UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Desenvolvimento de aes de Sade do Trabalhador na Ateno Primria Sade: aspectos histricos, conceituais, normativos e diretrizes

Belo Horizonte Julho, 2010

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS rea Sade & Trabalho Departamento de Medicina Preventiva e Social Faculdade de Medicina CEREST- Estadual MG / Hospital das Clnicas

Desenvolvimento de aes de Sade do Trabalhador na Ateno Primria Sade: aspectos histricos, conceituais, normativos e diretrizes

Relatrio tcnico-cientfico encomendado pela Coordenao Geral de Sade do Trabalhador do Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador (DSAST) da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), a fim de orientar a construo da Poltica de Sade do Trabalhador e Sade Ambiental na rede de Ateno Primria Sade no SUS.

Julho, 2010

Sumrio Executivo
O processo scio-poltico e tcnico de desenvolvimento de aes de Sade do Trabalhador na rede pblica de servios de sade no Brasil foi institucionalizado pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pela Lei Orgnica da Sade em 1990. As aes de Sade do Trabalhador so fundamentadas nos princpios do Sistema nico de Sade (SUS) e consideram as relaes Produo-Consumo, Ambiente e Sade como determinantes do processo sade/doena, para a organizao do cuidado da sade dos trabalhadores. A ateno integral sade dos trabalhadores abrange as aes de promoo e proteo da sade, de vigilncia e de assistncia incluindo a reabilitao. Nos ltimos vinte anos, as aes de Sade do Trabalhador no SUS tm sido desenvolvidas em distintas estratgias e formas de organizao institucional nos trs nveis de gesto do SUS. A criao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (RENAST), em 2002 representou um marco importante nesse processo. Nesta estratgia, os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST) passam a ser considerado como lcus privilegiado de execuo, articulao e pactuao de aes de sade, intra e intersetorialmente, ampliando a visibilidade da rea de Sade do Trabalhador junto aos gestores e do controle social. Em 2006, o Pacto pela Sade redefiniu a organizao da ateno sade no pas e atribuiu Ateno Primria Sade (APS) o papel de eixo organizador das aes no SUS. Nesse cenrio, torna-se imperativo desenvolver alternativas de organizao das aes de Sade do Trabalhador na APS, tendncia que j vinha sendo observada desde o final dos anos 90. Este estudo, encomendado pela rea tcnica de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade, Coordenao Geral de Sade do Trabalhador (CGSAT) do Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador (DSAST) da Secretaria de Vigilncia Sade (SVS) Universidade Federal de Minas Gerais, busca contribuir para o desenvolvimento de aes de Sade do Trabalhador na APS, considerando a estratgia da RENAST. O projeto, iniciado no segundo semestre de 2008, envolve uma equipe

multiprofissional e interinstitucional, integrada por profissionais inseridos em distintas esferas de atuao do SUS, professores e pesquisadores da Universidade. Ele est sendo desenvolvido em quatro etapas. Parte dos resultados desse trabalho apresentada neste documento, com a finalidade de facilitar as discusses entre as equipes da Coordenao
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Geral de Sade do Trabalhador (CGSAT) e Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental (CGVAM) do Departamento de Sade Ambiental e Sade do Trabalhador (DSAST) da Secretaria de Vigilncia Sade e do Departamento de Ateno Bsica (DAB) da Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da Sade, na busca de diretrizes comuns de trabalho e elaborao de documentos para apoio tcnico das aes de Sade do Trabalhador na rede de ateno sade. O documento est organizado em trs captulos. Inicialmente so apresentados os conceitos que orientam o estudo. O segundo captulo aborda o desenvolvimento da APS no Brasil, com destaque para os desdobramentos do Pacto pela Sade de 2006, as caractersticas e formas de organizao do trabalho da APS e as aproximaes com os campos da Sade do Trabalhador e da Sade Ambiental. O terceiro captulo recupera parte da experincia desenvolvida pela rea de Sade do Trabalhador na Ateno Bsica, nos anos 90, a partir da literatura tcnico-cientfica, de relatos de experincias e consultas aos dirigentes estaduais e coordenadores de CEREST estaduais e regionais. importante reiterar que este um documento em construo e as contribuies para seu aperfeioamento so bem vindas.

Equipe de trabalho
COORDENAO Elizabeth Costa Dias UFMG CEREST Estadual PESQUISADORES Cssia Wingester Vilas Boas Bolsista Pesquisadora - UFMG. Cludia Vasques Chiavegatto Bolsista Pesquisadora UFMG. Jandira Maciel da Silva Professora DMPS-UFMG. Juliana do Carmo Reis Bolsista Pesquisadora UFMG. Luisa da Matta Machado Fernandes Bolsista Pesquisadora UFMG Magda Helena Reis Cota de Almeida Tcnica da SMS Betim/MG Thais Lacerda e Silva Bolsista Pesquisadora UFMG. CONSULTORES REVISORES Andra Maria Silveira Professora DMPS-UFMG Coordenadora do CEREST Estadual de Minas Gerais. Glucia Maria de Luna Ieno Professora Adjunto da Universidade Federal da Paraba. Horcio Pereira de Faria Professor DMPS-UFMG Eliane da Costa Melo Badar Tcnica da Secretaria Estadual de Sade do Estado de Minas Gerais (SES-MG). Franklin Leandro Neto Tcnico da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais / GRS Ub - MG Maria Heloisa dos Reis Silva Tcnica da Secretaria Estadual de Minas Gerais / GRS So Joo Del Rei - MG Jacinta Ftima Silva Secretaria de Gesto Ministrio da Sade. Participativa do

Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos Pesquisador CESTEH Fiocruz/RJ Olga Rios Tcnica da CGSAT-SVS- MS. Paulo Roberto Gutierrez Professor da Universidade Estadual de Londrina, Paran Maria Rizoneide Negreiros de Arajo NESCON UFMG Ren Mendes DMPS- FM UFMG Tereza Mitsunaga Kulesza Professora Adjunta da Universidade Federal da Paraba Soraya Wingester Vilas Boas Tcnica da Coordenao Geral de Sade do Trabalhador da SVS/MS

Nayara Dornela Quintino Tcnica da Secretaria Estadual de Minas Gerais (SES-MG)

ESTAGIRIOS Breno Tayrone Domiciano Ribeiro Psicologia PUC MG Tatiane Mendona Psicologia UFMG Tssia Nazareth Guimares Medicina - UFMG Yvana Martins de Paula Enfermagem PUC MG

LISTA DE SIGLAS AB Ateno Bsica APS Ateno Primria Sade ACS Agente Comunitrio de Sade ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria AT Acidente de Trabalho CEREST Centro de Referncia em Sade do Trabalhador CIST Comisso Intersetorial de Sade do Trabalhador CGSAT - Coordenao Geral de Sade do Trabalhador CGVAM - Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental CIB Comisso Intergestora Bipartite CIT - Comisso Intergestora Tripartite CNS Conselho Nacional de Sade CONASEMS- Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade CONASS - Conselho Nacional de Secretrios de Sade COSAT Coordenao de Sade do Trabalhador DAB Departamento de Ateno Bsica DRT Doena Relacionada ao Trabalho DSAST - Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador ESF Equipe de Sade da Famlia FIOCRUZ Fundao Oswaldo Cruz FNS- Fundo Nacional de Sade FUNASA Fundao Nacional de Sade GEISAT - Grupo Executivo Interministerial de Sade do Trabalhador GRS Gerncia Regional de Sade LOS - Lei Orgnica da Sade NOAS Norma operacional de assistncia sade NOB Norma Operacional Bsica PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade

PAIR Perda Auditiva Induzida por Rudo PAVS - Programao de Vigilncia em Sade PDI Plano Diretor de Investimentos PDR Plano Diretor de Regionalizao PIASS - Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento PNAB Poltica Nacional da Ateno Bsica PPI Programao Pactuada e Integrada PSF Programa de Sade da Famlia RENAST- Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador SAS Secretaria de Assistncia Sade SESP - Servio de Sade Pblica SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica SINAN Sistema de notificao de agravos ST Sade do Trabalhador SUS Sistema nico de Sade TCG Termo de Compromisso e Gesto USF Unidades de Sade da Famlia

LISTA DE QUADROS Quadro 1- Diferenas entre Ateno Mdica Convencional e Ateno Primria de Sade Quadro 2- Sntese dos Principais Enfoques de Ateno Primria de Sade Quadro 3- Objetivos e Metas de Sade do Trabalhador estabelecidos no Pacto pela Vida, 2008 Quadro 4- Aes e Metas de Sade do Trabalhador na PAVS 2010 - 2011

LISTA DE FIGURAS Figura 1. Valores, Princpios e Caractersticas Essenciais de um Sistema de Sade baseado em APS Figura 2: Evoluo da Populao Coberta por Equipes de Sade da Famlia Implantadas Figura 3: Situao de Implantao de Equipes de Sade da Famlia, Sade Bucal e Agentes Comunitrios de Sade no Brasil, em fevereiro de 2010 Figura 4: A APS em modelos diferenciados de hierarquizao do cuidado

SUMRIO
INTRODUO ...................................................................................... 1. 1.1 2. 2.1 2.2 2.3 3. 3.1. 3.2. 3.3. ATENO PRIMRIA SADE: CONCEITOS E PRTICAS....... Caractersticas dos Sistemas de Sade baseados na APS.................... ATENO PRIMRIA SADE NO BRASIL ................................ Ateno Primria Sade e o Pacto pela Sade .................................... Poltica Nacional de Ateno Bsica PNAB ....................................... APS como centro ordenador das redes de ateno sade no SUS ....... SADE DO TRABALHADOR NA ATENO PRIMRIA SADE NO BRASIL ............................................................................. Antecedentes - aes de Sade do Trabalhador na APS: 1990 2002 .. RENAST e as aes de Sade do Trabalhador na APS ......................... Aes de Sade do Trabalhador na APS aps o Pacto pela Sade 2006 DESAFIOS, 4. OPORTUNIDADES DE E DIRETRIZES DE PARA O DO 49 35 35 38 43 11 14 20 25 28 30 33

DESENVOLVIMENTO

AES

SADE

TRABALHADOR E SADE AMBIENTAL NA APS ........................ 4.1 Diretrizes para uma agenda de trabalho ................................................. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ........................................................ ANEXOS ................................................................................................ 51 55 61

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INTRODUO

O preceito constitucional que define a sade como direito de cidadania e dever do Estado prov-la a todos os cidados, regulamentado pela Lei Orgnica da Sade (LOS) de 19 de setembro de 1990, incluiu entre as atribuies do SUS as aes de Sade do Trabalhador (BRASIL, 1990). Estabeleceu-se, assim, o desafio para o SUS, de prover ateno integral aos trabalhadores aes de promoo, de vigilncia, assistncia e reabilitao da sade incorporando de forma efetiva, em suas concepes, paradigmas e aes, o lugar que o trabalho ocupa na vida dos indivduos e suas relaes com o espao scio-ambiental. Ou seja, considerar os processos produtivos na determinao do processo sade/doena dos trabalhadores diretamente envolvidos nos processos de trabalho, da populao em geral e nos impactos ambientais deles decorrentes (DIAS; HOEFEL, 2005). A criao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (RENAST), em 2002, trouxe avanos significativos para a implementao das aes de Sade do Trabalhador no SUS. A implantao de 198 Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST) entre 2002 e 2009, em todas as unidades da Federao, ampliou a visibilidade da rea e facilitou a interlocuo com os gestores. A Portaria 1679/02, que criou a RENAST foi revisada em 2005 e em 2099 (BRASIL, 2002; BRASIL, 2005; BRASIL, 2009), mantendo, entretanto, a centralidade dos CEREST, considerados lcus privilegiado de execuo, articulao e pactuao das aes, intra e intersetorialmente, em seu territrio de abrangncia. Estas atribuies conflitam com o atual modelo de gesto do sistema, tornando necessria a reviso de seu papel e a adequao s mudanas trazidas pelo Pacto pela Sade de 2006 (BRASIL, 2006). O Pacto pela Sade prope o re-arranjo do modelo de ateno, definindo a Ateno Primria Sade (APS) como eixo ordenador das redes de ateno sade do SUS. Assim, a Rede Nacional de Ateno Sade do Trabalhador est desafiada a se re-situar no novo modelo de cuidado. Nesse cenrio aparecem questes instigantes:

