Con la colaboracion de

HOMBRO DOLOROSO
Enfermedad del manguito rotador y Capsulitis retrctil

Isabel Amiano Echezarreta Javier Barrera Portillo Ivn Carbajo Martnez

Rehabilitacin Hospital de Zumarraga

PROGRAMA

Introduccin (Javier Barrera) Valoracin del paciente: Anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias (Isabel Amiano) Manejo conservador (Ivn Carbajo) Conclusiones (Javier Barrera) Propuesta de derivacin de Atencin Primaria a Rehabilitacin (Javier Barrera)

OBJETIVOS

Repasar el diagnstico y manejo conservador de la enfermedad del manguito rotador y de la capsulitis retrctil desde un enfoque riguroso (basado en la evidencia disponible actualmente) y, al mismo tiempo, sencillo y prctico (teniendo en cuenta el contexto de nuestra prctica diaria) Teniendo en cuenta el punto anterior, hacer una propuesta de derivacin de los paciente con estos problemas desde Atencin Primaria a Rehabilitacin

INTRODUCCIN

al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol 2004;33:73-81

Incidencia entre 0.9-2.5% (en funcin de los grupos de edad) y prevalencia entre 6.9-66.7% (en funcin del periodo de estudio y los criterios de definicin de hombro doloroso, ms o menos restrictivos) Luime JJ et

A los 18 meses del inicio del episodio, aproximadamente el 50% contina con sntomas
Clinical Evidence 2007

VARORACIN DEL PACIENTE

Isabel Amiano Echezarreta

Hombro Doloroso
Hombro doloroso no es un diagnstico especfico. Se trata de un problema genrico que engloba diferentes diagnsticos de lmites poco precisos que, adems, se solapan entre s.
Sndrome de impingement subacromial, tendinopata (manguito rotador, bceps), rotura (parcial o total), artrosis acromioclavicular

Hay quien, en lugar de sndrome de impingement subacromial, prefiere hablar de enfermedad del manguito rotador o sndrome de dolor anterolateral de hombro.
Mc Farland EG et al, 2006

HOMBRO DOLOROSO

Enfermedad del Manguito Rotador 1. Inicio gradual y referido a la zona anterolateral del hombro con irradiacin a veces hasta la mitad del brazo. 2. Empeora al levantar la extremidad y de noche al apoyarse sobre el hombro y puede interferir con el sueo. 3. Suele asociarse sensacin de perdida de fuerza. 4. Limitacin de la movilidad activa o no, con movilidad pasiva libre. Capsulitis Retrctil 1. Proceso generalmente autolimitado (18-24 meses) 2. El dolor suele ser al principio muy intenso y se van limitando los movimientos activos y pasivos. 3. En las fases finales el dolor se reduce, predominando la restriccin del recorrido articular

VALORACIN DEL PACIENTE

La anamnesis y el examen fsico proporcionan la mayor parte de la informacin necesaria para diagnosticar y tratar el dolor de hombro. ANAMNESIS Debe ser exhaustiva e incluir: 1. AP : DM, hipotiroidismo, hipertiroidismo, alcoholismo etc., sin olvidar profesin y actividades deportivas. 2. Forma de inicio y caractersticas del dolor : localizacin, carcter inflamatorio o mecnico, irradiacin, grado de impotencia funcional, relacin con la tos 3. Tiempo de evolucin. Lado dominante. 4. Factores modificadores. 5. Sntomas asociados. 6. Tratamientos realizados y respuestas obtenidas.

BANDERAS ROJAS
Hay que prestar atencin a los signos de alarma (banderas rojas) de posible enfermedad potencialmente grave: 1. Perdida de peso, historia previa de cncer. 2. Fiebre, escalofros, malestar. 3. Deformidad o hinchazn sin causa aparente. 4. Debilidad significativa no debida al dolor. 5. Sospecha de malignidad. 6. Dficit sensitivo/motor significativo sin causa aparente. 7. Compromiso vascular o respiratorio.

