MDULO 17.

PIE DIABTICO FEB, 2013

PIE DIABTICO

OBJETIVOS PARTICULARES DE APRENDIZAJE
Enunciar la definicin, clasificacin, etiologa y fisiopatologa del pie diabtico.
Reconocer los factores de riesgo para el desarrollo del pie diabtico
Referir los aspectos bsicos en la educacin acerca del pie diabtico
Realizar correctamente la exploracin de los pies.

BIBIOGRAFA
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Neuropata diabtica para mdicos de primer contacto. 1 edicin 2006.
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MDULO 17. PIE DIABTICO FEB, 2013
PIE DIABTICO

Las lesiones de pies representan el 20% del gasto total en un paciente con diabetes, sin
considerar tratamientos postoperatorios y los costos indirectos que esto implica.
La hospitalizacin y el tratamiento local de las heridas suelen ser los elementos ms caros. Se
calcula que 70% del gasto que una persona eroga por este tipo de complicacin se realiza despus
de la ciruga, lo que invariablemente significa un desequilibrio econmico muy importante para la
familia.
Es tambin necesario considerar el costo social de una amputacin, que amerita que el paciente
sea sometido a hospitalizacin prolongada, una larga y cansada rehabilitacin, generalmente
requieren asistencia en casa y tambin resulta imperioso contar con servicios sociales para
quienes han quedado discapacitados.

EPIDEMIOLOGA
Algunos datos importantes:
En el mundo cada 30 segundos se pierde una extremidad por diabetes.
Entre 40% y 70% de las amputaciones se deben a complicaciones de la diabetes.
85% de las amputaciones inician con una lcera en el pie.
1 de cada 6 personas con diabetes presenta una lcera en pie en su vida.
85% de las amputaciones se pueden prevenir fcilmente

Se puede conseguir una reduccin de las amputaciones mediante una buena atencin sanitaria y
cuidados personales basados en una buena informacin a los pacientes.

CONCEPTO DE PIE DEL DIABTICO
Se denomina pie diabtico al pie que tiene al menos una lesin con prdida de continuidad de la
piel.
Se presentan condiciones patolgicas en los pies asociadas con trastornos neurolgicos
(neuropata sensitiva, motora y autnoma) y de vasculopata perifrica, se complica con infeccin,
ulceracin, destruccin de los tejidos.
El pie diabtico constituye el principal factor de riesgo para la amputacin del pie y eventualmente
de la extremidad.

CLASIFICACIN DEL PIE DIABTICO.
A. PIE NEUROPTICO.
Se pueden encontrar datos de diferentes tipos de neuropatas, sensitiva, motora o autnoma.
En el caso de la Neuropata sensitiva tales como falta de sensibilidad al tacto, temperatura,
vibracin, sin embargo se presenta dolor tipo quemante ardoroso, el paciente refiere molestia
como piquetes, calambres o entumecimiento y fro.
Si hay Neuropata motora, encontraremos atrofia muscular, debilidad de la extremidad y
deformaciones en el pie como alteraciones en el arco plantar, dedos en garra. Invariablemente se
aprecian cambios en los puntos de presin debido a estas alteraciones.
El pie con Neuropata autnoma generalmente se encuentra caliente pero sin sudor, la piel se
aprecia seca, agrietada y con grandes extensiones de callosidad o hiperqueratosis.

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En el pie neuroptico sin atencin oportuna y adecuada, pueden presentarse complicaciones
graves que producen cambios en la estructura y que limitan la funcin del pie. Las complicaciones
que comnmente se presentan son la lcera y la osteoartritis, que se dan en las reas en las que
se ha aumentado la presin, especialmente en las cabezas metatarsianas. Otras complicaciones
son el edema neuroptico y la artropata de Charcot.

B. PIE VASCULOPTICO
La circulacin sangunea de las arterias tibiales, peroneales, metatarsales, plantares y dorsales se
ve alterada generalmente en ambos pies y en la porcin distal.
El paciente presenta claudicacin intermitente, dolor an en
reposo que suele empeorar cuando se est acostado y por la
noche aunque posteriormente se hace constante. Los pies se
encuentran fros y a la exploracin se perciben muy disminuidos
los pulsos o bien no logran ubicarse.
Un pie con vasculopata se complica presentando ulceras
isqumicas, generalmente en el dedo pulgar o gangrena.

