INTRODUCERE Spondilita anchilozant (SA) este considerat o boal ce dateaz din antichitate i care nu apare numai la specia uman.

Unii cercettori au afirmat c aceasta boal ar fi la fel de veche ca omul, anchiloze asemntoare celor nt lnite nSA au fost descrise i la scheletul omului preistoric. n196 , la !oma, se stabilete primul set de criterii de dia"nostic pentru SA. #up numeroase dezbateri, $oll i %ri"ht au propus, n 19&', termenul de spondilartropatii sau spondilite serone"ative, boli reumatice cu etiolo"ie neprecizat, al cror prototip l reprezint SA. (ermenul de spondilit anchilozant provine din limba "reac, n care an)*los nseamn aplecat (implicnd fuziunea vertebrelor) i spond*los + disc vertebral. #eoarece anchiloza coloanei tinde s apar n stadiile tardive ale bolii i nu este evident la multi pacien i cu boal ce evolueaz mai blnd, s+a su"erat c ar fi mai bine s se foloseasc termenul de spondilita.

CAPITOLUL I 1. Definiie Spondilita anchilozant este o boal inflamatorie cronic de etiolo"ie necunoscut, caracterizat prin inflamaia articulaiilor coloanei vertebrale i structurilor adiacente ce conduc la fuziuni pro"resive ale vertebrelor. Articulaiile periferice sunt mai puin afectate. (otui, articulaia oldului i umerilor, considerate manifestri ale scheletului a,ial, sunt implicate in 1-. din cazuri. /eziunile inflamatorii e,traarticulare, cum ar fi afectarea ochilor si inimii pot de asemenea s apar. Spondilita anchilozant este din punct de vedere "enetic, clinic, epidemiolo"ic i radiolo"ic asociat unui istoric de boal familial cunoscut sub denumirea de spondilartropatii serone"ative. Acest "rup include0 spondilita 1uvenil,

artritele reactive, artropatia psoriazic ( artrita i spondilita psoriazic), artopatiile asociate bolilor inflamatorii intestinale i

spondilita nedifereniat. 2lementele comune ale spondilartropatiilor se refer la 0 +implicarea articulaiilor coloanei, cauznd sacroileit i spondilit3 +artrit periferic, oli"oarticular i asimetric la e,tremit ilor3 +inflamaia inseriilor osoase ale tendoanelor i li"amentelor ( entezite), considerate caracteristice acestei boli3 +debutul simptomelor la o vrst tnr3 +absena factorului reumatoid3

+predispoziie familial i asociere cu sistemul ma1or de histocompatibilitate 4/A+5 & (human leu)oc*te anti"en). 2. Criterii de diagnostic #ia"nosticul de SA se bazeaz6 pe caracteristicile clinice. 2a este 7primar7 sau 7idiopatic67 8n cazul 8n care nu se asociaz cu nici o boal 9i este 7secundar7, 8n cazul 8n care boala este asociat6 cu psoriazis sau boli cronice inflamatorii intestinale. :n practica de zi cu zi, un dia"nostic prezumtiv clinic de SA este, de obicei sus;inut de probe radioli"ice de sacroileit3 8ntr+adev6r, mul;i se "ndesc la SA ca la sacroileit simptomatic. <u toate acestea, prezen;a sacroileitei nu indic6 neap6rat prezen;a SA. :n plus, de9i sacroilileita radiolo"ic este frecvent6 8n SA, ea nu este nicidecum o manifestare precoce sau obli"atorie a bolii. /ipsa de sensibilitate sau specificitate 8n clasific6rile anterioare a dus la o modificare a criteriilor de la =e> ?or) pentru SA 9. #ou6 criterii+limitarea mi9c6rii coloanei vertebrale lombare 9i limitarea e,pansiunii cutiei toracice, par s6 reflecte durata bolii, ele nu sunt de obicei prezente 8n stadii ini;iale ale bolii. (rebuie subliniat faptul c6, criteriile de clasificare nu sunt de obicei utile pentru dia"nosticul precoce ca urmare a lipsei de sensibilitate. :n special, 8n faza timpurie a SA, radio"rafiile conven;ionale sacroiliace pot fi normale. 2,ist cteva clasificri pentru spondilita anchilozant. (otui, dia"nosticul final este de cele mai multe ori tardiv din cauza c se bazeaz pe criteriile radiolo"ice de sacroileit i eforturi nentrerupte sunt in desfa urare pentru a dezvolta criterii de dia"nostic care sa a1ute la identificarea pacienilor aflai n stadii incipiente de boal. <riterii =e> ?or) modificate0

 #ureri lombare 1oase cu durata de cel putin . luni care se amelioreaza cu e,ercitiul fizic si nu cedeaza la repaus3 /imitarea coloanei lombare in plan sa"ital si frontal Scaderea e,pansiunii cutiei toracice raportata la valorile normale pentru varsta si se,3 Sacroileita bilaterala, "rad +'3 Sacroileita unilaterala, "rad .+'. @entru dia"nostic pozitiv se accepta un criteriu radiolo"ic+ sacroileita unilaterala "rad .+' sau bilatarala "rad +' si orice criteriu clinic.
Grading of radiographs: 0 = normal; 1 = suggestive; 2 = minimal sacroiliitis; 3 = moderate sacroiliitis; 4 = complete ankylosis.