Esquema/Secuencia de exploracin fsica del hombro

1. Inspeccin (en bipedestacin o sedestacin y ropa interior de cintura para arriba). 2. Palpacin 3. Movilidad activa y pasiva (flexin y movimientos combinados). 4. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador).

La anamnesis es tan importante como la exploracin fsica!

Esquema/Secuencia de exploracin fsica del hombro 1. Inspeccin (en bipedestacin o sedestacin y ropa interior de cintura para arriba). 2. Palpacin. 3. Movilidad activa y pasiva. 4. Palpacin de relieves seos y tejidos blandos. 5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador).
En bipedestacin o sedestacin y ropa interior de cintura para arriba. Lo ms frecuente, aunque poco, puede ser la atrofia de los msculos supraespinoso y/o infraespinoso. Sugiere rotura de manguito rotador.

La anamnesis es tan importante como la exploracin fsica!

Esquema/Secuencia de exploracin fsica del hombro 1. Inspeccin (en bipedestacin o sedestacin y ropa interior de cintura para arriba). 2. Palpacin. 3. Movilidad activa y pasiva. 4. Palpacin de relieves seos y tejidos blandos. 5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador).
Examinador detrs del paciente (espina de la escpula, articulacin acromioclavicular, clavcula, atrofia de supraespinoso y/o infraespinoso). Examinador delante del paciente (acromion, articulacin esternoclavicular).

La anamnesis es tan importante como la exploracin fsica!

Esquema/Secuencia de exploracin fsica del hombro 1. Inspeccin (en bipedestacin o sedestacin y ropa interior de cintura para arriba). 2. Palpacin. 3. Movilidad activa y pasiva. 4. Palpacin de relieves seos y tejidos blandos. 5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador).
Examinador detrs del paciente. Primero se valora movilidad activa y despus pasiva. Comparar siempre con hombro contralateral. Se evala flexin, abduccin, adduccin y rotaciones (externa e interna).

La anamnesis es tan importante como la exploracin fsica!

Esquema/Secuencia de exploracin fsica del hombro

1. 2. Inspeccin (en bipedestacin o sedestacin y ropa interior de cintura para arriba). Palpacin.

3.
4. 5.

Movilidad activa y pasiva.

Palpacin de relieves seos y tejidos blandos. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador).

Flexin (anteversin)

Adduccin + Rotacin Interna

Abduccin + Rotacin Externa

Se pueden describir estas maniobras (mano-espalda y mano-nuca) sealando hasta dnde llega a tocarse el paciente (por ejemplo: apfisis espinosa D7, oreja homolateral, etc.)

Maniobras Especiales
La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y la fiabilidad global de las diferentes pruebas clnicas vara considerablemente y no est del todo clara su validez para el diagnstico de los problemas del hombro.
Park HB et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint surg Am. 2005;87:1146-55.

Signos clsicos de impingement subacromial

Signo de Neer

Signo de de Hawkins-Kennedy

Signo de impingement de Neer

Con el paciente de pie, la escpula es estabilizada por el examinador y el brazo es flexionado tambin por el examinador, hasta que el paciente se queja de dolor o se alcanza la flexin completa. La prueba es positiva si el paciente siente dolor en la zona anterior o lateral del hombro, tpicamente entre los 90 y 140 de flexin.

Signo de impingement de Hawkins-Kennedy

Con el paciente de pie, el brazo se coloca a 90 de flexin y el codo a 90 de flexin. Entonces se le realiza suavemente una rotacin interna del hombro. La prueba es positiva si el paciente siente dolor durante la maniobra.

Prueba de Jobe (fuerza del msculo supraespinoso)

Con el paciente de pie y sus hombros a 90 de abduccin, en el plano de la escpula (unos 30 de flexin) y en rotacin interna (el pulgar apuntando hacia abajo). La prueba es positiva si el brazo cede (por debilidad o dolor).

