You are on page 1of 26

INTRODUCERE Spondilita anchilozantǎ (SA) este consideratǎ o boalǎ ce dateazǎ din antichitate și care nu apare numai la specia umanǎ.

Unii cercetǎtori au afirmat cǎ aceasta boalǎ ar fi la fel de veche ca omul, anchiloze asemǎnǎtoare celor ȋ ntȃ lnite ȋ nSA au fost descrise și la scheletul omului preistoric. Ȋ n196 , la !oma, se stabilește primul set de criterii de dia"nostic pentru SA. #upǎ numeroase dezbateri, $oll ș i %ri"ht au propus, ȋn 19&', termenul de spondilartropatii sau spondilite serone"ative, boli reumatice cu etiolo"ie neprecizatǎ, al cǎror prototip ȋl reprezintǎ SA. (ermenul de spondilitǎ anchilozantǎ provine din limba "reacǎ, ȋn care an)*los ȋnseamnǎ aplecat (implicȃnd fuziunea vertebrelor) și spond*los + disc vertebral. #eoarece anchiloza coloanei tinde sǎ aparǎ ȋn stadiile tardive ale bolii și nu este evidentǎ la multi pacien ți cu boalǎ ce evolueazǎ mai blȃnd, s+a su"erat cǎ ar fi mai bine sǎ se foloseascǎ termenul de spondilita.

1

CAPITOLUL I 1. Definiție Spondilita anchilozantǎ este o boalǎ inflamatorie cronicǎ de etiolo"ie necunoscutǎ, caracterizatǎ prin inflamația articulațiilor coloanei vertebrale și structurilor adiacente ce conduc la fuziuni pro"resive ale vertebrelor. Articulațiile periferice sunt mai puțin afectate. (otuși, articulația șoldului și umerilor, considerate manifestǎri ale scheletului a,ial, sunt implicate in 1-. din cazuri. /eziunile inflamatorii e,traarticulare, cum ar fi afectarea ochilor si inimii pot de asemenea sǎ aparǎ. Spondilita anchilozantǎ este din punct de vedere "enetic, clinic, epidemiolo"ic și radiolo"ic asociatǎ unui istoric de boalǎ familialǎ cunoscutǎ sub denumirea de spondilartropatii serone"ative. Acest "rup include0 • spondilita 1uvenilǎ,

artritele reactive, artropatia psoriazicǎ ( artrita ș i spondilita psoriazicǎ), artopatiile asociate bolilor inflamatorii intestinale ș i

• spondilita nediferențiatǎ. 2lementele comune ale spondilartropatiilor se referǎ la 0 +implicarea articulațiilor coloanei, cauzȃnd sacroileitǎ și spondilitǎ3 +artritǎ perifericǎ, oli"oarticularǎ ș i asimetricǎ la e,tremitǎț ilor3 +inflamația inserțiilor osoase ale tendoanelor și li"amentelor ( entezite), considerate caracteristice acestei boli3 +debutul simptomelor la o vȃrstǎ tȃnǎrǎ3 +absența factorului reumatoid3

un dia"nostic prezumtiv clinic de SA este. Criterii de diagnostic #ia"nosticul de SA se bazeaz6 pe caracteristicile clinice. ele nu sunt de obicei prezente 8n stadii ini. /ipsa de sensibilitate sau specificitate 8n clasific6rile anterioare a dus la o modificare a criteriilor de la =e> ?or) pentru SA 9. #ou6 criterii+limitarea mi9c6rii coloanei vertebrale lombare 9i limitarea e. 2a este 7primarǎ7 sau 7idiopatic67 8n cazul 8n care nu se asociazǎ cu nici o boalǎ 9i este 7secundarǎ7.pansiunii cutiei toracice.iale ale bolii. 2. de obicei sus. (rebuie subliniat faptul c6.inut de probe radioli"ice de sacroileitǎ3 8ntr+adev6r. par s6 reflecte durata bolii. <riterii =e> ?or) modificate0 . :n practica de zi cu zi.a SA.a sacroileitei nu indic6 neap6rat prezen.istǎ cȃteva clasificǎri pentru spondilita anchilozantǎ. ea nu este nicidecum o manifestare precoce sau obli"atorie a bolii.+predispoziție familialǎ și asociere cu sistemul ma1or de histocompatibilitate 4/A+5 & (human leu)oc*te anti"en).ionale sacroiliace pot fi normale. prezen. dia"nosticul final este de cele mai multe ori tardiv din cauza cǎ se bazeazǎ pe criteriile radiolo"ice de sacroileitǎ ș i eforturi neȋntrerupte sunt in desfaș urare pentru a dezvolta criterii de dia"nostic care sa a1ute la identificarea pacienților aflați ȋn stadii incipiente de boalǎ. de9i sacroilileita radiolo"icǎ este frecvent6 8n SA. criteriile de clasificare nu sunt de obicei utile pentru dia"nosticul precoce ca urmare a lipsei de sensibilitate. 2.i se "ȃndesc la SA ca la sacroileitǎ simptomaticǎ. radio"rafiile conven. mul. . <u toate acestea. :n special. :n plus. 8n faza timpurie a SA. (otuși. 8n cazul 8n care boala este asociat6 cu psoriazis sau boli cronice inflamatorii intestinale.

normal Aradul 1. 1 = suggestive. potrivit <riteriilor =e> ?or).ial63 Aradul '. 3 = moderate sacroiliitis.iului articular sau anchiloz6 par.• #ureri lombare 1oase cu durata de cel putin . suspiciune de sacroileit6 Aradul . "rad . deeroziune 9i scleroz6 f6r6 modificarea dimensiunilor spa. modific6ri certe. anchilozǎ total6.. luni care se amelioreaza cu e.Grading of Sacroiliitis: Ne !or" Criteria Aradul B. "rad +'3 • Sacroileita unilaterala. @entru dia"nostic pozitiv se accepta un criteriu radiolo"ic+ sacroileita unilaterala "rad .iului articular3 Aradul . ȋn mai multe "rade0 Table 70-8 -. ' .ercitiul fizic si nu cedeaza la repaus3 • /imitarea coloanei lombare in plan sa"ital si frontal • Scaderea e.+' sau bilatarala "rad +' si orice criteriu clinic.3 • Sacroileita bilaterala.Stadializare Sacroileita se ȋmparte. 3. scleroz6. iar identificarea anticorpilor anti + Saccharom*ces cerevisiae (AS<A) poate oferi un alt element de dia"nostic pentru pacienții ce prezintǎ forme atipice sau nediferențiate de boalǎ. Grading of radiographs: 0 = normal. 2 = minimal sacroiliitis. sacroileitǎ minimǎ cu zone mici. sacroileitǎ moderatǎ.pansiunii cutiei toracice raportata la valorile normale pentru varsta si se. l6r"irea sau 8n"ustarea spa. cu eroziuni. localizate. =oi tehnici ima"istice ca rezonanța ma"neticǎ si ultrasono"rafia pot fi de folos ȋn acest proces.+'. 4 = complete ankylosis.