=oi tehnici ima"istice ca rezonana ma"netic si ultrasono"rafia pot fi de folos n acest proces, iar identificarea anticorpilor anti + Saccharom*ces cerevisiae (AS<A) poate oferi un alt element de dia"nostic pentru pacienii ce prezint forme atipice sau nedifereniate de boal. 3.Stadializare Sacroileita se mparte, potrivit <riteriilor =e> ?or), n mai multe "rade0 Table 70-8 -- Grading of Sacroiliitis: Ne !or" Criteria Aradul B, normal Aradul 1, suspiciune de sacroileit6 Aradul , sacroileit minim cu zone mici, localizate, deeroziune 9i scleroz6 f6r6 modificarea dimensiunilor spa;iului articular3 Aradul ., sacroileit moderat, modific6ri certe, cu eroziuni, scleroz6, l6r"irea sau 8n"ustarea spa;iului articular sau anchiloz6 par;ial63 Aradul ', anchiloz total6.

'

@entru dia"nosticul de certitudine al SA este necesar6 sacroileit6 bilateral6 de cel pu;in "radul sau sacroileit6 unilateral6 de "radul . sau '. CAPITOLUL II 1. Incidena i prevalena olii Spondilita anchilozant afecteaz de +. ori mai mult brbaii dect femeile, care adesea au forme atipice i sunt subdia"nosticate. Crsta debutului este n "eneral la adulii tineri de .D de ani i atin"e vrful la E de ani. /a apro,imativ 1DF dintre adulii americani si europeni debutul este n copilrie, n timp ce n rile dezvoltate debutul apare mai precoce. a !"#$%&#'(% @revalen;a SA mer"e 8n paralel cu frecven;a 4/A+5 &. Aceasta este valabil pentru acele subtipuri de 5 & care sunt asociate cu boala, dar nu este valabil pentru popula;ii 8n care anumite subtipuri nu se asociaz6 frecvent cu AS, cum ar fi popula;ia indonezian6. @rintre albi, rata de prevalen;6 estimat6 a SA, a9a cum este definit6 de <riteriile =e> ?or) $odificate, variaz6 de la 6E la 1BB.BBB la popula;ia 8n vGrst6 de B de ani 8n H6rile de Ios, la 19& la 1BB.BBB 8n Statele Unite. 5oala este mult mai frecventa 8n rGndul rudelor 4/A+5 &+pozitive de "radul 8ntGi ale pacien;ilor 4/A+5 &+pozitivi3 apro,imativ 1BF + .BF dintre ei au semne sau simptome de SA. Un istoric familial pozitiv de AS este un puternic factor de risc pentru boala. ) *'+*,#'(%

=u e,ist6 dovezi suficiente c6 inciden;a AS s+a schimbat 8n ultimele decenii. <aracteristicile clinice, vGrsta de debut, 9i timpul de supravie;uire au r6mas stabile. Un studiu a ar6tat o inciden;6 de &,. la 1BB.BBB de persoane pe an. Aceast6 cifr6 este comparabil6 cu cea a unui studiu finlandez ce a relevat o inciden;6 stabil6 de E,& (9DF interval de 8ncredere J<KL 6.' + 11.B) la 1BB.BBB de persoane cu vGrsta de 16 sau mai mari. 2. !enetic" i partic#larit"i de$ografice 5oala se dezvolt in apro,imativ BF din cazuri nele"at de anti"enul 4/A 5+ & pozitiv. Asocierea dintre 4/A 5+ & si spondilita an)ilozant variaz n funcie de ras. Studii moleculare recente au definit 4/A 5+ & ca specificitatea serolo"ic ce conine 6 de alele diferite care codeaza ' de proteine diferite sau subtipuri. 4/A 5+ &BD pare a fi principala "en de la care cellalte se dezvolt i este cea mai obinuit alel asociat cu spondilita an)ilozant la americani i europeni, me,icani, siberieni i africani americani, n timp ce 4/A 5+ &B este prezent in apro,imativ 1BF din aceste populaii, mai frecvent aprnd la pacienii din nordul Africii i Mrientul $i1lociu. 4/A 5+ &B. apare la populaia din Africa de vest i pacienii africani din America, dei studii recente au contrazis asocierea cu boala. @rintre pacien ii chinezi, thailandezi i indieni cu spondilit an)ilozant, predomin 4/A 5+ &B', n timp ce 4/A 5+ &B& apare cu o frecven mai sczut. 4/A 5 &B6, cel mai comun subtip la populaia asiatic nu pare a fi asociat cu spondilita an)iloznat. Un istoric familial de spondilit poate fi "asit n 1D+ BF din cazuri. !iscul unui pacient de a dezvolta boala dac are o rud cu 4/A 5 & pozitiv este de apro,imativ BF , n timp ce pentru pacienii cu 4/A 5 & ne"ativ, nu e,ist risc. @acienii cu SA ce au 4/A 5 & ne"ativ prezint aceleai manifestri articulare ca i n cazul pacienilor 4/A 5 & pozitivi. Apar totu i diferene n

ceea ce prive te vrsta mai mare la debut, absen a istoricului familial de SA i apariia mai rar a iritei i manifestrilor cardiace. Studiile "enomului au confirmat $4< pe cromozomul 6 cu semnificaie in dezvoltarea SA. <oncordana pentru boal este de 6.+&DF la "emenii monozi"oi comparativ cu 1 .DF la toi "emenii bizi"oi i &F la bizi"oii 4/A 5 & pozitivi. <a un ntre", "enele $4<, ce includ i 4/A 5 &, sunt responsabile doar de 1umtate din susceptibilitatea de a dezvolta SA. #e aceea, factorii "enetici adiionali sau de mediu sunt implicai i au o importan deosebit. M alt clas de alele, 4/A 56B, cresc riscul SA de trei ori mai mult, att la pacienii 4/A 5 & pozitivi, ct i la cei 4/A 5 & ne"ativi, iar efectele $4< din a doua clas de alele 4/A #!1 i 4/A #!E i posibil clasa a treia, promotorii (=N au fost raportate. 3. %&NI'EST(RI C)INICE I CO%*)IC&II 1.%anifest"ri artic#lare a+ D#rerea de spate i senzaia de a$oreal" #urerea de spate este un simptom e,trem de comun, ce apare la mai mult de EBF din populaia "eneral. #e aceea este important s menionm c durerea de spate n SA are caracteristici speciale ce o difereniaz de durerea de spate de tip mecanic. <aracteristicile durerii n spondilita anchilozant0 #urere spinal inflamatorie #ebut nainte de 'B de ani #ebut insidios @ersisten pentru cel puin . luni Amoreli matinale cu durata mai mare de .B de minute