Maniobra de Speed
Con el paciente de pie y el codo completamente extendido y el antebrazo supinado, se realiza flexin (activa o pasivamente) hasta 90 (el hombro un poco abducido). El examinador aplica fuerza hacia abajo. La prueba es positiva si el paciente siente dolor al resistir dicha fuerza ejercida por el examinador.

Maniobra clsicamente usada para valorar la porcin larga del bceps

Prueba de adduccin cruzando el cuerpo Cross-body adduction test

Con el paciente de pie y el hombro a 90 de flexin, el examinador adduce el mismo cruzando el cuerpo. La prueba es positiva si el paciente siente dolor.

Maniobra clsicamente usada para valorar la articulacin acromioclavicular

Prueba de fuerza del msculo infraespinoso

Con el paciente de pie, el codo a 90 de flexin y el hombro adducido (brazo pegado al cuerpo) en posicin neutra, el examinador aplica fuerza en rotacin interna, mientras el paciente resiste. La prueba es positiva si el brazo cede (por debilidad o dolor).

Otras pruebas del sndrome de impingement subacromial

Signo del arco doloroso Se solicita al paciente que levante completamente el brazo en el plano de la escpula (abducido, pero con una ligera flexin de aproximadamente 30) y, desde ah, que lo baje de la misma manera. La prueba es positiva si el paciente siente dolor o un pinchazo entre los 60 y 120.

Signo del brazo que cae (Drop-arm sign) Se solicita al paciente que levante completamente el brazo y que, desde ah, que lo baje de la misma manera. La prueba es positiva si el brazo cae bruscamente o el paciente siente dolor intenso.

PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS

En todos los casos la primera prueba de imagen que debe solicitarse es: Rx simple : diagnostica en patologa osteoarticular , traumtica , o degenerativa y en calcificaciones. No obstante no debe solicitarse por sistema sino cuando el dolor es postraumtico o si no mejora con el tratamiento. El ascenso de la cabeza humeral, si el espacio humeral es inferior a 5-7mm, se ha relacionado con roturas del manguito. Ecografa: tcnica de eleccin para la alteracin de los tejidos blandos. RMN: proporciona las mejores imgenes anatmicas de tejidos blandos incluidos cartlago articular, labrum, msculo, tendon, ligamento y bursas. Se hace con contraste intravenoso en sospecha de tumores o de artropatas inflamatorias. La sensibilidad de la Ecografa es similar a la de la RMN para la deteccin de patologa del manguito pero es mas barata y con la ventaja de permitir estudios dinmicos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Los hallazgos de las pruebas de imagen deben relacionarse siempre con la clnica del paciente, ya que aparecen con elevada frecuencia en sujetos asintomticos. En un estudio con RMN en voluntarios sanos, encontraron roturas parciales del manguito rotador en un 20% de casos y roturas completas en un 15%. En los mayores de 60 aos haba un 26% de roturas parciales y un 28% de roturas completas.

CONCLUSIONES VALORACIN DEL PACIENTE

La anamnesis y el examen fsico proporcionan la mayor parte de la informacin necesaria para el diagnstico del dolor de hombro. La sensibilidad, especificidad, valores predictivos y fiabilidad global de las distintas pruebas clnicas vara considerablemente y no est del todo clara su validez para el diagnstico de los problemas de hombro. La Rx simple, an siendo la primera prueba complementaria que debe solicitarse, no debe hacerse como rutina salvo cuando el dolor es postraumtico o no mejora con el tratamiento instaurado.

MANEJO CONSERVADOR DEL HOMBRO DOLOROSO

Ivn Carbajo Martnez

INTRODUCCIN

MBE. Clinical Evidence. Actualmente, no se conocen intervenciones cuya efectividad haya sido demostrada claramente mediante pruebas consistentes obtenidas a partir de ECAS. (Cl. Ev.; 2007). F. Bsq: feb/06.

