Anexo al Algoritmo de manejo de la fibrilacin auricular

1.- Inestabilidad hemodinmica: Sndrome coronario (angor, IAM), edema pulmonar, shock.

2.- Control de la Frecuencia cardiaca: - Frmacos: - eta-bloqueantes: Bisoprolol via oral o Esmolol iv. - Calcioantagonsitas: Diltiazem, Verapamil - En la fase aguda, el objetivo de la frecuencia ventricular debe de ser normalmente entre 80-110 lpm.

3.- Profilaxis trombo-embolismo: Heparina sdica iv seguida de heparina de bajo peso molecular subcutnea. Si el paciente es riesgo medio-alto, anticoagulacin oral (ver indicaciones abajo)

Indicacin de anticoagulacin en fibrilacin auricular no valvular con riesgo medioalto de fenmenos emblicos y ausencia de contraindicaciones para la anticoagulacin crnica: 1. Prevencin primaria: CHA2DS2-VASc 2 2. Prevencin secundaria: antecedentes de tromboembolismo previo

CHA2DS2-VASc

Factor de riesgo
Insuficiencia cardiaca congestiva o disfuncin ventricular izquierda

Puntuacin
1

Hipertensin arterial

Edad 75 aos

Diabetes mellitus

- Accidente cerebrovascular - Accidente isqumico transitorio - Tromboembolia Enfermedad vascular1

Edad 65-74 aos

Sexo femenino

Puntuacin mxima
1

IAM, enfermedad arterial perifrica, placa artica.

4.- Factores a tener en cuenta para la cardioversin

4.1- Condicionantes a favor de perseguir la restauracin del ritmo sinusal - Que la fibrilacin auricular produzca sintomatologa grave/limitante (ngor, insuficiencia cardaca, sncope, mala tolerancia subjetiva). - Fibrilacin auricular secundaria a una enfermedad transitoria o corregible (hipertiroidismo, postciruga, frmacos, sustancias de abuso, sndrome febril, etc) - Historia previa de fibrilacin curricular paroxstica y no de persistente o permanente. - Primer episodio de fibrilacin auricular. - Eleccin del paciente.

4.2.- Factores en contra de perseguir el ritmo sinusal - Alta probabilidad de recurrencia precoz o tarda: *Duracin de la arritmia > de 1 ao. *Existencia de > de 2 cardioversiones elctricas previas. *Fracaso previo de > 2 frmacos antiarrtmicos para mantener el ritmo sinusal. *Recada precoz de la arritmia (< 1 mes) tras cardioversin. *Valvulopata mitral. *Aurcula izquierda severamente dilatada (> 55 mm). - Rechazo del paciente.

5.- Cardiopatia estrutural: - Hipertrofia ventricular importante (grosor de la pared ventricular > 1,4 cm) - Enfermedad coronaria - Insuficiencia cardiaca

- Disfuncin del ventrculo izquierdo

6.- Si no se conoce la existencia de cardiopata estructural: - si se sospecha mnima o poca cardiopata estructural se podrn utilizar flecainida o propafenona. - si existen dudas de la gravedad de la cardiopata estructural, se utilizar vernakalant o amiodarona o cardioversin elctrica

7.- No usar Vernakalant en: - Estenosis artica severa - QT prolongado (QTc > 440 ms) - QRS ancho (QRS > 140 ms) - Bradiarritmia - Disfuncin de nodo sinusal - Bloqueo de segundo o tercer grado em ausencia de marcapsos - Inestabilidad hemodinmica (PAS < 100) - Insuficiencia cardiaca grado III o IV de la NYHA - No se debe administrar ningn medicamento antiarrtmico intravenosos para el control del ritmo (clase I y clase III) dentro de las 4 horas previas a la administracin, as como en las 4 primeras horas despus de la administracin del frmaco.

8.- Se puede emplear la va oral. - Flecainida: evitar en funcin ventricular alterada o isquemia - Propafenona: evitar en funcin ventricular alterada o isquemia y en el EPOC

9.- Cardioversin elctrica: - se debe administrar heparina sdica iv o heparina de bajo peso molecular subcutnea antes de la cardioversin.

- la duracin del tratamiento anticoagulante (sin anticoagulacin al alta, 4 semanas o toda la vida) depender de los factores de riesgo trombo-embolico (ver arriba). La anticoagulacin se debe continuar normalmente durante 4 semanas despus del intento de cardioversin excepto cuando la FA sea de comienzo reciente y sin factores de riesgo y se administrar toda la vida, si existen factores de riesgo medio-alto.

- se debe monitorizar ECG y hemodinmica durante 3 horas post-cardioversin.

10.- Si se remite a Consultas Externas de Cardiologa- Unidad de Arritmias para valorar cardioversin se iniciar anticoagulacin con Dabigatrn (ver dosis en el apartado de anticogulacin con Dabigatrn)

Manejo global de la Fibrilacin auricular en Urgencias

Servicio de Urgencias y Cardiologa. Fecha actualizacin: Julio-2011. Estabilidad hemodinmica?1 Si No

Control de la frecuencia cardiaca (Fc)2 y profilaxis trombo-embolismo3 Evolucin < 48 horas, anticoagulacin correcta > 3 semanas o no trombos en aurcula izquierda (ECO-TE)?

Cardioversin elctrica (CVE) Heparina

Se persigue Ritmo sinusal?4

Buen control de Fc y sntomas: Alta Mal control: Ingreso

Si

No

Ausencia de Cardiopata?

Buen control de Fc y sntomas: Alta Mal control: Ingreso

Si

No6

Flecainida8 Propafenona8 o CVE Observacin 4 horas

- Vernakalant7 o - Amiodarona o CVE

Revierte a ritmo sinusal? CVE9 previo alta o Anticoagulacin10, y remitir a Cardiologa para valorar CVE

Si

No

Alta sin tratamiento (flecainida o propafenona si recurrente o muy sintomtica)