UTILIDAD DEL ECOCARDIOGRAMA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

Dr. Fabio Weich Hospital Jos M. Penna Ecocardiografa

UTILIDAD DEL ECOCARDIOGRAMA EN LA ENF CORONARIA AGUDA

1. Evaluacin bedside y rpida de la presencia de
ARM, FVI y D y complicaciones del IAM.

2. Dolor y ECG no diagnstico: identificar ARM o diseccin puede definir tratamiento.

3. IAM definido: evaluacin precoz de la FVI ayuda a definir tratamiento (BB o IECA).

4. Dolor recurrente postreperfusin con ECG no

diagnostico.

UTILIDAD DEL ECOCARDIOGRAMA EN LA ENF CORONARIA AGUDA

5. IAM con inestabilidad hemodinmica: ayuda a
determinar la causa y aporta informacin

hemodinmica.
6. Severo compromiso hemodinamico o mala ventana o PO TEE especialmente til.

7. PostIAM: EE para definir la presencia de viabilidad o isquemia residual. Aporta informacin pronstica.

VENTAJAS DEL ECODOPPLER

1. Portabilidad.

2. No invasivo.
3. Aporta informacin anatmica y hemodinmica. 4. Adecuada relacin costo/beneficio an para los estudios ms caros.

5. Baja tasa de complicaciones.

6. Rapidez en la obtencin de la informacin. 7. Repetibilidad.

DESVENTAJAS DEL ECODOPPLER

1. Ventana ultrasnica.

2. Subjetividad.

UTILIDAD DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL INFARTO

DIAGNOSTICO

LOCALIZACION Y TAMAO
VALORACION DE LA FUNCION SISTOLICA VALORACION DE LA FUNCION DIASTOLICA PRONOSTICO DETECCIN DE LAS COMPLICACIONES

ISQUEMIA MIOCARDICA RELACION ENTRE FLUJO Y FUNCION

Kaul Curr Probl Cardiol 1990

CASCADA ISQUEMICA

Heyndrickx CR Am J Physiol 1978

DETECCION DE ISQUEMIA MIOCARDICA

NORMAL

HIPOQUINESIA

AQUINESIA

DISQUINESIA

INFARTO DE MIOCARDIO MOTILIDAD VS. ENGROSAMIENTO

P.INF.

P.POST.

EXCURSION ENDOCARDICA VS. ENGROSAMIENTO

VENTAJAS
EXCURSION
- ES DE MAS FACIL VALORACION. - ES MAS DETECTABLE EN TODA

ENGROSAMIENTO
- ES INDEPENDIENTE DE UN CENTRO DE REFERENCIA. - NO ES AFECTADO POR LA FORMA, TRASLACION O ROTACION CARDIACA -NO ES AFECTADO POR TRASTORNOS DE LA CONDUCCION. - ES MAS ESPECIFICO.

LA CIRCUNFERENCIA
ENDOCARDICA.

DESVENTAJAS
- DEPENDIENTE DE UN CENTRO DE REFERENCIA. - DIFICIL DE OBTENER EN TODA LA CIRCUNFERENCIA ENDOCARDICA.

- AFECTADO POR LA TRASLACION

ROTACION CARDIACA Y TRANST. DE CONDUCCION.

- DIFICIL DE CORRELACIONAR CON

OTROS METODOS ( ANGIOGRAFIA O RADIOISOTOPOS ).

CAUSAS NO ISQUEMICAS DE DISFUNCION SEGMENTARIA

ENGROSAMIENTO CONSERVADO
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA WOLF PARKINSON WHITE POST.QUIRURGICA MARCAPASOS

SOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA

CAUSAS NO ISQUEMICAS DE DISFUNCION SEGMENTARIA (2)

ENGROSAMIENTO COMPROMETIDO MIOCARDITIS FOCAL

CARDIOMIOPATIAS SARCOIDOSIS AMILOIDOSIS

POLIMIOSITIS

BRI

VD

VI

SOBRECARGA DE VENTRICULO DERECHO

SENSIBILIDAD DE LOS TRASTORNOS DE MOTILIDAD COMO MARCADORES DE INFARTO O ISQUEMIA AGUDA LOS TRASTORNOS SE VISUALIZAN 5 A 10 LATIDOS DEPUES DE LA OCLUSION CORONARIA - INFARTO TRANSMURAL - NO TRANSMURAL O SUBENDOCARDICO 89 a 100 % 60 a 86 %

