HISTORIA CLNICA DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

1. ANAMNESIS DIRECTA 1.1. FILIACIN: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) Nombres: Edad: Sexo: Raza: Ocupacin: Grado de Instruccin: Estado Civil: Religin: Idioma: Fecha de nacimiento: Lugar de Nacimiento: Lugar de Procedencia: Tiempo en que reside: Persona Responsable: Fecha de Ingreso: Javier Navarrete Cenepa 62 aos. Masculino. Mestiza. Musico. Superior. Conviviente. Catlica. Castellano. 09 de Julio de 1950. Lima. Lima. 62 aos. Esposa. 13 de Agosto del 2012

1.2. ENFERMEDAD ACTUAL: a) Signos y Sntomas Principales: Disnea Cuadriparesia b) Tiempo de Enfermedad: Hace 7 meses. c) Episodio Actual Hace 2 meses.

d) Forma de Inicio: Insidioso. e) Curso de la Enfermedad: Progresivo.

f) Relato de Sntomas: Paciente procedente de Consultorio Externo de Neurociruga con diagnostico de Hernia de Ncleo Pulposo Cervical C3-C4 preparado para microdisectomia por va anterior con artrodesis con autoinjerto de cresta iliaca y colocacin de placa de titanio con tornillos corporales. La Resonancia Magnetica Nuclear de Columna Cervical mostraba hernia de Ncleo pulposo Cervical C3-C4 con compresin medular a predominio derecho medial. El da 13 de Marzo del 2012, se realizo la ciruga microdisectomia C3-C4 y artrodesis con cresta iliaca y placa metlica de titanio con 4 tronillos corporales, realizando adecuada descompresin medular y buena fusin de columna vertebral. En dicho procedimiento se colocaron los distractores cervicales como habitualmente se coloca para realizar la disectomia y se pudo constatar debilidad del cuerpo vertebral C3, en relacin al antecedente de radioterapia. Durante el postoperatorio, el paciente evoluciona adecuadamente con mejora de los signos neurolgicos y colocacin de pie con adecuado control de esfnteres, sin embargo, el paciente desarrolla asma bronquial y bronquitis infecciosa, no guardando reposo y obligndose a dormir en postura de sentado, con tos muy exigente, expectoracin abundante y dificultad ventilatoria por florido cuadro asintomtico. Al 13vo da postoperatorio, refiere dificultad deglutoria, realizndose radiografa y tomografas de columna cervical, observndose falla del implante metlico con salida de tornillos superiores. Evaluando por la Junta de Neurociruga, se decide una nueva ciruga para recolocacin del material de implante metlico ante la posibilidad de compresin esofgica y dificultad deglutoria. El da 30 de marzo del 2012, ingresa a nueva ciruga encontrando mucha debilidad y esfacelacin de los tejidos circundantes y con gran sorpresa evidencindose apertura de la orofaringe con comunicacin a la cavidad oral y esfago al lecho operatorio. Se realizo la adecuada colocacin del autoinjerto de cresta iliaca en el espacio C3-C4. El paciente paso a sala de recuperacin con indicacin de permanecer con tubo endotraqueal y permitir al adecuado afronte del defecto orofarngeo. Se empez entonces a solicitar cama a UCI, para manejo ventilatorio mecnico, el que fue posible. El paciente se encuentra con cuadriparesia 3/5. En la UCI, el paciente desarrolla Neumona Aspirativa, siendo protegido con Antibioticoterapia agresiva y progresando en la segunda semana de esta ultima ciruga, hacia la cuadriparesia severa. Se solicito y realizo estudio de RM observando espondilodiscitis con compresin medularC3-C5. Con uso de Tubo endotraqueal prolongado, se procede a la realizacin de traqueotoma. Con una nueva RM, se observo estabilizacin del segmento cervical, mielitis cervical. Paciente es dado de alta 12/07/12 con tratamiento completo de espondilolisdistesis cervical. Sin embargo paciente permanece hospitalizado en el servicio de Neurociruga recibiendo todos los cuidados requeridos para manejo de Traqueotoma y medicina fsica y rehabilitacin.