&

Amelioararea prin e,erciiu ntreruperea somnului n a doua 1umtate a nopii #ureri toracice #ureri fesiere alternative Uveit acut anterioar Sinovit(predominant la membrele inferioare,asimetric) 2ntezite (la nivelul clciului, plantar) Sacroilieita radiolo"ic Kstoric familial pozitiv de0 Spondilit an)ilozant 5oal inflamatorie intestinal cronic @soriazis #urerea este0 iniial perceput n re"iunea fesier, are caracter difuz,

este dificil de localizat, #urerea poate fi i sever n aceast faz incipient3 se localizeaz la

debutul fiind insidios. nivelul articulaiilor sacroiliace, dar se ndreapt ctre0 + creasta iliac, + re"iunea marelui trohanter + coboar pe faa posterioar a coapsei. Kradierea spre re"iunea fesier poate su"era o compresie la nivelul rdcinii nervului sciatic. #urerea fesier poate apare la nivelul feselor, alternnd dintr+o parte n alta. (usea, strnutul sau alte manevre care produc rsucirea brusc a spatelui pot accentua durerea. #ei durerea este de obicei unilateral sau ini ial intermitent, n cteva luni devine persistent i bilateral, re"iunea lombar

1oas devenind amorit i dureroas. #urerea este nsoit de o senzaie de amorire la nivelul acestei re"iuni, mai accentuat dimineaa, ce de multe ori poate trezi pacintul din somn, mai ales n a doua 1umtate a nopii. $uli pacieni nu difereniaz durerea de aceast senzaie de amoreal, ce poate dura pn la trei ore. Ambele par a fi amelioarate de o baie fierbinte sau un pro"ram de e,erciii fizice. Mboseala poate fi o problem important i poate fi accentuat de tulburrile de somn ce apar n urma acestor simptome. + D#rerile toracice <u urmtoarele implicaii ale coloanei toracice (incluznd articulaiile costovertebrale i costotransverse) i incidena entezelor la nivelul articula iilor costosternale i manubriosternale, pacien ii pot prezenta dureri toracice accentuate de tuse sau strnut, adesea denumit OpleureticP. Aceast durere este uneori asociat cu sensibilitate la nivelul articulaiilor sternocostale sau costosternale. 2ste prezent scderea e,pansiunilor cutiei toracice n fazele incipiente ale SA. #urerile toracice apar destul de frecvent la pacienii cu istoric de 4/A 5 & pozitiv, chiar i n absen a sacroileitei radiolo"ice. c+ Sensi ilitatea Sensibilitatea e,tra+articular n anumite zone este un motiv pentru care unii pacienii solicit consult de specialitate. Qonele cele mai frecvent afectate sunt 1onciunile costosternale, procesele spinoase, crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea ischiadic, tuberculii tibiali i clciele ( tendinita achilean). #in punct de vedere radiolo"ic, se dezvolt e,crescene osoase n aceste re"iuni. d+ &rtic#laiile

Articulaiile centurilor, scapulo+humeral i la nivelul oldului sunt cele mai frecvent implicate articulaii e,tra a,iale n SA i durerea n aceste arii este simptomul prezent la mai mult de 1DF dintre pacieni. Kmplicarea umerilor, dar n special articulaia oldului poate cauza numeroase tulburri de micare. <oe,istena bolii i la nivelul coloanei lombare contribuie considerabil la incapacitatea membrelor inferioare. Roldul i umerii apar ntr+un anumit stadiu al bolii ntr+un procent de .DF din pacieni. Afectarea oldului este o manifestare mai comun n cazul bolilor cu debut n copilrie. /a bieii ntre E i 1B ani, afectarea oldului ca manifestare a SA 1uvenile este cea mai frecvent form de artrit cronic. Ace ti copii prezint 4/A 5 & pozitiv i anticorpi antinucleari ne"ativi n ser. Articulaia "enunchiului poate fi de asemenea afectat n SA, n timp ce articulaia temporomandibular este afectat la apro,imativ 1BF din pacieni. 2. %anifest"ri e,traartic#lare Simptome comune precum fati"abilitatea, pierderea n "reutate i subfebrilitatea apar frecvent. Alte manifestri e,traarticulare sunt mult mai localizate0 a+ %anifest"ri oc#lare Uveita anterioar acut sau iridociclita este cea mai frecvent manifestare e,tra+articular a SA i apare la D+.BF dintre pacieni ntr+un anumit moment al evoliiei bolii. =u e,ist o le"tur clar ntre activitatra bolii articulare i aceast manifestare e,tra+articular. #ebutul inflamaiei la nivelul ochiului este n "eneral brusc i unilateral, dar atacurile pot alterna. Mchiul este rou i dureros, cu tulburri de vedere. @ot fi prezente fotofobia i hiperlacrimaia. Uveita anterioar acuta este mai frecvent la cei cu 4/A 5 & pozitiv spre deosebire de pacienii 4/A 5 ne"ativi cu SA.

1B

+ %anifest"ri cardiovasc#lare Kmplicarea cardiac poate rmne silenioas sau se poate manifesta clinic prin aortita, insuficiena aortic, tulburri de conducere, cardiome"alie, pericardita. n unele situaii aortita poate precede alte manifestri ale SA.