LA PRESENCIA DE ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD SE RELACIONA A LA TRANSMURALIDAD DEL INFARTO MAS QUE CON SU EXTENSION
HAUSER J ACC Feb.1985

CORRELACION ENTRE TRANSMURALIDAD DEL IAM Y MOTILIDAD REGIONAL INFARTO TRANSMURAL AQUINESIA DISQUINESIA

HIPOQUINESIA SEVERA
INFARTO NO-Q. NORMAL HIPOQUINESIA LEVE HIPOQUINESIA SEVERA
NECROSIS DEL 20 % DE LA PARED DISMINUYE

EL ENGROSAMIENTO UN 50 %
Leberman AN Circulation 1981

RECUPERACION DE LA FUNCION REGIONAL POSTREPERFUSION

T. DE OCLUSION
1 MINUTO ( angiop.)

T.DE RECUPERACION
APROX. 20 SEG.

10 A 15 MINUTOS 5 HORAS
POSTROMBOLISIS
HAUSER J Am Coll Cardiol Feb.1985

30 A 150 MINUTOS 3 DIAS

24 HS A 3 MESES
SIU SC, Am Heart J 1992;124:265

ECOCARDIOGRAMA Y DIAGNOSTICO DE INFARTO DE MIOCARDIO

ECOCARDIOGRAMA EN SALA DE GUARDIA
( 43 pac. con dolor precordial sin infarto previo y ECG no diagnstico durante el dolor. )

SENSIBILIDAD ISQUEMIA ESPECIFICIDAD

88 % 78 %

VAL.PREDICTIVO NEG. 82 % SENSIBILIDAD

INFARTO ESPECIFICIDAD

92 %
53 %

VAL.PREDICTIVO NEG. 94 % - La ausencia de anomalas segmentarias tiene alto valor predictivo negativo. - La presencia de anomalas segmentarias tiene baja especificidad.
Peels CH, Visser CA, Am J Cardiol 1990

UTILIDAD DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL INFARTO

DIAGNOSTICO

LOCALIZACION Y TAMAO
VALORACION DE LA FUNCION SISTOLICA VALORACION DE LA FUNCION DIASTOLICA PRONOSTICO DETECCIN DE LAS COMPLICACIONES

IRRIGACION DE LOS SEGMENTOS

Sep.ant. med. Sep.ant. basal. Sep.ant. med. Ant.med.

Sep. medial
Lat.med. Inf.med. Post. med. Post.basal Post.med. Soc.Americama de Ecocardiografa

Sep. apical

Lat.apical

Inf. apical

Ant.apical

Sep. med.

Lat.med.

Inf. med.
Inf. basal

Ant. Med.

DA
Ant.basal

Sep. basal

Lat.basal

CX CD

TERRITORIO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS Y ECOCARDIOGRAMA

EJE CORTO
VD

DA

VI CD CX

EJE MAYOR

EJE MAYOR

EJE MAYOR

EJE CORTO

APICAL

CUATRO
CAMARAS

APICAL
CUATRO

CAMARAS

APICAL
DOS

CAMARAS

APICAL
DOS

CAMARAS

EJE LARGO APICAL

ETE TRANSGASTRICO

CD

DA CX

CUANTIFICACION DEL MUSCULO ISQUEMICO O NECROTICO

LA DETERMINACION DE LA EXTENSION DEL COMPROMISO ISQUEMICO O NECROTICO ES DE VITAL IMPORTANCIA PARA EL MANEJO CLINICO Y PRONOSTICO.

METODOS SUBJETIVOS

ESQUEMA DE SEGMETACION

SEMICUANTITATIVOS

INDICE DE MOTILIDAD PARIETAL

CUANTITATIVOS

METODOS DIGITALIZADOS

COMPUTADOS

PUNTAJE DE MOTILIDAD PARIETAL

1. Normal = Engrosamiento y motilidad normales 2. Hipoquinesia = Engrosamiento < al 50 %

Motilidad < a 5mm

3. Aquinesia = Ausencia de engrosamiento y motilidad

4. Disquinesia = Adelgazamiento y expansin sistlica

sin deformacin diastlica 5. Aneurisma = Adelgazamiento con deformacin

sisto-diastlica

INDICE DE MOTILIDAD PARIETAL

Sep.ant. med. Sep.ant. basal. Sep.ant. med. Sep. medial

PUNTAJE
Ant.med.

