HISTOPLASMOSIS AKUT SISTEMIK TERKAIT DENGAN CHORIORETINITIS PADA REMAJA IMUNOCOMPETENT

Abstrak Histoplasmosis adalah penyakit endemik, mikosis sistemik yang disebabkan oleh jamur dimorfik Histoplasma Capsulatum. Sebuah minoritas pasien menderita asimtomatik chorioretinitis yang dikenal sebagai Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome (POHS), yang biasanya dikaitkan dengan jaringan parut dan atrofi peripapillary chorioretinal dan kadang-kadang dengan neovaskularisasi choroidal sekunder pada maculopathy. Kami melaporkan kasus akut chorioretinitis bilateral berat yang berhubungan dengan penyebaran H. capsulatum pada remaja imunokompeten di daerah endemik. Chorioretinitis tersebut tidak merespone pada pemberian terapi antijamur sistemik, namun kedua penyakit sistemik dan lesi mata terobati dengan penambahan steroid sistemik. Pengenalan Histoplasmosis adalah endemic, mikosis sistemik yang disebabkan oleh jamur dimorfik Histoplasma Capsulatum. Bentuk miselium dari mikroorganisme umumnya ditemukan dalam debu dan tanah di daerah lembah Sungai Mississippi dan lembah Sungai Ohio. Sekitar 70% penduduk yang hidup di daerah endemik yang terkena jamur dan bereaksi positif terhadap test kulit histoplasmin antigen. Infeksi primer ini biasa di sebabkan karena inhalasi spora. Perjalanan penyakit sangat tergantung pada jumlah microconidiae yang terhirup dan status kekebalan dari host. Pada host yang imunokompeten, infeksi primer cenderung tidak menunjukkan gejala atau ringan dan biasanya remits spontan. Beberapa pasien terjangkit Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome (POHS), yang berhubungan dengan temuan trias klasik berikut: Bukti perkembangan, sebelum korioretinitis dari perifer chorioretinal bekas luka dan atrofi peripapillary, dan pada sebagian kecil pasien, neovaskularisasi choroidal sekunder pada jaringan parut chorioretinal. Sebaliknya, bentuk

penyebaran progresif penyakit ini biasanya terlihat pada pasien dengan inhalasi spora besar atau immunodeficiency. Kasus fulminan dapat terjadi dengan gangguan pernapasan, syok, koagulasi intravaskular diseminata, dan kegagalan multi organ. Tes diagnostik yang berguna mencakup tes serologis untuk antibodi anti-histoplasma dan antigen polisakarida Histoplasma (HPA), noda perak pada bagian jaringan atau cairan tubuh, dan kultur darah, sumsum tulang, cairan bronchoalveolar lavage, dan jaringan atau cairan tubuh lainnya diduga terinfeksi berdasarkan temuan klinis. Amfoterisin B dan itrakonazol yang paling sering digunakan untuk mengobati infeksi secara klinis signifikan.

Kami melaporkan kasus yang tidak biasa dari acute ocular histoplasmosis dan penyebaran infeksi pada remaja imunocompetent dengan keterlibatan beberapa organ, termasuk korioretinitis bilateral untuk terapi antijamur sistemik. Manifestasi klinis akut dari penyakit teratasi dengan penambahan terapi steroid sistemik. Laporan Kasus Seorang bocah 16 tahun Afrika Amerika berobat kepada dokter anak dengan riwayat dua minggu malaise umum, lesi kulit berjerawat, dan floaters bilateral, buruk di mata kiri. Dia diobati dengan klindamisin untuk infeksi bakteri yang diduga menimbulka demam tinggi spiking-(Tmax 105 F), dispnea, dan keadaan memburuk sehingga rawat inap. Pasien tidak sedang dalam penggunaan obat lainnya saat datang berobat ke Rumah Sakit Anak LeBonheur di Memphis, Tennessee. Catatan medis penyakit lalunya dan catatan medis pada mata biasa saja.