Knsuficiena aortic a fost evideniat la ..DF din pacienii care prezentau

boala de 1D ani i la 1BF cu boal de peste .B de ani. (ulburrile de ritm cardiac se observ cu o frecven crescut de+a lun"ul timpului, aprnd n .&F din cazurile cu durata mai mare de 1D ani i n E.DF dup .B de ani. EB. Att insuficiena aortic ct i defectele de conducere apar de dou ori mai frecvent la pacienii la care sunt implicate articulaiile periferice. c+ %anifest"ri p#l$onare Kmplicarea plmnului n SA este rar i de multe ori tardiv. Se caracterizeaz prin fibroza pro"resiv a lobilor superiori ai plmnilor, i apar, n medie, la apro,imativ B de ani de la debutul bolii. @acienii prezint tuse, dispnee i uneori hemoptizii. Centilaia pulmonar este n "eneral meninut3 o contribuie mai mare o are diafra"mul care compenseaz ri"iditatea pulmonar datorat implicrii articulaiilor toracelui n procesul inflamator. <apacitatea vital poate fi moderat redus ca o consecin a limitrii micrilor cutiei toracice, n timp ce volumul rezidual i capacitatea funcional rezidual sunt de obicei crescute. d+ %anifest"ri ne#rologice <omplicaiile neurolo"ice ale SA pot fi cauzate de fracturi, compresiuni sau inflamaii. Accidentele sau traumatismele minore pot provoca fracturi, cele mai frecvente se"mente afectate fiind <D+<6 sau <6+<&.

11

<a i n artrita reumatoid, sublu,a ia articulaiei dintre atlas i a,is, atlanto+occipital pot aprea ca o consecin a procesului inflamator. Sublu,aiia spontan atlanto+a,iale anterioar este recunoscut drept o complicaie ce apare la F dintre pacieni i se manifest cu sau fr semne de compresie medular. Se observ mai mult la pacienii cu spondiloze i artrite periferice dect la cei cu implicri a,iale. <auzele complicaiilor neurolo"ice datorate compresiei pot fi0 osificarea li"amentului lon"itudinal posterior, leziuni distructive ale discurilor intervertebrale i stenoze spinale. Sindromul de coad de cal este o complicaie rar dar "rav a SA de lun" durat. Sindromul const n afectarea rdcinilor nervoase lombosacrate, ceea ce d natere la dureri i pierderea sensibilit ii, cu frecvente simptome urinare i intestinale cu debut pro"resiv. #eficitul motor, dac este prezent, este moderat. e+ %anifest"rile renale Amiloidita renal secundar este cea mai frecvent cauz pentru implicarea renal n SA, urmat de nefropatia cu K"A i "lomerulonefrita mezan"ioproliferativ. Alte cauze includ0 nefropatia membranoas, "lomeruloscleroza focal se"mentar i "lomerulonefrita focal proliferativ. @roteinuria apare n "eneral, iar pro"resia spre insuficien renal este comun. Asociat sau nu cu insuficien renal, proteinuria indica prezena nefropatiei K"A, de o importana considerabil n serul pacienilor cu SA. Att disfuncia renal ct i proteinuria pot aprea n urma administrrii antiinflamatoarelor nesteroidiene i sulfasalazinei sau unei administrri ndelun"ate de anal"ezice. -. Evol#ie i prognostic nat#ral

2volutia SA este foarte variabil6, caracterizat6 prin remisii spontane 9i e,acerb6ri. @ro"nosticul s6u a fost 8n "eneral considerat destul de favorabil. 5oala poate avea o evolutie bland6 sau auto+limitat6. <u toate acestea, boala poate r6mGne activa timp de mul;i ani. Speran;a de via;6 este oarecum redus6, 8n special dup6 1B ani de boala. Un studiu din Ninlanda indic6 faptul c6 riscul de a muri pentru pacien;ii cu SA este ma1orat cu DBF in compara;ie cu popula;ia "eneral6 de aceea9i vGrst6 9i se,. <auzele de deces sunt complica;ii ale bolii, cum ar fi amiloidoza 9i fracturi ale coloanei, precum 9i bolile cardiovasculare, "astro+intestinale, 9i renale. =u e,ist6 dovezi convin"6toare c6 istoria natural6 a bolii s+a schimbat pe parcursul ultimelor decenii. =u e,ist6 diferen;e 8ntre SA familiale 9i sporadice 8n ceea ce prive9te vGrsta de debut, vGrsta la momentul dia"nosticului, sau prevalen;a aparitiei artritei periferice 9i uveitei anterioare acute. /imitarea functionala este in cre9tere cu durata bolii. #e9i daune structurale vazute pe radio"rafii sunt 8n mod evident asociate cu func;ia fizic6 9i mobilitatea coloanei vertebrale, pacien;ii cu radio"rafiile normale ar putea manifesta o reducere ma1ora a mobilit6;ii coloanei vertebrale, 8n timp ce aceia cu anomalii severe radio"rafice ar putea func;iona destul de bine 8n sarcinile de zi cu zi. :n "eneral, primii 1B ani de boal6 sunt deosebit de importanti pentru rezultatele ulterioare. @ierderea functionalita;ii 8n rGndul pacien;ilor cu SA are loc 8n aceast6 perioad6 9i este asociat6 cu prezen;a de artrita periferic6, modific6ri radiolo"ice 9i dezvoltarea a9a+zisei Ocoloane de bambusP.

CAPITOLUL III

1.