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- Como desenvolver aes orientadas pela relao sade/trabalho ou produoconsumo-ambiente e sade nas prticas da Ateno Primria e ao mesmo tempo preservar as conquistas e as prticas que o campo da Sade do Trabalhador construiu nos ltimos vinte e cinco anos? - Como garantir a resolutividade das aes, muitas delas reconhecidamente complexas, envolvendo interesses conflitantes intrnsecos s relaes Capital-Trabalho? - Como ampliar o olhar dos locais de trabalho tradicionais, para as unidades e processos produtivos dispersos em determinado territrio, incluindo o trabalho domiciliado? - Como capacitar os profissionais da APS para qualificar as aes que j desenvolvem, na perspectiva da Sade do Trabalhador de modo a garantir a integralidade da ateno? Este estudo, encomendado em 2008 pela rea tcnica de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade a pesquisadores do Centro Colaborador na Universidade Federal de Minas Gerais busca contribuir para o desenvolvimento de aes de Sade do Trabalhador na APS, considerando a estratgia da RENAST. Participam do desenvolvimento do projeto: pesquisadores, professores, alunos da Universidade e tcnicos dos servios de sade, com inseres em distintos setores de atuao do SUS. Ele foi desenhado como processo de construo coletiva, em quatro etapas. Na primeira fase, buscou-se conhecer a produo tcnico-cientfica registrada na literatura sobre aspectos conceituais da APS e identificar experincias e prticas de Sade do Trabalhador na APS no SUS, e as bases legais ou marcos regulatrios que disciplinam a questo. A seguir foi realizada consulta aos dirigentes estaduais de Sade do Trabalhador, de Sade Ambiental e da Ateno Bsica, e aos coordenadores de CEREST, sobre prticas de ateno integral e diferenciada para os trabalhadores, considerando sua insero particular nos processos produtivos. Na terceira etapa sero realizados estudos de caso de experincias previamente selecionadas que possam subsidiar propostas de capacitao dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e dos outros profissionais da estratgia Sade da Famlia, bem como a elaborao de material pedaggico de apoio s capacitaes.

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Este Relatrio Tcnico resume os resultados das duas primeiras fases do estudo com a finalidade de subsidiar as discusses, entre as reas de Sade do Trabalhador, Sade Ambiental e a Ateno Bsica, para o estabelecimento de polticas e linhas de ao, nas trs esferas de gesto do SUS. Os documentos produzidos nas duas primeiras fases do estudo esto disponveis para consulta dos interessados. So eles: Estudo sobre as recentes tendncias conceituais e metodolgicas sobre Ateno Primria Sade e sua traduo no Brasil. Diretrio Nacional dos Dirigentes Estaduais de Sade do Trabalhador, Coordenadores de CEREST e da Ateno Primria Sade. Resgate histrico da construo de aes de Sade do Trabalhador na APS entre 1990 2002: Relatrio Tcnico do Grupo de Trabalho. Desenvolvimento de aes de Sade do Trabalhador na APS: registros na literatura tcnica-cientfica e anais de Congressos. Aes de Sade do Trabalhador na APS: resultados da consulta aos Dirigentes Estaduais de Sade do Trabalhador e Sade Ambiental - Relatrio Tcnico Este relatrio intitulado Desenvolvimento de aes de Sade do Trabalhador na Ateno Primria Sade: aspectos histricos, conceituais, normativos e diretrizes est organizado em cinco captulos. Inicialmente so apresentados conceitos e os eixos que orientam a implementao da APS no Brasil, com destaque para os desdobramentos do Pacto pela Sade 2006. A seguir, so recuperadas experincias de Sade do Trabalhador na APS, no SUS, com base em registros na literatura tcnico-cientfica, relatos de experincias, entrevistas de dirigentes estaduais e coordenadores de CEREST. Finalizando so apontadas diretrizes para a formulao de plano de trabalho comum. Neste relatrio, as designaes Ateno Primria Sade e Ateno Bsica so utilizadas como sinnimas. O termo Ateno Bsica (AB) tem sido adotado pelo Ministrio da Sade nos documentos oficiais e designa a poltica estabelecida para a rea, entretanto, observa-se que a expresso Ateno Primria Sade (APS) tem sido crescentemente utilizada pelos tcnicos da rea, pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e o Conselho
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Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) em documentos oficiais do SUS, nas trs esferas de gesto.

1. ATENO PRIMRIA SADE: CONCEITOS E PRTICAS

Para George Rosen, conhecido historiador da Sade e da Medicina, as razes do movimento de sade comunitria, traduzida na utilizao de centros comunitrios de sade e proviso de ateno primria de sade, tm sua origem nos Estados Unidos, num contexto de grande crescimento urbano, com populaes pobres vindas de pequenas comunidades, e de milhares de imigrantes estrangeiros, em sua maioria sem condies de arcar com os custos do cuidado sade (ROSEN, 1985). Na tentativa de organizar as iniciativas e programas de sade desenvolvidos por mltiplos atores, segundo doenas ou problemas, Rosen destaca que foram propostas estratgias de implantar centros de sade perto de onde as pessoas, vivem, trabalham ou estudam conceito que se tornou um dos pilares da Ateno Primria de Sade, tal como foi mais tarde conceituada na Conferncia de Alma-Ata, em 1978 (OMS, 1978). No Reino Unido, a utilizao do termo Ateno Primria aparece em 1920, no Relatrio Dawson, ento Ministro da Sade, que fazia referncia a centros de ateno primria, propostos como eixo da regionalizao dos servios de sade daquele pas. (OPS, 2005; STARFIELD, 2002). Na compreenso inglesa de ento:
O Centro de Ateno Primria a instituio equipada com servios de Medicina Preventiva e Medicina Curativa, conduzida por um mdico generalista do distrito. O Centro de Ateno Primria deveria modificarse de acordo com o tamanho e complexidade das necessidades locais, assim como da situao da cidade. Os pacientes devem ser atendidos majoritariamente pelos mdicos generalistas de seu distrito, e mantendo os servios de seus prprios mdicos. (LAGO & CRUZ, 2001 apud ANDRADE, BARRETO & BEZERRA, 2006).

O termo Ateno Primria Orientada Comunidade parece ter origem, em 1940, na frica do Sul em enfoque considerado como um dos precursores importantes do conceito de Ateno Primria de Sade de Alma-Ata (OPS, 2005). Nos Estados Unidos, na dcada de 1970, a Academia Americana de Mdicos de Famlia definiu a Ateno Primria de Sade como:
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Forma de aporte de cuidados mdicos que acentua o primeiro contato e assume a responsabilidade continuada na manuteno da sade e no tratamento das doenas do paciente. Estes cuidados personalizados implicam uma interao nica da comunicao entre o paciente e o mdico, que inclui a coordenao da ateno aos problemas de sade do paciente, tanto biolgicos, psicolgicos como sociais. (ANDRADE, BARRETO & BEZERRA, 2006)

Observa-se que os termos e conceitos guardam semelhanas, mas tambm diferem entre si. A idia de ateno primria de sade sugere arranjos fsicos e organizacionais uma verdadeira reforma do Sistema de Sade no caso, nos Estados Unidos e no Reino Unido, mas tambm se refere a nveis de ateno do Sistema de Sade, a estratgias e a enfoques, dependendo, tambm, do pas ou regio do mundo em que elas se desenvolvem ou so implantadas. No Brasil, o Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade, definiu a Ateno Primria de Sade como um nvel de ateno sade, representado pelos servios de primeira linha, como clnica mdica, pediatria e tocoginecologia, que so de carter ambulatorial e constituem a porta de entrada nica do sistema de sade distritalizado (excetuando-se, naturalmente, as situaes de emergncia e as urgncias). (REY, 1999). No enfoque mais tradicional, a Ateno Primria considerada como porta de entrada ou nvel do Sistema. Brbara Starfield conceitua Ateno Primria como o nvel que:
... prov a entrada ao Sistema para todas as novas necessidades e problemas, centrado na ateno pessoa e no doena, e atravs do tempo. Prov ateno para todas as condies, exceto para aquelas menos comuns e pouco usuais, e coordena ou integra a proviso de cuidados em outros lugares ou por outros (STARFIELD, 2002).

Tambm se observa confuso no emprego dos termos ateno sade; ateno de sade e ateno mdica. O quadro 1 apresenta as diferenas entre a ateno mdica convencional e a ateno primria (s vezes ateno mdica primria), segundo a compreenso de STARFIELD (2002).

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Quadro 1 Diferenas entre Ateno Mdica Convencional e Ateno Primria de Sade

CARACTERSTICAS ENFOQUE CONTEDO AM CONVENCIONAL - Doena - Cura - Tratamento - Ateno por episdio - Problemas especficos - Especialistas - Mdicos - Consultrio individual - Apenas o Setor Sade - Domnio pelo profissional - Recepo passiva ATENO PRIMRIA - Sade Preveno, ateno e cura - Promoo da sade - Ateno continuada - Ateno abrangente - Clnicos gerais - outros profissionais - Equipe multiprofissional - Ao inter-setorial -Participao da comunidade - Auto-responsabilidade

ORGANIZAO

RESPONSABILIDADE

Fonte: Starfield, 2002. Assim, a denominao Ateno Primria de Sade vem sendo empregada para designar modelos distintos de organizao e oferta de servios de sade, em vrios pases do mundo. Numa tentativa de descrever e diferenciar os diversos modelos que utilizavam esta denominao, Vuori (1985) props uma classificao para os enfoques de APS, sumarizada no Quadro 2, a seguir. Quadro 2 Sntese dos Principais Enfoques de Ateno Primria de Sade
ENFOQUE DEFINIO OU CONCEITO DE ATENO PRIMRIA DE SADE (APS) Orienta-se a um nmero limitado de servios de alto impacto, para enfrentar alguns dos desafios de sade mais prevalentes nos pases em desenvolvimento. Um dos dois principais programas que inclui este tipo de servios foi conhecido por sua sigla em Ingls GOBI (controle do crescimento, tcnicas de re-hidratao oral, aleitamento materno e imunizao), tambm conhecida como GOBI-FFF, quando adicionou alimentos suplementares, alfabetizao da mulher e planejamento familiar. Refere-se porta de entrada do sistema de sade, e ao local para ateno contnua da sade da populao. a concepo de APS mais comum na Europa e em outros pases industrializados e est relacionado com a disponibilidade de mdicos especializados em medicina geral ou familiar. A Declarao de Alma-Ata define a APS como um primeiro nvel amplo e integrado, que inclui elementos como participao comunitria, coordenao inter-setorial, e envolve uma variedade de trabalhadores de sade e praticantes das medicinas tradicionais. Inclui os seguintes princpios: respostas aos principais determinantes da sade; cobertura e acessibilidade universal segundo a necessidade; 16 NFASE

APS SELETIVA

Conjunto limitado de atividades dos servios de sade para os pobres

ATENO PRIMRIA

Nvel de ateno do Sistema de Sade

APS AMPLIADA ALMA-ATA

Estratgia para organizar os sistemas de ateno sade e a sociedade, para promover a sade.

ENFOQUE DE SADE E DIREITOS HUMANOS

auto-cuidado e participao individual e comunitria; ao inter-setorial pela sade; tecnologia apropriada e custoefetividade em relao aos recursos disponveis. Concebe a sade como um direito humano e prioriza a necessidade de responder aos seus determinantes sociais e polticos. Difere por sua maior nfase nas implicaes sociais e polticas da Declarao de Alma-Ata, em seus princpios. Defende a adoo de polticas sociais e econmicas de incluso, sem as quais no haveria impactos reais sobre a ocorrncia de doenas.

Filosofia que atravessa a sade e os setores sociais.

Fonte: Adaptado de OPAS (2005) e Andrade, Barreto e Bezerra, (2006), com base em Vuori, (1985).