a9a cum este definit6 de <riteriile =e> ?or) $odificate.ia 8n vGrst6 de B de ani 8n H6rile de Ios.@entru dia"nosticul de certitudine al SA este necesar6 sacroileit6 bilateral6 de cel pu. CAPITOLUL II 1.#'(% D . care adesea au forme atipice și sunt subdia"nosticate. dar nu este valabil pentru popula. ) *'+*. /a apro. la 19& la 1BB.a SA mer"e 8n paralel cu frecven. Incidența și prevalența olii Spondilita anchilozantǎ afecteazǎ de +.6 estimat6 a SA.in "radul sau sacroileit6 unilateral6 de "radul .ii 8n care anumite subtipuri nu se asociaz6 frecvent cu AS. Cȃrsta debutului este ȋn "eneral la adulții tineri de .imativ 1DF dintre adulții americani si europeni debutul este ȋn copilǎrie. cum ar fi popula. ori mai mult bǎrbații decȃt femeile. variaz6 de la 6E la 1BB.BBB la popula.ilor 4/A+5 &+pozitivi3 apro.ia indonezian6. sau '. ȋn timp ce ȋn țǎrile dezvoltate debutul apare mai precoce. 5oala este mult mai frecventa 8n rGndul rudelor 4/A+5 &+pozitive de "radul 8ntGi ale pacien. Aceasta este valabil pentru acele subtipuri de 5 & care sunt asociate cu boala.BBB 8n Statele Unite. @rintre albi. Un istoric familial pozitiv de AS este un puternic factor de risc pentru boala.a 4/A+5 &.BF dintre ei au semne sau simptome de SA.imativ 1BF + . rata de prevalen. a !"#$%&#'(% @revalen.D de ani și atin"e vȃrful la E de ani.

' + 11. 4/A 5+ &B. Aceast6 cifr6 este comparabil6 cu cea a unui studiu finlandez ce a relevat o inciden. cel mai comun subtip la populația asiaticǎ nu pare a fi asociatǎ cu spondilita an)iloznatǎ. !enetic" și partic#larit"ți de$ografice 5oala se dezvoltǎ in apro. 9i timpul de supravie. apare la populația din Africa de vest și pacienții africani din America. Apar totu și diferențe ȋn 6 .istǎ risc.imativ 1BF din aceste populații. Asocierea dintre 4/A 5+ & si spondilita an)ilozantǎ variazǎ ȋn funcție de rasǎ.=u e. <aracteristicile clinice.B) la 1BB. mai frecvent apǎrȃnd la pacienții din nordul Africii și Mrientul $i1lociu. 4/A 5+ &BD pare a fi principala "enǎ de la care celǎlalte se dezvoltǎ ș i este cea mai obișnuitǎ alelǎ asociatǎ cu spondilita an)ilozantǎ la americani și europeni. ȋn timp ce 4/A 5+ &B este prezentǎ in apro.imativ BF din cazuri nele"atǎ de anti"enul 4/A 5+ & pozitiv. @acienții cu SA ce au 4/A 5 & ne"ativ prezintǎ aceleași manifestǎri articulare ca și ȋn cazul pacienților 4/A 5 & pozitivi. ȋn timp ce 4/A 5+ &B& apare cu o frecvențǎ mai scǎzutǎ.a AS s+a schimbat 8n ultimele decenii. nu e. 2. la 1BB. Un istoric familial de spondilitǎ poate fi "asit ȋn 1D+ BF din cazuri. predominǎ 4/A 5+ &B'.ist6 dovezi suficiente c6 inciden. vGrsta de debut.BBB de persoane pe an.6 stabil6 de E. Un studiu a ar6tat o inciden.uire au r6mas stabile. @rintre pacienț ii chinezi.& (9DF interval de 8ncredere J<KL 6.6 de &. Studii moleculare recente au definit 4/A 5+ & ca specificitatea serolo"icǎ ce conține 6 de alele diferite care codeaza ' de proteine diferite sau subtipuri. !iscul unui pacient de a dezvolta boala dacǎ are o rudǎ cu 4/A 5 & pozitiv este de apro.imativ BF . 4/A 5 &B6. thailandezi și indieni cu spondilitǎ an)ilozantǎ.BBB de persoane cu vGrsta de 16 sau mai mari. siberieni ș i africani americani. ȋn timp ce pentru pacienții cu 4/A 5 & ne"ativ. deși studii recente au contrazis asocierea cu boala..icani. me.

absen ța istoricului familial de SA ș i apariția mai rarǎ a iritei și manifestǎrilor cardiace.trem de comun.%anifest"ri artic#lare a+ D#rerea de spate și senzația de a$orțeal" #urerea de spate este un simptom e. #e aceea. <oncordanța pentru boalǎ este de 6. iar efectele $4< din a doua clasǎ de alele 4/A #!1 și 4/A #!E și posibil clasa a treia. <a un ȋntre". ce apare la mai mult de EBF din populația "eneralǎ. M altǎ clasǎ de alele. <aracteristicile durerii ȋn spondilita anchilozantǎ0 #urere spinalǎ inflamatorie #ebut ȋnainte de 'B de ani #ebut insidios @ersistențǎ pentru cel puțin .ceea ce prive ște vȃrsta mai mare la debut. ce includ și 4/A 5 &. luni Amorțeli matinale cu durata mai mare de . factorii "enetici adiționali sau de mediu sunt implicați și au o importanțǎ deosebitǎ.B de minute & . 3.+&DF la "emenii monozi"oți comparativ cu 1 .DF la toți "emenii bizi"oți și &F la bizi"oții 4/A 5 & pozitivi. atȃt la pacienții 4/A 5 & pozitivi. cȃt și la cei 4/A 5 & ne"ativi. Studiile "enomului au confirmat $4< pe cromozomul 6 cu semnificație in dezvoltarea SA. %&NI'EST(RI C)INICE ȘI CO%*)IC&ȚII 1. 4/A 56B. sunt responsabile doar de 1umǎtate din susceptibilitatea de a dezvolta SA. "enele $4<. cresc riscul SA de trei ori mai mult. promotorii (=N au fost raportate. #e aceea este important sǎ menționǎm cǎ durerea de spate ȋn SA are caracteristici speciale ce o diferențiazǎ de durerea de spate de tip mecanic.