1 = NORMAL
2 =HIPOQUINESIA

Inf.med. Post. med. Sep. apical Lat.apical Sep. med. Post.basal Post.med.

Lat. med.

3 = AQUINESIA 4 = DISQUINESIA 5 = ANEURISMA

Inf. apical Inf. med. Inf. basal

Ant.apical

Lat.med.

Ant. Med.

DA
Ant.basal

Sep. basal

Lat.basal

CX
CD

IMP = SUMA DEL PUNTAJE / NUMERO DE SEG.(16)

Soc.Americama de Ecocardiografa

INDICE DE MOTILIDAD PARIETAL

16 NORMAL = = 1

4 SEG. AQUINETICOS
24
IMP = 16 = 1. 50

16

6 SEG. AQUINETICOS
28 IMP =
16

= 1.75

8 SEG.AQUINETICOS
32
IMP = 16
IAM DEL 25 % = INDICE 1.5 IAM DEL 40 % = INDICE 1.8

= 2

INDICE DE MOTILIDAD PARIETAL

NORMAL

1.0

LEVE

1.0

a 1.49

MODERADO = SEVERO =

1.49 a 1.99 > 1.99

INDICE DE MOTILIDAD PARIETAL E INSUFICIENCIA CARDIACA Y ARRITMIAS

Nishimura et al.J Am Cardiol 1987

INDICE DE MOTILIDAD PARIETAL Y CURVA DE SOBREVIDA A 60 MESES

12

24

36

48

60

FRANCISCA NIJLAND JACC December 1997

UTILIDAD DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL INFARTO

DIAGNOSTICO

LOCALIZACION Y TAMAO
VALORACION DE LA FUNCION SISTOLICA VALORACION DE LA FUNCION DIASTOLICA PRONOSTICO DETECCIN DE LAS COMPLICACIONES

INFARTO DE MIOCARDIO
VALORACION DE LOS VOLUMENES Y FUNCION VENTRICULAR POR ECO

El mtodo de Simpson se adapta a las distorciones groseras

de la forma ventricular por no requerir que se corresponda con una figura geomtrica

VOLUMEN VENTRICULAR IZQUIERDO

METODO DE SIMPSONS MONOPLANO

FRACCION DE EYECCION
POR METODO DE SIMPSON
VOL = 147 ml VOL = 67 ml

147 ml

67 ml

147 - 67 FEy = x 100 =

80 x 100 = 54 %

147

147

ICFV
ICFV = a - b b = PCI + PRI PEy FE = 60 - (34 x ICFV)

Lax J. J. Am. Soc Echo Feb 2000

VOLUMEN FIN SISTOLICO

Y CURVA DE SOBREVIDA A 60 MESES

FRANCISCA NIJLAND JACC December 1997

FRACCION DE EYECCION
Y CURVA DE SOBREVIDA A 60 MESES

12

24

36

48

60

FRANCISCA NIJLAND JACC December 1997

FRACCION DE EYECCION Y MORTALIDAD A 6 MESES POSTIAM

Fraccin de Eyeccin inferior al 40 % post. IAM esta asociado con progresivo incremento en la mortalidad
Multicenter postinfarction Reserch Group N Engl J Med 1983

ANALISIS DE LA FUNCION VENTRICULAR GLOBAL POR ECO EN EL INFARTO

EL ECO ES UTIL PARA VALOARA LA FUNCION VENTRICULAR GLOBAL POR :
SE OBTIENEN MULTIPLES PLANOS TOMOGRAFICOS

SE PUEDEN EFECTUAR MEDICIONES BED-SIDE Y

SERIADAS

NO INVASIVO
BAJO COSTO
LOS EQUIPOS MODERNOS PERMITEN LA VALORACION
CUANTITAIVA DE LOS VOLUMENES Y FRACCION DE

EYECCION EN FORMA AUTOMATIZADA

UTILIDAD DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL INFARTO

DIAGNOSTICO

LOCALIZACION Y TAMAO
VALORACION DE LA FUNCION SISTOLICA VALORACION DE LA FUNCION DIASTOLICA PRONOSTICO DETECCIN DE LAS COMPLICACIONES

63 a. IAM Extenso FEy. 34 % (Simpson) PCP 26 mmHg (Swan Ganz)

T.desacel. = 105 ns.