A referncia bsica da Ateno Primria de Sade, adotada a partir de setembro de 1978, na Conferncia Internacional sobre Ateno Primria de Sade, em Alma-Ata, ex-Unio Sovitica, promovida pela Organizao Mundial da Sade e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef), definida como:
(...) ateno essencial em sade baseada em mtodos e tecnologias prticos, cientificamente fundamentados e socialmente aceitveis, acessvel aos indivduos e s famlias na comunidade, atravs de sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas podem assumir para a sua manuteno. A Ateno Primria de Sade forma parte integral do Sistema de Sade de um pas, assim como do desenvolvimento econmico e social da comunidade (...) aproximando a ateno de sade, tanto quanto seja possvel, ao lugar onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo-se o primeiro elemento de um processo contnuo de ateno sade (OMS, 1978; OPS, 2005).

Em 2003, os estados Membros da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS/OMS) decidiram realizar a revisar o conceito de Ateno Primria de Sade de modo a que refletisse as necessidades de sade e desenvolvimento da populao da regio. Em agosto de 2005, a OPAS publicou o documento Renovao da Ateno Primria de Sade nas Amricas (OPS, 2005). Neste sentido, foi entendido pela OPAS/OMS que um Sistema de Sade Baseado na Ateno Primria de Sade:
(...) um enfoque amplo para a organizao e operao de sistemas de sade, que fazem do direito ao alcance do nvel de sade mais alto possvel seu principal objetivo, ao mesmo tempo em que maximizam a equidade e a solidariedade. Um sistema de tal natureza guiado por princpios prprios da Ateno Primria de Sade, tais como o de dar 17

resposta s necessidades de sade da populao; a orientao pela busca da qualidade; a responsabilidade e a prestao de contas dos governos; a justia social; a sustentabilidade; a participao, e a inter-setorialidade. Um Sistema de Sade Baseado na Ateno Primria de Sade est constitudo por um conjunto de elementos estruturais e funcionais que caracterizam a cobertura universal e o acesso a servios aceitveis para a populao, e que promovem a eqidade. Presta ateno integral, integrada e apropriada ao longo do tempo; d nfase preveno e promoo, e garante o primeiro contato do usurio com o sistema. As famlias e as comunidades so a base para o planejamento e a ao. Um Sistema de Sade Baseado na Ateno Primria de Sade requer um marco legal, institucional e organizacional, assim como de recursos humanos, financeiros e tecnolgicos adequados e sustentveis. Emprega prticas timas de organizao e gesto em todos os nveis, para alcanar a qualidade, a eficincia e a efetividade, e desenvolve mecanismos ativos para maximizar a participao individual e coletiva em sade. Um Sistema de Sade desta natureza promove aes inter-setoriais, a fim de abordar outros determinantes da sade e da eqidade em sade (OPS, 2005).

Apesar de manter, na essncia, a definio da Declarao de Alma-Ata, de 1978, a nova definio enfoca o conjunto do sistema; inclui os setores pblicos, privados e sem fins lucrativos, e aplicvel a todos os pases. Distingue os valores e as caractersticas; salienta a equidade e a solidariedade; e incorpora princpios novos como sustentabilidade e orientao pela qualidade, entre outros. Descarta a idia de que a APS um conjunto de servios de sade definido de antemo, na medida em que os servios devem ser congruentes com as necessidades de sade. Como salientado no documento, o enfoque prov um meio flexvel para a transformao dos sistemas de sade, de tal forma que eles possam alcanar seus objetivos, sendo suficientemente flexveis para mudanas, podendo adaptar-se no transcurso do tempo, de acordo com os novos desafios que devem enfrentar (OPS, 2005). Nesse sentido, valor entendido como princpio social, objetivo ou padro de comportamento apoiado ou aceito por um indivduo, classe ou sociedade, conferindo uma base moral para as polticas e programas que se planeja em nome do interesse pblico. (ANDRADE, BARRETO e BEZERRA, 2006). Assim, o processo deve comear pela anlise dos valores sociais, pela mobilizao e participao dos cidados e dos tomadores de deciso, para estabelecer o que ser feito e quais so as prioridades. Em relao aos valores de um sistema de sade centrado em APS, o documento da OPAS/OMS (2005)
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destaca os seguintes: a) direito ao nvel de sade mais elevado possvel; b) solidariedade e c) eqidade. O direito ao nvel de sade mais elevado possvel inclui a ateno sade e condies saudveis de moradia e de trabalho. Entre as obrigaes do Estado esto a proteo da sade, estabelecendo medidas para evitar que terceiros interfiram neste direito, a garantia deste direito, por meio de medidas de ordem legislativa, administrativa, oramentria, judicial, promocional e outras, para a realizao plena do direito sade. A dimenso da eqidade em sade enquanto valor, pode ser entendida enquanto ausncia de diferenas sistemticas em um ou mais aspectos da sade ou de seus determinantes, nos aspectos sociais, demogrficos ou geogrficos (STARFIELD, 2001). A eqidade em servios de sade significa a ausncia de diferenas no acesso a servios para iguais necessidades em sade (eqidade horizontal) e acesso diferenciado para grupos, com maiores necessidades de sade (eqidade vertical) (STARFIELD & PAGANINI, 2000; BAMBAS & CASAS, 2001). J solidariedade entendida como unio de interesses, propsitos e afinidades entre os membros de uma sociedade, para criar as condies necessrias para melhorar as situaes sociais. A solidariedade se exerce mediante a participao ativa, tanto individual como coletiva, por meio de esforos organizados para conseguir alcanar metas que no poderiam ser alcanadas individualmente. Os valores enumerados acima, devem se traduzir em princpios que formam o cimento para as polticas de sade, a legislao, os critrios avaliativos, a gerao e distribuio de recursos, assim como para a operacionalizao do Sistema de Sade. Os princpios servem de ponte entre os valores sociais mais amplos e os elementos estruturais e funcionais do Sistema de Sade (ANDRADE, BARRETO & BEZERRA, 2006). Entre os princpios de um sistema de sade centrado na APS, o documento Renovao da Ateno Primria de Sade nas Amricas destaca os seguintes: a) resposta s necessidades de sade da populao; b) servios de sade orientados pela qualidade; c) responsabilidade e prestao de contas pelos governos; d) Justia Social; e) sustentabilidade do sistema de sade; f) participao; g) intersetorialidade.

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Um sistema de sade orientado pela APS tem como princpio fundamental a participao, entendida, como o grau em que a pessoa participa e comparte com as tomadas de deciso, no que se refere sua prpria sade. A participao social em sade constitui uma faceta da participao civil, uma condio inerente ao exerccio da liberdade, da democracia, isto, do controle social sobre a ao pblica (ESCOREL & MOREIRA, 2008). O princpio da intersetorialidade, no contexto da APS, refere-se integrao dos esforos dirigidos s intervenes sobre os determinantes de sade, externos ao Setor Sade, tais como gua, saneamento, habitao, educao, trabalho, entre outros. Implica a coordenao e harmonizao das polticas de desenvolvimento com a adoo de polticas pblicas e programas que impactem sobre os determinantes da sade, internos e externos ao Setor. Requer a articulao entre as reas pblica, privada e organizaes nogovernamentais, que atuam educao, habitao, produo de alimentos, entre outras, e que tm efeito sobre o estado de sade e o acesso ateno em sade. Os enfoques inter setoriais mobilizam os recursos da sociedade, a partir dos setores que afetam a sade (PORTO, LACAZ & MACHADO, 2003; OPS, 2005; PAULI, 2007; SANTANA, 2008).

1.1 Caractersticas dos Sistemas de Sade baseados na APS

Sobre as caractersticas de um sistema de sade centrado em APS, o documento Renovao da Ateno Primria de Sade nas Amricas, da OPAS/OMS, destaca: a) acesso e cobertura universal; b) ateno integral e integrada; c) nfase na preveno e na promoo; d) ateno adequada e efetiva; e) orientao familiar e comunitria; f) organizao e gesto otimizadas; g) polticas e programas que estimulem a eqidade; h) primeiro contato; i) recursos humanos apropriados; j) planejamento e recursos adequados e sustentveis; k) aes inter-setoriais, com enfoques comunitrios. O acesso e a cobertura universal so essenciais para um sistema de sade equitativo. Por acessibilidade entende-se a ausncia de barreiras geogrficas, financeiras,

organizacionais, scio-culturais, de gnero e/ou estruturais para a participao e/ou utilizao dos servios de sade e outros servios sociais, segundo as necessidades. A cobertura universal significa cobrir as necessidades de toda a populao, eliminando a
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capacidade de pagamento como barreira de acesso aos servios de sade. A ateno integral pressupe a proviso de servios integrados de promoo, preveno da doena, cuidado curativo, reabilitao, apoio fsico, psicolgico e social, ajustados maioria dos problemas de sade de uma dada populao. A ateno integrada se refere ateno prestada durante o tempo, por um nico profissional ou por uma equipe de profissionais de sade e a comunicao efetiva e oportuna da informao de eventos clnicos, riscos, assessorias e transferncia de pacientes a outros nveis, envolvendo diversos profissionais da sade (OPS, 2005). A nfase na promoo e na preveno permite ir alm da orientao clnica tradicional, incorporando a educao e o aconselhamento em sade no mbito clnico individual; a regulamentao e os enfoques baseados em polticas voltadas para a melhoria das condies de vida das pessoas e os ambientes de trabalho; e as estratgias de promoo da sade envolvendo: a) acompanhamento, avaliao e anlise dos problemas de sade, b) vigilncia em sade pblica, investigao e controle de riscos e danos de sade pblica, c) promoo da sade, d) participao dos cidados em sade, e) desenvolvimento de polticas e capacidade institucional para planejamento e gesto em sade pblica; f) fortalecimento da capacidade institucional de regulao e fiscalizao da sade pblica, g) avaliao e promoo do acesso eqitativo a servios de sade necessrios; h) desenvolvimento de recursos humanos e capacitao em sade pblica; i) garantia e melhoria da qualidade dos servios de sade individuais e coletivos, j) investigao em sade pblica; k) reduo de impacto das emergncias e desastres em Sade Pblica. No contexto da APS, o princpio da ateno adequada tem sido entendido mais vezes como o enfoque da pessoa como um todo, e em suas necessidades sociais, e no na ateno a um rgo ou a uma doena. Este princpio inclui o compromisso de enfocar-se a pessoa ao longo de sua vida, com respostas da comunidade local e do entorno capazes de evitar prejuzos e danos, por meio da aplicao de medidas, tecnologias e recursos em quantidade e qualidade suficientes para garantir o alcance dos objetivos propostos. Os benefcios esperados em sade, como resultado da realizao de um procedimento, devem superar, por ampla margem, as conseqncias negativas dele mesmo. A efetividade, neste contexto, implica que as abordagens para a melhoria da sade tm o impacto proposto na populao (ou com a populao) (OPS, 2005).