ercițiu Ȋntreruperea somnului ȋn a doua 1umǎtate a nopții #ureri toracice #ureri fesiere alternative Uveitǎ acutǎ anterioarǎ Sinovitǎ(predominant la membrele inferioare. + re"iunea marelui trohanter + coboarǎ pe fața posterioarǎ a coapsei.Amelioararea prin e. #eși durerea este de obicei unilateralǎ sau iniț ial intermitentǎ. strǎnutul sau alte manevre care produc rǎsucirea bruscǎ a spatelui pot accentua durerea. nivelul articulațiilor sacroiliace. • are caracter difuz.asimetricǎ) 2ntezite (la nivelul cǎlcȃiului. #urerea fesierǎ poate apare la nivelul feselor. (usea. ȋn cȃteva luni devine persistentǎ și bilateralǎ. plantar) Sacroilieita radiolo"ic Kstoric familial pozitiv de0 Spondilitǎ an)ilozantǎ 5oalǎ inflamatorie intestinalǎ cronicǎ @soriazis #urerea este0 • inițial perceputǎ ȋn re"iunea fesierǎ. alternȃnd dintr+o parte ȋn alta. #urerea poate fi ș i severǎ ȋn aceastǎ fazǎ incipientǎ3 se localizeazǎ la • debutul fiind insidios. re"iunea lombarǎ E . • este dificil de localizat. dar se ȋndreaptǎ cǎtre0 + creasta iliacǎ. Kradierea spre re"iunea fesierǎ poate su"era o compresie la nivelul rǎdǎcinii nervului sciatic.

d+ &rtic#lațiile 9 . pacienț ii pot prezenta dureri toracice accentuate de tuse sau strǎnut. tuberozitatea ischiadicǎ. chiar și ȋn absen ța sacroileitei radiolo"ice. se dezvoltǎ e. crestele iliace. $ulți pacienți nu diferențiazǎ durerea de aceastǎ senzație de amorțealǎ. #urerile toracice apar destul de frecvent la pacienții cu istoric de 4/A 5 & pozitiv. ce poate dura pȃnǎ la trei ore. #urerea este ȋnsoțitǎ de o senzație de amorțire la nivelul acestei re"iuni. 2ste prezentǎ scǎderea e. tuberculii tibiali și cǎlcȃiele ( tendinita achileanǎ).pansiunilor cutiei toracice ȋn fazele incipiente ale SA. mai ales ȋn a doua 1umǎtate a nopții. Qonele cele mai frecvent afectate sunt 1oncțiunile costosternale. marele trohanter. procesele spinoase.1oasǎ devenind amorțitǎ și dureroasǎ.crescențe osoase ȋn aceste re"iuni. Ambele par a fi amelioarate de o baie fierbinte sau un pro"ram de e. Aceastǎ durere este uneori asociatǎ cu sensibilitate la nivelul articulațiilor sternocostale sau costosternale. c+ Sensi ilitatea Sensibilitatea e. adesea denumit OpleureticP. #in punct de vedere radiolo"ic. Mboseala poate fi o problemǎ importantǎ și poate fi accentuatǎ de tulburǎrile de somn ce apar ȋn urma acestor simptome. ce de multe ori poate trezi pacintul din somn.tra+articularǎ ȋn anumite zone este un motiv pentru care unii pacienții solicitǎ consult de specialitate.erciții fizice. + D#rerile toracice <u urmǎtoarele implicații ale coloanei toracice (incluzȃnd articulațiile costovertebrale și costotransverse) ș i incidența entezelor la nivelul articulaț iilor costosternale și manubriosternale. mai accentuatǎ dimineața.

imativ 1BF din pacienți.istența bolii și la nivelul coloanei lombare contribuie considerabil la incapacitatea membrelor inferioare. 1B . #ebutul inflamației la nivelul ochiului este ȋn "eneral brusc și unilateral. Mchiul este roșu și dureros.tra+articularǎ.tra+articularǎ a SA ș i apare la D+.traartic#lare Simptome comune precum fati"abilitatea. 2.traarticulare sunt mult mai localizate0 a+ %anifest"ri oc#lare Uveita anterioarǎ acutǎ sau iridociclita este cea mai frecventǎ manifestare e. Articulația "enunchiului poate fi de asemenea afectatǎ ȋn SA.tra a.BF dintre pacienți ȋntr+un anumit moment al evoliției bolii. <oe. %anifest"ri e. cu tulburǎri de vedere. afectarea șoldului ca manifestare a SA 1uvenile este cea mai frecventǎ formǎ de artritǎ cronicǎ.DF din pacienți. Afectarea șoldului este o manifestare mai comunǎ ȋn cazul bolilor cu debut ȋn copilǎrie. =u e. Ace ști copii prezintǎ 4/A 5 & pozitiv ș i anticorpi antinucleari ne"ativi ȋn ser.Articulațiile centurilor. /a bǎieții ȋntre E și 1B ani. pierderea ȋn "reutate și subfebrilitatea apar frecvent.istǎ o le"ǎturǎ clarǎ ȋntre activitatra bolii articulare și aceastǎ manifestare e. @ot fi prezente fotofobia și hiperlacrimația. dar atacurile pot alterna. Alte manifestǎri e. dar ȋn special articulația șoldului poate cauza numeroase tulburǎri de mișcare. ȋn timp ce articulația temporomandibularǎ este afectatǎ la apro.iale ȋn SA și durerea ȋn aceste arii este simptomul prezent la mai mult de 1DF dintre pacienți. Uveita anterioarǎ acuta este mai frecventǎ la cei cu 4/A 5 & pozitiv spre deosebire de pacienții 4/A 5 ne"ativi cu SA. Kmplicarea umerilor. scapulo+humeralǎ și la nivelul șoldului sunt cele mai frecvent implicate articulații e. Roldul ș i umerii apar ȋntr+un anumit stadiu al bolii ȋntr+un procent de .

