneumoniae invasive disease in children in 10 Latin American Countries: A SIREVA II Project, 20002005. Pediatr Infect Dis J 2009; 28 (9): e265-e270.

14

Regulacin y promocin para el uso adecuado de antibiticos en Mxico

Tabla 1. Tasas de resistencia de aislamientos de Salmonella procedentes de humanos y animales para consumo en Mxico: Vigilancia epidemiolgica de los estados de Michoacn, San Luis Potos, Sonora y Yucatn de 2002 al 2005. Tomado de: Zaidi MB, Calva JJ, Estrada-Garcia MT, Len V, Vazquez G, et al. Integrated Food Chain Surveillance System for Salmonella spp. in Mexico. Emer Infect Dis 2008; 14: 429- 435.

Fuente del aislamiento

Antibitico* Humanos enfermos (n=392) Nios asintomticos (n=373) Pollos (n=546) Cerdos (n=1237) Bovinos (n=767)

AMP

CHL

CIP

CRO

GEN

KAN

NAL

STR

SU

SXT

TET

25.5

23.4

0.0

14.5

11.7

11.2

24.6

61.1

49.7

24.3

41.2

7.8 7.7 18.3 11.9

8.4 7.4 22.9 14.1

0.0 0.0 0.6 0.0

1.4 3.6 4.2 1.2

2.2 2.6 8.4 6.6

0.5 1.8 9.0 7.2

8.6 30.6 26.0 20.8

45.9 58.9 73.1 71.6

35.4 38.9 62.1 53.1

8.0 11.5 24.2 19.2

26.1 36.8 55.3 48.8

*AMP, ampicilina; CHL, cloranfenicol; CIP, ciprooxacina; CRO, ceftriaxona; GEN, gentamicina; KAN, kanamicina; NAL, cido nalidxico; STR, estreptomicina; SU, sulsoxazol; SXT, trimetoprim-sulfametoxazol; TET, tetraciclina. Incluye aislamientos de intestinos de animales para consumo humano y sus carnes crudas correspondientes.

Ferero 2010
15