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A orientao familiar e comunitria no se assenta, exclusivamente, sobre uma perspectiva clnica ou individual, mas utiliza a informao e a organizao comunitria para mapear e hierarquizar riscos e para priorizar as intervenes. Nesta perspectiva, a famlia e a comunidade so consideradas o foco primrio do planejamento e da interveno. Uma organizao e gesto otimizadas, inclui referncias legais, polticas e institucional que identifiquem as aes, os atores e os procedimentos, como sistemas legais e financeiros que permitam APS desempenhar suas funes especficas. Este elemento se vincula funo de direo do Sistema de Sade, pelo que deve ser transparente, sujeito ao controle social, e livre de corrupo. Em termos de atividades operativas, os Sistemas de Sade Baseados na APS requerem boas prticas de gesto, que facilitem a inovao para melhorar constantemente a organizao e a proviso de ateno, de forma que satisfaa os padres de qualidade, oferea lugares atraentes para os trabalhadores de sade e, principalmente, responda s necessidades dos cidados. As boas prticas de gesto incluem, entre outros, o planejamento estratgico, a pesquisa operacional e a avaliao de desempenho. As polticas e programas que estimulam a eqidade visam: diminuir os efeitos negativos das desigualdades sociais em sade, corrigir os principais fatores que causam iniqidades e, assegurar que todas as pessoas sejam tratadas com dignidade e respeito. A ateno primria deve servir como porta de entrada principal ao sistema de servios sociais e de sade para a consulta de todos aqueles problemas novos de sade, devendo estar capacitada para resolv-los, em sua maioria. A possibilidade de contar com recursos humanos que combinem habilidades e conhecimentos, com padres ticos, exige planejamento estratgico e investimentos de longo prazo em capacitao, planos de carreiras e polticas de incentivos e estmulos para que qualificaes adicionais possam ser adotadas pelos trabalhadores de sade. O desenvolvimento de equipes multidisciplinares, requer no apenas composio adequada na quantidade e na qualidade, mas, tambm, clareza de papis e responsabilidades, de modo a diminuir os conflitos de competies ou aes corporativas que acabam se tornando danosas para as pessoas e para as comunidades (OPS, 2005). Um Sistema de Sade baseado na APS deve estar fundamentado no planejamento de recursos adequados e sustentveis, apropriados para as necessidades de sade e definidos a partir da anlise da situao de sade e informaes, como por exemplo: instalaes,
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equipamentos, pessoal, medicamentos e outros produtos para seu pleno funcionamento, com previso oramentria necessria e adequada para a prestao de ateno integral, preventiva e curativa, de boa qualidade. As aes intersetoriais so necessrias para abordar os determinantes da sade da populao e estabelecer relaes sinrgicas com outros atores e setores, por meio de vnculos entre as reas pblicas, privadas e nogovernamentais, tanto no interior como fora dos servios de sade, para que tenham impacto sobre a sade ou sobre seus determinantes (PORTO, LACAZ & MACHADO, 2003; OPS, 2005; PAULI, 2007; SANTANA, 2008). A Figura 1 apresenta os valores, princpios e caractersticas de um Sistema de Sade baseado na APS, segundo proposto pela OPAS/OMS, em seu recente documento Renovao da Ateno Primria de Sade nas Amricas (OPAS, 2005)

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Figura 1. Valores, Princpios e Caractersticas Essenciais de um Sistema de Sade

baseado em APS
ELEMENTOS Acesso e cobertura universal Aes Intersetoriais PRINCPIOS Dar respostas as necessidades de sade da populao Recursos adequados e sustentveis Justia Social nfase na promoo e preveno VALORES Direito ao nvel de sade mais elevado possvel Orientao para a qualidade Ateno apropriada Ateno integral e integrada

Recursos humanos apropriados Participao

Solidariedade Primeiro contato Sustentabilidade Intersetorialidade Orientao familiar e comunitria

Polticas e programas proequidade

Responsabilidade e prestao de contas dos governos

Mecanismos de participao ativa

Organizao e gesto otimizadas

Fonte: Organizacin Panamericana de la Sade. Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Documento de Posicin de la Organizacin Panamericana de la Salud/OMS, 2005.

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2. ATENO PRIMRIA SADE NO BRASIL

Antecedentes da APS no Brasil podem ser identificados nas aes organizadas pelo Servio de Sade Pblica (Sesp), nos anos 40, de forma regionalizada e hierarquizada desenvolvidas por equipes profissionais compostas por agentes sanitrios, auxiliares de enfermagem, enfermeiro e mdico (FAUSTO & MATTA, 2007). Apesar de desarticuladas de outras instituies de sade, essas aes apontam mudanas no modelo tradicional de assistncia sade, de cunho mdico hospitalar e baseado na oferta de servios de forma centralizada. No movimento da Medicina Comunitria, nos anos 70, o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS) referenciava-se no modelo de Ateno Primria, para expandir a cobertura, utilizando tecnologias simplificadas e o emprego de agentes de sade residentes nas comunidades. Inicialmente, voltada para a populao mais pobre da regio nordeste do pas, a proposta foi estendida a todo territrio nacional e contribuiu para a redefinio das polticas pblicas de sade, no pas. Na opinio de Aguiar (2003), o PIASS pode ser considerado um marco do movimento da reforma sanitria que floresceu nos anos 80. Entretanto, alguns autores consideram inadequado denominar as iniciativas da medicina comunitria como movimentos de ateno primria, por possurem caractersticas diferentes dos preceitos preconizados pela Conferncia de Alma-Ata (TARIMO & WEBSTER, 1997). Em 1991, o PACS proposto inicialmente como estratgia para reduzir a mortalidade infantil e materna, por meio da extenso de cobertura das aes de sade, nas reas mais pobres, particularmente nas regies Norte e Nordeste do pas. Em 1994 o trabalho foi ampliado, com a formao das primeiras equipes do Programa Sade da Famlia As prticas de sade deixaram de ser centradas na interveno mdica e contavam com a participao da comunidade, com contornos bem prximos ao atual modelo. No mbito do Ministrio da Sade, a criao da Coordenao de Sade da Comunidade, na Fundao Nacional de Sade (FNS) facilitou a ampliao desse processo. Nos quatro primeiros anos de implantao da estratgia, a cobertura abrangia aproximadamente 5,6 milhes de pessoas. No ano 2000 a cobertura atingiu 29,7 milhes de pessoas. Em

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fevereiro de 2010, a populao coberta pelas equipes de Sade da Famlia j atingia a marca de 96,8 milhes de pessoas (BRASIL, 2010). A diversidade de formas de organizao da APS no Brasil deve ser considerada ao se pensar na insero das aes de Sade do Trabalhador. A multiplicidade de arranjos institucionais facilmente explicada no Brasil, pela dimenso e a diversidade de cenrios geogrficos e scio polticos que o caracterizam. Entretanto, a Estratgia da Sade da Famlia e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade foram definidos como modelo de ateno pelo Ministrio da Sade para o pas (BRASIL, 2006). Entre as principais caractersticas do modelo de organizao da APS no Brasil, que o diferencia de outros pases, esto: a definio do territrio de responsabilidade, a composio multidisciplinar das equipes profissionais, que integram tambm os ACS e o acesso ao cuidado de sade bucal (MENDONA, 2010). A organizao do cuidado de sade a partir do territrio tem implicaes diretas e importantes para as aes de Sade Ambiental e Sade do Trabalhador na APS. A reestruturao produtiva, em curso no pas, est mudando o regime de acumulao anterior - taylorista-fordista - fixado no interior da fbrica, cercado por muros, e sob vigilncia direta do dono do empreendimento. O antigo modelo tem sido substitudo pela flexibilizao dos processos de trabalho, nos mercados, nos produtos e padres de consumo, rompendo os limites geogrficos: os processos de trabalho saem de seus muros para invadir a sociedade inteira (HAVEY, 1992). Esta flexibilidade desencadeia um conjunto de fenmenos marcados pela

desterritorializao da produo e da circulao de mercadorias e dos servios. nesse territrio mutante, fludo e flexvel da acumulao do capital que se configura o novo mundo do trabalho onde se desenha o perfil dos trabalhadores urbanos e crescentemente dos rurais nos agronegcios com reflexos sobre sua vida, sua sade e o ambiente (QUADROS & DIAS, 2010). O trabalho precrio e intermitente redesenha o mundo social, as relaes de fora e os campos de prticas. Uma das tendncias observadas a transferncia do local do trabalho para o domiclio e peri-domiclio do trabalhador. Na nova ordem econmica, o trabalho em domiclio adquire papel importante nas estratgias das empresas para vencer a presso por
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produtividade. As tecnologias informacionais possibilitam que trabalhos exigentes de alto teor de conhecimento, sejam prestados dentro da residncia do trabalhador. No Brasil, observa-se a coexistncia dessa estratgia com as formas mais tradicionais do trabalho domiciliar, caracterizadas pela ausncia de proteo social, condies de trabalho adaptadas e perigosas, baixa remunerao e a feminizao do emprego. Nesse trabalho domiciliar, em geral, o treinamento est ausente, os instrumentos e maquinrios so obsoletos, a manuteno inadequada, e as tarefas so desempenhadas sem a necessria segurana e dispositivos de proteo, expondo trabalhadores e familiares a fatores de risco para a sade e o ambiente (VIEIRA, 2009). Neste cenrio, as conseqncias para a sade da populao, dos trabalhadores em especial e os impactos sobre o meio ambiente so ainda pouco conhecidos. Porm, na atualidade, so as equipes da APS que tm mais acesso e possibilidades de oferecer cuidado sade dos trabalhadores. A figura 2 mostra a evoluo da populao coberta por Equipes de Sade da Famlia implantadas no perodo entre os anos de 1994 2010. Figura 2: Evoluo da Populao Coberta por Equipes de Sade da Famlia Implantadas BRASIL - 1994 FEVEREIRO/2010

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A situao atual da implantao de equipes de Sade da Famlia, Sade Bucal e ACS est representada na figura 3. Figura 3: Situao de implantao de Equipes de Sade da Famlia, Sade Bucal e Agentes Comunitrios de Sade no Brasil, em fevereiro de 2010.

2.1 Ateno Primria Sade e o Pacto pela Sade

Na atualidade, a organizao do sistema de sade brasileiro norteada pelo Pacto pela Sade, firmado por tcnicos do Ministrio da Sade, pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) e o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), e aprovado pela Comisso Intergestores Tripartide (CIT) e pelo Conselho Nacional de Sade (CNS), no incio de 2006. O Pacto pela Sade imprime nova lgica de organizao do SUS, a partir de trs eixos: o Pacto pela Vida, o Pacto em defesa do SUS e o Pacto de Gesto. Ele substituiu o processo de habilitao, previsto na NOAS SUS 2002, pela adeso solidria ao Termo de Compromisso de Gesto, a regionalizao solidria e cooperativa como eixo estruturante do processo de descentralizao, a integrao das diversas formas de repasse dos recursos
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federais e a unificao dos vrios pactos existentes at ento (BRASIL, 2002; BRASIL, 2006). A regulamentao das Diretrizes Operacionais do Pacto pela Vida e de Gesto deu-se pela Portaria GM/MS n 699/2006. Em 2006, o sistema de Planejamento do SUS foi regulamentado pela Portaria GM n 3085/2006. A Portaria GM/MS n 3332/2006 aprovou as orientaes gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS. A dimenso do Pacto em Defesa do SUS envolve aes concretas e pactuadas pelas diferentes instncias federativas com vistas a reforar o Sistema nico de Sade como poltica de Estado. O Pacto de Gesto define a responsabilidade sanitria de cada instncia gestora do SUS, superando os processos de habilitao estabelecidos pela NOAS e estabelece as diretrizes para a gesto do SUS, com nfase na descentralizao, regionalizao, programao pactuada e integrada e outros. O Pacto pela Vida define a prioridade do fortalecimento da Ateno Bsica e a consolidao da estratgia Sade da Famlia, nos municpios de pequeno e mdio porte e nos grandes centros urbanos. Para assegurar o xito dessa iniciativa, prope o desenvolvimento da qualificao dos profissionais da ateno bsica por meio de estratgias de educao permanente e de oferta de cursos de especializao e residncia multiprofissional e em medicina da famlia. Alm disso, reitera a importncia da infra-estrutura adequada das Unidades Bsicas de Sade, por meio da garantia de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o desenvolvimento das aes e do financiamento pelas trs esferas de gesto do SUS. Apesar de priorizar a estratgia da Sade da Famlia, destaca o apoio a outras modalidades de organizao da Ateno Bsica, respeitando as especificidades loco-regionais (BRASIL, 2006).

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2.2 Poltica Nacional de Ateno Bsica PNAB

POLTICA NACIONAL DE ATENO BSICA - PNAB
Portaria N. 648/GM de 28 de maro de 2006: Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (FSP) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). PRINCPIOS GERAIS A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na insero scio-cultural e busca a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel. A Ateno Bsica tem a Sade da Famlia como estratgia prioritria para sua organizao de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade. A Ateno Bsica tem como fundamentos: I - possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de sade, com territrio adscrito de forma a permitir o planejamento e a programao descentralizada, e em consonncia com o princpio da eqidade; II - efetivar a integralidade em seus vrios aspectos, a saber: integrao de aes programticas e demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade, preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento e reabilitao, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenao do cuidado na rede de servios; III - desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado; IV - valorizar os profissionais de sade por meio do estmulo e do acompanhamento constante de sua formao e capacitao; V - realizar avaliao e acompanhamento sistemtico dos resultados alcanados, como parte do processo de planejamento e programao; e VI - estimular a participao popular e o controle social. 30

A PNAB estabelece diretrizes para a organizao das Estratgias Sade da Famlia e dos Agentes Comunitrios de Sade, consideradas como principais estratgias para sua implementao, e destaca entre outras caractersticas, as seguintes:

II - programao e implementao das atividades, com a priorizao de soluo dos problemas de sade mais freqentes, considerando a responsabilidade da assistncia resolutiva demanda espontnea; III - desenvolvimento de aes educativas que possam interferir no processo de sade-doena da populao e ampliar o controle social na defesa da qualidade de vida; IV - desenvolvimento de aes focalizadas sobre os grupos de risco e fatores de risco comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a manuteno de doenas e danos evitveis; V - assistncia bsica integral e contnua, organizada populao adscrita, com garantia de acesso ao apoio diagnstico e laboratorial; VI - implementao das diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao, incluindo o acolhimento; VII - realizao de primeiro atendimento s urgncias mdicas e odontolgicas; VIII - participao das equipes no planejamento e na avaliao das aes; IX - desenvolvimento de aes intersetoriais, integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoo da sade; e X - apoio a estratgias de fortalecimento da gesto local e do controle social.