E,a$en#l fizic %o ilitatea coloanei @entru a contura un dia"nostic specialistul realizeaz e,amenul fizic ce evideniaz o limitare a micrilor la nivelul coloanei lombare, produs de fle,ia anterioar, hipere,tensia sau fle,ia lateral. @ierderea precoce a lordozei fiziolo"ice este adesea primul semn uor depistat la inspec ie. (estul Schober este o metod util de apreciere a fle,iei coloanei lombare. @acientul st n picioare cu clciele apropiate i se marcheaz dou puncte pe coloan la D cm dedesubtul i la 1B cm deasupra 1onciunii lombosacrate ( identificat prin trasarea unei linii orizontale ntre spinele iliace posterosuperioare). @acientul e,ecut apoi o fle,ie ma,imal i se msoar distana dintre cele dou puncte. Aceasta crete cu D cm sau mai mult n cazul unei mobiliti anormale a coloanei i cu mai puin de ' cm n cazul unei mobiliti lombare sczute. Nle,ia lateral poate fi sczut i rotaia poate produce durere.

E,pansi#nea c#tiei toracice M limitare medie a e,pansiunii cutiei toracice este adesea descoperit n stafiile precoce ale SA. Calorile normale depind de vrst i se,. 2,pansiunea toracic se msoar ca diferena ntre un inspir forat i un e,pir ma,im forat n spaiul patru intercostal la brbai i dedesubtul snilor la femeie. M scdere sub D cm a e,pansiunii cutiei toracice la persoanele tinere, cu debut insidios, durere lombar de tip imflamator su"ereaz SA. Entezite

1'

2,aminarea tuberozitilor ischiadice, marelui trohanter, proceselor spinoase, articulaiilor costocondrale i manubriosternale, inseria supraspinosului i crestele iliace pot su"era prezena entezitei. #urerea la nivelul clciului, mai ales cnd pacientul coboar din pat, este o manifestare caracteristic. Sacroileita #urerea la nivelul articulaiilor sacroiliace poate fi provocat fie prin presiune direct, fie prin manevre care solicita rticulaia, dar aceste tehnici sunt imprecise pentru diferenierea sacroileitei inflamatorii. Sunt prezente frecvent dureri declanate de palparea n zonele osoase cu sensibilitate crescut i n zona cu contractur a musculaturii paravertebrale. *oziia :n evoluia bolii, pacientul i pierde postura normal. Kmplicri ale coloanei cervicale se manisfest prin durere i limitarea mi crilor la nivelul "tului, rezultnd o fle,ie anterioar a "tului. /a pacienii cu evoluie sever, ntre"a coloan poate deveni ri"id, cu pierderea lordozei fiziolo"ice i dezvoltarea cifozei toracice. @ro"resia bolii poate fi urmrit prin msurarea nlimii pacientului, e e,pansiunii toracelui, prin testul Schober i distan a occiput perete, pacientul stnd n poziie vertical cu clciele i spatele lipite de perete.

CAPITOLUL I# 1. Date de la orator (estele uzuale de sn"e nu evideniaz modificri semnificative. Calorile normale ale CS4 ului si @<! nu e,clud e,istena bolii. Calori crescute ale
1D

acestora sunt cunoscute la mai mult de &DF dintre pacieni, dar nu se coreleaz cu activitatea bolii. @acienii pot avea o anemie normocrom uoar, niveluri crescute ale fosfatazei alcaline serice, dar fr a avea o le"tur cu boala sau evoluia acesteia. =ivelurile crescute de K"A sunt frecvent ntlnite i se coreleaz cu reactanii de faz acut. Scderi ale nivelurilor proteinelor sunt asociate cu activitatea bolii, n special scderea 4#/ colesterolului. 2. St#dii i$agistice a) !adio"rafia $odificrile radiolo"ice tipice ale SA sunt observate iniial la nivelul scheletului a,ial, n special la nivelul articulaiilor sacroiliace, discovertebrale, apofizare, costovertebrale i costotransverse. 2le evolueaz n decursul anilor, pornind de la cea mai precoce i caracteristic modificare observat la nivelul articulaiilor sacroiliace. Sacroileita este n "eneral simetric i apare ca o suprafa neclar a osului subcondral, urmat de eroziuni i scleroz la nivelul osului adiacent. $odificrile n sinoviala articulaiei apar ca rezultat al sinovitei inflamatorii i osteitei osului subcondral. <artila1ul care acoper partea iliac a articulaiei este mai subire dect cea care acoper partea sacrat. Astfel, eroziunile i scleroza subcondral sunt tipic primele observate i au tendina de a predomina pe partea iliac. :n treimea superioar a articulaiei sacroiliace, unde li"amentele intraarticulare intervin n meninerea in contact a oaselor, procesul inflamator poate duce la modificri radiolo"ice. 2roziuni pro"resive la nivelul osului subcondral pot duce la pseudolr"iri ale spaiului articular sacroiliac. (reptat apar fibroza, calcificrile, le"turile interosoase i osificrile. 2roziunile devin mai pu in evidente, dar scleroza subcondral persist, devenind elementul radiolo"ic cel mai ntalnit. Anchiloza complet a articulaiilor sacroiliace este definitiv, cu rezoluia sclerozei osoase.