Accidentele sau traumatismele minore pot provoca fracturi. ȋn medie.B de ani. EB. Atȃt insuficiența aorticǎ cȃt ș i defectele de conducere apar de douǎ ori mai frecvent la pacienții la care sunt implicate articulațiile periferice.DF din pacienții care prezentau boala de 1D ani și la 1BF cu boalǎ de peste . dispnee și uneori hemoptizii. tulburǎri de conducere. @acienții prezintǎ tuse. insuficiența aorticǎ. Centilația pulmonarǎ este ȋn "eneral menținutǎ3 o contribuție mai mare o are diafra"mul care compenseazǎ ri"iditatea pulmonarǎ datoratǎ implicǎrii articulațiilor toracelui ȋn procesul inflamator. compresiuni sau inflamații.+ %anifest"ri cardiovasc#lare Kmplicarea cardiacǎ poate rǎmȃne silențioasǎ sau se poate manifesta clinic prin aortita. d+ %anifest"ri ne#rologice <omplicațiile neurolo"ice ale SA pot fi cauzate de fracturi. Ȋn unele situații aortita poate precede alte manifestǎri ale SA. Se caracterizeazǎ prin fibroza pro"resivǎ a lobilor superiori ai plǎmȃnilor. • (ulburǎrile de ritm cardiac se observǎ cu o frecvențǎ crescutǎ de+a lun"ul timpului.B de ani. și apar. pericardita. cele mai frecvente se"mente afectate fiind <D+<6 sau <6+<&. la apro..imativ B de ani de la debutul bolii. • Knsuficiența aorticǎ a fost evidențiatǎ la . <apacitatea vitalǎ poate fi moderat redusǎ ca o consecințǎ a limitǎrii mișcǎrilor cutiei toracice.DF dupǎ .&F din cazurile cu durata mai mare de 1D ani ș i ȋn E. c+ %anifest"ri p#l$onare Kmplicarea plǎmȃnului ȋn SA este rarǎ și de multe ori tardivǎ. 11 . apǎrȃnd ȋn . ȋn timp ce volumul rezidual și capacitatea funcționalǎ rezidualǎ sunt de obicei crescute. cardiome"alie.

#eficitul motor. cu frecvente simptome urinare ș i intestinale cu debut pro"resiv. @roteinuria apare ȋn "eneral.a ția articulației dintre atlas ș i a.iale.iale anterioarǎ este recunoscutǎ drept o complicație ce apare la F dintre pacienți și se manifestǎ cu sau fǎrǎ semne de compresie medularǎ. ceea ce dǎ naștere la dureri și pierderea sensibilitǎț ii. Asociatǎ sau nu cu insuficiențǎ renalǎ. leziuni distructive ale discurilor intervertebrale și stenoze spinale. urmatǎ de nefropatia cu K"A și "lomerulonefrita mezan"ioproliferativǎ. iar pro"resia spre insuficiențǎ renalǎ este comunǎ. <auzele complicațiilor neurolo"ice datorate compresiei pot fi0 osificarea li"amentului lon"itudinal posterior. Atȃt disfuncția renalǎ cȃt și proteinuria pot apǎrea ȋn urma administrǎrii antiinflamatoarelor nesteroidiene ș i sulfasalazinei sau unei administrǎri ȋndelun"ate de anal"ezice. Se observǎ mai mult la pacienții cu spondiloze și artrite periferice decȃt la cei cu implicǎri a. proteinuria indica prezența nefropatiei K"A.ațiia spontanǎ atlanto+a. Alte cauze includ0 nefropatia membranoasǎ. Evol#ție și prognostic nat#ral 1 . sublu. atlanto+occipitalǎ pot apǎrea ca o consecințǎ a procesului inflamator.is. de o importanța considerabilǎ ȋn serul pacienților cu SA. -. Sindromul constǎ ȋn afectarea rǎdǎcinilor nervoase lombosacrate. "lomeruloscleroza focalǎ se"mentarǎ ș i "lomerulonefrita focalǎ proliferativǎ. este moderat. Sindromul de coadǎ de cal este o complicație rarǎ dar "ravǎ a SA de lun"ǎ duratǎ.<a și ȋn artrita reumatoidǎ. e+ %anifest"rile renale Amiloidita renalǎ secundarǎ este cea mai frecventǎ cauzǎ pentru implicarea renalǎ ȋn SA. dacǎ este prezent. Sublu.

Un studiu din Ninlanda indic6 faptul c6 riscul de a muri pentru pacien. #e9i daune structurale vazute pe radio"rafii sunt 8n mod evident asociate cu func. precum 9i bolile cardiovasculare. boala poate r6mGne activa timp de mul. =u e.a aparitiei artritei periferice 9i uveitei anterioare acute.ii cu radio"rafiile normale ar putea manifesta o reducere ma1ora a mobilit6.. sau prevalen.ist6 diferen. 9i renale. vGrsta la momentul dia"nosticului.a de artrita periferic6.e 8ntre SA familiale 9i sporadice 8n ceea ce prive9te vGrsta de debut. 8n special dup6 1B ani de boala. caracterizat6 prin remisii spontane 9i e.ia fizic6 9i mobilitatea coloanei vertebrale.ii ale bolii. primii 1B ani de boal6 sunt deosebit de importanti pentru rezultatele ulterioare.iona destul de bine 8n sarcinile de zi cu zi. 5oala poate avea o evolutie bland6 sau auto+limitat6. Speran.ie cu popula. .ii coloanei vertebrale. /imitarea functionala este in cre9tere cu durata bolii.ilor cu SA are loc 8n aceast6 perioad6 9i este asociat6 cu prezen.ist6 dovezi convin"6toare c6 istoria natural6 a bolii s+a schimbat pe parcursul ultimelor decenii. pacien.6 este oarecum redus6.ii cu SA este ma1orat cu DBF in compara. 8n timp ce aceia cu anomalii severe radio"rafice ar putea func. <u toate acestea.2volutia SA este foarte variabil6. CAPITOLUL III 1.ia "eneral6 de aceea9i vGrst6 9i se. cum ar fi amiloidoza 9i fracturi ale coloanei. "astro+intestinale.i ani.acerb6ri. =u e. :n "eneral. <auzele de deces sunt complica.a de via. @ierderea functionalita. modific6ri radiolo"ice 9i dezvoltarea a9a+zisei Ocoloane de bambusP.ii 8n rGndul pacien. @ro"nosticul s6u a fost 8n "eneral considerat destul de favorabil.

