ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN FORMAT PENGKAJIAN Tanggal masuk Rumah Sakit Tanggal

Pengkajian No. Registrasi Ruangan / Bangsal Diagnose Medis A. 1. a) b) c) d) e) f) g) h) i) 2. Biodata Identitas klien Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Identitas penanggung : : : : : 22 Mei 2011 23 24 Mei 2011 11 93 45 Bangsal Bedah Wanita Cedera Kepala Ringan

: : : : : : : : :

Ny. H 51 tahun Kawin KK China - Makasar SMA Wiraswasta Sentani

a) b) c) d) e) f) g) h)

Nama Jenis Kelamin Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan klien Alamat

: : : : : : : : ASKES SOSIAL

B. Data Biologis 1. Keluhan masuk RS : Post KLL, luka sobek di kepala kiri sampai pipi kiri, muntah 1x. (Rujukan dari RS Yowari) 2. Keluhan Utama : Nyeri kepala dari daerah depan (frontal) sampai tengkuk leher belakang. Nyeri dapat dispesifikkan : P : Nyeri selalu ada Q : Persisten R : Frontal sampai belakang leher. S : 8 (berat). T : Nyeri timbul kapan saja

3. Riwayat keluhan utama : Klien terjatuh dari motor, kepala membentur badan aspal dan terseret. Luka sobek di kepala kiri (temporal) sampai pipi kiri dengan panjang 25 cm, klien tidak sadar saat dibawa ke RS Yowari selama < 30 menit. 4. Status Kesehatan a. Kesehatan sekarang : CKR + Vulnus laseratum temporalis sinistra 25 cm. b. Kesehatan masa lalu : Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan sering control ke dokter praktek. 5. a. b. c. d. e. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Lemah, gelisah Kesadaran : Somnolen Tanda tanda vital : Tekanan darah : 145/90 mmHg Nadi : 105 X/menit Suhu badan : 36,80C Respirasi : 20 X/menit Berat badan : kg Tinggi badan : cm

f. Kepala Inspeksi : Simetris ka/ki, kepala tidak berambut lagi (dicukur), terdapat balutan yang melingkar di kepala menutupi luka (sekitar dahi) Palpasi : Tidak dilakukan karena klien kesakitan. g. h. Wajah Inspeksi : simetris ka/ki, bentuk bulat, ada balutan luka di pipi kiri. Palpasi : nyeri tekan ada di area pipi kiri Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah. Mata Bentuk : Simetris ka/ki Konjungtiva ka/ki : tidak anemis Sclera ka/ki : tidak ikhterik Pupil ka/ki : - (tidak dapat diperiksa) Palpebrae ka/ki : udema, ada jejas (kebiruan). Klien sulit membuka matanya.

i. Hidung Inspeksi Palpasi j. Mulut Inspeksi : Gigi Gusi Lidah Bibir k. Telinga Inspeksi

: :

simetris ka/ki, tidak ada secret nyeri tekan (-)

simetris ka/ki : patah 3 gigi, akibat benturan badan aspal : tidak radang, merah muda. : kotor. : pucat, kering.

simetris ka/ki, tidak ada serumen

l. m. n. o. p. -

Palpasi Leher Inspeksi Palpasi

ada nyeri tekan di area jahitan luka (sebelah kiri)

: kelenjar tyroid tidak membesar. : kelenjar tyroid teraba, vena jugularis tidak teraba, arteri karotis teraba.

Thorax dan Pernapasan Inspeksi : simetris ka/ki, RR : 20 X/menit, regular. Palpasi : nyeri tekan tidak ada Perkusi : sonor. Auskultasi : vesikuler, suara tambahan tidak ada. Terdapat jejas di daerah bahu kiri belakang. Jantung Auskultasi : Perkusi : Abdomen Auskultasi : Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Genitalia Inspeksi Palpasi

BJ I dan BJ II terdengar, regular. Pekak.

Bising usus lambat. Datar, simetris ka/ki. Perut lunak, ada nyeri tekan di daerah epigastrik. Tympani.

