Lípidos I.V.
en el Tratamiento de la Toxicidad por Anestésicos Locales
Dr. Víctor M. Whizar-Lugo
Presidente
FMCA
vwhizar@anestesia-dolor.org
Los
lípidos intravenosos se han
utilizado por más de tres décadas como parte
importante de la nutrición parenteral para
proveer calorías en forma de ácidos grasos
libres. Los lípidos intravenosos han sido
considerados como parte del armamentario
terapéutico para el manejo de la toxicidad
por anestésicos locales,1,2 si bien esta
posibilidad ha sido cuestionada
recientemente. 3,4
Las investigaciones con
lípidos intravenosos para el tratamiento de
las intoxicaciones por medicamentos
lipoafines no es nueva; en 1987 Minton y su
grupo,5 basados en el artículo experimental
de Krieglstein, Meffert, y Niemeyer,6 publi-
cado en 1974, fallaron en demostrar que la
infusión de 500 mL de Intralipid tuviera
efectos en la intoxicación por amitriptlina.
Hace ya una década que se publicó el
artículo original de Weinberg y su grupo, en
abril de 1998 en la revista Anesthesiology,7
investigación pionera que motivó una serie
de estudios básicos y de casos clínicos, no
solo de intoxicación por anestésicos locales,
sino en otros escenarios de toxicología por
fármacos afines a los lípidos. Estos
investigadores de la Universidad de Illinois
en Chicago, estudiaron si la infusión de
lipidos (Intralipid® Baxter) al 10, 20 y 30%
aumentaba la dosis tóxica de bupivacaína
que se requiere para producir asistolia en
ratas Sprague-Dawley anestesiadas con
isofluorano, y encontraron un efecto
protector al compararlo con solución salina
0.9%. Ellos infundieron los lípidos o la
solución salina y después inyectaron
bupivacaína racémica 0.75% intravenosa
hasta producir asistolia. Sus resultados
fueron impresionantes ya que las ratas
pretratadas con salino requirieron una dosis
media de bupivacaína racémica de tan solo
17.7 mg/kg, mientras que los animales
pretratados con lípidos requirieron 27.6,
49.7 y 82 mg/kg respectivamente (lípidos al
10, 20 y 30%). En el grupo de animales que
recibió lípidos al 30%, la dosis máxima
necesaria para inducir asistolia fue de 111
mg/kg. Se encontraron diferencias
estadísticas significativas en la dosis letal
media en todos los grupos (P < 0.001). La
relación líquido:lípido de la concentración
de bupivacaína en la mezcla de plasma-
lípido fue de 11.9±1.77. Ellos explicaron sus
resultados en base a la partición de la
bupivacaína en la fase creada con los lípidos
administrados y sugirieron la posibilidad de
un novel tratamiento para la cardiotoxicidad
inducida por bupivacaína. Estos autores
argumentaron su hipótesis basados en que
las partículas lipídicas contenidas en las
emulsiones grasas y que miden aproxima-
damente 0.5 µm (una milésima de milíme-
tro, también conocida como micrón, o 1x10-
6
), una vez introducidas al torrente sanguí-
neo forman un compartimento separado de
la fase acuosa del plasma, en la cual las sus-
tancias lipoafines pudieran ser disueltas, re-
duciendo así la disponibilidad plasmática de
las sustancias lipoafines, como la bupivacaí-
na. Otro mecanismo posible que discute el
grupo de Illinois es la posibilidad adicional
de que estas partículas micrométricas del
Intralipid acarren a la bupivacaína hacia los
tejidos que secuestran lípidos y de esta ma-
nera la remueve del plasma, reduciendo el
anestésico local biodisponible. Otra explica-
ción racional que discuten los autores se ba-
sa en que los lípidos promueven la produc-
ción del óxido nítrico, lo cual resulta en pro-
tección de la cardiotoxicidad por bupivacaí-
na, al igual que el efecto lípido sobre la me-
joría de la contractilidad miocárdica media-
da por el mejoramiento de la oxidación de
los ácidos grasos.
Las investigaciones posteriores han corrobo-
rado la hipótesis inicial de Weinberg y sus
colegas de Chicago. Una revisión de la lite-
ratura disponible en Inglés de 1966 a 2007,
hecha por Corman y Skedledar8 incluyendo
las palabras lipid emulsion and local anest-
hetic en PubMed y OVID mostró que la in-
formación disponible de estudios hechos en
animales y casos clínicos sugiere que las
infusiones de emulsiones de lípidos son
efectivas para revertir la toxicidad de los
anestésicos locales. Hasta esa revisión no se
habían establecido la dosis recomendadas,
pero los regímenes publicados fueron de un
bolo inicial de 1.2 a 2 mL/kg, seguidas por
infusiones continuas de 0.25 a 0.5
mL/Kg/min. Estos autores recomiendan usar
los lípidos solo cuando las maniobras usua-
les de RCP han fracasado, lo cual implica
pérdida valiosa de tiempo y la probabilidad
de daño cerebral por una resucitación tardía.