Pada awal pemeriksaan ophthalmologis, ketajaman visual tidak dikoreksi adalah 20/20 pada mata kanan dan 20/20-3 di mata kiri. Pergerakan extraokular dan tekanan intraokular adalah normal, kedua reflek pupil baik. Pada pemeriksaan slit lamp, ditemukan dua keratic presipitat berukuran kecil pada kornea kiri. Pada pemeriksaan fundus, mata kanan pasien menunjukkan saraf optik , kutub posterior, dan pembuluh darah yang normal. Ada dua daerah kecil chorioretinitis, ukuran diameter disk sekitar 1 / 4, di pinggiran inferotemporal tanpa atasnya vitritis. Mata kiri menunjukkan penyebaran, chorioretinitis multifokal melibatkan retina dan

koroid di kutub posterior dan pinggiran, dengan kumpulan putih seperti salju di pinggiran hidung. Intravena angiografi fluorescein itu sangat jinak, menunjukkan tidak adanya kebocoran dalam tahap awal dan hanya vaskulitis ringan dibuktikan dengan pewarnaan selubung perivaskular dan fokus di tahap selanjutnya, dengan temuan hanya peradangan retina yang minimal di samping dari fokus Choroidal terbesar (Gambar 1 ).

Pasien awalnya dirawat selama tiga hari dengan vankomisin dan klindamisin untuk infeksi bakteri yang diduga sebelumnya. Kultur darah negatif, dan antibiotik dihentikan. Sejak pemeriksaan ophthalmologis yang mengarah jamur sebagai penyebabnya, diberikan amfoterisin B intravena liposomal 375 mg sekali / hari dimulai bersama-sama dengan asiklovir intravena 750 mg dua kali / hari, sambil menunggu hasil serologi. Titer serologi Histoplasma oleh fiksasi komplemen yang ditunjukkan untuk menjadi nyata meningkat (1:512, positif> 1:8). Selanjutnya, H. capsulatum M-band pengujian kembali positif, menunjukkan infeksi aktif atau baru terinfeksi. Asiklovir dihentikan setelah 3 hari, dan amfoterisin B dengan vorikonazol mulai diberikan. Selama pengobatan dengan antimikroba, kondisi pasien terus memburuk, dengan demam tinggi dan gangguan pernapasan meningkat. Terjadi efusi pleura bilateral, sehingga membutuhkan drainase cairan. Tes diagnostik cairan pleura mengungkapkan transudate, negatif untuk bakteri atau jamur, termasuk H. capsulatum. Pemeriksaan lebih lanjut rematologi ekstensif negatif. Pemeriksaan imunologi berupa IgA, IgG, IgM, dan IgE serta jumlah darah putih normal dan diferensial memberikan hasil normal. Pemeriksaan lebih lanjut mengungkapkan penyakit menular HIV yang negatif serologi dengan ELISA. Pengujian lebih lanjut adalah negatif untuk toksoplasmosis, tuberkulosis, sarkoidosis, dan sifilis. Biopsi dari lesi kulit menunjukkan folikulitis pustular, negatif untuk bakteri atau jamur, termasuk H. capsulatum. Meskipun satu minggu terapi antimikroba termasuk terapi antijamur sistemik, kondisi pasien terus memburuk dan steroid intravena dimulai. Pasien menanggapi dengan cepat terhadap pengobatan steroid, dengan resolusi demam dan perbaikan dalam gejala pernapasan nya dalam waktu dua belas jam. Pasien diizinkan pulang beberapa hari kemudian dengan pemberian obat itrakonazol dan obat prednison selama enam minggu dosis tapering off.

Pasien terlihat di Eye Institute Hamilton satu bulan setelah presentasi awal dan tercatat hanya memiliki satu focal spot sisa dari chorioretinitis yg aktif dalam retina perifer mata kiri. Tiga bulan kemudian pasien asimtomatik, ada resolusi lengkap dari semua lesi aktif dengan hanya retinal pigmen epitel (RPE) perubahan ini (Gambar 2). Atrofi epitel pigmen retina yang dihasilkan jauh lebih kecil dari yang diharapkan untuk tingkat chorioretinitis dilihat pada presentasi
awal, dan tidak "menekan keluar" bekas luka chorioretinal.

Gambar 1 A. Kutup posterior dari mata kiri pada saat presentasi menunjukkan fokus inflamasi tersebar dan kabut vitreous ringan. B. Resolusi peradangan setelah perawatan. C. Mata kiri pada presentasi menunjukkan banyak diskrit dan lesi chorioretinitis multifokal di pinggiran hidung pertengahan (panah kuning). D. Fluorescein angiogram dari bidang yang sama menunjukkan hanya kebocoran pewarna jejak di lokasi lesi padat (panah kuning).

