SITUACIN DE LA SALUD MENTAL Los problemas mentales por s solos constituyen el 12% la carga mundial de enfermedad ; y en el caso de nuestro

pas llegan al 16% . El Estudio Nacional de Carga de Enfermedad realizado por el MINSA , en el 2006 report que las enfermedades neuropsiquitricas, y dentro de ellas la depresin unipolar, eran la primera causa de enfermedad y que eran las responsables de la prdida de 993, 029 aos de vida saludables perdidos AVISA) en el Per. Un anlisis posterior comparativo de estos resultados con otros estudios de carga de enfermedad encontr que el 87% de los AVISA de las enfermedades neuropsiquitricas y el 100% de los AVISA de la depresin se deban principalmente a los aos perdidos por discapacidad (AVD). Despus se realiz el ajuste de los AVISA con datos nacionales de morbilidad de las principales enfermedades psiquitricas y se estim que las enfermedades neuropsiquitricas han producido 800, 889 aos saludables perdidos (AVISA) y que la depresin produce mucho ms aos de vida saludables perdidos (430,403 AVISA) que los reportados en el estudio del MINSA. Segn estos resultados, la carga de enfermedad por las enfermedades psiquitricas es tan alta como la de pases desarrollados y segn las estimaciones realizadas se espera que estas enfermedades continuarn incrementndose . Sin embargo, la mayora de los afectados con estas enfermedades an no tienen acceso a los servicios especializados. Los primeros resultados de las encuestas de salud mental realizadas en varios pases de Amrica Latina demuestran que cerca de 80% de las personas con problemas de salud mental no tienen acceso a los servicios de salud . En el Per los ms pobres seran los ms afectados porque no tienen acceso a los servicios psiquitricos y porque an no se ha integrado la salud mental en la atencin primaria de salud. En Lima, del total de la poblacin que reconoce haber padecido problemas de salud mental, solo el 24,5% accedi a los servicios de salud; y en el caso de la Sierra y la Selva 13,9% y 14,3% respectivamente . As mismo, se ha identificado que existe inadecuado diagnstico y manejo integral de estos problemas y limitado acceso a medicamentos, especialmente en los casos que producen discapacidad . Por otro lado, los estudios epidemiolgicos de prevalencia de trastornos mentales y del comportamiento realizados en Lima, la sierra y la selva, por el Instituto de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi , tal como se puede apreciar en la Figura 1, indican que por lo menos un tercio de la poblacin peruana ha sufrido a lo largo de su vida de algn trastorno psiquitrico. En los mismos estudios, tambin encuentran que la depresin y la ansiedad, constituyen los dos trastornos psiquitricos ms prevalentes en nuestro pas . Figura 2 y Figura 3. Un indicador importante de salud mental, es la tasa de conducta suicida, que a nivel internacional en el caso de la depresin nos indica que dos tercios de estos pacientes tienen en algn momento de la enfermedad ideas, impulsos o intentos suicidas y que del 10 al 15 % terminan suicidndose. En los mismos estudios conducidos por el ISM HD-HN, se aprecia que por lo menos un tercio de la poblacin del pas ha presentado deseos de morir en algn momento de su vida.

Un problema serio de salud mental en nuestro pas es el uso, abuso y dependencia de drogas. Los estudios llevados a cabo por CEDRO, CONTRA-DROGAS y DEVIDA desde 1986 hasta la actualidad dibujan un perfil epidemiolgico claro. Ver Figura 4. -Las drogas ms consumidas son las drogas sociales (alcohol y tabaco), luego vienen las drogas mdicas y/o industriales (tranquilizantes, hipnticos, analgsicos, estimulantes y solventes voltiles), y finalmente vienen las drogas ilegales (marihuana, cocana, alucingenos, xtasis y otros). -La prevalencia de consumo de drogas no ha bajado, se mantiene y en algunas de ellas se ha incrementado. -La droga ilegal ms consumida sigue siendo la marihuana.

Segn el National Comorbility Survey, respecto de quienes consumieron alguna vez en la vida, podran desarrollar dependencia el 9 % de los casos para la marihuana y el 17 % para las drogas cocanicas; lo que indicara que tendramos una importante poblacin de adictos a estas sustancias. Otro indicador de salud mental en nuestro pas tiene que ver con las diversas formas de violencia, que las podemos resumir como sigue: - Anicama, Jet al, 1999 58 en un estudio epidemiolgico en Lima Metropolitana evaluando 3 590 hogares hall que el 35,4 % recibieron violencia psicolgica por parte de su pareja y el 17,4 % violencia fsica. En cuanto al maltrato infantil el 36,2 % de los padres sealaron maltratar psicolgicamente a sus hijos.