CIRUGA: El da 13/03/2012, se realiz la ciruga microdisectoma C3-C4 y artrodesis con cresta iliaca y placa metalica de titanio con 4 tornillos corporales, realizando adecuada descompresin medular y buena fusin de columna vertebral. El 30/03/2012, retiro de titanio, recolocacin de injerto de cresta iliaca, reparo de orofaringe. El 13/04/2012, Traqueotoma.

g) Funciones Biolgicas: h.1) Apetito: Disminuido. h.2) Sed: Aumentada. h.3) Orina: Portador de Sonda Foley h.4) Deposiciones: 2 veces por da, heces solidas, refiere un color marron, escaza cantidad.

1.3. ANTECEDENTES A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: a) Vivienda: Material Adobe, 1 piso, 4 cuartos, viven 5 personas, 1 bao, cuenta con los servicios bsicos completos.

b) Alimentacin: Refiere tener una alimentacin especial con dieta baja en grasas. Desayuna, almuerza y cena normal. Refiere que ltimamente no tiene apetito. c) Vestimenta: De acuerdo a la estacin.

d) Hbitos Nocivos: Consuma alcohol de vez en cuando, hace 6 dejo de consumir. Niega haber fumado Toma caf de vez en cuando, no muy cargado. Niega consumo de drogas. e) Alergias: Niega alergias. f) Transfusiones: Niega transfusiones.

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS: a) A. Pre-Natales: No recuerda. b) A. Natales: No recuerda. c) Lactancia y Ablactancia: Lactancia materna hasta los 2 aos. Ablactancia no refiere. d) Desarrollo Psicomotor: Empez a caminar a los 3 aos. e) Actividad Sexual: Niega actividades sexuales despus del accidente. Niega relaciones homosexuales.

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: a) Enfermedades de la Infancia: Sarampin, varicela b) Enfermedades de Adolescencia y adultez: Niega c) Hospitalizaciones:

1 Hospitalizado por Laminectomia Cervical, con autoinjerto de cresta iliaca ms placa metlica, Marzo 2012. D. ANTECEDENTES FAMILIARES: a) Padre: Fallecido hace 8 aos. b) Madre: Fallecida hace 4 aos c) Hermanos: 3 hermanas aparentemente todos sanos. d) Hijos: No refiere

2. EXAMEN FISICO 2.1. EXAMEN GENERAL: a) Control de signos vitales a.1) Temperatura: 37.2 C. a.2) Frecuencia Respiratoria: 17 respiraciones por minuto. a.3) Presin Arterial: 120/80 mmHg. a.4) Frecuencia del Pulso: 85 latidos por minuto

b) Aspecto General

b.1) Facies: Facie Palida, Decbito supino, postrado.Mal estado de nutricin, Aparente regular estado de hidratacin, Paciente colaborador, lucido orientada en tiempo, espacio y persona. c) Examen de Piel y Faneras Piel 1. Plida, caliente, consistencia: Elstica, muy movible. Cabello 1. Color: Negro entrecano. 2. Pigmentacin: Negro. 3. Cantidad: Abundante

d) Tejido Celular Subcutneo 1. Cantidad y distribucin: Abundante, localizacin en muslos, abdomen y brazos.

e) Aparato Locomotor 1. Marcha: Incapacidad para la marcha. Paciente postrado. 2. Actitud: Decbito supino. 3. Actitudes en la columna: Lordosis: leve, no se evidencia escoliosis, ni alguna otra lesin. Cifosis: Leve, no se evidencia escoliosis, ni alguna otra lesin. 4. Inspeccin de la Columna Cervical: Movimiento de flexin, extensin, rotacin e inclinacin normales, no refiere dolor.