Gambar 2 A. Pertengahan pinggiran-inferior dari mata kiri pada saat presentasi menunjukkan penyebaran lesi diskrit dan lesi multifocal chorioretinitis. B. Resolusi peradangan di bidang yang sama setelah pengobatan. Sebuah bekas luka RPE yang sudah ada sebelumnya ditampilkan di lapangan (lingkaran kuning). Hanya jejak perubahan RPE (putih persegi) dan selubung pembuluh darah (kuning panah) terlihat di lokasi lesi padat setelah resolusi, sebagian besar lesi diselesaikan tanpa bukti perubahan pigmen atau bekas luka. C. Superior pertengahan pinggiran mata kiri pada saat presentasi. D. Mata kiri setelah resolusi lesi chorioretinal menunjukkan tidak ada perubahan jaringan parut di akhir (panah putih menandai titik cabang pembuluh darah). Diskusi Manifestasi okular dari histoplasmosis diduga menghasilkan hasil jaringan parut fokal chorioretinal setelah infeksi sistemik dan respon inflamasi mereda. Temuan umum termasuk

menekan keluar lesi chorioretinal atropi, atrofi peripapillary, dan tidak adanya peradangan vitreous. Neovaskularisasi Choroidal adalah penyebab paling umum kehilangan penglihatan dan diperkirakan mempengaruhi dari 5% dari mata yang terkena. Multifocal korioretinitis diperkirakan terjadi pada pasien dengan kekebalan yang cukup untuk melokalisasi dan merespon terhadap infeksi H. capsulatum. Lesi chorioretinal umumnya kecil (<400 m diameter) dan muncul oval dan berwarna putih susu, dengan batas baik atau pinggiran yang penuh. Akut korioretinitis biasanya asimtomatik. Dan ada beberapa laporan kasus dalam literatur mendokumentasikan terkait temuan dan sejarah alam. Beberapa laporan menggambarkan penyakit pada anak-anak imunosupresi dan pasien muda yang terinfeksi dengan human immunodeficiency virus. Sebuah dokumen laporan kasus histoplasmosis Choroiditis akut pada dua bersaudara yang imunokompeten. Keadaan pasien kami menggambarkan gejala korioretinitis aktif pada kemajuan penyakit paru dan penyakit dermatologi. Lesi terlihat pada awal pemeriksaan fundus yang konsisten dengan lesi chorioretinal dilihat dalam laporan kasus sebelumnya, namun korioretinitis dijelaskan pada pasien kami lebih parah, menyebar, dan juga terkait dengan signifikan manifestasi penyakit sistemik. Menariknya, lesi multifokal Choroidal tidak parut dan bentuk klasik "menekan keluar" lesi Choroidal biasanya dijelaskan dalam POHS. Hal ini mencerminkan temuan relatif jinak terlihat pada angiografi fluorescein awal.

POHS "dianggap" histoplasmosis okular karena hubungan kausal antara jamur dan penyakit mata belum definitif terbukti. Pada pasien immunocompromised, korioretinitis yang disebarkan oleh karena H. capsulatum selama fase aktif infeksi sebelumnya telah dijelaskan dalam literatur, dengan pemeriksaan histopatologi okular mengkonfirmasi keberadaan karakteristik tunas ragi dari H. capsulatum di koroid, retina, dan vena retina sentral (3). Sebuah model direproduksi Choroiditis Histoplasma dapat dirangsang pada primata oleh injeksi organism H.capsulatum hidup melalui arteri karotid internal. Dalam model ini, variasi dalam tingkat keparahan penyakit berkorelasi dengan ukuran innoculum dan tempat suntikan. Dalam review spektrum klinis dan pengobatan histoplasmosis klasik, kejadian korioretinitis diperkirakan antara 1-10% di daerah endemik, terutama yang mempengaruhi pasien antara 30 dan 40 tahun. Kebanyakan dari

pasien ini memiliki HLA-B7 atau HLA-DRw2 histokompatibilitas kompleks antigen (1,3) H. capsulatum. Telah diamati tidak memiliki kultur dari mata enucleated pasien yang terkena. Pada pasien imunokompeten seperti ini, mungkin korioretinitis merupakan proses kekebalan yang dimediasi. Telah diusulkan bahwa mekanisme ini dimediasi kekebalan korioretinitis adalah deposisi antigen di koroid dari fokus paru atau lainnya. Untuk sebagian besar kasus, yang menyelesaikan korioretinitis spontan dan antijamur dan atau sistemik steroid pengobatan mungkin tidak diperlukan. Pasien kami adalah imunokompeten tetapi gagal untuk merespon terhadap terapi antijamur sistemik, namun, ia menanggapi secara dramatis untuk terapi steroid, menunjukkan proses penyakit terutama kekebalan dimediasi.