A PNAB tambm define as atribuies comuns a todos profissionais que atuam na Ateno Primria Sade e que tambm devem ser aplicadas na ateno Sade do Trabalhador. As atribuies especficas dos profissionais para o desenvolvimento do cuidado aos trabalhadores sero objeto de detalhamento no documento de orientaes para o desenvolvimento de aes de Sade do Trabalhador na APS, complementar a este.

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ATRIBUIES COMUNS DOS PROFISSIONAIS DA APS I- participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e da atualizao contnua dessas informaes, priorizando as situaes a serem acompanhadas no planejamento local;
II - realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito da unidade de sade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros), quando necessrio; III - realizar aes de ateno integral conforme a necessidade de sade da populao local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gesto local; IV - garantir a integralidade da ateno por meio da realizao de aes de promoo da sade, preveno de agravos e curativas; e da garantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes programticas e de vigilncia sade; V - realizar busca ativa e notificao de doenas e agravos de notificao compulsria e de outros agravos e situaes de importncia local; VI - realizar a escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo; VII - responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando esta necessita de ateno em outros servios do sistema de sade; VIII - participar das atividades de planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis; IX - promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efetivar o controle social; X - identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar aes intersetoriais com a equipe, sob coordenao da SMS; XI - garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informao na Ateno Bsica; XII - participar das atividades de educao permanente; e XIII - realizar outras aes e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades locais.

Fonte: PNAB. 2006

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2.3 APS como centro ordenador das redes de ateno sade no SUS

A definio da APS como centro ordenador das redes de ateno sade no SUS muda, na essncia, o modelo de organizao do SUS. Nessa perspectiva, a APS deixa de ser o primeiro nvel da rede para assumir a responsabilidade pela coordenao do cuidado integral sade da populao adscrita em um dado territrio. Para se entender o alcance dessa afirmao importante resgatar a definio de modelos de ateno, de Paim (2003):

Modelos de ateno tm sido definidos como combinaes tecnolgicas utilizadas pela organizao dos servios de sade em determinados espaos-populaes, incluindo aes sobre o ambiente, grupos

populacionais, equipamentos comunitrios e usurios de diferentes unidades prestadoras de servios de sade com distinta complexidade.

As combinaes tecnolgicas, na concepo de Merhy (2002), incluem o uso de recursos das tecnologias: duras (equipamentos), as leve-dura (saberes disciplinares) e as leves (relaes humanas). Assim, pode-se dizer que o modelo de ateno est relacionado forma de organizao dos recursos tecnolgicos para identificao e resposta aos problemas de sade da populao nos servios de sade. Nesse sentido, no cabe mais a classificao de baixa complexidade atribuda APS. Conceitualmente, considerar a APS enquanto centro ordenador da ateno sade no SUS significa atribuir-lhe grande complexidade e pressupe estreita articulao com os nveis do sistema que incorporam mais recursos tecnolgicos, anteriormente denominados de mdia e alta complexidade, de modo a garantir a integralidade e respostas adequadas s necessidades dos usurios. Mendes (2009) destaca que esta viso equivocada de complexidade contribui para que os gestores, polticos e profissionais de sade valorizem mais as prticas desenvolvidas nos nveis secundrios e tercirios da ateno sade. A proposta de articulao entre os nveis de ateno vai caracterizar a organizao da ateno sade em redes. Mendes (2009) citando Borzel (1997) define redes como sendo relaes no hierrquicas de compartilhamento de objetivos comuns entre vrios atores, com troca de recursos entre si, no suposto de que a cooperao a melhor forma de alcanar os objetivos.
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Desse modo, a substituio do modelo hierrquico piramidal tradicional, pela formatao das redes de ateno sade na forma polirquica pressupe que todos os pontos de ateno sade so igualmente importantes, guardadas as diferenas quanto s densidades tecnolgicas que os caracterizam. Nesse sentido, a concepo do sistema vigente no SUS: hierrquico, piramidal e formatado segundo nveis de complexidades, no qual a ateno bsica ocupa posio de menor complexidade, muda para a concepo das redes de ateno sade, como pode ser observado na figura 4. Esta rede se estrutura em torno de um conjunto de pontos de ateno, permitindo oferecer ateno contnua e integral a uma populao definida, tendo como centro coordenador a APS. Para prover ateno integral a rede se organiza em vrios componentes, entre eles: o centro de comunicao (a prpria APS); os pontos de ateno sade, secundrios e tercirios; os sistemas de apoio (assistncia farmacutica, apoio diagnstico e teraputico e sistemas de informao em sade); os sistemas logsticos (pronturio de famlia, carto de identificao dos usurios, central de regulao e sistemas de transporte sanitrio) e o sistema de governana, exercido pelos gestores e pelo controle social (MENDES, 2009). Figura 4 - A APS em modelos diferenciados de hierarquizao do cuidado

Nesse sentido, a APS dentro das redes de ateno sade assume o papel de centro de comunicao, coordenador dos fluxos e contra fluxos de toda a rede e deve ser entendida como: uma forma singular de apropriar, recombinar, reorganizar e reordenar os recursos
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do sistema para satisfazer as necessidades, demandas e representaes da populao (MENDES, 2009; p. 163). neste cenrio de mudanas estruturais no modelo do SUS, de dificuldades para o atendimento de seus princpios bsicos, de financiamento e efetivo controle social, entre outros, que se destaca o desafio de integrar a RENAST na rede de cuidado do trabalhador, e garantir ateno integral aos trabalhadores.

3. SADE DO TRABALHADOR NA ATENO PRIMRIA SADE NO BRASIL

Existem evidncias sobre o desenvolvimento de aes consideradas de Sade do Trabalhador no mbito da APS, anteriores a 1990. Entretanto a partir da instituio do SUS, que, particularmente no mbito do Ministrio da Sade, podem ser identificados processos institucionais, sob a forma de portarias, planos de trabalho, relatrios tcnicos e publicao de material para apoiar a capacitao dos profissionais. 3.1 Antecedentes O resgate da construo das aes de Sade do Trabalhador na APS no perodo 1998-2002 contou com a inestimvel ajuda do grupo de trabalho, coordenado pelo Dr. Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos e integrado pela Dra. Glacia Ieno, Dra. Jacinta Ftima Sena da Silva, Dr. Paulo Roberto Gutierrez e Dra. Tereza Mitsunaga, protagonistas desse processo no mbito do Ministrio da Sade, que se reuniu em Belo Horizonte no perodo de 19 a 21 de agosto de 2009, com essa finalidade. O exerccio, alm de recuperar aspectos do processo, contribuiu para a identificao de resultados concretos, entre eles: a produo de instrumentos e a realizao de atividades pedaggicas destinadas capacitao das equipes da APS. Os interessados em conhecer detalhes desse processo podem consultar o documento (FADEL DE VASCONCELLOS et al., 2009). A aproximao da rea tcnica de Sade do Trabalhador com a Ateno Bsica, no mbito do Ministrio da Sade, iniciou-se em 1998, incentivada pelas discusses da proposta de Poltica de Sade do Trabalhador para o SUS. Naquele momento, o Comit Tcnico
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Assessor de Sade do Trabalhador, criado pela Portaria n 3.647/98 com essa atribuio, identificou entre as dificuldades para o desenvolvimento de aes de Sade do Trabalhador na rede de sade, o esgotamento do modelo de ateno centrado nos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CRST), e sugeriu que se deslocasse o eixo das aes para a APS, que se encontrava em expanso na proposta de modelo de reorganizao do SUS, como mencionado anteriormente. No mesmo sentido, a Portaria 3.120, que define a Norma Operacional Bsica de Sade do Trabalhador (NOST), publicada em 1998 e ainda vigente, prescreve a operacionalizao das seguintes aes, na gesto plena da Ateno Bsica:
a) garantia do atendimento ao acidentado do trabalho e ao suspeito ou portador de doena profissional ou do trabalho, por meio da rede prpria ou contratada, dentro de seu nvel de responsabilidade da ateno, assegurando todas as condies necessrias para o acesso aos servios de referncia, sempre que a situao exigir; b) realizao de aes de vigilncia nos ambientes e processos de trabalho, compreendendo a identificao das situaes de risco e a tomada de medidas pertinentes para a resoluo da situao e a investigao epidemiolgica; c) notificao dos agravos sade e os riscos relacionados com o trabalho, alimentando regularmente o sistema de informaes dos rgos e servios de vigilncia, assim como a base de dados de interesse nacional; d) estabelecimento de rotina de sistematizao e anlise dos dados gerados no atendimento aos agravos sade relacionados ao trabalho, de modo a orientar as intervenes de vigilncia, a organizao dos servios e das demais aes em sade do trabalhador; e) utilizao dos dados gerados nas atividades de ateno sade do trabalhador, com vistas a subsidiar a programao e avaliao das aes de sade neste campo, e alimentar os bancos de dados de interesse nacional (BRASIL, 1998).

Em 1999, a coordenao da COSAT iniciou gestes junto ao Departamento de Ateno Bsica, para a elaborao de instrumentos e materiais pedaggicos, com contedos de Sade do Trabalhador para serem utilizados na capacitao e suporte s equipes do PACS e PSF, tendo por base as diretrizes estabelecidas na PNST de 1998.

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No Encontro Nacional de Sade do Trabalhador - Desafio da Construo de um Modelo Estratgico, realizado em 1999, com o objetivo de fazer um balano das aes nos primeiros dez anos de sua incluso no SUS e que contou com a participao de aproximadamente 500 atores institucionais, foram discutidas formas de incluso das aes nas prticas do PACS/PSF e estratgias de capacitao das equipes. No ano seguinte, a COSAT promoveu o Encontro Nacional dos Programas de Sade do Trabalhador com o objetivo de articular uma rede nacional de Sade do Trabalhador no SUS, com a tarefa de repensar o modelo de ateno e revisar as prticas dos antigos programas e centros de referncia em sade do trabalhador. A proposta era de que esses centros se tornassem ncleos de inteligncia articuladores e formadores, capacitando a vigilncia e a rede, inclusive a Ateno Primria, para trabalhar em rede, configurando o embrio da RENAST. Entretanto, apesar das propostas inovadoras, o processo de articulao intra-setorial foi lento e espasmdico, e os avanos observados ocorreram mais em funo de gestes interpessoais baseadas em afinidades e relaes afetivas, do que de uma postura institucional. Entre os aspectos positivos identificados esto: a) a elaborao do Caderno n 5 de Sade do Trabalhador, da srie Cadernos de Ateno Primria/Programa Sade da Famlia (PSF), publicado em 2001, com tiragem de 50.000 exemplares e distribudo para todo o pas, destinado a apoiar a capacitao das equipes de Sade da Famlia (BRASIL, 2001). b) o Manual de Doenas Relacionadas ao Trabalho (BRASIL, 2001), elaborado entre os anos 1999 e 2001, destinado a orientar os servios de sade da Ateno Primria. Organizado a partir da Lista Brasileira de Agravos ou Doenas Relacionadas ao Trabalho pretendia ser um instrumento de apoio aos profissionais na APS, para as aes de vigilncia, diagnstico, notificao e manejo das doenas relacionadas ao trabalho. Publicado em parceria com a Organizao Pan-Americana de Sade/Brasil pela Editora do Ministrio da Sade, o Manual teve uma tiragem de 100.000 exemplares no formato impresso e, alm da verso eletrnica e daquela disponibilizada na Biblioteca Virtual de Sade (BVS), encabeando a relao dos livros mais procurados, porm sem atingir, de fato o pblico alvo ao qual foi destinado.