- El ISM HD-HN , posteriormente tambin, encuentra elevadas tasas de prevalencia de violencia contra mujeres, nios, nias y personas adultas mayores y elevadas tasas de abuso o maltrato por parte de la pareja actual. - De acuerdo al estudio realizado por el PNUD en 1997, del total de denuncias registradas en Lima, el 76,5% fueron por violencia fsica y un 23,5% por violencia psicolgica. - De acuerdo a datos de los Centros de Emergencia Mujer (CEM) del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social y del Instituto de Medicina Legal del Ministerio Pblico, algunos estiman que se produce en el pas casi 30 violaciones diarias, ms de una mujer violada por hora . - A ello hay que agregar, las graves secuelas psicolgicas y econmicas en la poblacin que ha sobrevivido a la violencia poltica. - Por su parte en ENDES (2004) , reporta que el 11% de las mujeres alguna vez unidas report maltrato fsico, el 35% episodios de violencia durante la relacin de pareja, el 10% informaron haber sido forzadas a tener relaciones sexuales, el 14,8 % de violencia fsica durante el embarazo en Lima y 27,6% en Cusco, del total de mujeres alguna vez embarazadas. Finalmente no olvidarse que los trastornos psiquitricos generan una pesada carga en las reas educacional, ocupacional, marital, social, econmica y de los cuidados de salud. En lo que respecta a esta ltima rea, los pacientes con trastornos psiquitricos tienden a una sobreutilizacin de los sistemas de cuidados de salud generando ms frecuentes consultas mdicas, evaluaciones diagnsticas, exmenes auxiliares y de laboratorio, recetas mdicas y hospitalizaciones. Todo ello hace que los costos de los servicios se eleven . DEPRESIN Y ANSIEDAD Las otras enfermedades mentales recurrentes son los trastornos depresivos, cuyo incremento fue del 3% al 7% de la poblacin regional. Las personas que padecen estas alteraciones en su mayora son mujeres adultas jvenes (20 a 35 aos), indic Cazorla Prez. La sintomatologa de los depresivos se inicia con la desesperanza, la falta de sueo y apetito, y en una etapa crnica (ms de un ao sin tratamiento) pueden desconectarse de la realidad y tener vacuidad, por la que no desarrollan actividades. Adems atraviesan fases de autoagresividad caracterizadas por intentos de suicidio. En el Per 1.5 personas se suicidan cada da en promedio, en el mundo lo hace una persona cada 40 segundos, dijo Cazorla. Casi inmediatamente despus de la depresin se ubica la ansiedad, que afecta en forma leve (rasgos controlabes) al 80% de la poblacin. Sin embargo la enfermedad en una etapa clnica (severa) se ha incrementado en la ltima dcada de 2.5% a 5% de la poblacin. Una persona ansiosa experimenta miedos irracionales y anticipados, adems de exagerar los temores normales que atraviesan. En su mayora son jvenes adultos explic.

MS ENFERMEDADES Los trastornos psicticos alcanzan solamente el 1% de la poblacin, siendo uno de los principales la esquizofrenia, enfermedad multicausal. El estrs, por ejemplo, es un factor medioambiental, que afecta a la persona. Inclusive, segn explic el especialista, hasta el hecho de buscar trabajo a diario, o de enfrentarse a un poltico por el cual vot y que al salir elegido no cumple sus promesas, tensiona al individuo. En otros casos existe un disparador, que desencadena la enfermedad en forma sucesiva, siendo normalmente un hecho impactante o doloroso. Las personas con esta enfermedad o con rasgos paranoicos, normalmente sufren trastornos en su percepcin (alucinaciones) y pensamientos (delirios), trastornos afectivos, adems del abandono de actividades y tienden a la agresividad. En la mayora de casos la enfermedad se manifiesta pasada la adolescencia. Entre otros trastornos, que alcanzan el 5% de la ciudadana, se encuentran las personalidades obsesivas compulsivas, trastornos del control de impulsos, la ludopata, los trastornos de la actividad sexual, entre otros. Lima, jun. 02 (ANDINA). Los episodios depresivos y los trastornos de ansiedad generalizada son los problemas de salud mental ms comunes entre las personas internas en las crceles, segn revela un informe elaborado por la Direccin de Salud Mental del Ministerio de Salud y la Direccin Regional de Lima del Instituto Nacional Penitenciario (INPE) en penales de la capital. El estudio seala que los casos de depresin representan el 42,3% del total de atenciones en materia de salud mental, mientras que la ansiedad significa el 22,6% de los casos. Indica que la dependencia del alcohol y los trastornos de estrs postraumtico tambin representan problemas con prevalencia del 17,1% y 13% de los casos, respectivamente. Otros problemas que se presentan entre la poblacin penitenciaria, aunque con menor incidencia, son los trastornos depresivos recurrentes (9,2%), trastornos sicticos (4,7%), fobia social (4,3%) trastornos de pnico (3.4%). El director de Salud Mental del Minsa, Carlos Bromley Coloma, anot que si bien para cualquier ser humano estar recluido en una prisin es un evento catastrfico, no todos reaccionan de la misma manera y el problema de salud mental es mayor cuando se trata de personas que tenan la depresin como enfermedad de fondo y que la desarrollan como consecuencia de haber perdido su libertad. Depresin En dilogo con la agencia Andina, el especialista precis que la depresin como enfermedad no es lo mismo que las reacciones depresivas que una persona puede presentar ante un hecho de gran impacto emocional.

