Epistaxis Se entiende por epistaxis a toda hemorragia con origen en las fosas nasales.

El nombre tiene su origen en el griego y significa "fluir gota a gota". Clasificacin Las epistaxis se clasifican en anteriores y posteriores. En las epistaxis anteriores, que suponen el 90% del total, el punto sangrante se encuentra normalmente en la mucosa de la regin anterior del tabique nasal, en una regin rica en vascularizacin debido a un plexo arterial conocido como plexo de Kiesselbach. En el caso de las epistaxis anteriores, el signo ms frecuente es la emisin de sangre a travs de un orificio nasal o de ambos. Las epistaxis posteriores son menos frecuentes y suponen aproximadamente un 10 por ciento del total. El sangrado a travs de las fosas nasales es menos frecuente y el signo fundamental es la cada de sangre a travs de la faringe y el tragado de la misma. Esta cada de sangre se evidencia pidiendo al paciente que abra la boca dejando la lengua dentro y observando sangrado activo por detrs de la vula. Las epistaxis posteriores pueden ser originadas por la arteria etmoidal anterior o posterior y las esfeno palatinas. Tratamiento El tratamiento farmacolgico es de dudosa eficacia. No obstante, hay que dejar de estimular las fosas nasales, una epistaxis en el contexto de una crisis hipertensiva, se beneficia de frmacos hipotensores por va oral. En el caso de epistaxis debidas a un trastorno de la coagulacin o en pacientes que toman anticoagulantes como la heparina o antiagregantes como aspirina, es necesaria una evaluacin mdica. Habitualmente se trata de un proceso auto limitado, es decir, un proceso que remite espontneamente. En caso de epistaxis, la primera medida es inclinar la cabeza del enfermo hacia delante e indicarle que l mismo se presione fuertemente su nariz con dos dedos durante cinco minutos cronometrados. Esta simple medida detiene la mayora de las hemorragias. No es recomendable inclinar la cabeza del paciente hacia detrs, pues aunque esta medida detiene el sangrado a travs de las fosas nasales, hace que la sangre caiga hacia la faringe y sea tragada, irritando la mucosa digestiva.

Si, tras cinco minutos de compresin, persiste el sangrado, la epistaxis debe ser evaluada por un mdico. Las epistaxis anteriores se suelen beneficiar de taponamientos anteriores con diversos materiales: gasa de bordes, mechas de algodn, tapones auto expandibles, etctera. Las epstaxis posteriores se pueden tratar con taponamientos posteriores que se introducen a travs de la boca. Los taponamientos deben retirarse a las 48 72 horas aunque, en funcin de las caractersticas del paciente, el mdico puede indicar que permanezcan ms o menos tiempo. Existen medidas de emergencia para detener el sangrado como son las sondas de uno o dos balones que se introducen a travs de una fosa nasal o, en casos extremos, el tratamiento quirrgico, que consiste en la embolizacin del vaso sangrante. ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW La enfermedad de Graves-Basedow es una tiroiditis autoinmune de etiologa desconocida, que estimula la glndula tiroides, y es la causa de tirotoxicosis ms comn. Se caracteriza por hiperplasia difusa de la glndula tiroides resultando en un bocio e hiperfuncin de la glndula o hipertiroidismo. La enfermedad recibe el nombre del mdico irlands Robert James Graves por sus descripciones en 1835 y Karl Adolph von Basedow por sus reportes en 1840. La enfermedad de Graves es la causa del 60 al 80% de todas las tiroxicosis, la incidencia vara segn la ingesta del yodo (se aumenta con un alto consumo de yodo). Se produce en un 2% de las mujeres y en los hombres la incidencia es diez veces menor, es la causa ms comn de hipertiroidismo en personas jvenes; apareciendo, por lo general, en personas en un rango de edad de entre los 20 y 50 aos de edad. Causado por las TSI (inmunoglobulinas estimuladoras de tiroides) dirigidas contra el TSH-R (receptor para la hormona estimuladora de tiroides). En estos pacientes coexisten otras respuestas autoinmunitarias por lo que no existe una correlacin directa entre los valores de la TSI y las hormonas tiroideas. Las manifestaciones extratiroideas de la enfermedad de Graves oftalmopata y dermopatase deben a la activacin de la mediacin inmunolgica de los fibroblastos en msculos extraoculares y la piel con acumulacin de glucosaminoglucanos, lo que da lugar a acumulacin de agua y edema. La activacin de los fibroblastos esta causada por citoquinas (IFN-, factor de necrosis tumoral, IL-1) derivados de macrfagos y clulas as como infiltraciones locales. La retraccin palpebral se debe a la hiperreactividad del simptico. En la enfermedad de Graves se asocia a la oftalmopata de Graves (o oftalmopata asociada a tiroides, ya que el 10% de los pacientes con

oftamolpata no padecen de esta enfermedad). Las primeras manifestaciones oftlmicas suelen ser sensacin de arena en los ojos, molestias oculares y lagrimeo excesivo. Un tercio de los pacientes tiene proptosis, que se detecta mejor visualizando la esclertica entre el borde inferior del iris y el prpado inferior, con los ojos en posicin primaria. Esta enfermedad se trata con frmacos que reducen la produccin de hormona tiroidea, tiroxina, iodo radiactivo, o con tiroidectoma. En general los frmacos de eleccin son: (1) PTU (propiltiuracilo): Frmaco que inhibe la produccin de hormonas tiroideas, as como el paso de T4 a T3 en la periferia y (2) Propanolol: Que es un b-bloqueador, indicado para el control de la actividad adrenrgica (temblores, sudoracin, etc). Los factores dietticos con la presencia de disruptores hormonales como el abuso de cafena y ciertos residuos de pesticidas contribuyen como promotores del cuadro. Otros factores dietticos estn en revisin. Los factores psicosomticos estn a menudo involucrados como se ve con frecuencia en pacientes despus de traumas psquicos severos que culminan con el sndrome. PLEXO DE KIESSELBACH El plexo de Kiesselbach recibe su nombre por el medico otorrinolaringologo aleman Wilhelm Kiesselbach (1839-1902). En el se originan mas frecuentemente los sangrados nasales debido a que es una regin del tabique anterior en la que convergen las ramas de la cartida interna (arterias etmoidales anterior y posterior) y de la cartida externa (arterias esfenopalatina y ramas terminales de la arteria maxilar interna). La fina mucosa de esta zona y su localizacin anterior la exponen al aire seco y a los traumatismos.