INTRODUCCIN

MBE. Clinical Evidence:

Compendio actualizado de evidencia de los efectos de las intervenciones clnicas comunes. Se centra en las intervenciones demostradas mediante ECAS y RS. Filtra y resume toda la evidencia sobre efectividad de los tratamientos. No es un libro de texto de medicina ni un libro de GPC. Publicado semestralmente en papel, traducido al castellano. Acceso: Biblioteca virtual de Osakidetza.

CLINICAL EVIDENCE. Clasificacin intervenciones (tratamientos)

Beneficioso Probablemente beneficioso Equilibrio entre efectos beneficiosos y adversos Eficacia desconocida Probablemente no beneficioso Probablemente ineficaz o perjudicial

INTRODUCCIN
Los objetivos de cualquiera de los tratamientos sern:

Reducir el dolor Mejorar el rango de movilidad (objetivable) Mejorar la funcin

OPCIONES DE TRATAMIENTO
Frmacos orales Frmacos tpicos Infiltraciones Tratamiento no farmacolgico (fisioterapia, electroterapia,...) Tratamiento quirrgico

FARMACOS ORALES (Cl. Evidence)

Probablemente

beneficioso

tendinitis aguda y/o bursitis subacromial, en comparacin con placebo)

AINES (disminuyen el dolor en

Efectividad desconocida

Corticoides orales Analgsicos opioides Paracetamol

FARMACOS TPICOS (Cl. Evidence)

Efectividad desconocida

AINES tpicos

INFILTRACIONES LOCALES (Cl. Evidence)

Probablemente beneficioso Bloqueo nv. supraescapular Efectividad desconocida

Infiltracin intraarticular con corticoides Infiltracin intraarticular con AINES Infiltracin subacromial con corticoides

TRATAMIENTOS NO FARMACOLGICOS (Cl. Evidence)

Probablemente beneficiosos Ondas de choque extracorpreas (tendinitis calcificantes) Lser Fisioterapia (ejercicios y terapia manual)
Efectividad desconocida

Ultrasonido Hielo Estimulacin elctrica

TRATAMIENTO QUIRRGICO (Cl. Evidence)

Probablemente beneficioso MBA + infiltracin intraarticular (capsulitis) DSA artroscpica quirrgica Efectividad desconocida

DSA artroscpica, con lser

TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE BENEFICIOSOS

AINES Bloqueo del nv. Supraescapular. Ondas de choque (T. Calcificantes) Lser Fisioterapia MBA + Infiltracin (capsulitis) Infiltracin intraarticular (capsulitis) Corticoides orales (capsulitis) DSA quirrgica artroscpica

AINES

1 RS (2 ECAS dbiles), no encuentra diferencia significativa en cuanto a dolor a las 4 semanas, en comparacin con placebo. 3 ECAS encuentran que el flubiprofeno, celecoxib y naproxeno disminuyen el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis SA, en comparacin con placebo. Efectos adversos; no hay diferencia entre los diferentes AINES en cuanto a la incidencia o naturaleza de los efectos adversos.

CORTICOIDES ORALES

3 ECAs proporcionan insuficiente evidencia para valorar su eficacia (hombro doloroso). Clinical Evidence 2007. Los corticoides orales proporcionan beneficios significativos a corto plazo (no ms de 6 semanas) en cuanto a dolor, movilidad y funcin (capsulitis adhesiva) Buchbinder R et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD006189

FISIOTERAPIA (Ejercicios)

2 ECAS (problemas variados de hombro), demuestran eficacia de la FT frente a placebo. 1 ECA no encuentra diferencia entre FT y DSA artroscpica. Otro ECA no encuentra diferencia entre FT e infiltracin.