Detall que para que una persona desarrolle la depresin debe haberla tenido de fondo y que esta haya desencadenado por una situacin en especial como la desproteccin personal, falta de soporte familiar, reclusin, aislamiento, corte abrupto de los vnculos con la sociedad Esos factores detonarn en una depresin solo si la tiene dentro, de manera latente, explic. Bromley Coloma agreg que cuando una persona pierde a un ser querido atraviesa por un etapa de duelo que es normal si dura entre seis y ocho meses, pero si esta se prolonga por un ao o dos y el afectado sigue rumiando su pena, eso significa que ya le deton la depresin. Que nos acordemos de nuestros seres queridos y lloremos es normal, pero el problema se presenta cuando la tristeza es persistente y no le deja a la persona hacer su vida normal, por ejemplo no come, no se quiere levantar de la cama, pierde peso, seal. Agreg que si bien no se ha detectado un gen de la depresin se sabe que el hijo o la hija de una persona deprimida presenta tendencia a la enfermedad, ms an si vive en un ambiente depresivo. En tanto que, las reacciones depresivas se presentan cuando la persona es afectada por un gran impacto emocional de un momento a otro, por ejemplo, cuando tiene muchos fracasos o un hecho que sobrepasa todas sus capacidades, anot. Pero conforme pase el tiempo, restablecer su vida, encontrar nuevos aspectos de soporte, nuevas amistades y actividades y si no tiene la depresin de fondo, lo superar, manifest. Ayuda especializada El experto sostuvo que esas personas requieren recibir ayuda profesional especializada, por lo que dijo- es necesario que en las prisiones se hagan programas de bienestar para los internos. Ya se sabe que ellos estn pagando sus culpas, pero eso no significa que no pueda hacerse programas que les proporcionen ciertos niveles de bienestar, seal. En ese sentido, Bromley Coloma recomend que se intensifiquen las actividades de tipo deportivo y social y que se les brinde terapia adecuada a sus problemas. Es necesario que se desarrollen programas de rehabilitacin dentro de las crceles, porque all hay mucho tiempo libre y lo que los internos requieren es estar ocupados para sentirse mejor. Hay que hacer ms deporte, manualidades, campaas de alfabetizacin y otras, seal. Bromley Coloma indic que el informe, elaborado en el 2009, se observ que muchos internos han encontrado en la religin una alternativa, un refugio en el que hacen grupos de ayuda, oran, cantan y buscan aceptar su reclusin, tratando de lograr mejores niveles de bienestar personal. Situacin, avances y perspectivas en la atencin a personas con discapacidad por trastornos mentales en el Per