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c) o Mdulo Instrucional de Capacitao da Rede Primria de Sade do SUS em Sade do Trabalhador, composto por dois cadernos: um destinado ao Aluno e outro ao Instrutor, publicados em 2002 (BRASIL, 2002). Elaborado pela equipe tcnica da COSAT, em parceria com a CIST Nacional e referenciado no Caderno de Sade do Trabalhador n 5 o documento inclua a explicitao de papis e mbito de atuao das instituies envolvidas na ateno sade dos trabalhadores; as aes a serem desenvolvidas na rede primria de sade; os conceitos bsicos sobre acidente de trabalho, doenas relacionadas ao trabalho, trabalho precoce; informaes sobre doenas e agravos mais freqentes, incluindo os procedimentos diagnsticos e as condutas recomendadas para este nvel de ateno; instrumentos de notificao e coleta de dados, existentes no Ministrio da Sade, Ministrio da Previdncia e Assistncia Social e Ministrio do Trabalho e Emprego e orientaes quanto aos procedimentos de assistncia e vigilncia previstas na NOST e na Portaria n 3.120/90. O material foi validado em reunio nacional e testado em experincia piloto no estado de Tocantins. d) o Plano de Ao da COSAT, elaborado em 2002, detalha as aes a serem desenvolvidas pela Ateno Primria, referenciadas no enfoque das relaes ProduoConsumo-Ambiente e Sade (ver Anexo 1). Outra tentativa de aproximao da Sade do Trabalhador com a APS, nesse perodo, est registrada na Agenda Nacional de Sade do Trabalhador para o binio 2002/2003 proposta pela COSAT no final de 2001, tendo por base a Agenda de Sade 2001, aprovada pelo Conselho Nacional de Sade, em sua 19 reunio extraordinria, aps pactuao entre os representantes do MS, CONASS e CONASEMS. Entretanto esta Agenda no chegou a ser implementada, em decorrncia de mudanas do governo federal e na conduo tcnica da rea, que ocorreram aps a publicao da Portaria 1.679, que criou Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (RENAST) no SUS, em setembro de 2002.

3.2 A RENAST e as aes de Sade do Trabalhador na APS

A criao da RENAST abriu novas perspectivas para o campo da Sade do Trabalhador no SUS, ampliando a visibilidade e facilitando a interlocuo com os gestores e o controle social. A possibilidade de contar com recursos prprios, repassados diretamente pelo
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Fundo Nacional de Sade, correspondendo a R$ 30 mil mensais para os Centros regionais e R$ 40 mil mensais para os estaduais foi decisiva nesse processo (BRASIL, 2009). Em 2003, coincidindo com o incio do governo do presidente Lula, a RENAST foi definida como a principal estratgia para a implementao da Poltica Nacional de Sade do Trabalhador no SUS. Ela est estruturada a partir de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST) de abrangncia estadual, regional ou municipal responsveis pelo desenvolvimento de aes de preveno e promoo da sade, de assistncia, incluindo diagnstico, tratamento e reabilitao fsica, de vigilncia dos ambientes de trabalho, de formao de recursos humanos e de orientao aos trabalhadores, em articulao com a rede de ateno do SUS. Considerando a importncia da melhoria da informao sobre os agravos sade relacionados ao trabalho, foi publicada a Portaria N. 777, em 28 de abril de 2004, definindo a notificao compulsria de um conjunto de 11 agravos, a partir da rede de servios sentinela, que teria a capacidade presumida de diagnosticar e estabelecer a relao com o trabalho e registr-los no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN-NET) do SUS. Para apoiar estas aes foram preparados Protocolos para o Cuidado Diferenciado aos Agravos mencionados na Portaria, porm estes no contemplam de forma satisfatria, as aes as serem desenvolvidas na APS (BRASIL, 2004). A 3 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador, realizada em 2005, envolvendo ampla participao social, discutiu avanos e dificuldades encontrados para consolidao da rea de Sade do Trabalhador no SUS. Entre as recomendaes da Conferncia est a incorporao nas agendas de sade, em nvel nacional, estadual e municipal, das aes de Sade do Trabalhador na Ateno Primria Sade e nos servios de Urgncia e Emergncia enquanto portas de entrada do sistema; no cuidado de mdia e alta complexidade (CNST, 2005). Apesar das muitas dificuldades e contradies, observa-se movimento bem definido na direo de se desenvolver aes de Sade do Trabalhador na APS. Com o objetivo de conhecer um pouco mais sobre esse processo e aprender com as experincias concretas foram realizadas: a) reviso bibliogrfica sobre aes de Sade do Trabalhador desenvolvidas na APS, na produo tcnico-cientfica, publicada entre os anos de 2003 2009; b) consulta aos dirigentes estaduais de Sade do Trabalhador e de Sade
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Ambiental sobre o tema; e c) consulta aos coordenadores de CEREST estaduais e regionais, utilizando questionrio padronizado, destinada a identificar aes planejadas ou em curso. Cada uma dessas etapas resultou em relatrio tcnico especfico. Ser apresentada a seguir sntese dos principais achados dos estudos. A busca bibliogrfica sobre a produo tcnico-cientfica, formal e informal, sobre aes de Sade do Trabalhador na Ateno Primria de Sade, publicada entre os anos de 2003 2009, revelou 128 trabalhos publicados no pas. Considerou-se literatura formal os trabalhos publicados em peridicos e Banco de Teses, Dissertaes e Trabalhos de Concluso de Cursos de Especializao em Sade do Trabalhador, registrados nas seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual em Sade (Bireme) e o site do Scientific Eletronic Library on line (Scielo); Banco de Teses da CAPES; Banco de Teses e Dissertaes de Universidades brasileiras que possuem Mestrado e ou Doutorado em Sade Pblica/ Sade Coletiva. Os trabalhos publicados em Anais de mostras nacionais, congressos e reunies tcnicas da Ateno Primria, de Sade Pblica/ Sade Coletiva foram classificados como bibliografia informal. Tambm foram consultados os coordenadores de Cursos de Especializao em Sade do Trabalhador oferecidos por instituies pblicas, buscando identificar trabalhos de concluso de curso (TCC) sobre o tema. Foram selecionados, 128 trabalhos, sendo 56,3% produzidos na regio Sudeste; 22,7% na regio Nordeste e 17,2% na regio Sul. As regies Centro-Oeste e Norte contriburam com os demais. So Paulo responde por 32,8% das publicaes, Minas Gerais por 10,9% e Rio de Janeiro com 10,2% do total de publicaes. Na regio Nordeste, o estado da Bahia contribuiu com 10,9% dos trabalhos encontrados. A regio Sul apresenta distribuio mais eqitativa das publicaes entre seus Estados: Santa Catarina 6,3%, Rio Grande do Sul e Paran com 5,5% do total de trabalhos publicados no pas. Tambm foi observado aumento do nmero de publicaes ao longo dos anos, por exemplo: 10 publicaes no ano de 2006, 12 publicaes no ano de 2007 e 18 no ano de 2008. As bases de dados consideradas informais contriburam com 45,3% dos trabalhos identificados, observando-se uma concentrao entre os trabalhados apresentados na III Mostra de Sade da Famlia realizada em 2008, (17 trabalhos) e no VII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, em 2003 (15 trabalhos). A predominncia de publicaes na regio sudeste reflete diferenas regionais e estruturais, as desigualdades scio-econmicas e culturais, particularmente a concentrao
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de universidades entre os estados brasileiros e o fato de ser sede da maioria dos encontros e congressos no tema, facilitando a participao. As Universidades e instituies de formao respondem por 60,2% dos trabalhos, 21,9% foram desenvolvidos no mbito do SUS e 16,4% em parceria academia-servio. Destaca-se, assim, o papel da Universidade na execuo de pesquisas e trabalhos tericos de forma articulada com a Rede SUS. Na consulta aos Coordenadores Estaduais de Sade do Trabalhador, das 27 unidades da federao, sobre as aes desenvolvidas no mbito da APS, nos respectivos estados foi utilizado questionrio estruturado e disponibilizado no Form SUS, aberto para reposta on line no perodo entre 21/08/2009 31/03/2010. Coordenadores de 23 estados (Acre, Alagoas, Amazonas, Bahia, Amap, Distrito Federal, Esprito Santo, Gois, Maranho, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Par, Paraba, Paran, Piau, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rondnia, Roraima, Santa Catarina, So Paulo e Tocantins) responderam o questionrio. A sistematizao das respostas permitiu identificar que as aes so ainda incipientes com predominncia de planejamento e desenvolvimento de processos de capacitaes direcionadas aos profissionais da APS, sobre as relaes Sade-Trabalho e os Protocolos de Cuidado da Sade do Trabalhador preparados pelo Ministrio da Sade. Os dirigentes estaduais de Sade Ambiental tambm foram consultados, sobre o desenvolvimento de aes na APS, voltada apara a proteo e o fortalecimento das comunidades no enfoque da sustentabilidade local, por meio de questionrio padro. Foram recebidas respostas dos estados da Bahia, Distrito Federal, Mato Grosso, Paran, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Roraima e Sergipe e do dirigente do municpio de Porto Alegre. semelhana dos resultados da consulta aos dirigentes da Sade do Trabalhador, o desenvolvimento de capacitaes de profissionais da APS foi a ao predominante. Os contedos desses processos incluram: a) avaliao de impactos na sade infantil decorrentes da exposio a poluentes atmosfricos; b) informaes sobre uso de Soluo Alternativa de Abastecimento de gua (poo ou fonte); c) uso do hipoclorito de sdio 2,5% para desinfeco de gua para consumo humano; d) recolhimento e destino adequado de embalagens vazias de agrotxicos; e) agricultura orgnica; f) identificao e acompanhamento de populao exposta a resduos qumicos perigosos em solo contaminado. Outras aes identificadas incluram o desenvolvimento de estratgias
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de avaliao de risco para a sade humana, vigilncia e assistncia sade; e desenvolvimento de sistema de informao. Observou-se que prticas integradas entre as duas reas so ainda pouco freqentes. A consulta aos 126 coordenadores de CEREST, nas 27 unidades da federao implantados em setembro de 2008, utilizando questionrio enviado por meio eletrnico, resultou em 52 respostas (42% de adeso pesquisa). Dos 26 CEREST Estaduais, apenas 11 responderam ao questionrio. Entre as aes desenvolvidas pelo CEREST Estadual, predomina a capacitao dos profissionais da APS, com contedos referentes a: a) rede sentinela; b) implementao de comits de investigao de acidentes graves e fatais; c) manejo de agravos relacionados ao trabalho; d) trabalho infantil; e) mapeamento das atividades produtivas no territrio. Um CEREST Estadual informou a elaborao de protocolos de Sade do Trabalhador destinados a facilitar o desenvolvimento de aes na APS. Entre as 52 respostas recebidas de CEREST regionais, 40 informaram a realizao de aes na APS, tambm com predominncia de capacitaes, destinadas a sensibilizar os profissionais sobre as questes de sade relacionadas ao trabalho; fornecer instrumentos para a investigao e notificao de acidentes graves, fatais e com crianas e adolescentes, as intoxicaes por agrotxicos; qualificar a assistncia aos trabalhadores portadores de agravos relacionados ao trabalho, incluindo a discusso dos protocolos e a orientao sobre questes trabalhistas e previdencirias e o preparo dos ACS para a realizao do mapeamento das atividades produtivas. Sobre as aes de vigilncia, foram descritas: o mapeamento e cadastro das atividades produtivas; visitas a ambientes de trabalho e notificao das situaes de risco e ocorrncia de agravos. Ressalta-se que o mapeamento das atividades produtivas presentes no territrio de atuao dos profissionais das unidades bsicas de sade essencial para o diagnstico situacional, que vai embasar o Plano de Ao da equipe e assim, o planejamento de aes de Sade do Trabalhador. Em Minas Gerais, a coordenao estadual desenvolveu uma ficha prpria para o cadastro das atividades produtivas desenvolvidas nos domiclios, com a identificao de possveis riscos para a sade relacionados ao trabalho (anexo 2). Da consulta aos CEREST Regionais tambm foi encontrado o desenvolvimento de atividades de matriciamento das equipes Sade da Famlia para a notificao de acidentes e
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doenas relacionadas ao trabalho e o apoio aos processos de descentralizao da assistncia em Sade do Trabalhador do CEREST para a APS (POO, 2008). Apesar das limitaes metodolgicas, os resultados demonstram a existncia de aes direcionadas ao cuidado dos trabalhadores, desenvolvidas na APS, de forma sistemtica. Os CEREST tm induzido e ou apoiado essas aes, principalmente, por meio de processos de capacitao. Esta observao corrobora os achados do estudo de acompanhamento do trabalho dos CEREST realizado em Minas Gerais, quanto nfase dada aos processos de sensibilizao/capacitao das equipes da ABS (DIAS et al., 2010).

