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Con la colaboracion de

HOMBRO DOLOROSO
Enfermedad del manguito rotador y Capsulitis retráctil

Isabel Amiano Echezarreta Javier Barrera Portillo Iván Carbajo Martínez

Rehabilitación – Hospital de Zumarraga

PROGRAMA

Introducción (Javier Barrera) Valoración del paciente: Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias (Isabel Amiano) Manejo conservador (Iván Carbajo) Conclusiones (Javier Barrera) Propuesta de derivación de Atención Primaria a Rehabilitación (Javier Barrera)

al mismo tiempo. sencillo y práctico (teniendo en cuenta el contexto de nuestra práctica diaria) Teniendo en cuenta el punto anterior.OBJETIVOS Repasar el diagnóstico y manejo conservador de la enfermedad del manguito rotador y de la capsulitis retráctil desde un enfoque riguroso (basado en la evidencia disponible actualmente) y. hacer una propuesta de derivación de los paciente con estos problemas desde Atención Primaria a Rehabilitación .

9-2.33:73-81 Incidencia entre 0. aproximadamente el 50% continúa con síntomas Clinical Evidence 2007 . a systematic review.INTRODUCCIÓN al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population.5% (en función de los grupos de edad) y prevalencia entre 6.9-66. más o menos restrictivos) Luime JJ et A los 18 meses del inicio del episodio.7% (en función del periodo de estudio y los criterios de definición de hombro doloroso. Scand J Rheumatol 2004.

VARORACIÓN DEL PACIENTE Isabel Amiano Echezarreta .

tendinopatía (manguito rotador. 2006 . Se trata de un problema genérico que engloba diferentes diagnósticos de límites poco precisos que. bíceps). en lugar de síndrome de impingement subacromial. además. Mc Farland EG et al. se solapan entre sí.Hombro Doloroso “Hombro doloroso” no es un diagnóstico específico. artrosis acromioclavicular Hay quien. rotura (parcial o total). prefiere hablar de “enfermedad del manguito rotador” o “síndrome de dolor anterolateral de hombro”. Síndrome de impingement subacromial.

con movilidad pasiva libre. predominando la restricción del recorrido articular . 2. 4. El dolor suele ser al principio muy intenso y se van limitando los movimientos activos y pasivos. Inicio gradual y referido a la zona anterolateral del hombro con irradiación a veces hasta la mitad del brazo.HOMBRO DOLOROSO Enfermedad del Manguito Rotador 1. En las fases finales el dolor se reduce. 3. Empeora al levantar la extremidad y de noche al apoyarse sobre el hombro y puede interferir con el sueño. Limitación de la movilidad activa o no. 3. Capsulitis Retráctil 1. Proceso generalmente autolimitado (18-24 meses) 2. Suele asociarse sensación de perdida de fuerza.

sin olvidar profesión y actividades deportivas. Síntomas asociados.VALORACIÓN DEL PACIENTE La anamnesis y el examen físico proporcionan la mayor parte de la información necesaria para diagnosticar y tratar el dolor de hombro. 5. . Tiempo de evolución. hipotiroidismo. irradiación. hipertiroidismo. 4. relación con la tos… 3. Forma de inicio y características del dolor : localización. Lado dominante.. 2. 6. grado de impotencia funcional. ANAMNESIS Debe ser exhaustiva e incluir: 1. Tratamientos realizados y respuestas obtenidas. carácter inflamatorio o mecánico. AP : DM. Factores modificadores. alcoholismo etc.

historia previa de cáncer. 4. Fiebre. Deformidad o hinchazón sin causa aparente. Debilidad significativa no debida al dolor. 3. Perdida de peso. Sospecha de malignidad. Compromiso vascular o respiratorio. 2. 7. 5. 6.BANDERAS ROJAS Hay que prestar atención a los signos de alarma (banderas rojas) de posible enfermedad potencialmente grave: 1. malestar. Déficit sensitivo/motor significativo sin causa aparente. escalofríos. .