De acuerdo a los Estudios Epidemiolgicos en Salud Mental (EESM) que desarrolla el INSM HDHN desde el ao 2002(1), la presencia de al menos alguna discapacidad o inhabilidad en la poblacin general es en promedio del 14%, fluctuando entre 8,3% en las ciudades de la Sierra Rural hasta 26.5% en Lima y Callao (Grfico N 1). En cuanto a las actitudes hacia la persona con trastorno mental, se ha encontrado que la aceptacin hacia ellas vara desde un 13.3% en ciudades de la sierra rural hasta 35,1% en ciudades de la costa peruana; la actitud de ayuda hacia ellas estuvo presente desde un 42,8% de personas en ciudades de la costa peruana hasta el 58,7% en ciudades de la sierra rural. Las actitudes de alejamiento fueron reportadas por 14,8% de la poblacin, de indiferencia por 4,3% y el rechazo explcito por 1,8% a nivel nacional (Grfico N 2). Esta cifras nos muestran que al menos 1 de cada 7 peruanos (3 950 907 personas)(2) tendra algn tipo de discapacidad que dificultara su desempeo personal, familiar, acadmico, laboral y/o social. En lo referente a la discapacidad especfica por trastornos mentales, se encuentra que la prevalencia de vida de trastornos mentales a nivel nacional que es de 33,7%(1) (9 510 397 personas)(2), lo cual significa que aproximadamente 1 de cada 3 peruanos en algn momento de su vida presentar algn problema de salud mental. Si se examina la prevalencia actual (por ejemplo ltimos 6 meses) de cualquier trastorno mental, esta cifra es de 17,6%. A pesar de ser tan frecuente, la brecha del tratamiento o proporcin de personas que necesitando atencin no la reciben es de 80%, es decir 8 de cada 10 personas(1) con un trastorno mental no reciben tratamiento adecuado. Las razones de ello incluyen dificultades de acceso, oferta, disponibilidad de recursos, estigma y otros factores relacionados, que hacen ms complicado su afronte y recuperacin con el consecuente aumento de situaciones de discapacidad para dichas personas. La discapacidad por trastornos mentales se evidencia ms en la disminucin de las habilidades para las relaciones interpersonales (discapacidad psicosocial), y puede ser desde leve a severa y de carcter momentneo (trastornos de adaptacin, trastornos de ansiedad y trastornos depresivos), intercurrente (trastornos por conductas adictivas, trastornos de personalidad, estrs post traumtico, trastorno bipolar) o permanente (crnica) como es el caso de los denominados Trastornos Mentales Graves (TMG) que incluyen a la esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y otras psicosis crnicas, incluidas las de causa orgnica. Las distintas discapacidades que generan los trastornos mentales figuran en la Tabla N 1. Las personas con TMG, poblacin de inters fundamental de la rehabilitacin en salud mental y que representa el 0,5% de la poblacin a nivel nacional (141 000 personas)(1),(2), son las que menos posibilidades de acceso tienen a la inclusin social y reinsercin sociolaboral. Son adems, las ms estigmatizadas y discriminadas en la sociedad y en las organizaciones civiles (incluidas las que trabajan discapacidad, pues stas usualmente se enfocan en la ayuda a las personas con discapacidad psicomotora, sensorial o intelectual). De manera similar, el estigma tambin se percibe en organizaciones municipales, educativas y an en los servicios de salud en general, que se evidencia por la ausencia un sistema de atencin en salud mental que privilegie la atencin primaria con capacidad resolutiva frente a estos problemas. Es decir, faltan recursos que hagan

posible que las personas con trastorno mental tengan cerca de su domicilio centros y personal de salud capacitado para atender sus demandas de tratamiento, adems faltan tambin centros de atencin comunitarios de salud mental con personal especializado que resuelva los casos que no respondan al tratamiento o requieran tcnicas y/o intervenciones teraputicas no disponibles en la atencin primaria, dejando a los hospitales generales el nivel de mayor complejidad de atencin para casos de emergencia y hospitalizacin breve, como es la experiencia en otros pases de la regin que han realizado un proceso de reforma en su atencin de salud mental (3), (4). En nuestro pas la disponibilidad de servicios de rehabilitacin para personas con trastornos mentales son escasos, intramurales, concentrados en Lima y con capacidad de atencin reducida (grupos teraputicos ambulatorios de 25 a 75 usuarios). En el MINSA existen slo tres centros especializados a nivel nacional con personal multidisciplinario capacitado en rehabilitacin psiquitrica para personas con TMG: el Hospital Vctor Larco Herrera, el Hospital Hermilio Valdizn y el INSM HD-HN. En el Seguro Social (EsSALUD), en los Hospitales G. Almenara y E. Rebagliati existen servicios de Rehabilitacin para personas con TMG y Hospital de da para personas con trastornos ansioso depresivos y trastornos de personalidad bajo el modelo de terapias interpersonales y vivenciales. Frente a esta realidad y con un enfoque integral de redes y fortalecimiento del primer nivel de atencin, el INSM HD-HN desde el ao 2009 est ejecutando proyectos de Rehabilitacin en Salud Mental Basada en Comunidad (RSMBC), estrategia de impacto comprobado en otros pases, y que se ha empezado en distritos del Cono Norte de Lima Metropolitana y en la Regin Ayacucho. El eje central es la capacitacin de agentes comunitarios de salud para que brinden terapias bsicas de rehabilitacin en locales comunitarios, que hemos denominado Centros Comunitarios de Rehabilitacin y Reinsercin Socioproductiva (CERRS), que aprovechan espacios ya establecidos de organizaciones locales, civiles y/o religiosas que trabajan con personas con trastornos mentales y se les brinda asesora tcnica para el monitoreo y evaluacin del impacto de las intervenciones. El primer CERRS se ha establecido el 2010 en la Parroquia Cristo Luz del Mundo en Carabayllo, que cuenta con un programa de rehabilitacin psicosocial de ms de 12 aos de experiencia a cargo de la Hna. Rose Mary Bokenfohr. El proyecto completo incluye la habilitacin progresiva en un plazo de 5 aos de 01 CERRS en San Martn de Porres, Independencia, Los Olivos, Comas, Carabayllo, Santa Rosa, Ancn y Puente Piedra. De la misma manera, en la Regin Ayacucho, afectada por las consecuencias de la violencia poltica en las dcadas de los 80s y 90s y con un 50% prevalencia de vida de trastornos mentales en la poblacin(1), se proyecta establecer 07 CERRS, uno por cada red de salud de la regin. El primero en desarrollarse fue el CERRS en el Centro Comunitario Referencial de Salud Mental de Carmen Alto, provincia de Huamanga, luego se instal el segundo CERRS en la Parroquia del distrito de Tambo, provincia de San Miguel. Para este fin, durante el ao 2010, 04 psiclogas de la Regin Ayacucho realizaron pasantas de 02 meses para capacitarse en el Departamento de Rehabilitacin del INSM HD-HN en las diferentes terapias que se desarrollan para rehabilitar en sucesivas fases a las personas con trastornos mentales (Grfico N 3) (4). Los proyectos son coordinados por el Departamento de Rehabilitacin del INSM HD-HN, junto con la DIRESA,