16

2roziunile osoase i osteita sunt adesea ntlnite, n special la nivelul calcaneului, tuberozitii ischiadice, crestei ilieace, trohanterului femural, inseriei supraspinosului i proceselor spinoase ale vertebrelor. :n stadiile precoce de evoluie ale sindesmofitelor, se produce o inflamaie a foiei superficiale a annulus fibrosus, cu scleroz reactiv consecutiv i eroziuni ale corpurilor vertebrale. Aceast asociere ntre osteit i procesele reparatorii duce la modificarea formei corpurilor vertebrale+ vertebre ptrate, nsoit de osificri de diferite "rade ale annulus fibrosus i eventuale pun i osoase ce lea" succesiv corpii vertebrali anteriori i laterali, ducnd la formarea de sindesmofite mar"inale. Sunt prezente i modificri inflamatorii, anchiloze la nivelul apofizelor i osificri ale li"amentelor adiacente. /a un numr mare de pacieni, acestea duc la o unire complet ale vertebrelor, formnd Pcoloana de bambusP. Kmplicarea oldului duce la n"ustarea simetric a spaiilor articulare, nere"ulariti ale osului subcondral cu scleroz subcondral, formarea de osteofite la mar"inea suprafeei articulare i n ultimul rnd la anchiloze ale acestei articulaii. /a nivelul coloanei lombare, pro"resiunea bolii duce la rectitudine determinat de pierderea lordozei i scleroz reactiv cauzat de osteita mar"inilor anterioare ale corpurilor vertebrale. 2,ist cteva metode de evaluare a modificrilor structurale n SA, ca de e,emplu scorurile 5AS!K, SASSS.
5AS!K include att scorul pentru coloana cervical i lombar, ct

i pentru articulaiile sacroiliace3

scorul SASSS evalueaz numai coloana lombar.

+Co$p#ter to$ografia i R%

1&

<( i !$ pot evidenia modificrile ntr+un stadiu mai precoce dect radio"rafia simpl, dar rolul acestor tehnici pentru dia"nosticul de rutin nu s+a stabilit nc.

CAPITOLUL # $iagnostic %o&iti' i diferenial $anifestrile clinice de SA ncep trziu n adolescen sau precoce la aduli. :n cazuri rare acestea debuteaz dup 'B de ani. #ia"nosticul este dificil de stabilit i depinde de un atent e,amen fizic, alturi de anamneza bine condus. Sunt importante0 momentul durerii lombare cu caracter inflamator i istoricul familial pozitiv de SA. #urerea lombar 1oas are caracteristici speciale ce o difereniaz de durerea noninflamtorie, de cauz mecanic. :n mod curent sunt folosite pentru dia"nostic pe scar lar" criteriile =e> ?or) (19E') modificate. Acestea sunt urmatoarele0 1) istoric de durere inflamatorie de spate ) limitarea micrilor coloanei lombare 8n plan sa"ital i frontal .) limitarea e,pansiunii cutiei toracice, raportat la valorile standard pentru vGrst i se, ') sacroileita definit radiolo"ic. #up aceste criterii, prezena radio"rafic a sacroileitei plus unul din celelalte criterii este suficient pentru dia"nosticul de SA definit. SA trebuie difereniat de numeroase alte cauze de durere lombar 1oas, unele dintre acestea fiind cu mult mai frecvente decGt SA. #urerea inflamatorie de coloan din SA se distin"e de obicei prin urmtoarele cinci criterii0 1) debut sub 'B ani, ) debut insidios,

1E

.) durat mai mare de . luni 8nainte de a+ i pune problema unui consult medical, ') redoare matinal D) ameliorarea cu e,erciiul sau activitatea. <ele mai frecvente cauze de durere lombar 8n afara SA, sunt mai de"rab de natur mecanic sau de"enerativ, decGt de cauz inflamatorie i nu prezint caracterele descrise. $ai puin frecvente sunt bolile metabolice, infecioase i mali"ne care pot determina durere lombar si trebuie de asemenea difereniate de SA. /a muli pacieni, SA poate fi dia"nosticat clinic, fr a testa A" 4/A b+ &. /a pacienii tineri cu durere lombar de tip inflamator, testul 4/A 5 & cre te probabilitatea de a avea boala, mai ales dac ima"inile radiolo"ice ale articulaiilor sacroiliace nu asi"ur rezultate concrete.

(onitori&area i e'al)area %acient)l)i Simptomul clasic cu care se prezint pacienii n SA este durerea lombar 1oas cu debut insidios, datorat sacroileitei. Aceast durere este localizat n re"iunea lombar 1oas, sau poate fi alternant, localizat la nivel fesier. #urerea se accentueaz la repaus, se amelioreaz cu e,erciiul i este nsoit de amoreal matinal ce dureaz .B de minute sau mai mult. Se pot observa cteva elemente la e,amenul obiectiv al pacienilor cu SA. @alparea i manevrele specifice evideniaz durere la nivelul articula iilor sacroiliace, dar aceste teste sunt relative i nespecifice, datorit numeroaselor structuri anatomice care se suprapun n aceeai arie anatomic.