Es realmente raro encontrar pies nicamente con neuropata o
slo con vasculopata, en general se presenta una combinacin,
lo que podramos llamar el Pie Neuroisqumico, porque
usualmente se presentan ambos mecanismos en forma
simultnea las que originan las lesiones.

FISIOPATOLOGA DEL PIE DIABTICO
Se unen una serie de factores para la presentacin del pie diabtico:
Neuropatas sensoriales, autonmicas y motoras.
Enfermedad vascular perifrica.
La polineuropata sensorial perifrica resulta el principal factor de riesgo para ulceracin y
amputacin de los pies.

VASCULOPATA
Los factores que se presentan en pacientes con diabetes con un mal control glucmico y que
favorecen la vasculopata incluyen:
Aterosclerosis
Dao vascular por hiperglucemia crnica
Aumento de viscosidad sangunea
Aumento de agregacin plaquetaria
Alteracin en factores de la coagulacin
Aterognesis






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Proceso de presentacin de la vasculopata.

Es imprescindible que el paciente en riesgo reciba atencin en dislipidemia, hipertensin,
hiperglucemia, obesidad, sedentarismo, tabaquismo.
La lesin tpica de la microangiopata diabtica se presenta en primer dedo del pie.

FACTORES DE RIESGO PARA PIE DIABTICO.
Los factores de riesgo que precipitan la aparicin de lesiones en los pies que pueden resultar en
pie diabtico son entre otros:
Neuropata perifrica con prdida de sensibilidad protectora
Enfermedad vascular perifrica
Prdida de colchn graso
Deformidades en dedos
Atrofia muscular
Cambios en reas de presin
Alteraciones en uas
Lesiones, hemorragias

EXPLORACIN DE PIES EN DIABETES
Sabemos que un paciente con diabetes es una persona que tiene mayor riesgo de
presentar problemas en los pies que potencialmente podran llegar a un desenlace radical como es
la amputacin. Una herida aparentemente sin mayor relevancia, puede convertirse en una
situacin que lleva a un crculo vicioso, generalmente iniciado por un mal control metablico, falta
de prevencin y cuidados que desata en relativamente corto tiempo, una cadena de
acontecimientos que llevan a una complicacin severa y a perpetuar el descontrol. Es un hecho
conocido que si el paciente cuenta con las herramientas de educacin sobre esta complicacin,
tendr las armas para prevenir su presentacin y actuar de manera oportuna y efectiva ante las
primeras seales de alarma, es por ello que como educadores en diabetes, resulta imprescindible
conocer las tcnicas y procedimientos para hacer una adecuada revisin para identificar lesiones o
y adiestrar al paciente a que diariamente ponga atencin en el cuidado de sus pies.
Por la capacitacin y los procedimientos que se llevan a cabo durante la exploracin de los
pies, sta deber realizarse siempre por un profesional de la salud durante la consulta y repetirse
de manera peridica de acuerdo a las necesidades del paciente, quien asume un papel de
prevencin, cuidado y revisin diaria, contando con el material necesario y con la informacin,
pero sobre todo, despus de adquirir las habilidades y destrezas con el apoyo del educador en
diabetes.
Inadecuado aporte sanguneo
Insuficiente oxgeno y nutrientes
ISQUEMIA

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MATERIALES NECESARIOS PARA LA EXPLORACIN DE PIES
Guantes
Martillo de reflejos
Diapasn de 128 Hz.
Monofilamento
Algodn
Diferentes texturas
Lmpara
Formatos para la evaluacin

HERRAMIENTAS
1. Clasificacin de las lesiones U. de Texas.
Estadio: (0-3) Profundidad de las lceras.
Grado: (A-D) Presencia de Isquemia e/o infeccin
Estadio 0
Lesin pre o post ulcerada epitalizada
Estadio 1
Herida superficial
Estadio 2
Herida penetrante a tendn o cpsula
Estadio 3
Herida penetrante a hueso o articulacin


0 1 2 3
A -- -- -- --
B -- Infeccin Infeccin Infeccin
C -- Isquemia Isquemia Isquemia
D -- Isquemia + Infeccin Isquemia + Infeccin Isquemia + Infeccin

Clasificacin de la lesiones Meggit-Wagner




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HERRAMIENTAS DE ESCRUTINIO.-