FISIOTERAPIA (Ejercicios)

Qu ejercicios? Tto individualizado? Un programa personalizado basado en el diagnstico NO aporta ms beneficios comparndolo con un programa de ejercicios estndar. En ambos grupos la mejora significativa se aprecia a las 8 semanas, pero no a las 4 semanas.
Wang SS, Trudell-Jackson EJ. Comparison of customized versus standard exercises in rehabilitation of shoulder disorders. Clin Rehabil 2006; 20: 675-685.

FISIOTERAPIA (Ejercicios)

FT y rotura completa del manguito rotador:

No hay ECAS Parece que el ejercicio puede ofrecer un moderado beneficio. No se pueden hacer recomendaciones acerca de cundo empezar, tipo de ejercicio,...
Ainsworth et al. Exercise therapy for the conservative maangement of full thickness tears of the rotator cuff. A systematic review. Br J Sports med. 2007; 41:200-210

INFILTRACIONES (BNSE)

Bloqueo nervio supraescapular (BNSE)

No RS. 3 ECAS (mejora del dolor a corto plazo, mejora del dolor en enfermedad degenerativa y A.R.,y prolongacin de analgesia tras ciruga de hombro no artroscpica). Efectos adveros escasos y leves. 1 ECA: FT + BNSE, es ms efectivo que slo FT (sueo, dolor, adherencia a la FT)

TECNICA BNSE
Inyeccin en la fosa supraescapular. Paciente sentado Trazar lnea a lo largo de la espina de la escpula. Lnea vertical, desde el ngulo de la escpula, que bisecciona a la anterior. La aguja se introduce aproximadamente 2.5 cm exteriormente a la lnea vertical, en el cuadrante supero-externo

INFILTRACIONES CORTICOIDES

Efectividad desconocida: infiltraciones intraarticulares y subacromiales de corticoides; intraarticulares de AINEs y de guanetidina. Clinical Evidence 2007 Existe escasa evidencia para apoyar el uso de las infiltraciones subacromiales de corticoides para aliviar el dolor, mejorar la movilidad o mejorar la funcin (enfermedad del manguito rotador) En los 9 ECAs de esta revisin, slo se resea una complicacin (ligera hipopigmentacin cutnea en el lugar de la inyeccin) en 300 infiltraciones
Koester MC et al. The efficacy of subacromial corticosteroid injection in the treatment of rotator cuff disease: A systematic review. J Am Acad Orthop Surg 2007;15:3-11

Hasta 3 infiltraciones de corticoides mejoran dolor y funcin (capsulitis adhesiva) a corto plazo (6-16 semanas desde la 1 infiltracin); entre 4-6 hay evidencia limitada y no hay evidencia para administrar ms de 6
Shah N et al. Shoulder adhesive capsulitis: systematic review of randomised trials using multiple corticosteroid injections 2007;57:662-667

INFILTRACION INTRARTICULAR POSTERIOR

Referencia: borde posterior del acromion Punto de entrada: 2 cms por debajo del acromion, en direccin a la apfisis coracoides.

CIRUGA

1ECA (enfermedad del manguito rotador): A los 6 meses y a los 2.5 aos, la DSA artroscpica realizada por cirujanos expertos y seguida de FT mejora el dolor y la funcin vs lser falso, pero no vs ejercicios supervisados. Cl.Evidence 2007. Descompresin subacromial vs FT: Resultados similares a los 4-8 aos y el primer ao los que han sufrido intervencin quirrgica suponen mayor gasto por incapacidad laboral
Haahr JP et al. Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4-8 years follow-up in a prospective, randomized study. Scand J Rheumatol. 2006;35(3):224-8

CONCLUSIONES MANEJO CONSERVADOR

Prcticamente SIEMPRE (excepcin: rotura aguda tendinosa) Analgsico simple o AINE AINE tpico Calor (o fro) local Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos) Infiltraciones locales Reposo

Absoluto: Lo imprescindible (quiz inicialmente, si el dolor es intenso y, si con ello, el paciente mejora) Relativo: Normalidad en lo posible, intentando evitar nicamente lo que provoca claramente la aparicin o empeoramiento de los sntomas

Mensajes positivos

CONCLUSIONES GENERALES
Javier Barrera Portillo

Conclusiones (1)
1.