19

@entru evaluarea "lobal6 a pacin;ilor cu SA, s+a format, 8n 199D, un "rup interna;ional ( An)*losin" Spond*litis Assessment Societ*+ ASAS) cu scopul de a propune, selecta 9i testa setul de m6sur6tori pentru toate aspectele evolutive ale bolii, inclusiv r6spunsul la tratament. <riteriile =e> ?or) care evalueaz6 limitarea mobilit6;ii coloanei lombare 9i limitarea e,pansiunii cutiei toracice reflect6 durata bolii, fiinde de pu;in a1utor 8n dia"nosticul precoce al bolii. $6sur6torile utilizate de+a lun"ul timpului pentru evaluarea pacientului au reflcetat pro"resia bolii 9i amelioararea mobilit6;ii dupa tratament. <ele mai 8ntrebuin;6te au fost indicele Schober, $acrae+ %ri"ht, distan;a de"ete+sol, indicii de apreciere a e,pansiunii cutiei toracice 9i a mobilit6;ii cervicale ( menton+ stern, tra"us+ um6r, tra"us+ perete, distan;a occiput+ perete). :n urma evalu6rii rezultatelor metrolo"iei s+a decis c6 cele care reflect6 cel mai fidel mobilitatea pacientului cu SA sunt0 distan;a tra"us+ perete (m6surat6 cu centimetrul, cu valori normale sub 9 cm) , rota;ia cervical6 ( m6surat6 cu "oniometrul), indicele Schober modificat ( reperul distal este situat la D cm sun vGrful apofizei spinoase /D3 la subiec;ii normali, 8n timpul fle,iei, indep6rtarea celor dou6 repere cre9te cu mai mult de 1B cm) , fle,ia lateral6 dorso lombar6 (m6surat6 prin distan;a de"ete+ sol) 9i distan;a intermaleolar6. Aceste D m6sur6tori au fost "rupate in indicele de metrolo"ie al SA propus de Spitalul =a;ional !e"al pentru 5oli !eumatice din 5ath (An"lia) 0 5ath An)*losin" Spond*litis $etrolo"* Knde, sau 5AS$K. Acest indice se calculeaz6 prin acordarea unui puncta1 pe o scar6 de la B la 1B pentru fiecare m6sur6toare, urmat6 de efectuarea unei medii a celor D rezultate. 2valuarea mobilit6;ii bolnavului 8n acest fel este rapid6, fiabil6, valid6, reprezint6 o bun6 corela;ie inter+ 9i intra+observator 9i este sensibil6 la tratament. @entru c6 evalueaz6 parametri poten;ial reversibili, 5AS$K este util6 8n monitorizarea r6spunsului la tratament, spre deosebire de evaluarea radiolo"ic6 care eviden;iaz6 numai modific6ri stabile sau cu evolu;ie spre a"ravare.

Eval#area f#nc.ional/ <apacitatea func;ional6 a pacientului este un indicator important al efectulul net al bolii 8n SA. $obilitatea 9i capacitatea func;ional6 pot fi ameliorate prin fizioterapie 9i pro"rame speciale de e,erci;ii fizice. Kndicii func;ionali cei mai folosi;i, specifici spondilitei anchilozante, sunt0 Kndicele func;ional francez3 (he /eeds #isabilit* Suestionnaire3 Cersiunea olandez6 a indicelui func;ional francez3 5ath An)*losin" Spond*litis Nunctional Knde, (5ASNK). 5ASNK, indicele func;ional pentru SA propus de <6lin 9i colaboratori const6 8n 1B 8ntreb6ri care reflect6 activit6;ile zilnice. Mpt dintre acestea evalueaz6 anatomia func;ional6 ( mobilitatea structurilor anatomice) 9i dou6 apreciaz6 capacitatea pacientului de a face fa;6 traiului de zi cu zi. <hestionarul a fost conceput de o echip6 format6 din reumatolo"i, fizioterapeu;i 9i mai ales pacien;i, aportul acestora din urm6 fiind decisiv pentru redactarea variantei finale. 5ASNK este un indice rapid 9i comod, fiabil 9i sensibil 8n a sesiza diferen;ele func;ionale mici 8ntre bolnavi. A fost validat 9i s+a demonstrat utilitatea sa atGt 8n cercetarea clinic6 pentru compararea loturilor de bolnavi, cGt 9i 8n evaluarea pacien;ilor individuali 8n practica clinic6.

Eval#area perioadelor de activitate a olii Kndicele de activitate denumit 5AS#AK ( 5ath An)ilosin" Spind*litis #isease Activit* Knde,) const6 8n 6 8ntreb6ri privind cele cinci simptome ma1ore ale SA.

5AS#AK a fost considerat de pacien;i a fi un instrument simplu 9i rapid, reflectGnd 8n mod fidel deosebirile clinice semnificative 8ntre pacienGnd 8n mod fidel deosebirile clinice semnificative 8ntre pacien;i. 2ste sensibil la ameliorarea sub tratament si poate fi folosit 8n studiile farmaceutice. Ca%itol)l #I Trata$ent *eco+and,ri 1.(ratamentul SA trebuie adaptat n funcie de a) manifestrile bolii T afectare a,ial, periferic, entezite, manifestri e,traarticulare. b) =ivelul simptomelor, e,amenului obiectiv i indicilor de pro"nostic0 + activitate bolii, inflamaia + durerea + funcia, handicapul + deformri spinale, implicarea articulaiilor oldului. c) #ate "enerale referitoare la pacient ( vrst, se,, comorbiditi, medicarst, se,, comorbiditi, medicaia administrat) d) #orinele i ateptrile pacienilor. 1. $onitorizarea pacienilor include istoricul bolii, parametri clinici, teste de laborator i ima"istice. Nrecven a monitorizrilor este specific fiecrui pacient, se bazeaz pe simptome, severitate i tratamentul urmat. . $ana"ementul optim al bolii necesit att tratament farmacolo"ic ct i non+farmacolo"ic. .. (ratamentul non+farmacolo"ic include educarea pacientului i e,erci ii fizice re"ulate.

'. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt recomandate ca prim linie de tratament pentru pacienii ce prezint dureri i amoreal. Acestea sunt nsoite de un a"ent "astroprotector sau un inhibitor de <MU+ . D. Anal"ezicele, precum paracetamolul i opioidelor, sunt folosite pentru controlul durerii la pacien sunt folosite pentru controlul durerii la pacienii la care AK=S sunt ineficiente, contraindicate sau puin tolerate.
6. Kn1eciile cu corticosteroizi la nivelul inflamaiei sunt folosite &. =u este cunoscut eficacitatea #$A!#s, ca sulfasalazina i metotre,atul

pentru tratamentul afectrilor a,iale. Sulfasalazina se administreaz la pacinii cu artrit periferic.