El grupo de Chicago siguió haciendo inves-
tigaciones animales; su trabajo titulado Re-
suscitation with lipid versus epinephrine in a
rat model of bupivacaine overdose9 de-
mostró que la infusión de lípidos al 20%
(bolo inicial de 4 mL/kg, seguido de infu-
sión de 0.5mL/kg/min) revirtió la toxicidad
cardiaca de bupivacaína en perros. Es una
elegante investigación donde se midieron el
pH miocárdico, el contenido de oxigeno ti-
sular miocárdico y algunas funciones hemo-
dinámicas. Los 6 animales control fallecie-
ron vs. ninguno de los perros que se trataron
con lípidos. En otro sofisticado estudio,10
este mismo grupo investigó los efectos de
infundir lípidos al 1% en corazones aislados
de ratas a los cuales se les indujo asistolia
con bupivacaína. Como grupo control usa-
ron buffer estándar de Krebs. Compararon el
tiempo de recuperación al aparecer el primer
latido cardiaco, cuando había 90% de recu-
peración de la función ventricular, y toma-
ron biopsias buscando el contenido miocár-
dico de bupivacaína para estudiar la salida
del anestésico local del corazón de los ani-
males. Se comprobó que los lípidos aceleran
la salida de bupivacaína desde el miocardio
y apresuran la recuperación de la asistolia.
De nuevo Weinberg y cols.11 compararon la
resucitación con lípidos, epinefrina y place-
bo en un modelo animal encontrando que la
administración de lípidos al 30% (bolo ini-
cial de 5 mL/kg, seguida de una infusión de
0.5 mL/kg/min) fueron superiores a los gru-
pos controles.
El primer paciente con intoxicación por bu-
pivacaína racémica tratado con lípidos i.v.
fue publicado en 2006 por Rosemblat y
cols;12 se trató de un hombre de 58 años, con
antecedentes de un puente coronario a los 43
años de edad, con angina ocasional, el cual
se le bloqueo el plexo braquial supraclavicu-
lar con 20 mL de bupivacaína 0.5% y 20 mL
de mepivacaína 1.5%. Aproximadamente 30
minutos después empezó con incoherencias
y convulsiones. Se le inyectaron 50 mg de
propofol y la convulsión cedió, para repetir-
se a los 90 segundos, la cual se manejó con
100 mg de propofol. Tuvo asistolia y la pre-
sión arterial no se registraba. Se inició con
RCP avanzada durante 20 minutos. Se le
infundieron 100 mL de Intralipid y se conti-
nuó con RCP. A los 15 segundos el ritmo
cardiaco retornó a sinusal y se detectó la
presión arterial. Se continuó con una infu-
sión de lípidos 0.5 mL/kg/min durante las
siguientes 2 horas. Finalmente el enfermo se
recuperó ad integrum. El segundo caso tam-
bién se publicó en 2006,13 y se trató de una
enferma de 84 años de edad que recibió ropiva-
caína 1.0% 40 mL por vía axilar y tuvo manifes-
taciones neurológicas de toxicidad, llegando al
paro cardiaco con asistolia. Después de 10 minu-
tos de resucitación fallida se le administraron
100 ml de Intralipid 20%, seguido de una infu-
sión de 10 mL/min-1. La enferma se recuperó. En
Mayo 2007 se reportaron dos pacientes; uno fue
publicado en Alemán;14 se trató de un paciente
con probable toxicidad cardiaca y del SNC
después de inyección intravascular acciden-
tal de bupivacaína que se manejó inicial-
mente con clonidina, lidocaína, propofol y
lípidos al 20% con pronta resolución de los
efectos tóxicos. El otro paciente fue publi-
cado por Foxal15 y se trató de toxicidad por
levobupivacaína que se recuperó con lípidos
intravenosos. El siguiente caso publicado16
en una carta al editor se trató de una primi-
gesta de 18 años que recibió 6 mL de bupi-
vacaína 0.25% por vía epidural para analge-
sia obstétrica, posteriormente se le inyecta-
ron 10 mL de bupivacaína 0.5% para opera-
ción cesárea. Desarrolló datos de neurotoxi-
cidad como inquietud, agitación, mioclonías
faciales y de las extremidades. Se confirmó
aspiración de sangre por el catéter epidural,
y ante la posibilidad de neurotoxicidad por
bupivacaína y la eminencia de paro cardia-
co, se le administraron dos bolos de Intrali-
pid 20% y 400 mL en infusión. En los si-
guientes 30 segundos la paciente recuperó su
estado de alerta y desaparecieron las otras
manifestaciones de neurotoxicidad. La cesá-
rea se realizó con anestesia general. Se han
publicado otros casos similares, donde el
uso de lípidos siempre ha revertido la toxi-
cidad por el anestésico local emplea-
do.17,18,19,20 Ludot y cols.21 describieron una
niña de 13 años que bajo anestesia general y
bloqueo del plexo lumbar que desarrolló
arritmia ventricular, la que se revirtió con
lípidos al 20%.