A. ENCUESTA PARA PACIENTES
Adaptada de la MNSI Michigan Neuropathy Screening Instrument
Se aplica a manera de conversacin preferentemente, para que los pacientes respondan de una
manera subjetiva y de acuerdo a su percepcin, sobre la sintomatologa que pudieran estar
presentando.
PREGUNTA SI NO
1. Presenta heridas en los pies?
2. Siente sus piernas o pies entumecidos?
3. Siente dolor ardoroso en piernas o pies?
4. Siente calambres en piernas o pies?
5. Nota sus piernas o pies muy sensibles al tocarlos?
6. Siente molestias al contacto con la ropa?
7. Tiene sensacin de pinchazos en sus pies?
8. Siente que estas molestias empeoran por la noche?
9. Nota la temperatura del agua (fra/caliente)?
10. Duelen sus piernas cuando camina?
11. Puede sentir sus pies mientras camina
12. La piel de sus pies est seca y agrietada?

EXPLORACIN DAPE
Se pregunta al paciente que responda de acuerdo a su percepcin, la presencia de los siguientes
sntomas as como la frecuencia de su presentacin.
D dolor
A ardor
P parestesias
E entumecimiento
Valores:
D A P E Ausente Leve Moderado Intenso
Ocasional 0 1 2 3
Frecuente 0 1.33 2.33 3.33
Continuo 0 1.66 2.66 3.66










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B. HERRAMIENTAS DE VALORACIN
En este apartado, se trata de realizar pruebas para valorar la situacin presente en los pies. (Ver la
seccin GUA PARA LA EXPLORACIN DE PIES).
APARIENCIA DE PIE
DER IZQ
Comentarios:
S
I










Normal
Deformidades
Edema
Falta de vello
Piel seca, con grietas
Fisuras
Heridas
lceras
Datos de infeccin



REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS / Prueba con Martillo
Reflejo Rotuliano derecho
Presente Disminuido Incrementado Ausente
Reflejo Aquleo derecho
Presente Disminuido Incrementado Ausente
Reflejo Rotuliano Izquierdo
Presente Disminuido Incrementado Ausente
Reflejo Aquleo Izquierdo
Presente Disminuido Incrementado Ausente
Comentarios:
REFLEJO BABINSKI / Prueba con objeto romo
Reflejo de Babinski derecho
Normal Anormal
Reflejo de Babinski izquierdo
Normal Anormal
Comentarios:
SENSIBILIDAD VIBRATORIA/ Prueba con Diapasn
Pie derecho
Normal Alterada
Comentarios:
Pie izquierdo
Normal Alterada
Comentarios:
SENSIBILIDAD PROTECTORA / Prueba con Monofilamento
Pie derecho
Normal Alterada
Comentarios:
Pie izquierdo
Normal Alterada
Comentarios:
RESPUESTA SENSITIVA A DIFERENTES TEXTURAS Y TEMPERATURAS
Pierna y pie derecho
Normal Alterada
Comentarios:
Pierna y pie izquierdo
Normal Alterada
Comentarios:

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PRESIN ANMALA / Presencia de Callosidades
Pie derecho
Presente Ausente
Comentarios:
Pie izquierdo
Presente Ausente
Comentarios:
MOVILIDAD ARTICULAR
Pierna y pie derecho
Normal Alterada
Comentarios:
Pierna y pie izquierdo
Normal Alterada
Comentarios:
PULSOS EN ARTERIA POSTERIOR TIBIAL Y DORSAL
Pie derecho
Presente Ausente
Comentarios:
Pie izquierdo
Presente Ausente
Comentarios:

EXPLORACIN DE PIES
QU PODEMOS ENCONTRAR EN?

NEUROPATA
Exploracin
Protrusin de las cabezas metatarsianas
o Deformidad de los dedos en forma de martillo
Deformacin del pie que lleva a cambios en reas de presin y resulta en
alteraciones en la marcha
Callosidades
Prdida irreversible de la sensibilidad
o Dolor, temperatura, alteraciones en la propiocepcin, tacto y movimiento
o Atrofia muscular
Debilidad

VASCULOPATA
Exploracin
Pies fros, resecos, atrficos, sin vello, uas hipertrficas
Dolor al caminar que lleva al paciente a la Claudicacin Intermitente
Dolor en reposo
Pulsos pedios y tibial posterior disminuidos o ausentes
Tiempo de llenado venoso prolongado
Signo de Buerger (rubor por gravedad y palidez a la elevacin de la pierna)