: :

Simetris, kebersihan terjaga, terpasang kateter. nyeri tekan tidak ada.

q. Ekstermitas Atas : ada nyeri.

simetris ka/ki,ada udema di lengan kiri, ada jejas disekitar siku. Tidak

Bawah

: simetris ka/ki, terpasang infuse di area dorsum pedis sinistra. Kekuatan otot 5 5 5 5

r.

Status neurologi N. Olfaktorius : Klien mampu membedakan bau minyak tawon dan minyak telon. N. Optikus : Palpebrae udema, sehingga klien tidak dapat membuka mata dan melihat - N. Okulomotorius, Abdusen, Troklearis : - (palpebrae udema) N. Trigeminus : Klien mampu menggerakkan rahangnya minimal. N. Fasialis : Klien tampak meringis menahan nyeri. N. Auditorius : Klien mampu mendengar suara / bunyi-bunyian dari jarak 5 meter N. Glossofaringeus : klien tidak mengalami kesulitan menelan. N. Assesoris : klien dapat menggerakan kepala ke ka/ki minimal N. Hipoglosus : klien dapat menggerakkan lidahnya.

6.

Pola Nutrisi Metabolisme Kebiasaan Sebelum Sakit Makan : Frekuensi 2 - 3X sehari 1 porsi Jenis nasi, sayur, ikan/ayam Minum : Frekuensi 2 - 3 liter sehari Jenis air putih, the manis. Kesulitan Tidak ada

Saat Sakit Klien dipuasakan sementara

Klien dipuasakan sementara Tidak ada.

7.

Pola Eliminasi Kebiasaan BAB BAK Kesulitan

Sebelum Sakit 1X sehari 4 5X sehari Tidak ada

Saat Sakit Belum Terpasang kateter ( 1500 cc/hari) Tidak ada

8.

Pola Istirahat - Tidur Kebiasaan Tidur siang Tidur malam Kesulitan

Sebelum Sakit 14.00 16.00 wit 21.00 06.00 wit Tidak ada

Saat Sakit Selalu tidur Tidak tentu Sering terbangun di malam hari.

9.

Pola Personal Hygiene Personal hygiene Mandi/cara mandi Frekuensi Kebersihan gigi

Sebelum Sakit Basah (diguyur) 2X sehari Terjaga

Saat Sakit Hanya diseka air hangat 1 2 X sehari Tidak terjaga

10. Pemeriksaan Penunjang a. X ray : Thorax Kranium (depan kanan kiri) b. Laboratorium (Tgl. 23 Mei 2011) Kimia klinik GD Sewaktu : 95 mg/dl Kreatinin : 0,8 mg/dl Ureum : 20 mg/dl Asam urat : 3,8 mg/dl SGOT : 18 u/L

SGPT Fosfatase alkalis Trigliserida Natrium Kalium Chloride

: 23 u/L : 79 u/L : 50 mg/dl : 134 mmol/L : 2,7 mmol/L : 84 mg/dl

Darah lengkap Eritrosit : 4,0 juta/uL Leukosit : 16,4 ribu/uL Hemoglobin : 12,0 gr/dl LED : 52 81 mm/jam DIFF : -/-/1/85/11/3 % Hematokrit : 35% Trombosit : 211.000 /uL 11. Penatalaksanaan Terapi tgl. 22 Mei 2011 IUFD RL / 8 jam Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Metronidazole 3 x 500 mg (drip); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Ranitidine 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Brainact 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Piracetam 3 x 3 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Manitol 3 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT. Terapi tgl. 24 Mei 2011 IUFD RL / 8 jam Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Metronidazole 3 x 500 mg (drip); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Ranitidine 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Brainact 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Piracetam 3 x 3 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Manitol 3 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT. Diet Bisment susu. Terapi 25 Mei 2011 IUFD RL / 8 jam Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Brainact 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Manitol 3 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT. GV luka.