ia lateralǎ poate fi scǎzutǎ și rotația poate produce durere. Entezite 1' . Aceasta crește cu D cm sau mai mult ȋn cazul unei mobilitǎți anormale a coloanei și cu mai puțin de ' cm ȋn cazul unei mobilitǎți lombare scǎzute.pansiunii cutiei toracice este adesea descoperitǎ ȋn stafiile precoce ale SA.a$en#l fizic %o ilitatea coloanei @entru a contura un dia"nostic specialistul realizeazǎ e.amenul fizic ce evidențiazǎ o limitare a mișcǎrilor la nivelul coloanei lombare. 2. @acientul e.ia lateralǎ.pansiunii cutiei toracice la persoanele tinere.iei coloanei lombare.ecutǎ apoi o fle.pir ma. Calorile normale depind de vȃrstǎ și se. Nle. (estul Schober este o metodǎ utilǎ de apreciere a fle.ia anterioarǎ. @ierderea precoce a lordozei fiziolo"ice este adesea primul semn ușor depistat la inspecț ie. produsǎ de fle. @acientul stǎ ȋn picioare cu cǎlcȃiele apropiate și se marcheazǎ douǎ puncte pe coloanǎ la D cm dedesubtul și la 1B cm deasupra 1oncțiunii lombosacrate ( identificatǎ prin trasarea unei linii orizontale ȋntre spinele iliace posterosuperioare). cu debut insidios. E. M scǎdere sub D cm a e.imalǎ ș i se mǎsoarǎ distanța dintre cele douǎ puncte.pansiunea toracicǎ se mǎsoarǎ ca diferența ȋntre un inspir forțat și un e.ie ma.E.tensia sau fle. durere lombarǎ de tip imflamator su"ereazǎ SA.pansi#nea c#tiei toracice M limitare medie a e.. hipere.im forțat ȋn spațiul patru intercostal la bǎrbați și dedesubtul sȃnilor la femeie.

proceselor spinoase. articulațiilor costocondrale și manubriosternale.2. pacientul stȃnd ȋn poziție verticalǎ cu cǎlcȃiele și spatele lipite de perete. Sacroileita #urerea la nivelul articulațiilor sacroiliace poate fi provocatǎ fie prin presiune directǎ. e e. /a pacienții cu evoluție severǎ. pacientul ȋși pierde postura normalǎ. Date de la orator (estele uzuale de sȃn"e nu evidențiazǎ modificǎri semnificative.clud e. inserția supraspinosului ș i crestele iliace pot su"era prezența entezitei. mai ales cȃnd pacientul coboarǎ din pat. cu pierderea lordozei fiziolo"ice și dezvoltarea cifozei toracice. CAPITOLUL I# 1. @ro"resia bolii poate fi urmǎritǎ prin mǎsurarea ȋnǎlțimii pacientului. ȋntre"a coloanǎ poate deveni ri"idǎ.ie anterioarǎ a "ȃtului. Kmplicǎri ale coloanei cervicale se manisfestǎ prin durere ș i limitarea miș cǎrilor la nivelul "ȃtului. rezultȃnd o fle.istența bolii. Sunt prezente frecvent dureri declanșate de palparea ȋn zonele osoase cu sensibilitate crescutǎ ș i ȋn zona cu contracturǎ a musculaturii paravertebrale.pansiunii toracelui. fie prin manevre care solicitǎa rticulația. este o manifestare caracteristicǎ. Calorile normale ale CS4 ului si @<! nu e. Calori crescute ale 1D . prin testul Schober ș i distanț a occiput perete.aminarea tuberozitǎților ischiadice. *oziția :n evoluția bolii. dar aceste tehnici sunt imprecise pentru diferențierea sacroileitei inflamatorii. #urerea la nivelul cǎlcȃiului. marelui trohanter.

eroziunile ș i scleroza subcondralǎ sunt tipic primele observate și au tendința de a predomina pe partea iliacǎ. discovertebrale. pornind de la cea mai precoce ș i caracteristicǎ modificare observatǎ la nivelul articulațiilor sacroiliace. Astfel. dar scleroza subcondralǎ persistǎ. @acienții pot avea o anemie normocromǎ ușoarǎ. 2roziuni pro"resive la nivelul osului subcondral pot duce la pseudolǎr"iri ale spațiului articular sacroiliac. unde li"amentele intraarticulare intervin ȋn menținerea in contact a oaselor.acestora sunt cunoscute la mai mult de &DF dintre pacienți. ȋn special la nivelul articulațiilor sacroiliace. Sacroileita este ȋn "eneral simetricǎ și apare ca o suprafațǎ neclarǎ a osului subcondral. costovertebrale și costotransverse. 16 . devenind elementul radiolo"ic cel mai ȋntalnit. 2. cu rezoluția sclerozei osoase. =ivelurile crescute de K"A sunt frecvent ȋntȃlnite și se coreleazǎ cu reactanții de fazǎ acutǎ. :n treimea superioarǎ a articulației sacroiliace. ȋn special scǎderea 4#/ colesterolului. 2roziunile devin mai puț in evidente. (reptat apar fibroza. urmatǎ de eroziuni și sclerozǎ la nivelul osului adiacent. St#dii i$agistice a) !adio"rafia $odificǎrile radiolo"ice tipice ale SA sunt observate inițial la nivelul scheletului a. dar nu se coreleazǎ cu activitatea bolii. niveluri crescute ale fosfatazei alcaline serice. <artila1ul care acoperǎ partea iliacǎ a articulației este mai subțire decȃt cea care acoperǎ partea sacratǎ. calcificǎrile. apofizare. le"ǎturile interosoase ș i osificǎrile.ial. Anchiloza completǎ a articulațiilor sacroiliace este definitivǎ. dar fǎrǎ a avea o le"ǎturǎ cu boala sau evoluția acesteia. Scǎderi ale nivelurilor proteinelor sunt asociate cu activitatea bolii. procesul inflamator poate duce la modificǎri radiolo"ice. $odificǎrile ȋn sinoviala articulației apar ca rezultat al sinovitei inflamatorii și osteitei osului subcondral. 2le evolueazǎ ȋn decursul anilor.