2. ¡La anamnesis es tan importante como la exploración física! . Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba). Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador). Movilidad activa y pasiva (flexión y movimientos combinados). Palpación 3. 4.Esquema/Secuencia de exploración física del hombro 1.

Movilidad activa y pasiva. 2. En bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba. 4. puede ser la atrofia de los músculos supraespinoso y/o infraespinoso. 5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador). aunque poco. ¡La anamnesis es tan importante como la exploración física! . Sugiere rotura de manguito rotador.Esquema/Secuencia de exploración física del hombro 1. Lo más frecuente. Palpación de relieves óseos y tejidos blandos. 3. Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba). Palpación.

5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador). Palpación de relieves óseos y tejidos blandos. Movilidad activa y pasiva. 2. 3. clavícula.Esquema/Secuencia de exploración física del hombro 1. Examinador delante del paciente (acromion. Examinador detrás del paciente (espina de la escápula. articulación esternoclavicular). articulación acromioclavicular. Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba). Palpación. atrofia de supraespinoso y/o infraespinoso). 4. ¡La anamnesis es tan importante como la exploración física! .

Se evalúa flexión.Esquema/Secuencia de exploración física del hombro 1. Palpación. 3. Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba). Movilidad activa y pasiva. 5. abducción. 4. Comparar siempre con hombro contralateral. ¡La anamnesis es tan importante como la exploración física! . Palpación de relieves óseos y tejidos blandos. Examinador detrás del paciente. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador). Primero se valora movilidad activa y después pasiva. adducción y rotaciones (externa e interna). 2.

Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba). Movilidad activa y pasiva. etc. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador).) . 5. Palpación de relieves óseos y tejidos blandos. Palpación. 4. 3. Flexión (anteversión) Adducción + Rotación Interna Abducción + Rotación Externa Se pueden describir estas maniobras (mano-espalda y mano-nuca) señalando hasta dónde llega a tocarse el paciente (por ejemplo: apófisis espinosa D7. oreja homolateral. 2.Esquema/Secuencia de exploración física del hombro 1.

valores predictivos positivo y negativo y la fiabilidad global de las diferentes pruebas clínicas varía considerablemente y no está del todo clara su validez para el diagnóstico de los problemas del hombro. 2005. Park HB et al. . especificidad.Maniobras Especiales La sensibilidad. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome.87:1146-55. J Bone Joint surg Am.

Signos clásicos de impingement subacromial

Signo de Neer

Signo de de Hawkins-Kennedy

Signo de impingement de Neer
Con el paciente de pie, la escápula es estabilizada por el examinador y el brazo es flexionado también por el examinador, hasta que el paciente se queja de dolor o se alcanza la flexión completa. La prueba es positiva si el paciente siente dolor en la zona anterior o lateral del hombro, típicamente entre los 90º y 140º de flexión.

Signo de impingement de Hawkins-Kennedy
Con el paciente de pie, el brazo se coloca a 90º de flexión y el codo a 90º de flexión. Entonces se le realiza suavemente una rotación interna del hombro. La prueba es positiva si el paciente siente dolor durante la maniobra.

La prueba es positiva si el brazo cede (por debilidad o dolor). .Prueba de Jobe (fuerza del músculo supraespinoso) Con el paciente de pie y sus hombros a 90º de abducción. en el plano de la escápula (unos 30º de flexión) y en rotación interna (el pulgar apuntando hacia abajo).

Maniobra clásicamente usada para valorar la porción larga del bíceps .Maniobra de Speed Con el paciente de pie y el codo completamente extendido y el antebrazo supinado. La prueba es positiva si el paciente siente dolor al resistir dicha fuerza ejercida por el examinador. El examinador aplica fuerza hacia abajo. se realiza flexión (activa o pasivamente) hasta 90º (el hombro un poco abducido).

el examinador adduce el mismo “cruzando el cuerpo”. Maniobra clásicamente usada para valorar la articulación acromioclavicular .Prueba de adducción “cruzando el cuerpo” Cross-body adduction test Con el paciente de pie y el hombro a 90º de flexión. La prueba es positiva si el paciente siente dolor.