3.3 Aes de Sade do Trabalhador na APS e o Pacto pela Sade de 2006

Com a publicao do Pacto pela Sade, a APS reforada enquanto centro ordenador do cuidado sade no SUS. Essas mudanas repercutem diretamente sobre a organizao da ateno Sade do Trabalhador, prescrita pela RENAST, com foco nos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST). Em 2007, a Portaria GM/MS n 91 de 2007 estabeleceu os indicadores do Pacto pela Sade e unificou o processo de pactuao por municpios, estados e o Distrito Federal e incluiu a Sade do Trabalhador como prioridade nacional. Os objetivos da Sade do Trabalhador expressos nessa portaria so: Apoiar estados e municpios nas aes de sade do trabalhador, incluindo as aes curativas, preventivas, de promoo e de reabilitao. Ampliar a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador RENAST, articulada entre o Ministrio da Sade, as Secretrias Estaduais e as Municipais, disposta na Portaria GM n 2.437 de 07/12/2006. Apoiar estados e municpios na sistematizao das informaes em Sade do Trabalhador, na implantao da Portaria GM n 777 de 28/04/2004. Apoiar estados e municpios na educao permanente em Sade do Trabalhador, segundo a Poltica de Formao de Desenvolvimento de Trabalhadores para o SUS.

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Em 2008, o Pacto pela Vida insere a Sade do Trabalhador como rea prioritria e define objetivos, metas e indicadores para avaliao e monitoramento, descritos no quadro 3 (BRASIL, 2008). Quadro 3: Objetivos e metas de Sade do Trabalhador estabelecidos no Pacto pela Vida em 2008
PRIORIDADE Sade do Trabalhador OBJETIVO I. Ampliar a RENAST, articulada entre o Ministrio da Sade, as Secretarias Estaduais e Municipais, a partir da reviso da portaria GM/MS n.2.437 de 07/12/2005 II. Apoiar estados e municpios na educao permanente em Sade do Trabalhador META implantao de 50 novos CEREST INDICADOR N. de CEREST implantados

formao de 960 profissionais de sade na rea de Sade do Trabalhador

N. de profissionais matriculados

Entre as prioridades definidas pelo Pacto pela Vida (Portaria GM/MS n 48/2009), para o ano de 2009, foram mantidos os objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade, definidos no anexo da Portaria GM/MS n 325/2008 (BRASIL, 2009). A Portaria GM/MS n 2669 de 03 de novembro de 2009, definiu as prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade para o binio 20102011. A Sade do Trabalhador corresponde prioridade VII, no componente Pacto pela Vida que prope no indicador 23: o nmero de notificaes dos agravos Sade do Trabalhador constantes da Portaria GM/MS n. 777 de 28 de abril de 2004. Este indicador visa aumentar a identificao e a notificao dos agravos Sade do Trabalhador a partir da rede de servios sentinela em Sade do Trabalhador, buscando atingir toda a rede de servios do SUS. A melhoria da identificao e notificao dos agravos relacionados ao trabalho, na APS, particularmente pelas equipes de Sade da Famlia essencial para a induo das aes de vigilncia em sade e organizao da linha de cuidado para os agravos ST. Considerando que a maioria dos municpios brasileiros possui servios de APS, essas unidades (ESF,
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UBS) devem atuar como sentinelas para identificao dos agravos sade do trabalhador constantes na Portaria GM/MS n. 777/04. A meta Brasil aumentar em 15% o nmero de notificaes em 2010, em relao a 2008 e em 30% das notificaes em 2011. Alm do exposto acima, o Pacto pela Sade tambm prope a adeso solidria ao Termo de Compromisso de Gesto (TCG)1, que um contrato de gesto no qual os gestores do SUS, das trs esferas, pactuam nas Comisses Intergestores, o compromisso que concretiza a adeso do gestor ao Pacto pela Sade; a Pactuao de Prioridades, Objetivos, Metas e Indicadores dos Pactos pela Vida e de Gesto, alm do Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e Plano Diretor de Investimentos (PDI). Estes instrumentos - TCG, PDR e PDI precisam estar relacionados ao Plano de Sade, Programao Anual de Sade e ao Relatrio Anual de Gesto. A definio da regionalizao e dos recursos para investimentos est vinculada ao Plano Estadual de Sade e aos processos de pactuao. Para que estes instrumentos de planejamento e pactuao sejam indutores das aes de Sade do Trabalhador na APS, essas aes devem estar contempladas nos Planos Estadual e Municipal de Sade e nas agendas de sade das unidades da APS. Ressalta-se que os Planos Plurianuais (PPA), a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e a Lei Oramentria Anual (LOA) devem ser compatveis com o Plano de Sade, a Programao Anual de Sade e Relatrio Anual de Gesto. As Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade (Portaria GM/MS n 399/2006 e Portaria GM/MS n 699/2006) propem, ainda, a regionalizao solidria e cooperativa como eixo estruturante do processo de descentralizao. Assim, a Sade do Trabalhador deve constar na organizao da rede de servios de sade propostas no PDR em coerncia com o Plano Estadual de Sade. Aps a publicao do Pacto pela Sade em 2006, o Mais Sade - Direito de Todos (20082011), publicado em 2007 definiu 86 metas e 208 aes, distribudas em 8 eixos de interveno: Promoo da Sade, Ateno, Complexo Industrial, Fora de Trabalho,

Segundo a Portaria GM/MS n 699/2006, dever constar como anexo do Termo de Compromisso de

Gesto, o relatrio dos Indicadores de Monitoramento (implantado a partir de 2007). O TCG est em processo de reviso conforme a Portaria GM/MS 2.751de 11 de novembro de 2009.

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Qualificao da Gesto, Participao e Controle Social, Cooperao Internacional e Saneamento. A Sade do Trabalhador est contemplada no eixo da Promoo da Sade. Para o fortalecimento e a ampliao da RENAST o documento prev: a) a implantao de novos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador, passando de 150 (em 2008) para 290 (at 2011) e b) 150 servios sentinela do trabalhador at 2011, ao custo mdio de R$ 30 mil anuais; c) 163 Municpios Sentinela em Sade do Trabalhador, ao custo de R$ 10.000,00 ano, at 2011. No ano de 2008 foram implantados 23 CEREST, totalizando 173 unidades com recursos aproximados de 50 milhes de Reais. As duas outras aes (b e c) foram canceladas por falta de recursos financeiros. Apesar do no cumprimento de todas as metas, o aumento dos CEREST contribui para a consolidao da RENAST. A Portaria de N 2.728 de setembro de 2009 reformulou a configurao da RENAST, adequando-a s prescries do Pacto pela Sade de 2006. Entre as atribuies do Ministrio da Sade esto: a definio das diretrizes para a regulao e a pactuao das aes, alm do apoio poltico, financeiro e tcnico para a insero das aes de Sade do Trabalhador na Ateno Bsica, Urgncia/Emergncia, Rede Hospitalar, Vigilncia Sanitria, Epidemiolgica e Ambiental (BRASIL, 2009). Ainda segundo a mesma portaria, a esfera estadual e suas representaes regionais so responsveis pela definio de diretrizes, regulao e pactuao das aes de Sade do Trabalhador, desenvolvendo-as, quando necessrio, de forma integrada ou complementar aos Municpios. A esfera estadual tambm tem a atribuio de definir protocolos e outros instrumentos que favoream a integralidade; manter a educao continuada e a superviso em servio, em consonncia com as diretrizes para implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade; propor as linhas de cuidado para os agravos de notificao compulsria dispostos na Portaria n 777/GM, de 28 de abril de 2004, com respectivos fluxos de referncia e contra-referncia, devidamente aprovados na CIB.

As Secretarias Municipais de Sade so responsveis por definir diretrizes, regular, pactuar e executar as aes de Sade do Trabalhador, tendo como eixo a APS. O planejamento e a hierarquizao das aes de Sade do Trabalhador na APS devem estar embasados no perfil produtivo e na situao epidemiolgica e explicitados no Plano Municipal de Sade. Os processos de capacitao devem ser conduzidos em parceria com as Secretarias
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Estaduais de Sade e com os CEREST, qualificando os profissionais e as equipes de sade para as aes de vigilncia, assistncia e promoo da Sade.

O apoio s aes de Sade do Trabalhador na Ateno Bsica, Urgncia/Emergncia e Rede Hospitalar, deve se dar, entre outros meios, pela definio de protocolos, estabelecimento de linhas de cuidado e outros instrumentos que favoream a integralidade; a definio dos fluxos na rede de servios de apoio diagnstico e teraputico, incluindo a reabilitao e os procedimentos de referncia e contra-referncia, sempre aprovados nas instncias municipais de controle (BRASIL, 2009).

Entretanto, apesar do grande esforo empreendido e da existncia de 198 CEREST habilitados no pas, a estratgia mostra sinais de esgotamento e necessita ser adequada a configurao atual do SUS. A Portaria da RENAST, vigente, define como papel dos CEREST o apoio tcnico na implantao de aes de ST nos servios do SUS. Considerando que a APS o contato preferencial do usurio, uma das principais estratgias do CEREST para facilitar a consolidao do cuidado integral aos trabalhadores no SUS, o suporte tcnico aos profissionais e a contribuio ao estabelecimento dos fluxos e protocolos para a ateno aos usurios (Brasil, 2009). No campo da Vigilncia em Sade, a Portaria n. 3252, de 22/12/2009 define diretrizes para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios. A Portaria n. 3.008/2009 estabelece os princpios norteadores da Programao de Vigilncia em Sade PAVS, como elenco norteador para o alcance de metas do Pacto e demais prioridades de relevncia para o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade e Vigilncia Sanitria, eleitas pelas esferas Federal, Estadual e Municipal. Como a Sade do Trabalhador prioridade no Pacto pela Vida foram definidas as seguintes aes e metas na PAVS 2010-2011:

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Quadro 4 Aes e Metas de Sade do Trabalhador na PAVS 2010-2011

Medida de Ao Definio da Ao desempenho da ao Ampliar a rede de unidades para e Aumentar a rede de unidades sentinela para notificao e investigao dos agravos sade do trabalhador. Proporo de 15% de aumento do nmero de 15% de aumento do nmero de Meta Brasil 2010 Meta Brasil 2011

unidades sentinelas realizando notificao investigao e dos

sentinela notificao

unidades sentinela realizando notificao investigao e dos

unidades realizando notificao

sentinela

investigao dos agravos sade do trabalhador

e dos

agravos sade dos trabalhadores.

investigao

agravos sade do trabalhador.

agravos sade do trabalhador

Ampliar

Consiste em intensificar a capacitao unidades da rede de na

Proporo

de

15% de aumento do nmero de

15% de aumento do nmero de unidades sentinela capacitadas aplicao protocolos. para dos

capacitao para aplicao protocolos de

unidades sentinelas capacitadas aplicao protocolos. para dos

sentinela

unidades sentinela capacitadas aplicao protocolos. para dos

aplicao dos protocolos a fim de tornar todas as de

unidades

capazes

identificar os agravos em sade do trabalhador.