E/A = 2.3

VALOR PRONOSTICO DEL TIEMPO DE DESACELERACION EN EL IAM

Supervivencia libre de muerte o int.por IC. Pac.Sintomticos con FEy.< 35% n = 137

Pac.Asintomticos con FEy.< 35% n= 371

GIANNUZZI JACC AGOSTO 1996

IMPLICANCIA PRONOSTICA DEL PATRON RESTRICTIVO IAM CURVA DE SOBREVIDA A 60 MESES

GRUPO A E/A > 2 GRUPO B E/A < 2

TD < 140 ms TD > 140 ms

FRANCISCA NIJLAND JACC December 1997

IMPLICANCIA CLINICA DEL PATRON RESTRICTIVO EN EL IAM

Es fuerte predictor independiente de muerte cardaca

Agrega significacin pronstica a otras variables (FEy, VFS, IMP) y permite identificar un subgrupo de muy alto riesgo. La mayor incidencia es al 7mo da en pac.con FEy.< 45 % El estudio DOPPLER al 7mo da o al alta de UC permitira

identificar este grupo,

Estimacin de la PFDVI por Doppler Tisular

Estimacin de la PFDVI por Doppler Tisular

Curva de sobrevida estratificada por E\Ea en pacientes con IAM

PREDICTORES DE REMODELACIN VENTRICULAR AL AO

Fraccin de Eyeccin
Patente restrictiva del lleno ventricular

< 40 %

Indice de motilidad parietal > 2.0

Obstruccin de DA
Modena MG Clin-Cardiol.1997

456 pac

Sobrevida a 3 aos 64 %

Factores pronsticos independientes

Edad > a 65 a. Insuficiencia cardiaca clnica Fibrilacin auricular Indice de motilidad parietal El ndice de motilidad parietal fue el ms fuerte predictor de sobrevida a 3 aos.

Insuficiencia Mitral Isqumica

Insuficiencia Mitral Isqumica

IM aguda post IAM(con o sin ruptura de msculo papilar) IM secundaria a isquemia transitoria IM isqumica post IAM(compromiso miocrdico sin alteracin de la estructura valvular) IM funcional

Factores relacionados con el mecanismo de la IM isqumica

FUERZAS DE TRACCIONAMIENTO FUERZAS DE CIERRE

Dilatacin del anillo mitral Dilatacin del VI Desplazamiento de los msculos papilares Esfericidad del VI

Contraccin anular mitral sistlica alterada Disincrona global del VI Reduccin de la contractilidad del VI

INSUFICIENCIA MITRAL ISQUMICA: RESULTADOS A LARGO PLAZO E IMPLICANCIA PRONSTICA DE LA EVALUACIN MEDIANTE DOPPLER CUANTITATIVO.
n = 303, IAM >16 das .

194 con IM isq /109 sin IM.

ORE 20 mm2 es el lmite para definir peor pronstico, mortalidad global y cardaca (IM II-IV) . En la fase crnica (>16 d), la IM isqumica se asocia con un incremento de mortalidad, independientemente de sexo, edad o grado de disfuncin VI (FE, VFS). El riesgo se asocia directamente con el grado de IM definido por ORE.
Grigione F. Circulation 2001; 103: 1759

Conclusiones:
1. Pacientes con IAM previo asintomaticos o con sntomas mnimos tienen alto riesgo para ICC subsecuente.
2. Pacientes con IMI en el eco doppler rutinario tienen un riesgo marcadamente aumentado de ICC, independientemente de todas las otras caractersticas clnicas o del VI. 3. El riesgo de ICC y muerte cardaca esta directamente relacionado con la severidad de la IMI definida en forma cuantitativa. Los pacientes con un ORE 20 mm2 tienen un riesgo 2 veces mayor de muerte e ICC 4 veces mayor que aquellos sin IM, con un riesgo absoluto del 70% a 5 aos.

4. Detectar y cuantificar la IMI es esencial luego de un IAM.

IAMST: ISQUEMIA RESIDUAL

Limitacin: en la era de la reperfusin la mortalidad global postIAM es muy baja 10

Gissi 2 database
n 6296. Trombolticos. PEG limitada por sntomas

7.1%

0.9%
0 0

1.3%
1er trim.