Dalam presentasi kasus yang tidak biasa seperti ini, hasil pemeriksaan sistemik menyeluruh harus dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lain dari uveitis granulomatosa multifokal posterior, termasuk uveitis simpatik, TB, toksoplasmosis, sarkoidosis, dan proses infeksi dan inflamasi lainnya. Status imunologi pasien merupakan pertimbangan penting dalam menentukan diagnosis diferensial, pemeriksaan berikutnya, dan manajemen.

Presentasi penyakit pada pasien ini sangat asimetris, hanya dengan fokus perifer beberapa di mata kanan, tetapi parah, disebarluaskan, dan penyakit multifokal di mata kiri. Perbedaan teropong tersebut dapat menjelaskan asimetri bekas luka POHS sering terlihat pada pasien yang tinggal di daerah endemik. Meskipun adanya lesi multifokal chorioretinal di mata kiri, pasien tidak mengembangkan luka klasik chorioretinal atrofik biasanya terkait dengan POHS. Kami tidak, bagaimanapun, mengidentifikasi area yang jarang dari perubahan pigmen pada tingkat RPE di lokasi fokus chorioretinal paling parah (Gambar 2B, D).

Acute systemic histoplasmosis associated with chorioretinitis in an immunocompetent adolescent Digital Journal of Ophthalmology 2011 Volume 17, Number 3

August 16, 2011

Brian T. Fowler, MD* | Department of Ophthalmology, Hamilton Eye Institute, Memphis, Tennessee Christopher Shen, MD* | Department of Ophthalmology, Hamilton Eye Institute, Memphis, Tennessee Joseph Mastellone | Department of Ophthalmology, Hamilton Eye Institute, Memphis, Tennessee Edward Chaum, MD | Departments of Ophthalmology and Pediatrics, Hamilton Eye Institute and University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee

Abstract Histoplasmosis is an endemic, systemic mycosis caused by the dimorphic fungus Histoplasma capsulatum. A minority of patients develop asymptomatic chorioretinitis known as presumed ocular histoplasmosis syndrome (POHS), which is typically associated with chorioretinal scarring and peripapillary atrophy and occasionally with choroidal neovascularization secondary to maculopathy. We report a case of acute severe bilateral chorioretinitis associated with disseminated H. capsulatum in an immunocompetent adolescent boy living in an endemic area. The chorioretinitis did not respond to systemic antifungal therapy, but both his systemic illness and ocular lesions resolved with the addition of systemic steroids. Introduction Histoplasmosis is an endemic, systemic mycosis caused by the dimorphic fungus Histoplasma capsulatum. The mycelial form of the microorganism is commonly found in the dust and soil of the Mississippi River valley and Ohio River valley regions.(1) Approximately 70% of the population living in endemic areas are exposed to the fungus and react positively to a histoplasmin skin antigen challenge.(2) Primary infection is usually due to spore inhalation. The course of the disease largely depends on the number of inhaled microconidiae and the immune status of the host. In immunocompetent hosts, primary infection tends to be asymptomatic or mild and usually remits spontaneously.(1) Some patients develop presumed ocular

histoplasmosis syndrome (POHS), which is associated with the following classic triad of findings: evidence of a prior chorioretinitis, development of peripheral chorioretinal scars, and peripapillary atrophy, and, in a small proportion of patients, choroidal neovascularization secondary to chorioretinal scarring.(3) In contrast, the disseminated progressive form of the disease is typically seen in patients with massive spore inhalation or immunodeficiency. Fulminant cases can present with respiratory distress, shock, disseminated intravascular coagulation, and multiple organ failure.(1) Useful diagnostic tests include serologic tests for anti-Histoplasma antibodies and Histoplasma polysaccharide antigen (HPA), silver stains of tissue sections or body fluids, and cultures from blood, bone marrow, bronchoalveolar lavage fluid, and other tissues or bodily fluids suspected to be infected based on clinical findings.(3,4) Amphotericin B and itraconazole are most frequently used to treat clinically significant infections.