Entre outros pontos, esta portaria determina que a PAVS deve ser realizada em articulao com a Ateno Sade, em especial com a Ateno Primria Sade. Entre as diretrizes que norteiam o desenvolvimento de aes de Sade do Trabalhador no SUS, a Vigilncia da Sade do Trabalhador deve estar inserida no processo de construo das redes de ateno sade, coordenadas pela Ateno Primria Sade. O documento que explicita a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador (PNST, 2010) encontra-se em fase final de elaborao, j tendo sido apresentado ao Conselho Nacional de Sade, Comisso Interinstitucional de Sade do Trabalhador (CIST); comunidade de dirigentes estaduais de Sade do Trabalhador e coordenadores de CEREST, devendo ser colocado no ms de agosto prximo em consulta pblica. neste cenrio de organizao dos servios de sade, que dever ser construda a agenda de ateno integral a Sade do Trabalhador, com aes integradas de vigilncia, de
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promoo sade e assistncia em todos os nveis de ateno do SUS, tendo como centro ordenador a APS.

4.

DESAFIOS,

OPORTUNIDADES

DIRETRIZES

PARA

DESENVOLVIMENTO DE AES DE SADE DO TRABALHADOR E DE SADE AMBIENTAL NA APS

Imperativos histricos, de ordem tcnica, normativa e legal, definem que o processo de construo da ateno integral sade dos trabalhadores no SUS, na atualidade, passa, necessariamente, pela APS. Se tomarmos como referncia os trs eixos de atuao Promoo, Proteo e Vigilncia e a Assistncia Sade - para se alcanar a integralidade da ateno, possvel identificar em cada um deles, aes essenciais de Sade do Trabalhador: No eixo da Promoo da Sade: reconhecer o trabalho como oportunidade de sade considerando que no existe doena inerente ao trabalho, mas que a forma de insero no mundo do trabalho um dos componentes bsicos da determinao social do processo sade-doena. Nesse sentido, essencial empoderar os trabalhadores para que eles participem do cuidado individual e coletivamente - da sade e das lutas pela melhoria das condies de vida e trabalho. No eixo da Proteo e Vigilncia da Sade: reconhecer a presena de perigos e de riscos para a sade e o ambiente, para antecipar e prevenir os danos e mudar os processos de trabalho geradores de doena e morte evitveis. No eixo da Assistncia Sade: conhecer as atividades produtivas desenvolvidas e o perfil dos trabalhadores que vivem e trabalham em um dado territrio de sade, para planejar adequadamente as aes de vigilncia e de assistncia sade, estabelecendo, quando presente, a relao entre o adoecimento e o trabalho e desencadear os desdobramentos legais, trabalhistas e previdencirios cabveis. Considerar a APS como ordenadora do cuidado em Sade do Trabalhador, alm de colocar a rea em sintonia com as diretrizes mais gerais do modelo de ateno sade, significa:
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a) estar integrada nas redes de ateno, uma vez que, na perspectiva da intra setorialidade, os demais pontos de ateno devem servir de suporte APS; b) desenvolver aes de proteo e vigilncia da sade, experincia relativamente recente e em construo no mbito da APS; c) redesenhar as atribuies e o papel do CEREST e de outros pontos da RENAST, como as unidades sentinela; Neste sentido importante resgatar algumas das conquistas ensejadas pela RENAST, a partir de sua criao em 2002: a) antecipa o modelo de rede; b) facilita o acmulo de experincias e saberes, funcionando como centros de inteligncia de Sade do Trabalhador no SUS; c) capacita pessoas profissionais e controle social - e divulga a cultura da Sade do Trabalhador no mbito do SUS; d) amplia a visibilidade da Sade do Trabalhador junto aos gestores e o controle social Dentre as dificuldades enfrentadas pela estratgia da RENAST, centrada no CEREST, podem ser destacadas: a) a rede de fato no se consolidou e permanece restrita ao CEREST, sendo freqente a confuso de CEREST como sinnimo de RENAST; b) o CEREST enquanto unidade de servio apenas induz, mas no define polticas. Estas devem ser conduzidas pelos setores que tm esta atribuio no mbito do SUS; c) o processo de organizao da RENAST, e em particular a habilitao e gesto dos CEREST, apresenta conflitos com o modelo de regionalizao da sade, que deve ser conduzido pela gesto estadual do SUS; d) o modelo de financiamento dos CEREST, via Fundo Municipal de Sade, dificulta a atuao no mbito regional. Alm disso, alguns CEREST tm encontrado dificuldades para utilizar os recursos, pois alm dos entraves da gesto, no conseguem inserir as aes nos Planos Municipais de Sade e nem pactu-las nas instncias regionais;
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e) apesar dos avanos observados, tem sido questionado se o modelo refora o gueto da Sade do Trabalhador em decorrncia do paralelismo das aes. f) inadequao do papel definido para o CEREST pela Portaria 2728/09, na nova configurao do SUS. Que papel deveria assumir? Centro de especialidades? Como realizar aes sistemticas de vigilncia da sade do trabalhador? h) inadequao e dificuldades conceituais e operacionais na rede sentinela para a notificao dos agravos sade relacionados ao trabalho, previstos na Portaria 777/04, expressas no baixo nmero de notificaes, o que dificulta a visibilidade dos problemas e sua insero nas agendas de sade.

4.1 Diretrizes para uma agenda de trabalho

A construo de agenda de trabalho comum entre as reas da Ateno Bsica e da Sade do Trabalhador e Sade Ambiental, em todas as esferas de gesto, deve considerar as seguintes diretrizes: Partir do que j est sendo feito conhecer para multiplicar as experincias exitosas, otimizar os instrumentos e prticas j existentes; Rever o papel da RENAST a proposta da rede de cuidados; Redefinir o papel do CEREST no apoio matricial das aes de sade do trabalhador dentro da rede; Criar estratgias para o suporte regional das aes; Ampliar a notificao dos agravos a sade relacionados ao trabalho (acidentes e doenas); Reforar a capacitao, a educao permanente e a pesquisa Apoiar o controle social considerando o novo perfil de trabalhadores, as novas formas de organizao e as novas realidades do trabalho Definir e garantir o financiamento
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Estruturar a linha de cuidado a partir da APS por meio da elaborao de protocolos linhas guia e definir fluxos para a assistncia e a vigilncia.

Entre as aes a serem implementadas em curto prazo esto: Considerando os instrumentos que j so utilizados pelas equipes da APS, enfatizar: a) mapeamento do territrio de atuao das equipes: identificar as atividades produtivas desenvolvidas no territrio. b) otimizar o uso das variveis presentes na Ficha A: melhorar o preenchimento do item ocupao. desenvolver alternativas para a codificao das atividades produtivas a CBO no adequada considerando a complexidade dos trabalhos desenvolvidos nos domiclios. Identificar situaes de trabalho infantil e participar dos esforos interinstitucionais de eliminao e da proteo do trabalho do adolescente. c) sugesto de mudanas e ou acrscimos na Ficha A: incorporar pergunta especfica sobre atividade produtiva domiciliar (APD). ampliar as informaes sobre os tipos de vnculos de trabalho existentes na famlia, em especial para identificar o trabalho formal e informal; incorporar agravos sade relacionados ao trabalho como doena ou condio referida, adotando as siglas AT (acidente de trabalho) e DRT (doena relacionado ao trabalho); mudar o conceito de Acidente de Trabalho presente no Manual do SIAB (na atualidade est restrito ao trabalhador formal); d) melhorar o registro e a utilizao das informaes do SIAB para definir critrios de vulnerabilidade da populao e das prioridades a partir da avaliao da situao de sade da populao;

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e) facilitar e promover as pactuaes de aes de Vigilncia e Assistncia, nos nveis mais complexos da rede; f) desenvolver, com o apoio das referncias tcnicas em ST dos Estados e dos Municpios, e dos CEREST, projetos especficos voltados para a melhoria das condies de trabalho nas atividades produtivas, em especial aquelas desenvolvidas nos espaos domiciliares. g) informar as famlias e aos trabalhadores, utilizando estratgias de comunicao de risco e de educao ambiental, sobre os riscos potenciais em relao s atividades produtivas domiciliares e s ocupaes. h) promover a qualificao e educao permanente dos profissionais da ABS em ST, incentivando o trabalho multidisciplinar e interinstitucional. i) incorporar as informaes produzidas pela APS nos processos de licenciamento e nos estudos de impacto ambiental. j) no cuidado e ateno integral Sade do Trabalhador, garantir: que no acolhimento e nas consultas clnicas na UBS seja identificada a condio de trabalhador e ou a ocupao do usurio no cadastro e nos atendimentos na UBS/UAPS a suspeita e ou o estabelecimento da relao entre o agravo ou doena com a situao de trabalho notificar os agravos sade relacionados com o trabalho constantes da Portaria MS No. 777, de 28/04/2004 que forem diagnosticados, independente do tipo de vnculo de trabalho do trabalhador. Entre as aes a serem implementadas em mdio prazo, esto: a) estabelecer o elenco de aes de Sade do Trabalhador que devero ser desenvolvidas, definidas a partir do diagnstico da situao de sade baseado no perfil produtivo e perfil epidemiolgico dos agravos relacionados ao trabalho, inserindo-as nos Planos Municipais e Estaduais de Sade;

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b) apoiar as pactuaes de modo a garantir a ateno integral e o acesso a nveis tecnolgicos mais complexos do sistema, bem como apoio tcnico e laboratorial para as aes de assistncia e vigilncia da sade; c) construir protocolos e Linhas guia para orientar as equipes sobre o manejo dos agravos sade relacionados com o trabalho e a notificao, garantindo o acesso s unidades especializadas, sempre que necessrio. b) ampliar os processos de capacitao dos ACS e dos profissionais da APS e da mdia e alta complexidade em temas relacionados Sade do Trabalhador.

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ANEXOS Anexo 1: Principais diretrizes do Plano de Ao da Cosat - MS, 2002

NVEL DE ATENO PRODUO OBJETO Primria: - identificar e mapear situaes de risco presentes nos locais de trabalho Executadas pelas em sua rea de cobertura, a partir de equipes do PSF ou denncias, cadastramento e dos servios de acompanhamento familiar, ateno Primria. morbidade referida e ambulatorial, entre outros; identificao e notificao de bens consumo suspeitos de causarem problemas sade da populao adscrita ao territrio, - desenvolver aes de gerados a partir do educao ambiental com a processo de trabalho. - identificar e articular parceiros para comunidade, se possvel o controle ou eliminao dos fatores em conjunto com outras de riscos; instituies responsveis pela gesto ambiental. - desenvolver aes educativas com os trabalhadores em seus locais de trabalho. investigao da - retaguarda s aes entre referentes ao nvel bsico; relao adoecimentos de - avaliaes ambientais e trabalhadores e da execuo de medidas para populao e a qualidade o controle dos riscos dos bens de consumo ambientais gerados pelos conferida pelo processo processos produtivos na produtivo; rea de cobertura; - interveno para - fiscalizao ambiental, se suspender ou corrigir a possvel articulada com produo dos bens de - fiscalizao de ambientes de outros rgos competentes; consumo causadores de trabalho com processos de menor - elaborao de laudos danos sade dos complexidade. trabalhadores e da ambientais; populao em geral - identificar e notificar os fatores riscos ambientais provenientes dos processos produtivo existentes na rea de cobertura;

AMBIENTE

CONSUMO

Mdia:

- identificao e avaliao dos determinantes e condicionantes de Equipes de danos sade relacionados com a Vigilncia Sade e organizao dos processos produtivos Ambiente de presentes na rea de cobertura; distritos sanitrios ou de SMS de -planejamento, execuo e avaliao municpios em de intervenes nos ambientes de gesto plena do trabalho para controle e/ou sistema. eliminao dos fatores de risco ali presentes;

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- retaguarda s aes dos nveis de - retaguarda s aes dos nveis de baixa e mdia baixa e mdia complexidade; Equipes de complexidade; Vigilncia Sade - fiscalizao de ambientes de participao na de nvel central de trabalho com processos complexos; elaborao de normas e SMS e SES. - participao na elaborao de negociaes para o normas e negociaes para o controle controle de fatores de de fatores de risco em processos e riscos ambientais na rea locais de trabalho. de cobertura. Alta:

- retaguarda s aes dos nveis de baixa e mdia complexidade; participao na elaborao de normas e negociaes para a substituio ou uso controlado de produtos prejudiciais sade da populao e/ou dos trabalhadores.

Fonte: Cosat/SAS/MS, 2002

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Anexo 2: Cadastro de atividades produtivas domiciliares utilizada no estado de Minas Gerais

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