2.

3.

4.

5.

Hombro doloroso no es un diagnstico especfico pero, actualmente (anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias), no puede concretarse mucho ms Las evidencias existentes en cuanto a la efectividad de los tratamientos son escasas y dbiles (pocos estudios de calidad y excesiva heterogeneidad) No se conocen intervenciones teraputicas cuya efectividad haya sido demostrada mediante pruebas consistentes obtenidas a partir de ECAs Parece razonable comenzar prcticamente siempre con tratamiento conservador Puede estar indicada la sutura precoz (antes de 3 semanas) en las roturas traumticas agudas en pacientes previamente asintomticos

Conclusiones (2)
6.

Entre las intervenciones teraputicas probablemente efectivas (MBE) estn:

AINEs ( el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis subacromial) Bloqueo del nervio supraescapular Ondas de choque extracorpreas (tendinitis calcificante) Terapia con lser Fisioterapia (ejercicios y terapia manual) Manipulacin bajo anestesia general + Infiltracin (capsulitis retrctil) Descompresin subacromial quirrgica artroscpica Corticoides orales (capsulitis retrctil) Infiltraciones de corticoides (capsulitis retrctil)

Conclusiones (3)
7.

Manejo conservador prcticamente SIEMPRE (posible excepcin: rotura aguda tendinosa)

Analgsico simple o AINE AINE tpico Calor (o fro) local Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos) Infiltraciones locales Reposo

Mensajes positivos

Absoluto: Lo imprescindible (quiz inicialmente, si el dolor es intenso y, si con ello, el paciente mejora) Relativo: Normalidad en lo posible, intentando evitar nicamente lo que provoca claramente la aparicin o empeoramiento de los sntomas

PROPUESTA DE DERIVACIN De Atencin Primaria a Rehabilitacin

Javier Barrera Portillo

Hombro doloroso

Banderas Rojas Derivacin Urgente Rotura traumtica aguda en paciente previamente asintomtico Fractura, luxacin glenohumeral, luxacin acromioclavicular Deformidad y/o hinchazn sin causa aparente Sospecha de malignidad Fiebre, malestar general, escalofros Dficit sensitivo-motor significativo y/o sin causa aparente Compromiso vascular o pulmonar

No Banderas Rojas

Enfermedad del Manguito Rotador (movilidad activa y/o pasiva conservadas)

Capsulitis Retrctil (movilidad activa y pasiva limitadas)

Movilidad activa limitada y activa conservada (sospecha rotura manguito rotador) Movilidad activa y pasiva conservadas

Hombro doloroso
No Banderas Rojas

Banderas Rojas Derivacin Urgente

Enfermedad del Manguito Rotador (movilidad activa y/o pasiva conservadas)

Capsulitis Retrctil (movilidad activa y pasiva limitadas) Derivacin Preferente RHB

Movilidad activa limitada y activa conservada (sospecha rotura manguito rotador) Derivacin Preferente Traumatologa Movilidad activa y pasiva conservadas Derivacin RHB
(si evolucin no satisfactoria: 4-6 semanas?)

Algunas reflexiones en cuanto a la derivacin de estos pacientes de Atencin Primaria a Rehabilitacin

En general, los volantes que recibimos de Atencin Primaria (en calidad y en cantidad) nos parecen adecuados.

Motivos para seguir en la misma lnea: Escasa/nula evidencia sobre la efectividad de los tratamientos (incluyendo la fisioterapia o la ciruga) Utilidad relativa de las pruebas complementarias Buena evolucin, en general Saturacin (listas de espera, demora), gasto irracional de recursos Motivos que pueden empujar a derivar ms pacientes: Presin asistencial excesiva, alimentada por los pacientes, los medios de comunicacin, los polticos, la industria farmacutica y nosotros mismos.

Cunto sabemos?

FIN