We report an unusual case of acute ocular histoplasmosis and disseminated infection in an immunocompetent adolescent presenting with multiple organ involvement, including bilateral chorioretinitis refractory to systemic antifungal therapy. The acute clinical manifestations of the disease resolved with the addition of systemic steroid therapy. Case report A 16-year-old African American boy presented to his pediatrician with a two-week history of general malaise, pustular skin lesions, and bilateral floaters, worse in the left eye. He was treated with clindamycin for presumed bacterial infection until the onset of high-spiking fevers (Tmax 105F), dyspnea, and worsening malaise prompted hospitalization. The patient was on no other medications at the time of admission to LeBonheur Childrens Hospital in Memphis, Tennessee. His past medical and past ocular history were unremarkable.

On initial ophthalmological examination, uncorrected visual acuity was 20/20 in the right eye and 20/20-3 in the left eye. Extraocular motility and intraocular pressure were normal, and the pupils were equally reactive. The anterior segment slit-lamp examination was unremarkable

with the exception of two small fine keratic precipitates on the left cornea. On dilated fundus examination, the patients right eye showed a normal-appearing optic nerve, posterior pole, and vasculature. There were two small areas of chorioretinitis, approximately 1/4 disc diameter in size, in the inferotemporal periphery without overlying vitritis. The left eye showed a disseminated, multifocal chorioretinitis involving the retina and choroid in the posterior pole and periphery, with snow-banking in the nasal periphery. Intravenous fluorescein angiography was remarkably benign, demonstrating an absence of leakage in the early phase and only a mild vasculitis evidenced by perivascular sheathing and focal staining in later phases, with findings of only minimal retinal inflammation at the site of the largest choroidal foci (Figure 1).

The patient was initially treated for three days with vancomycin and clindamycin for presumed bacterial infection. Blood cultures were negative, and antibiotics were discontinued. Since the ophthalmological examination was suggestive of fungal etiology, intravenous liposomal amphotericin B 375 mg once/day was started together with intravenous acyclovir 750 mg twice/day, pending serology results. Histoplasma serology titers by complement fixation were demonstrated to be markedly elevated (1:512, positive >1:8). Further, H. capsulatum M-band testing returned positive, indicating active or recent infection. Acyclovir was discontinued after 3 days, and amphotericin B with voriconazole was initiated. During treatment with antimicrobials, the patients condition continued to worsen, with high fevers and increasing respiratory distress. The etiology was large bilateral pleural effusions, requiring drainage of fluid. Diagnostic testing of the pleural fluid revealed a transudate, negative for bacteria or fungi, including H. capsulatum. Further extensive rheumatologic workup was negative. Immunologic workup revealed normal IgA, IgG, IgM, and IgE as well as a normal white blood count and differential. Infectious disease workup further revealed negative HIV serology by ELISA. Further testing was negative for toxoplasmosis, tuberculosis, sarcoidosis, and syphilis. Biopsy of the skin lesions showed pustular folliculitis, negative for bacteria or fungus, including H. capsulatum. Despite one week of antimicrobial therapy including systemic antifungal therapy, the patients condition continued to worsen and intravenous steroids were started. The patient responded rapidly to steroid treatment, with resolution of fever and improvement in his respiratory

symptoms beginning within twelve hours. The patient was discharged several days later on itraconazole and a six-week prednisone taper.

The patient was seen at the Hamilton Eye Institute one month following his initial presentation and was noted to have only one focal spot of residual active chorioretinitis in the peripheral retina of the left eye. Three months later the patient was asymptomatic; there was complete resolution of all active lesions, with only subtle retinal pigment epithelial (RPE) changes present (Figure 2). The resultant retinal pigment epithelium atrophy was far less than would be expected for the degree of chorioretinitis seen at initial presentation, and no punched out chorioretinal scars developed.

Figure 1 A, Posterior pole of the left eye at the time of presentation showing scattered inflammatory foci and mild vitreous haze. B, Resolution of the inflammation after treatment. C, Left eye at presentation showing many discrete and multifocal chorioretinal lesions in the nasal mid-periphery (yellow arrows). D, Fluorescein angiogram of the same field showing only trace dye leakage at the sites of denser lesions (yellow arrows).

Figure 2 A, Inferior mid-periphery of the left eye at the time of presentation showing disseminated discrete and multifocal chorioretinal lesions. B, Resolution of the inflammation in the same field after treatment. A preexisting RPE scar is shown in the field (yellow circle). Only trace RPE changes (white square) and vascular sheathing (yellow arrowhead) are seen at the sites of dense lesions after resolution; most of the lesions resolved without evidence of pigmentary changes or scarring. C, Superior mid-periphery of the left eye at the time of presentation. D, Left eye after resolution of chorioretinal lesions showing no late scarring changes (white arrow marks a vessel branch point).