Terapi tgl. 26 Mei 2011 IUFD RL / 8 jam Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Brainact 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 20.00 WIT. Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Manitol 2 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 20.00 WIT. Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT GV luka. Diet lunak (bubur putih). Terapi tgl. 27 Mei 2011 IUFD RL / 8 jam Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Brainact 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 20.00 WIT. Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Manitol 1 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 WIT. Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT GV luka. Terapi tgl. 28 Mei 2011 IUFD RL / 8 jam Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 - 20.00 WIT Ketorolac 3 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Brainact 2 x 1 amp (iv); pemberian pada jam 08.00 20.00 WIT. Piracetam 3 x 1 gr (iv); pemberian pada jam 08.00 16.00 - 24.00 WIT. Manitol 1 x 125 cc (drip); pemberian pada jam 08.00 WIT. Omeprazole 1 x 1 vial (iv); pemberian pada jam 16.00 WIT GV luka. C. Data Psikologis 1. Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya.. 2. Klien kesulitan istirahat dan tidur 3. Klien selalu mengeluhkan penyakitnya. 4. Klien ingin cepat sembuh. 5. Keluarga klien sangat cemas dengan keadaan klien dan selalu menanyakan tindakan medis. D. 1. 2. E. 1. 2. Data Sosial Klien hanya berkomunikasi dengan keluarga dan petugas Klien apatis dengan sekitarnya. Data Spiritual Klien beragama Kristen Katolik. Klien taat pada agamanya, rajin beribadah dan berdoa.

KLASIFIKASI DATA Data Subyektif

Data Obyektif

Nyeri kepala dari daerah depan (frontal) sampai tengkuk leher belakang. Nyeri dapat dispesifikkan : P : Nyeri selalu ada Q : Persisten R : Frontal sampai belakang leher. S : 8 (berat). T : Nyeri timbul kapan saja Post KLL, luka sobek di kepala kiri sampai pipi kiri, muntah 1x. (Rujukan dari RS Yowari) Klien terjatuh dari motor, kepala membentur badan aspal dan terseret. Luka sobek di kepala kiri (temporal) sampai pipi kiri dengan panjang 25 cm, klien tidak sadar saat dibawa ke RS Yowari selama < 30 menit Klien sulit tidur akibat nyeri kepala. Sering terbangun di malam hari. Klien hanya diseka air hangat ketika mandi. Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya. Klien kesulitan istirahat dan tidur Klien selalu mengeluhkan penyakitnya. Klien ingin cepat sembuh. Keluarga klien sangat cemas dengan keadaan klien dan selalu menanyakan tindakan medis. Klien hanya berkomunikasi dengan keluarga dan petugas Klien apatis dengan sekitarnya.

KU : Lemah, gelisah Kesadaran : Somnolen Tekanan darah : 145/90 mmHg Nadi : 105 X/menit Suhu badan : 36,80C Respirasi : 20 X/menit Kepala tidak berambut lagi (dicukur), terdapat balutan yang melingkar di kepala menutupi luka (sekitar dahi). Balutan luka di pipi kiri. Nyeri tekan ada di area pipi kiri Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah. Palpebrae udema, ada jejas (kebiruan). Klien sulit membuka matanya. Gigi patah 3 gigi, akibat benturan badan aspal. Bibir pucat, kering. Ada nyeri tekan di area jahitan luka (sebelah kiri). Terdapat jejas di daerah bahu kiri belakang. Bising usus lambat. Perut lunak, ada nyeri tekan di daerah epigastrik. Terpasang kateter. Ada udema di lengan kiri, ada jejas disekitar siku. Klien tampak meringis menahan nyeri. Klien dipuasakan sementara. Klien hanya berkomunikasi dengan keluarga dan petugas Klien apatis dengan sekitarnya. Laboratorium : Kreatinin : 0,8 mg/dl Leukosit : 16,4 ribu/uL

ANALISA DATA No. Data 1. DS : Nyeri kepala dari daerah depan (frontal) sampai tengkuk leher belakang. Nyeri dapat dispesifikkan : P : Nyeri selalu ada Q : Persisten R : Frontal sampai belakang