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LESIONES
ARTROPATA O PIE DE CHARCOT
Descrita por Jean Martin Charcot, desde el ao 1800, en aquellos aos, causada por sfilis, su
relacin con la Diabetes se establece hasta 1936.
Progresiva y de origen neurolgico
Usualmente afecta el pie y la articulacin del tobillo
Vasodilatacin y desvo del flujo sanguneo que lleva a:
o Falta de sensibilidad
o Osteolisis
o Deformacin sea y articular
El trauma crnico resulta en una destruccin
articular, el pie se ensancha y pierde su arco. (pie
de mecedora)


RESEQUEDAD, POCA HIDRATACIN DE LA PIEL
Piel seca, agrietamiento, fisuras
Infeccin por inoculacin de microorganismos
En la diabetes es menor la respuesta al trauma e
infeccin lo que condiciona a isquemia y mala
cicatrizacin

EDEMA
Por causa local (Insuficiencia venosa o arterial) o causa sistmica (Insuficiencia renal o
cardiaca)
Exploracin
o Piel turgente, delgada,
Mayor riesgo de:
o Lesiones
o Infeccin y mala cicatrizacin

CALLOSIDADES
Se presentan en los puntos de mayor presin, altera los resultados en las pruebas de
sensibilidad y modifican la biomecnica al caminar.
Evitar a toda costa que el paciente utilice navajas, qumicos y abrasivos para quitar
callos

QUEMADURAS
Por agua
Bolsas con agua caliente
Cojn elctrico
Caminar en arena o piso caliente


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UAS ENTERRADAS O MAL CORTADAS

LCERAS
No necesariamente tienen que terminar en
infeccin o amputacin
Hay prdida de continuidad en la piel, infeccin,
isquemia, necrosis
Puede daar epidermis, dermis, tejido celular
subcutneo, msculo y hueso
Se presentan comnmente en reas de presin plantar

CAUSAS DE LESIONES Y TRAUMATISMOS.
Caminar descalzo
Calzado inadecuado
o Ampollas
o Deformidades
Cuerpos extraos en calcetines o zapatos
o Costuras
o Arrugas
o Orificios
o Piedras
o Insectos

INFECCIN
Personas con diabetes, es la lesin que se presenta con mayor frecuencia
Exploracin
o Piel caliente, enrojecida, con descamacin
o Dolorosa al tacto, comezn
o Con pus o lquido drenando de heridas
A la exploracin evitar manipular bruscamente
para evitar la generacin de nuevas heridas.

NECROSIS
Muerte de tejidos causada por:
o Infeccin
o Arteriosclerosis
o Alteraciones vasculares
Exploracin
o Piel seca
o Coloracin negra



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GUA PARA LA EXPLORACIN DE PIES
INSPECCIN
Color, manchas obscuras, cianosis, deformaciones, falta de vello,
resequedad, adelgazamiento, palidez, heridas.

REFLEJOS
Su exploracin aporta informacin acerca del funcionamiento del nervio sensitivo.
El procedimiento se realiza utilizando un martillo de reflejos, se toma el martillo del extremo del
mango entre los dedos pulgar e ndice y con un suave movimiento de la mueca, se ejerce un
golpe rpido y directo sobre el tendn a explorar, este estmulo debe ser de igual intensidad en
ambas piernas o pies. No debe utilizarse ms fuerza de la necesaria para obtener una respuesta, el
martillo de reflejos est diseado para percutir lo suficiente solo con el adecuado movimiento de
la mueca. El miembro a explorar debe estar suspendido sin tocar superficie y relajado. La
respuesta que se espera es el estiramiento de un msculo que se manifiesta con un movimiento
brusco que se registra de acuerdo a su fuerza, amplitud y rapidez de respuesta y debe compararse
entre las dos piernas o pies.
Reflejo Rotuliano: Se explora con el paciente sentado con la
rodilla flexionada y relajada, sin ejercer fuerza ni presin y sin
tener contacto con el piso o cualquiera otra superficie, resulta
vlido apoyar la pierna del paciente sobre el brazo del
examinador. Se percute con el martillo el tendn rotuliano, se
espera la extensin de la rodilla con contraccin del cuadrceps.
Reflejo Aquleo: Se explora con la pierna algo flexionada a nivel de la
rodilla, realizando una flexin dorsal del pie desde el tobillo y se
percute el tendn de Aquiles, la respuesta esperada es la flexin
plantar a nivel del tobillo.
Signo de Babinski: Se produce raspando con un objeto romo por el borde externo de la
planta desde el taln hacia los dedos, tomando una curva a nivel de los metatarsianos. La
respuesta normal sera la flexin plantar de los dedos, pero si se obtiene una flexin dorsal
o extensin del primer dedo y una apertura en abanico del resto de dedos, se reporta
como respuesta anormal. En nios menores de 1 ao, se encuentra la respuesta a la
inversa.