1.7

Negativo No diagn Positivo Contraindic

Clase I: ecoestrs (o perfusin miocrdica) debera ser usado para evaluacin intrahospitalaria o postalta precoz para detectar isquemia inducible cuando hay alteraciones ECG (evidencia C).* Clase IIa: deteccion de viabilidad a 4 das o ms.
*ACC-AHA Guidelines Aug 2004

Visualizacin de Arterias Coronaria

Se visualizan mediante ecocardiografia transtorcica con los nuevos transductores matriciales 4-2 Mhz . Se evaluan los territorios distales y la reserva coronaria: - DA 95% de los pacientes - DP 60-70% de los pacientes - CX 50-60% de los pacientes

Doppler Tisular
Permite medir las velocidades pico de las distintas regiones del miocardio. Permite medir la relacin de tiempo entre la actividad elctrica y la mecnica. Informa sobre las caractersticas del acople electromecnico. Informa sobre el estado de sincrona inter e intraventricular.

Doppler Tisular
Tcnica ideal para cuantificar la funcin miocrdica regional con ultrasonido?
Aplicable a todos los pacientes. No aplicable a todos los segmentos. Reproducible Resolucin espacial < 1mm. Resolucin temporal < 5 mseg. Dependiente del ngulo. Es influenciado por segmentos vecinos. Es un combinacin de engrosamiento, rotacin y traslacin.

Nuevas Tecnologas
Strain Strain Rate
Strain Bidimensional

Nuevas tecnologas en Ecocardiografa con Strain

Nuevas tecnologas en Ecocardiografa con Strain

Nuevas tecnologas en Ecocardiografa con Strain

Speckle: Huellas digitales del miocardio. Granos ultrasnicos marcadores.

Tracking: Desplazamiento.

Nuevas tecnologas en Ecocardiografa con Strain

Cada speckle puede ser identificado y seguido con precisin sobre un nmero de cuadros consecutivos. Estos marcadores dentro de la imagen ultrasnica son desplazados pudiendo calcular su velocidad. Los speckles son desplazados de un cuadro a otro por lo tanto se calcula su movimiento por el cambio de su posicin.

Nuevas Tecnologas
Strain
permite la cuantificacin del grado de deformacin miocrdica durante la sstole y se expresa como porcentaje de acortamiento o alargamiento en relacin de la longitud original

Nuevas Tecnologas
Strain
strain positivo es elongacin o estiramiento y strain negativo es acortamiento o compresin, en relacin con su longitud original.
2 puntos en el miocardio.

Lo

En fin de distole los puntos tienen una distancia de 16 mm (Lo) y en fin de sstole 12 mm (L)
Strain -25%

Nuevas Tecnologas
Strain Rate
El strain puede aparecer en diferentes velocidades. El strain rate es la velocidad con la cual ocurre la deformacin (strain por unidad de tiempo). = / t La unidad de strain rate es /seg, o seg-1

Nuevas Tecnologas
Strain Bidimensional
Este algoritmo analiza el strain sistlico pico en la imagen bidimensional. Considera el porcentaje de estiramiento y acortamiento en sentido longitudinal en tres vistas apicales, generando un reporte por segmentos y un resumen final en un "bull-eye". Se individualizan las propiedades acsticas de diversos puntos en el miocardio y se sigue su excursin.
Los valores reducidos expresan el deterioro segmentario de la motilidad, analizado fundamentalmente como disminucin del acortamiento longitudinal.

Nuevas Tecnologas
Strain Bidimensional

Nuevas Tecnologas
Strain Bidimensional Longitudinal

Nuevas Tecnologas
Strain Bidimensional Circunferencial

Nuevas Tecnologas
Strain Bidimensional Radial

Strain Bidimensional

Strain Bidimensional

Fey derivada del Strain Bidimensional

Fey= -4.35 x (SLG + 3.9)
Ej: SLG= -16.3% Fey= -4.35 x (-16.3 + 3.9) -4.35 x -12.4 Fey= 53%

Nuevas Tecnologas
Contracciones Postsistlicas (CPS)
Son una anormalidad en el comienzo de la relajacin precoz que constituyen un marcador sensible de isquemia aguda de miocardio. En un miocardio normal toda la contraccin se produce durante la sstole ventricular, con muy poco acortamiento postsistlico luego del cierre de la valvula artica y no superan el 20% del acortamiento miocrdico total. Las CPS patolgicas se deben a la presencia de una contraccin activa demorada.

No viene mal recordar

Es una tcnica que recin comienza, se necesitan estudios multicntricos. Que las nuevas tecnologas deben usarse con precaucin. Interpretar los resultados en el contexto del paciente y pensar siempre en trminos fisiopatolgicos.