Aceastǎ asociere ȋntre osteitǎ și procesele reparatorii duce la modificarea formei corpurilor vertebrale+ vertebre pǎtrate. se produce o inflamație a foiței superficiale a annulus fibrosus. crestei ilieace. ȋnsoțitǎ de osificǎri de diferite "rade ale annulus fibrosus și eventuale punț i osoase ce lea"ǎ succesiv corpii vertebrali anteriori ș i laterali. Sunt prezente și modificǎri inflamatorii. formȃnd Pcoloana de bambusP. cu sclerozǎ reactivǎ consecutivǎ ș i eroziuni ale corpurilor vertebrale. :n stadiile precoce de evoluție ale sindesmofitelor. ȋn special la nivelul calcaneului.emplu scorurile 5AS!K. formarea de osteofite la mar"inea suprafeței articulare și ȋn ultimul rȃnd la anchiloze ale acestei articulații. tuberozitǎții ischiadice. SASSS. anchiloze la nivelul apofizelor ș i osificǎri ale li"amentelor adiacente. trohanterului femural.istǎ cȃteva metode de evaluare a modificǎrilor structurale ȋn SA. 2. Kmplicarea ș oldului duce la ȋn"ustarea simetricǎ a spațiilor articulare. inserției supraspinosului și proceselor spinoase ale vertebrelor. /a un numǎr mare de pacienți. +Co$p#ter to$ografia și R% 1& .2roziunile osoase ș i osteita sunt adesea ȋntȃlnite. pro"resiunea bolii duce la rectitudine determinatǎ de pierderea lordozei ș i sclerozǎ reactivǎ cauzatǎ de osteita mar"inilor anterioare ale corpurilor vertebrale. /a nivelul coloanei lombare. ducȃnd la formarea de sindesmofite mar"inale. ca de e. acestea duc la o unire completǎ ale vertebrelor.  5AS!K include atȃt scorul pentru coloana cervicalǎ și lombarǎ. cȃt și pentru articulațiile sacroiliace3  scorul SASSS evalueazǎ numai coloana lombarǎ. nere"ularitǎți ale osului subcondral cu sclerozǎ subcondralǎ.

<( și !$ pot evidenția modificǎrile ȋntr+un stadiu mai precoce decȃt radio"rafia simplǎ.) limitarea e. Acestea sunt urmatoarele0 1) istoric de durere inflamatorie de spate ) limitarea mișcǎrilor coloanei lombare 8n plan sa"ital ș i frontal . #urerea inflamatorie de coloanǎ din SA se distin"e de obicei prin urmǎtoarele cinci criterii0 1) debut sub 'B ani. unele dintre acestea fiind cu mult mai frecvente decGt SA. 1E . CAPITOLUL # $iagnostic %o&iti' și diferențial $anifestǎrile clinice de SA ȋncep tȃrziu ȋn adolescențǎ sau precoce la adulți. #upǎ aceste criterii. Sunt importante0 momentul durerii lombare cu caracter inflamator ș i istoricul familial pozitiv de SA.amen fizic. SA trebuie diferențiatǎ de numeroase alte cauze de durere lombarǎ 1oasǎ. #urerea lombarǎ 1oasǎ are caracteristici speciale ce o diferențiazǎ de durerea noninflamtorie. raportatǎ la valorile standard pentru vGrstǎ și se. :n mod curent sunt folosite pentru dia"nostic pe scarǎ lar"ǎ criteriile =e> ?or) (19E') modificate. :n cazuri rare acestea debuteazǎ dupǎ 'B de ani. #ia"nosticul este dificil de stabilit și depinde de un atent e. prezența radio"raficǎ a sacroileitei plus unul din celelalte criterii este suficientǎ pentru dia"nosticul de SA definitǎ. de cauzǎ mecanicǎ. ') sacroileita definitǎ radiolo"ic. alǎturi de anamneza bine condusǎ.pansiunii cutiei toracice. ) debut insidios. dar rolul acestor tehnici pentru dia"nosticul de rutinǎ nu s+a stabilit ȋncǎ.

localizatǎ la nivel fesier. #urerea se accentueazǎ la repaus.B de minute sau mai mult..amenul obiectiv al pacienților cu SA. <ele mai frecvente cauze de durere lombarǎ 8n afara SA. Aceastǎ durere este localizatǎ ȋn re"iunea lombarǎ 1oasǎ.ercițiul sau activitatea. /a mulți pacienți. mai ales dacǎ ima"inile radiolo"ice ale articulațiilor sacroiliace nu asi"urǎ rezultate concrete. datoritǎ numeroaselor structuri anatomice care se suprapun ȋn aceeași arie anatomicǎ.) duratǎ mai mare de . sunt mai de"rabǎ de naturǎ mecanicǎ sau de"enerativǎ.ercițiul și este ȋnsoțitǎ de amorțealǎ matinalǎ ce dureazǎ . infecțioase și mali"ne care pot determina durere lombarǎ si trebuie de asemenea diferențiate de SA. decGt de cauzǎ inflamatorie și nu prezintǎ caracterele descrise. SA poate fi dia"nosticatǎ clinic. luni 8nainte de a+ș i pune problema unui consult medical. sau poate fi alternantǎ. se amelioreazǎ cu e. datoratǎ sacroileitei. Se pot observa cȃteva elemente la e. fǎrǎ a testa A" 4/A b+ &. 19 . @alparea și manevrele specifice evidențiazǎ durere la nivelul articulaț iilor sacroiliace. /a pacienții tineri cu durere lombarǎ de tip inflamator. testul 4/A 5 & cre ște probabilitatea de a avea boala. (onitori&area și e'al)area %acient)l)i Simptomul clasic cu care se prezintǎ pacienții ȋn SA este durerea lombarǎ 1oasǎ cu debut insidios. dar aceste teste sunt relative ș i nespecifice. $ai puțin frecvente sunt bolile metabolice. ') redoare matinalǎ D) ameliorarea cu e.