NORMAL
ANORMAL

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PRUEBA DE SENSIBILIDAD VIBRATORIA
Se utiliza un diapasn de acero con una frecuencia de 128 Hz.
El paciente debe mantenerse con ojos cerrados.
El diapasn se toma por el extremo ms distal de su mango.
Se golpea en una de las astas por su parte lateral, formando un
ngulo de 90 con la superficie donde se vaya a golpear, la cual
debe ser lo suficientemente firme y bien podra ser la palma del
explorador.
Cuando el diapasn empieza a vibrar, se coloca sobre la cabeza del
primer metatarsiano de manera perpendicular y aplicando una
presin constante. Se pide al paciente que nos informe cuando ha
dejado de sentir la vibracin del diapasn.
Se debe realizar la prueba 2 veces por pie y siempre es conveniente
aplicar una prueba falsa (sin tocar con el diapasn para valorar respuesta del paciente)
Si el paciente no siente las vibraciones en el pulgar, la prueba se repetir en una
articulacin ms proximal.

PRUEBA DE SENSIBILIDAD PROTECTORA.
Se utiliza un Monofilamento SEMMES WEINSTEIN 5.07 GAUGE, 10 GMS.
El paciente debe estar acostado o con las piernas extendidas sobre una superficie firme se le
explica el procedimiento, se le muestra el monofilamento y se le pide que cierre sus ojos
durante la prueba.
Existen 10 puntos para explorar 9 se encuentran en la planta
y 1 en el dorso del pie.
Se debe colocar el monofilamento en cada uno de los puntos
ejerciendo la presin suficiente para doblar hasta formar una
C durante 1- 2 seg. y retirar del punto, la respuesta del
paciente ser si siente o no la presin en los puntos
explorados, si el paciente reporta falta de percepcin, puede
pensarse en una neuropata sensorial.
Cabe sealar que no se aplicar la prueba sobre zonas con hiperqueratosis importante.

Textura
Valora la prdida de la sensibilidad tctil
Pasar por el dorso y planta objetos rugosos, suaves o lisos para que note la diferencia
Temperatura
Valora la prdida de la sensibilidad a la temperatura
Colocar objetos fros y calientes de manera alternada en dorso y planta y valorar
reaccin
Movilidad articular
Se pide al paciente que realice movimientos
Extensin de los dedos
o Movimientos del tobillo (movimientos giratorios y laterales)


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Pulsos
Valora el flujo sanguneo palpar la fuerza del flujo sanguneo que irriga el pie.
Arteria tibial posterior

Arteria poptlea

Arteria dorsal del pie
Es necesario revisar tambin tiempo de llenado capilar, diferencias de coloracin en piernas,
realizando el Signo de Buerger en el que se encuentra rubor en la extremidad por gravedad cando
se encuentra abajo y palidez a la elevacin de la pierna, que al bajarla nuevamente debe tardar no
menos de 20 segundos en retomar la coloracin normal. Lo que habla de la efectividad del sistema
circulatorio local para irrigar las extremidades.

Plantillas
Nos ayudan a conocer si el calzado que utiliza el paciente es el adecuado
a la forma y estructura de sus pies, se realiza colocando hojas blancas en
las que el paciente debe pisar, primero con su calzado puesto, se marca
con plumn el contorno que forma el zapato con el paciente de pie,
realizarlo en ambos pies. Posteriormente, se realiza el mismo
procedimiento pero con el paciente de pie y sin zapatos. Se comparan las
plantillas para ver si el calzado que utiliza el paciente coincide con la
forma del pie del paciente al pisar.