Masalah Nyeri akut

Penyebab Cedera kepala Akselerasi, deselerasi, tajam, tumpul. Terbuka Hematoma

leher. S : 10 (berat). T : Nyeri timbul kapan saja Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya. DO : KU : Lemah, gelisah Kesadaran : Somnolen Tekanan darah : 145/90 mmHg Nadi : 105 X/menit Suhu badan : 36,80C Respirasi : 20 X/menit Kepala tidak berambut lagi (dicukur), terdapat balutan yang melingkar di kepala menutupi luka (sekitar dahi). Balutan luka di pipi kiri. Nyeri tekan ada di area pipi kiri Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah. Palpebrae udema, ada jejas (kebiruan). Ada nyeri tekan di area jahitan luka (sebelah kiri). Klien tampak meringis menahan nyeri. 2. DS : Nyeri kepala dari daerah depan (frontal) sampai tengkuk leher belakang. Nyeri dapat dispesifikkan : P : Nyeri selalu ada Q : Persisten R : Frontal sampai belakang leher. S : 10 (berat). T : Nyeri timbul kapan saja - Post KLL, luka sobek di kepala kiri sampai pipi kiri, muntah 1x. (Rujukan dari RS Yowari) - Klien terjatuh dari motor, kepala membentur badan aspal dan terseret. Luka sobek di

Me TIK Nyeri kepala

Gangguan perfusi serebral

Cedera kepala Hematoma Me TIK Respon disfungsi otak Me kerusakan sel otak Gangguan autoregulasi Me vaskularisasi serebral Me asupan O2 ke otak Me metabolisme anaerob Gangguan perfusi serebral

kepala kiri (temporal) sampai pipi kiri dengan panjang 25 cm, klien tidak sadar saat dibawa ke RS Yowari selama < 30 menit Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya. Klien sering terbangun di malam hari. Klien selalu mengeluh kesakitan menahan nyeri kepalanya DO : KU : Lemah, gelisah Kesadaran : Somnolen Tekanan darah : 145/90 mmHg Nadi : 105 X/menit Suhu badan : 36,80C Respirasi : 20 X/menit Kepala tidak berambut lagi (dicukur), terdapat balutan yang melingkar di kepala menutupi luka (sekitar dahi). Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan gelisah. Palpebrae udema, ada jejas (kebiruan). Klien tampak meringis menahan nyeri. 3. DS : Klien selalu mengeluh Anxietas kesakitan menahan nyeri kepalanya.. Klien kesulitan istirahat dan tidur Klien selalu mengeluhkan penyakitnya. Klien ingin cepat sembuh. Keluarga klien sangat cemas dengan keadaan klien dan selalu menanyakan tindakan medis. DO : KU : Lemah, gelisah Tampak menahan nyeri, kesakitan meringis, cemas dan Cedera kepala Hematoma Nyeri kepala hebat Perubahan status kesehatan Kurang pengetahuan tentang penyakit Anxietas

gelisah. Klien hanya berkomunikasi dengan keluarga dan petugas Klien apatis dengan sekitarnya. Keluarga klien sangat cemas dengan keadaan klien dan selalu menanyakan tindakan medis.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa yang muncul berdasarkan prioritas masalah : 1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan TIK, adanya hematoma, cedera kepala terbuka. 2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan TIK, penurunan vaskularisasi serebral, peningkatan metabolisme anaerob. 3. Kecemasan (anxiety) berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, perubahan status kesehatan. 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri kepala hebat, penurunan kesadaran. 5. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan peningkatan TIK, pembatasan asupan. 6. Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan adanya nyeri hebat. 7. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama, pembatasan aktifitas. 8. Risiko konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltic usus, pembatasan aktifitas, pembatasan asupan. 9. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka sobekan, kontaminasi kuman. 10. Risiko gangguan citra tubuh berhubungan dengan kondisi kepala yang tak berambut, luka jahitan di area kepala.