tra"us+ um6r.a de"ete+sol. 2valuarea mobilit6. fle. distan. spre deosebire de evaluarea radiolo"ic6 care eviden.ii dupa tratament. $6sur6torile utilizate de+a lun"ul timpului pentru evaluarea pacientului au reflcetat pro"resia bolii 9i amelioararea mobilit6. s+a format. tra"us+ perete.ie inter+ 9i intra+observator 9i este sensibil6 la tratament. distan. inclusiv r6spunsul la tratament. indep6rtarea celor dou6 repere cre9te cu mai mult de 1B cm) .ia cervical6 ( m6surat6 cu "oniometrul).ii coloanei lombare 9i limitarea e. B .ilor cu SA.iaz6 numai modific6ri stabile sau cu evolu. 5AS$K este util6 8n monitorizarea r6spunsului la tratament.ional ( An)*losin" Spond*litis Assessment Societ*+ ASAS) cu scopul de a propune.pansiunii cutiei toracice 9i a mobilit6.6te au fost indicele Schober.ial reversibili. selecta 9i testa setul de m6sur6tori pentru toate aspectele evolutive ale bolii.a occiput+ perete). fiinde de pu. 8n timpul fle.@entru evaluarea "lobal6 a pacin. sau 5AS$K.iei. fiabil6.a intermaleolar6.in a1utor 8n dia"nosticul precoce al bolii.a de"ete+ sol) 9i distan. rota.ia lateral6 dorso lombar6 (m6surat6 prin distan.ie spre a"ravare. urmat6 de efectuarea unei medii a celor D rezultate. <ele mai 8ntrebuin. Aceste D m6sur6tori au fost "rupate in indicele de metrolo"ie al SA propus de Spitalul =a.ional !e"al pentru 5oli !eumatice din 5ath (An"lia) 0 5ath An)*losin" Spond*litis $etrolo"* Knde. indicii de apreciere a e.pansiunii cutiei toracice reflect6 durata bolii. @entru c6 evalueaz6 parametri poten.a tra"us+ perete (m6surat6 cu centimetrul. indicele Schober modificat ( reperul distal este situat la D cm sun vGrful apofizei spinoase /D3 la subiec.ii cervicale ( menton+ stern.ii bolnavului 8n acest fel este rapid6. cu valori normale sub 9 cm) . 8n 199D. <riteriile =e> ?or) care evalueaz6 limitarea mobilit6.ii normali. reprezint6 o bun6 corela. valid6. Acest indice se calculeaz6 prin acordarea unui puncta1 pe o scar6 de la B la 1B pentru fiecare m6sur6toare. un "rup interna. :n urma evalu6rii rezultatelor metrolo"iei s+a decis c6 cele care reflect6 cel mai fidel mobilitatea pacientului cu SA sunt0 distan. $acrae+ %ri"ht.

ele func. A fost validat 9i s+a demonstrat utilitatea sa atGt 8n cercetarea clinic6 pentru compararea loturilor de bolnavi.ionali cei mai folosi. 5ASNK este un indice rapid 9i comod. cGt 9i 8n evaluarea pacien.ional/ <apacitatea func. aportul acestora din urm6 fiind decisiv pentru redactarea variantei finale.i 9i mai ales pacien.ionale mici 8ntre bolnavi. 1 . sunt0 • Kndicele func.ilor individuali 8n practica clinic6.ii fizice.ional francez3 • 5ath An)*losin" Spond*litis Nunctional Knde. Mpt dintre acestea evalueaz6 anatomia func.erci. fiabil 9i sensibil 8n a sesiza diferen. <hestionarul a fost conceput de o echip6 format6 din reumatolo"i. 5ASNK.i.ile zilnice. Kndicii func.ional6 ( mobilitatea structurilor anatomice) 9i dou6 apreciaz6 capacitatea pacientului de a face fa.i. (5ASNK). indicele func.ional6 pot fi ameliorate prin fizioterapie 9i pro"rame speciale de e.Eval#area f#nc.ional pentru SA propus de <6lin 9i colaboratori const6 8n 1B 8ntreb6ri care reflect6 activit6. fizioterapeu. $obilitatea 9i capacitatea func.ional6 a pacientului este un indicator important al efectulul net al bolii 8n SA.) const6 8n 6 8ntreb6ri privind cele cinci simptome ma1ore ale SA. specifici spondilitei anchilozante.6 traiului de zi cu zi.ional francez3 • (he /eeds #isabilit* Suestionnaire3 • Cersiunea olandez6 a indicelui func. Eval#area perioadelor de activitate a olii Kndicele de activitate denumit 5AS#AK ( 5ath An)ilosin" Spind*litis #isease Activit* Knde.

. $ana"ementul optim al bolii necesitǎ atȃt tratament farmacolo"ic cȃt și non+farmacolo"ic. comorbiditǎți.erciț ii fizice re"ulate. parametri clinici. se.. (ratamentul non+farmacolo"ic include educarea pacientului ș i e. Ca%itol)l #I Trata$ent *eco+and.ialǎ. se bazeazǎ pe simptome. b) =ivelul simptomelor. Nrecven ța monitorizǎrilor este specificǎ fiecǎrui pacient. 2ste sensibil la ameliorarea sub tratament si poate fi folosit 8n studiile farmaceutice.ri 1. medicațȃrstǎ. $onitorizarea pacienților include istoricul bolii.(ratamentul SA trebuie adaptat ȋn funcție de a) manifestǎrile bolii T afectare a. medicația administratǎ) d) #orințele și așteptǎrile pacienților. manifestǎri e.i a fi un instrument simplu 9i rapid. e. . severitate ș i tratamentul urmat. c) #ate "enerale referitoare la pacient ( vȃrstǎ.amenului obiectiv ș i indicilor de pro"nostic0 + activitate bolii. implicarea articulațiilor șoldului. se. handicapul + deformǎri spinale. inflamația + durerea + funcția. comorbiditǎți.i. teste de laborator și ima"istice. .. entezite.traarticulare.5AS#AK a fost considerat de pacien. perifericǎ. reflectGnd 8n mod fidel deosebirile clinice semnificative 8ntre pacienGnd 8n mod fidel deosebirile clinice semnificative 8ntre pacien. 1. .

poate fi utilǎ ȋn prevenirea durerilor nocturne și redorii matinale. cel puțin la ȋnceput. =u este cunoscutǎ eficacitatea #$A!#s. E. precum paracetamolul și opioidelor. ca celeco. Anal"ezicele. Kntervenț iile la nivelul coloanei se realizeazǎ la pacienți atent selecționați. !ezultatele studiilor clinice confirmǎ efectul antiinflamator ale inhibitorilor de <MU . contraindicate sau puțin tolerate. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt recomandate ca primǎ linie de tratament pentru pacienții ce prezintǎ dureri și amorțealǎ.ib. 6. dar administrarea a &Dm" noaptea.icam și diclofenac. se dovedesc a fi mai eficiente. Artroplastia totalǎ de ș old se ia ȋn discu ț ie ȋn cazul pacienț ilor cu durere refractarǎ ș i modificǎri radiolo"ice evidente.iale. cu to. Sulfasalazina se administreazǎ la pacinții cu artritǎ perifericǎ. sunt folosite pentru controlul durerii la pacien sunt folosite pentru controlul durerii la pacienții la care AK=S sunt ineficiente. Trata+ent far+acologic AK=S sunt ȋn "eneral necesare. cu ȋmbunǎtǎțiri semnificative ȋn cazul durerii și funcționalitǎții la . pentru a ușura durerea și amorțeala. Administrarea indometacinului poate fi orientata in functie de severitatea simptomatolo"iei si nivelul rezultatului obtinut. $ulte alte AK=S. ca sulfasalazina ș i metotre. Acestea sunt ȋnsoțite de un a"ent "astroprotector sau un inhibitor de <MU+ . Adȃu"area recentǎ a inhibitorilor de <MU . incluzȃnd tolmetin. Kn1ecțiile cu corticosteroizi la nivelul inflamației sunt folosite &.icitate "astrointestinalǎ mai micǎ. 9. (ratamentul cu anti (=N se prescrie la pacienții cu activitate crescutǎ a bolii. piro.atul pentru tratamentul afectǎrilor a. Kndometacinul este un antiinflamator des ȋntȃlnit ȋn schemele terapeutice. .'. D. Aspirina nu este ȋn "eneral folositǎ. oferǎ potențial suplimentar.