Teóricamente existen otros escenarios clíni-
cos donde los lípidos intravenosos pudieran
tener un papel terapéutico, ya que todos los
medicamentos lipoafines pudieran ser ad-
sorbidos por las micro partículas de las
emulsiones lipídicas endovenosas, y los
otros mecanismos descritos por Weinberg y
cols. en 1998. De hecho, estas emulsiones se
han estudiado en modelos animales en in-
toxicaciones inducidas con clorpromazina,
clomipramina, bupropion, lamotrigina, pro-
panolol, organofosforados y verapa-
mil.6,22,23,24,25. El artículo más reciente fue
publicado en el número de Febrero 2009 de
Anaesthesia,26 donde se describe un paciente
de 61 años de edad que ingirió dosis poten-
cialmente letales de quetiapina y sertralina,
el cual fue tratado con Intralipid en conjunto
con las medidas usuales en estos casos. El
paciente se recuperó rápidamente del estado
de coma sin otras manifestaciones de toxici-
dad. En mi práctica he tenido varios casos
graves de toxicidad por anestésicos locales;
uno de ellos desarrolló una secuela de daño
cerebral leve secundaria a hipotensión arte-
rial sostenida debida a sobredosis facial de
lidocaína. Desde entonces he recomendado
que los quirófanos dispongan de dos o tres
frascos de emulsiones lípidas. Ya en cuatro
ocasiones hemos manejado estos lípidos in-
travenosos en pacientes que recibieron dosis
altas de lidocaína en cirugía cosmética. En
uno de estos casos se revirtieron la hipoten-
sión arterial y bradiarritmia sin recibir otro
manejo. La posibilidad de utilizar lípidos en
forma profiláctica es aún más controversial
que el uso terapéutico una vez que se han
manifestado los datos de toxicidad por
anestésico local.
Existen dos publicaciones inglesas que men-
cionan la necesidad de que los lípidos endo-
venosos estén a la mano para disposición
inmediata en caso de toxicidad aguda por
anestésicos locales,27,28 y manifiestan la ne-
cesidad de guías específicas en todos los
hospitales. En ese país el 80% de los hospi-
tales, incluyendo las salas de parto, están
preparados con este novel manejo.
Es vital difundir esta novedosa y probada
terapia con lípidos intravenosos en los
desafortunados casos de toxicidad por
anestésicos intravenosos, en especial por
bupivacaína, droga ampliamente utilizada en
nuestro país. El Consejo de Salubridad
General en México publicó en el Diario
Oficial29 del viernes 3 de Agosto, 2007, su
quincuagésima primera actualización del
catalogo de medicamentos genéricos
intercambiables la existencia de lípidos
intravenosos de cadena larga en emulsiones
inyectables al 10% y al 20%, de 250 y 500
mL, eliminando el embase de 1000 mL, que
todavía estaba disponible en 2004. Esta dis-
ponibilidad nacional de emulsiones lipídicas
y su precio accesible son dos factores que
facilitan el acceso a este plan de manejo. Si
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Usted decide utilizar los lípidos al 20%, es
recomendable siga el siguiente esquema:
• Un bolo inicial de 1.5 mL/kg
• Infusión a razón de 0.25 a 0.50
mL/kg/min durante 30 a 60 minutos.
Esta infusión se puede aumentar si
persiste la hipotensión arterial.
• Puede repetirse el bolo si el paciente
sigue en asistolia
Por fortuna, la toxicidad sistémica de los
anestésicos locales es muy rara, pero cuando
se presenta con fruencia es devastadora y
puede producir la muerte. La inhibición de
de las señales celulares inotrópicas y
metabotrópicas con alteraciones
intracelulares, muy en especial del
metabolismo mitocondrial, que finalmente
se manifiestan como convulsiones, coma,
arritmias, colapso cardiovascular y muerte30
tienen ahora la posibilidad de ser tratadas
con efectividad mediante el uso de
emulsiones lípidas,31 y tal vez sea posible un
manejo profiláctico cuando se han
administrado dosis altas de anestésico local,
o dosis adecuadas pero que ingresan
súbitamente a los vasos sanguíneos. La
página en Internet www.lipidrescue.org es
una fuente informativa muy útil que se
actualiza con frecuencia.
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