Estrategia Sanitaria de Salud Mental y Cultura de Paz (ESNSMCP) de Ayacucho y organizaciones de la regin que trabajan el tema de Salud Mental como la Comisin de Salud Mental de Ayacucho (COSMA), que actualmente bajo la administracin de la congregacin de Los Hermanos de la Caridad ha mostrado su intencin de integrar esfuerzos para implementar un sistema de salud mental para la regin, como ya se est desarrollando con asistencia tcnica del INSM HD-HN en la Regin Apurmac, tambin desde el 2010. El modelo propuesto de RSMBC con niveles de complejidad y resolucin se pueden apreciar en el Grafico N 4.(5) En diciembre del 2010, con apoyo de la ESNSMCP del MINSA y el Gobierno Regional de Tacna, se visit el Centro de Rehabilitacin de Salud Mental San Ramn en Calana, que funciona como albergue de 19 personas institucionalizadas entre 1 a 50 aos, provenientes del antiguo Hospital San Ramn de Tacna; se evalu las caractersticas y adaptaciones arquitectnicas del centro, las posibilidades del personal de salud para desarrollar terapias de rehabilitacin y estimular actividades de resocializacin con los albergados. Se ha propuesto que el lugar pueda convertirse en un centro que se enfoque en lograr la inclusin y reinsercin socioproductiva de sus usuarios. Se encontr que pese a las dificultades logstico-presupuestales hay gran inters de las autoridades y personal de salud de incorporar estrategias de rehabilitacin que mejoren la calidad de vida de los albergado. En resumen, la meta para brindar una adecuada atencin a las personas con discapacidad por trastornos mentales es el desarrollo de sistemas descentralizados de atencin integral de Salud Mental, efectivos en pases vecinos(3),(4), que han dotado de financiacin y capacitacin de recursos humanos necesarios para generar y fortalecer sistemas de referencia y contrarreferencia, par-ticipacin ciudadana y dispositivos o infraestructura necesaria. Por ejemplo, se han establecido centros de salud mental comunitarios y hogares de proteccin para las personas con trastornos mentales en situacin de abandono sociofamiliar, que son los que terminan siendo institucionalizados indefinidamente en los hospitales psiquitricos, sin alternativas de inclusin en condiciones sumamente desventajosas para mejorar su calidad de vida. Finalmente, es necesario que los distintos actores sociales involucrados: sector salud, sector educacin, sector desarrollo social, autoridades locales y regionales, organizaciones civiles y religiosas, comunidad organizada y las propias asociaciones de usuarios y familiares, asuman cada uno responsabilidades para brindar posibilidades de inclusin y reinsercin social y productiva de estas personas. Adems, todo ello debe realizarse en un contexto acorde con los derechos humanos, equidad de gnero, justicia y respeto de los factores de interculturalidad presentes en cada caso y que se amparan tanto en normativa nacional como internacional (6),(7). Del logro de estas alianzas intersectoriales depende el cambio de este panorama desfavorable y as mejorar las alternativas de rehabilitacin disponibles, hacindolas ms eficientes y efectivas con enfoque comunitario.