La prueba es positiva si el brazo cede (por debilidad o dolor). el codo a 90º de flexión y el hombro adducido (brazo pegado al cuerpo) en posición neutra. mientras el paciente resiste.Prueba de fuerza del músculo infraespinoso Con el paciente de pie. el examinador aplica fuerza en rotación interna. .

. La prueba es positiva si el brazo cae bruscamente o el paciente siente dolor intenso. desde ahí. desde ahí.Otras pruebas del síndrome de impingement subacromial Signo del arco doloroso Se solicita al paciente que levante completamente el brazo en el plano de la escápula (abducido. que lo baje de la misma manera. pero con una ligera flexión de aproximadamente 30º) y. La prueba es positiva si el paciente siente dolor o un “pinchazo” entre los 60º y 120º. que lo baje de la misma manera. Signo del brazo “que cae” (Drop-arm sign) Se solicita al paciente que levante completamente el brazo y que.

se ha relacionado con roturas del manguito. tendon. . traumática . Se hace con contraste intravenoso en sospecha de tumores o de artropatías inflamatorias. músculo. ligamento y bursas. o degenerativa y en calcificaciones. RMN: proporciona las mejores imágenes anatómicas de tejidos blandos incluidos cartílago articular. si el espacio humeral es inferior a 5-7mm. La sensibilidad de la Ecografía es similar a la de la RMN para la detección de patología del manguito pero es mas barata y con la ventaja de permitir estudios dinámicos. No obstante no debe solicitarse por sistema sino cuando el dolor es postraumático o si no mejora con el tratamiento. El ascenso de la cabeza humeral. labrum.PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS En todos los casos la primera prueba de imagen que debe solicitarse es: Rx simple : diagnostica en patología osteoarticular . Ecografía: técnica de elección para la alteración de los tejidos blandos.

En los mayores de 60 años había un 26% de roturas parciales y un 28% de roturas completas. . En un estudio con RMN en voluntarios sanos. encontraron roturas parciales del manguito rotador en un 20% de casos y roturas completas en un 15%.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los hallazgos de las pruebas de imagen deben relacionarse siempre con la clínica del paciente. ya que aparecen con elevada frecuencia en sujetos asintomáticos.

.CONCLUSIONES VALORACIÓN DEL PACIENTE La anamnesis y el examen físico proporcionan la mayor parte de la información necesaria para el diagnóstico del dolor de hombro. La Rx simple. valores predictivos y fiabilidad global de las distintas pruebas clínicas varía considerablemente y no está del todo clara su validez para el diagnóstico de los problemas de hombro. no debe hacerse como rutina salvo cuando el dolor es postraumático o no mejora con el tratamiento instaurado. especificidad. aún siendo la primera prueba complementaria que debe solicitarse. La sensibilidad.

MANEJO CONSERVADOR DEL HOMBRO DOLOROSO Iván Carbajo Martínez .

2007).INTRODUCCIÓN MBE. Búsq: feb/06. Actualmente.. no se conocen intervenciones cuya efectividad haya sido demostrada claramente mediante pruebas consistentes obtenidas a partir de ECAS. Ev. Clinical Evidence. . F. (Cl.

traducido al castellano. Filtra y resume toda la evidencia sobre efectividad de los tratamientos. No es un libro de texto de medicina ni un libro de GPC. . Clinical Evidence: Compendio actualizado de evidencia de los efectos de las intervenciones clínicas comunes. Se centra en las intervenciones demostradas mediante ECAS y RS.INTRODUCCIÓN MBE. Publicado semestralmente en papel. Acceso: Biblioteca virtual de Osakidetza.

Clasificación intervenciones (tratamientos) Beneficioso Probablemente beneficioso “Equilibrio” entre efectos beneficiosos y adversos Eficacia desconocida Probablemente no beneficioso Probablemente ineficaz o perjudicial .CLINICAL EVIDENCE.