E. (ratamentul cu anti (=N se prescrie la pacienii cu activitate crescut a

bolii.
9. Artroplastia total de old se ia n discu ie n cazul pacien ilor cu durere

refractar i modificri radiolo"ice evidente. Knterven iile la nivelul coloanei se realizeaz la pacieni atent selecionai. Trata+ent far+acologic AK=S sunt n "eneral necesare, cel puin la nceput, pentru a uura durerea i amoreala. Aspirina nu este n "eneral folosit. Kndometacinul este un antiinflamator des ntlnit n schemele terapeutice. Administrarea indometacinului poate fi orientata in functie de severitatea simptomatolo"iei si nivelul rezultatului obtinut, dar administrarea a &Dm" noaptea, poate fi util n prevenirea durerilor nocturne i redorii matinale. $ulte alte AK=S, incluznd tolmetin, piro,icam i diclofenac, se dovedesc a fi mai eficiente. Adu"area recent a inhibitorilor de <MU , cu to,icitate "astrointestinal mai mic, ofer potenial suplimentar. !ezultatele studiilor clinice confirm efectul antiinflamator ale inhibitorilor de <MU , ca celeco,ib, cu mbuntiri semnificative n cazul durerii i funcionalitii la

pacienii cu SA.

@acienii care iau AK=S necesit monitorizare n vederea

complicaiilor "astrointestinale i renale, produse de aceste medicamente. A doua linie de tratament este luat n discuie nu numai cnd un pacient devine rezistent la AK=S sau dezvolt reacii adverse induse de administrarea AK=S, dar i atunci cnd pacientul are o boal pro"resiv. Unele #$A!#s ca sulfasalazina, metotre,atul, azathiprina i ciclosporina au fost recomandate pacienilor cu SA cronic, pro"resiv. $ultiple studii clinice au demonstrat eficacitatea sulfasalazinei ( n "eneral n doz de +."- zi) n fazele incipiente ale bolii. Studii ca acestea au demonstrat o mbuntire a simptomatolo"iei i a mobilitii coloanei, artritei periferice i reducerii nivelului reactan ilor de faz acut. 2ste ns neclar dac sulfasalazina mbuntete simptomatolo"ia prin efectul antibiotic asupra bacteriilor intestinala sau prin alte proprieti imunomodulatoare i antiinflamatoare. @uls+terapia cu metilprednisolon s+a dovedit eficace n procesele acute (flare ups). (erapia pe termen lun" cu doze sczute de corticosteroizi poate fi necesar, mai ales n cazul artritei periferice refractare. 2fectele secundare osteoporotice ale corticoterapiei trebuie luate n considerare i monitorizate. =oii a"eni terapeutici includ inhibitorii de (=N0 etanercept i infli,imab3 inhibitori de pirimidine leflunomideV i inhibitori de interleu)ina 1 ana)inra. =umeroase rapoarte au demonstrat eficacitatea inhibitorilor de (=N n cazul pacienilor cu SA. #tanercept este de asemenea indicat n artrita psoriazic, iar infli-ima) n boala <rohn. 5azndu+se pe studiile fcute timp de un an pe pacienii cu SA, infli,imab s+a dovedit a fi eficace i a fost aprobat ca medica ie pentru SA n

'

Uniunea 2uropean.

@otrivit altor studii comple,e, etanercept este un

medicament eficace i bine tolerat de pacienii cu SA. !ezultatele acestor studii arat nu numai eficacitatea etanerceptului n tratarea pacienilor cu SA care primesc terapie convenional cu AK=S, ci demonstreaz c nici o terapie suplimentar cu #$A!#s i steroizi nu e necesar pentru a obine rezultate. 2fectele antiinflamatorii ale inhibitorilor de (=N, au dus la administrarea lor n multiple afeciuni pe ln" indicaia lor iniial n reumatismul articular. <ercetrile continue i urmtoarele studii vor ncerca s eviden ieze potenialul acestor a"eni terapeutici n alte disfuncii inflamatorii. <omplicaiile ce apar n cadrul SA necesit de asemenea intervenie farmacolo"ic. Uveita anterioar acut beneficiaz de tratament n serviciul de oftalmolo"ie. <orticosterioizii locali i picturile midriatice sunt n "eneral de prim intenie. @acienii cu boli refractare necesit in1ecii retrobulbare sau corticoterapie sistemic pentru perioade scurte. =u se cunoate tratamentul medicamentos pentru complicaiile cardiace, pulmonare i leziunile renale ale SA. Tera%ia fi&ic, Adoptarea unei posturi adecvate i e,ercitiile de accentuare a mobilitii coloanei i ntrirea e,tensorilor coloanei ar trebui asi"urat fiecrui pacient. 2,erciiile de mobilitate ale "tului, umerilor i oldurilor, precum i e,ersarea respiraiilor profunde ce menin e,pansiunea toracic, ar trebui de asemenea amplificate. :notul este un mod e,celent de a realiza aceste obiective. Utilizarea bastoanelor poate fi necesar pentru pacienii cu cifoz accentuat sau artrit la nivelul articulaiilor periferice. Aulere cervicale uoare sunt folosite la pacienii cu fuziuni ale vertebrelor la nivel cervical sau sublu,aii n cazul n care acetia

sunt e,pui la accidente. #ispozitive adaptate ca ochelarii prismatici asi"ur vederea nainte la cei cu fle,ie cervical sever, iar o"linzile speciale montate n maini ii a1ut s limiteze rotaiile coloanei. Studiile realizate au demonstrat faptul ca un pro"ram de fizioterapie suprave"heat este superior pro"ramului individual n vederea imbuntirii mobilitii toraco lombare. @ro"ramul a inclus hidroterapie, e,erciii i activiti sportive de dou ori pe sptmn, timp de . ore pe edin i s+a finalizat cu mbuntirea strii "enerale i reducerea amorelilor. Nolosirea AK=S a fost mult redus n aceast perioad.