Discussion The ocular manifestations of histoplasmosis are presumed to result from focal chorioretinal scarring after the systemic infection and inflammatory response subsides. Typical findings include punched-out atrophic chorioretinal lesions, peripapillary atrophy, and absence of vitreous inflammation. Choroidal neovascularization is the most common cause of vision loss and is estimated to occur in less than 5% of affected eyes.(5) Multifocal chorioretinitis is thought to occur in patients with sufficient immunologic capability to localize and respond to H. capsulatum infection. The chorioretinal lesions are generally small (<400 m diameter) and appear oval and creamy white, with either distinct or fluffy borders.(6-8) The acute chorioretinitis is typically asymptomatic, and there are thus few case reports in the literature documenting associated findings and natural history. Several reports describe the disease in immunosuppressed children and young patients infected with the human immunodeficiency virus.(6,7) A single case report documents acute histoplasmosis choroiditis in two

immunocompetent siblings.(8) Our patient presented with symptomatic active chorioretinitis prior to the development of severe systemic pulmonary and dermatologic disease. The lesions seen on the initial fundus examination were consistent with chorioretinal lesions seen in previous case reports; however, the chorioretinitis described in our patient was unusual in that it was more severe, diffuse, and also associated with significant systemic disease manifestations. Interestingly, the multifocal choroidal lesions did not scar and form the classic punched out choroidal lesions typically described in POHS. This mirrors the relatively benign findings seen on the initial fluorescein angiography.

POHS is considered "presumed" ocular histoplasmosis because the causal relationship between the fungus and the eye disease has not been definitively proven. In immunocompromised patients, disseminated chorioretinitis due to H. capsulatum during the active phase of infection has previously been described in the literature, with ocular histopathological examination confirming the presence of budding yeast characteristic of H. capsulatum in the choroid, retina, and central retinal vein.(3) A reproducible model of histoplasma choroiditis may be induced in primates by the injection of live H. capsulatum organisms via the internal carotid artery. In this model, variation in the severity of disease correlates with the size of innoculum and site of injection.(9) In a review of the clinical spectrum and treatment of classic histoplasmosis, the incidence of chorioretinitis is estimated to be between 1 to 10% in endemic areas, predominantly affecting patients between 30 and 40 years of age. Most of these patients possess the HLA-B7 or HLA-DRw2 histocompatibility complex antigen.(1,3) H. capsulatum has neither been observed nor cultured from the enucleated eyes of affected patients. In immunocompetent patients such as these, chorioretinitis may be an immune-mediated process. It has been proposed that the mechanism of this immune-mediated chorioretinitis is secondary to deposition of antigens in the choroid from pulmonary or other foci.(1,3) For the majority of cases, the chorioretinitis resolves spontaneously and antifungal and/or systemic steroid treatment might not be required. Our patient was immunocompetent but failed to respond to systemic antifungal therapy; however, he responded dramatically to steroid therapy, suggesting a primarily immune-mediated disease process.

In unusual case presentations such as this, a thorough systemic workup should be undertaken to exclude other causes of multifocal granulomatous posterior uveitis, including sympathetic uveitis, tuberculosis, toxoplasmosis, sarcoidosis, and other infectious and inflammatory processes. The patients immunologic status is an important consideration in determining the differential diagnosis, subsequent workup, and management.

The disease presentation in this patient was remarkably asymmetric, with just a few peripheral foci in the right eye, but severe, disseminated, and multifocal disease in the left eye. Such binocular disparity may account for the asymmetry of POHS scars commonly seen in patients living in endemic areas. Despite the presence of multifocal chorioretinal lesions in the left eye, the patient did not develop the classical atrophic chorioretinal scars typically associated with POHS. We did, however, identify rare areas of pigmentary changes at the level of the RPE at the site of the most severe chorioretinal foci (Figure 2B, D). Literature Search PubMed (1980 to present) and Google Scholar were searched using the following keywords: histoplasmosis, chorioretinitis, and retina.

*These authors contributed equally to this work.

Acknowledgments Supported in part by an unrestricted UTHSC departmental grant from Research to Prevent Blindness, New York, NY, the Plough Foundation, Memphis, TN, and the UTHSC Hamilton Eye Institute NEI Core Grant for Vision Research (P30 EY013080). Dr. Chaum is an RPB Senior Scientist.

LAMPIRAN