infli. @acienții care iau AK=S necesitǎ monitorizare ȋn vederea complicațiilor "astrointestinale și renale. dar și atunci cȃnd pacientul are o boalǎ pro"resivǎ. produse de aceste medicamente.imab s+a dovedit a fi eficace ș i a fost aprobat ca medicaț ie pentru SA ȋn ' . artritei periferice și reducerii nivelului reactanț ilor de fazǎ acutǎ. mai ales ȋn cazul artritei periferice refractare. #tanercept este de asemenea indicat ȋn artrita psoriazicǎ. pro"resivǎ. (erapia pe termen lun" cu doze scǎzute de corticosteroizi poate fi necesarǎ. A doua linie de tratament este luatǎ ȋn discuție nu numai cȃnd un pacient devine rezistent la AK=S sau dezvoltǎ reacții adverse induse de administrarea AK=S. iar infli-ima) ȋn boala <rohn. =umeroase rapoarte au demonstrat eficacitatea inhibitorilor de (=N ȋn cazul pacienților cu SA. Unele #$A!#s ca sulfasalazina.".imab3 inhibitori de pirimidine leflunomideV ș i inhibitori de interleu)ina 1 ana)inra. azathiprina ș i ciclosporina au fost recomandate pacienților cu SA cronicǎ. 2fectele secundare osteoporotice ale corticoterapiei trebuie luate ȋn considerare și monitorizate.atul. metotre. 2ste ȋnsǎ neclar dacǎ sulfasalazina ȋmbunǎtǎțește simptomatolo"ia prin efectul antibiotic asupra bacteriilor intestinala sau prin alte proprietǎți imunomodulatoare și antiinflamatoare.zi) ȋn fazele incipiente ale bolii. Studii ca acestea au demonstrat o ȋmbunǎtǎțire a simptomatolo"iei și a mobilitǎții coloanei. 5azȃndu+se pe studiile fǎcute timp de un an pe pacienții cu SA. =oii a"enți terapeutici includ inhibitorii de (=N0 etanercept și infli. @uls+terapia cu metilprednisolon s+a dovedit eficace ȋn procesele acute (flare ups). $ultiple studii clinice au demonstrat eficacitatea sulfasalazinei ( ȋn "eneral ȋn dozǎ de +.pacienții cu SA.

<orticosterioizii locali ș i picǎturile midriatice sunt ȋn "eneral de primǎ intenție.ersarea respirațiilor profunde ce mențin e. Tera%ia fi&ic. precum și e. Aulere cervicale ușoare sunt folosite la pacienții cu fuziuni ale vertebrelor la nivel cervical sau sublu.pansiunea toracicǎ. !ezultatele acestor studii aratǎ nu numai eficacitatea etanerceptului ȋn tratarea pacienților cu SA care primesc terapie convenționalǎ cu AK=S. 2. <ercetǎrile continue și urmǎtoarele studii vor ȋncerca sǎ evidenț ieze potențialul acestor a"enți terapeutici ȋn alte disfuncții inflamatorii.ercițiile de mobilitate ale "ȃtului. etanercept este un medicament eficace ș i bine tolerat de pacienții cu SA.Uniunea 2uropeanǎ. Uveita anterioarǎ acutǎ beneficiazǎ de tratament ȋn serviciul de oftalmolo"ie.ații ȋn cazul ȋn care aceștia D . umerilor și șoldurilor.celent de a realiza aceste obiective.ercitțiile de accentuare a mobilitǎții coloanei și ȋntǎrirea e. au dus la administrarea lor ȋn multiple afecțiuni pe lȃn"ǎ indicația lor inițialǎ ȋn reumatismul articular. 2fectele antiinflamatorii ale inhibitorilor de (=N. :notul este un mod e. Utilizarea bastoanelor poate fi necesarǎ pentru pacienții cu cifozǎ accentuatǎ sau artritǎ la nivelul articulațiilor periferice. <omplicațiile ce apar ȋn cadrul SA necesitǎ de asemenea intervenție farmacolo"icǎ.tensorilor coloanei ar trebui asi"uratǎ fiecǎrui pacient. ar trebui de asemenea amplificate. =u se cunoaște tratamentul medicamentos pentru complicațiile cardiace.e. Adoptarea unei posturi adecvate și e. @acienții cu boli refractare necesitǎ in1ecții retrobulbare sau corticoterapie sistemicǎ pentru perioade scurte. pulmonare și leziunile renale ale SA. @otrivit altor studii comple. ci demonstreazǎ cǎ nici o terapie suplimentarǎ cu #$A!#s ș i steroizi nu e necesarǎ pentru a obține rezultate.

#ispozitive adaptate ca ochelarii prismatici asi"urǎ vederea ȋnainte la cei cu fle. Studiile realizate au demonstrat faptul ca un pro"ram de fizioterapie suprave"heat este superior pro"ramului individual ȋn vederea imbunǎtǎțirii mobilitǎții toraco lombare. Nolosirea AK=S a fost mult redusǎ ȋn aceastǎ perioadǎ.erciții și activitǎți sportive de douǎ ori pe sǎptǎmȃnǎ.sunt e. ore pe ședințǎ și s+a finalizat cu ȋmbunǎtǎțirea stǎrii "enerale și reducerea amorțelilor.ie cervicalǎ severǎ. e. @ro"ramul a inclus hidroterapie. iar o"linzile speciale montate ȋn mașini ii a1utǎ sǎ limiteze rotațiile coloanei. timp de . 6 .puși la accidente.