3.2 EXAMEN REGIONAL: a) CABEZA 1. Posicin y movimientos: En relacin al cuerpo, sin movimientos anormales. 2. Crneo, forma: Normocfalo 3. Frente: Surcos de la frente no tan definidos. 4. Regin Orbitaria: Regin supraorbitaria: Sin lesiones, cejas semipobladas. Parpados: Sin alteraciones, presencia de ojeras, pestaas pobladas. Globo ocular: Posicin simtrica, tamao normal, movilidad conservada y ordenada. Escleras de color plido, sin alteraciones en ambos ojos. Cornea: Color pardo, pupilas normales, responden al efecto fotomotor, posicin, tamao y forma normal. 5. Regin Nasal: Nariz: Central y piramidal, tabique recto, no presenta lesiones, fosas nasales congestionadas, escasos bibrios, sin aleteo nasal. 6. Regin auricular y mastoidea: Pabellones auriculares: Simtricos, implantacin normal, coloracin del tono de la piel, no presenta lesiones. 7. Regin Oral: Labios: Asimtricos, predomina el inferior en grosor, color Palido, secos. No presenta lesiones. Mucosa Oral: Coloracin palida, hmeda.

 Carrillos: Superficie lisa, color rosado Encas: Sin alteraciones. Lengua: Color rosado de consistencia blanda, muy hidratada, de tamao normal, frenillo normal, no presenta alteraciones. Paladar duro y blando: Color rosado, superficie lisa sin alteraciones. 8. Orofaringe: vula normal de coloracin amarillenta, posicin normal. Amgdalas normales de color rosado, no presenta anomalas. b) CUELLO 1. Inspeccin:

Posicin normal, forma de cuello cilndrica, no hay presencia de acumulo de grasa, no presenta lesiones, paciente portador de tubo endotraqueal. 2. Palpacin:

Los msculos se encuentran normales. Niega dolor a la palpacin, trquea movible. 3. Glndula tiroides:

Difcil de palpar, por presencia de tubo endotraqueal. c) TORAX Y PULMONES Inspeccin 1. Inspeccin esttica: Sin alteraciones, no se observan anomalas, trax de forma normal. 2. Inspeccin dinmica: Tipo de respiracin: costal superior, el trax se expande y contrae de manera normal. Palpacin 1. Anormalidades: No se palpan irregularidades

2. Vibraciones vocales: Conservada 3. Amplexacin: Similares en ambos hemitorax 4. Elasticidad Pulmonar: Ambos hemitorax estn normales. 5. Expansibilidad: Ambos hemitorax estn parejos en la inspiracin. Percusin Sonido claro pulmonar en ambos hemitorax. Auscultacin El murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitorax, presencia de sibilantes bilateral. Vibraciones vocales: Broncofonia, pectoriloquia. d) ABDOMEN Inspeccin 1. Inspeccin esttica: Sin alteraciones, no se evidencian cicatrices, abdomen de forma normal. 2. Inspeccin dinmica: No se observa anormalidades a la inspiracin forzada, no presenta hernias al elevar la cabeza. Auscultacin No se escuchan soplos y Ruidos hidroareos de 2 a 3 por minuto Percusin Matidez heptica, spam heptico: 9 cm; timpanismo en viseras huecas. Palpacin Abdomen blando, depresible, indoloro. No se palpa el hgado, ni el bazo. No presenta alteraciones.

e) CARDIOVASCULAR: Inspeccin: No se evidencia el choque de punta., no se evidencia deformaciones. Palpacin: Choque de punta ubicado en LMC y 5to espacio intercostal. No se persive latidos anormales. Percusin: No realizada por incomodidad de la paciente. Auscultacin: No se escuchan soplos, 1er y 2do ruido se eschuchan normales, sin alteraciones.

f) NEUROLOGICO: Estado Mental: Lucidez Estado de conciencia: Gasglow de 15 Orientacin: Orientada No presenta alteraciones a nivel del lenguaje, memoria, atencin. Los pares craneales estn conservados.

g) URINARIO: Inspeccin: Edemas en miembros inferiores y parpados, palidez.

No se evidencian alteraciones a nivel del abdomen. Palpacin: No hay respuesta a los puntos dolorosos. Riones de contextura normal, no se palpan anormalidades, ni tumoraciones. Percusin: Puo percusin negativo, no refiere dolor. Auscultacin: No se escuchan soplos.