Estabilidad
Se realizan pruebas para valorar la separacin de dedos en los pies, se pide al paciente que camine
sobre sus puntas, luego sobre sus talones, que se coloque en cuclillas y que intente levantarse
despus de estar hincado. Cabe mencionar que estas pruebas se hacen siempre que el paciente
est en las condiciones adecuadas para realizarlas, por ejemplo, no sera conveniente pedir a un
paciente con obesidad extrema a caminar en sus talones o colocarse en cuclillas, lo mismo se dara
para una persona con alguna lesin o alteracin importante en pies o piernas.



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Fuerza muscular
Estas pruebas se hacen con el paciente sentado, se pide que suba una pierna, luego otra y ambas a
la vez.
Otra prueba consiste en que el explorador coloque sus manos en las rodillas del paciente
ejerciendo fuerza hacia abajo y se pide al paciente que intente subir piernas. El mismo
procedimiento se hace al pedir que el paciente con los pies colgando y las manos del explorador
en los tobillos haciendo fuerza hacia abajo, intente subir pies, as como abrir las piernas cuando el
explorador intenta cerrarlas colocando las manos sobre los costados externos de los muslos o
rodillas.

PREVENCIN DE LESIONES.
IDENTIFICACIN DEL PIE DE ALTO RIESGO
Capacitacin de los profesionales de la salud
Educacin de las personas con diabetes

PIE DIABTICO DE ALTO RIESGO Y SU PREVENCIN
Se considera un pie con riesgo si presenta:
Sintomatologa correspondiente a alteraciones neuropticas y/o vasculares
lceras previas
Deformidades o cambios en la estructura y forma del pie, as como en la postura y la
marcha del paciente
Callosidades que indiquen puntos anmalos de presin
Pacientes con diabetes de ms de 10 aos de evolucin

Es importante que los profesionales de la salud evalen en el paciente la autonoma que tendra
para la revisin y toma de decisiones sobre el cuidado y el manejo de situaciones que se
presenten, as como en su capacidad visual y fsica como para flexionarse lo suficiente y revisar por
s mismo sus pies. Si no puede hacerlo por s mismo, es necesario extender la educacin a la
persona que se har cargo del cuidado del paciente.

ESTRATEGIAS DE INFORMACIN AL PACIENTE

1. INSPECCIONAR DIARIAMENTE DE LOS PIES
2. TRATAR LAS LESIONES SIMPLES
3. MANTENER LOS PIES LIMPIOS Y SUAVES
Lavado con agua tibia, No caliente
No utilizar jabones perfumados, esponjas rugosas y speras
Secar cuidadosamente los pliegues interdigitales con una toalla especial destinada slo
para los pies
NO APLICAR CREMA ENTRE LOS DEDOS

MDULO 17. PIE DIABTICO FEB, 2013
4. CORTAR CUIDADOSAMENTE LAS UAS
El corte debe ser recto en los bordes laterales
No retirar la cutcula de la ua
La ua debe tener siempre un borde libre en la parte superior del dedo
Limar los extremos de la ua para darle la forma natural del dedo, lo que evitar causar
lesiones

5. USAR CALCETINES Y CALZADO ADECUADOS
Evitar utilizar calcetines con orificios, costuras o arrugas que puedan lesionar el pie al
hacer contacto constante y directo cuando se pisa
Si el calcetn tiene costura, es preferible usarlos por el reverso, para evitar que la
costura lesione el pie
Los calcetines no deben ajustar los tobillos o la pierna que interrumpan la circulacin
sangunea o que puedan lesionar la piel, preferir calcetines de algodn, absorbentes y
sin resortes ajustados
Cuando un calcetn se rompe, debe desecharse
Siempre usar calcetines limpios y secos
Los zapatos se usan de acuerdo a la longitud y al ancho del pie
Respetando la forma y la estructura del pie
Preferir zapatos sin costuras internas, de piel o tela
Evitar calzado sinttico
Cambiar diariamente su calzado, no usar dos das seguidos los mismos zapatos y
mantenerlos limpios y secos
Al comprar zapatos, es importante buscarlos por la tarde, cuando el pie se encuentra
hinchado y de la forma que usualmente estara en el da para comprar el calzado que
realmente se ajuste a las necesidades del pie en circunstancias ms cotidianas
Revisar siempre los zapatos antes de colocarlos para prevenir lesiones por cuerpos
extraos