INTRODUCCIÓN Los objetivos de cualquiera de los tratamientos serán: Reducir el dolor Mejorar el rango de movilidad (objetivable) Mejorar la función .

) Tratamiento quirúrgico . electroterapia..OPCIONES DE TRATAMIENTO Fármacos orales Fármacos tópicos Infiltraciones Tratamiento no farmacológico (fisioterapia...

FARMACOS ORALES (Cl. Evidence) Probablemente beneficioso tendinitis aguda y/o bursitis subacromial. en comparación con placebo) AINES (disminuyen el dolor en Efectividad desconocida Corticoides orales Analgésicos opioides Paracetamol .

Evidence) Efectividad desconocida AINES tópicos .FARMACOS TÓPICOS (Cl.

INFILTRACIONES LOCALES (Cl. Evidence) Probablemente beneficioso Bloqueo nv. supraescapular Efectividad desconocida Infiltración intraarticular con corticoides Infiltración intraarticular con AINES Infiltración subacromial con corticoides .

Evidence) Probablemente beneficiosos Ondas de choque extracorpóreas (tendinitis calcificantes) Láser Fisioterapia (ejercicios y terapia manual) Efectividad desconocida Ultrasonido Hielo Estimulación eléctrica .TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS (Cl.

con láser .TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (Cl. Evidence) Probablemente beneficioso MBA + infiltración intraarticular (capsulitis) DSA artroscópica quirúrgica Efectividad desconocida DSA artroscópica.

Supraescapular. Ondas de choque (T.TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE BENEFICIOSOS AINES Bloqueo del nv. Calcificantes) Láser Fisioterapia MBA + Infiltración (capsulitis) Infiltración intraarticular (capsulitis) Corticoides orales (capsulitis) DSA quirúrgica artroscópica .

en comparación con placebo. en comparación con placebo. Efectos adversos. . no encuentra diferencia significativa en cuanto a dolor a las 4 semanas.AINES 1 RS (2 ECAS débiles). 3 ECAS encuentran que el flubiprofeno. no hay diferencia entre los diferentes AINES en cuanto a la incidencia o naturaleza de los efectos adversos. celecoxib y naproxeno disminuyen el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis SA.

movilidad y función (capsulitis adhesiva) Buchbinder R et al.(4):CD006189 . 2006 Oct 18. Los corticoides orales proporcionan beneficios significativos a corto plazo (no más de 6 semanas) en cuanto a dolor.CORTICOIDES ORALES 3 ECAs proporcionan insuficiente evidencia para valorar su eficacia (hombro doloroso). Clinical Evidence 2007. Cochrane Database Syst Rev.

FISIOTERAPIA (Ejercicios) 2 ECAS (problemas variados de hombro). . 1 ECA no encuentra diferencia entre FT y DSA artroscópica. Otro ECA no encuentra diferencia entre FT e infiltración. demuestran eficacia de la FT frente a placebo.

Wang SS. pero no a las 4 semanas. Comparison of customized versus standard exercises in rehabilitation of shoulder disorders. En ambos grupos la mejoría significativa se aprecia a las 8 semanas. Trudell-Jackson EJ.FISIOTERAPIA (Ejercicios) ¿Qué ejercicios? ¿Tto individualizado? Un programa personalizado basado en el diagnóstico NO aporta más beneficios comparándolo con un programa de ejercicios estándar. 20: 675-685. Clin Rehabil 2006. .

.FISIOTERAPIA (Ejercicios) FT y rotura completa del manguito rotador: No hay ECAS Parece que el ejercicio puede ofrecer un moderado beneficio. Ainsworth et al. 41:200-210 . No se pueden hacer recomendaciones acerca de cuándo empezar... Exercise therapy for the conservative maangement of full thickness tears of the rotator cuff. 2007. Br J Sports med. A systematic review. tipo de ejercicio.

adherencia a la FT) . 3 ECAS (mejoría del dolor a corto plazo. dolor.INFILTRACIONES (BNSE) Bloqueo nervio supraescapular (BNSE) No RS. Efectos adveros escasos y leves. 1 ECA: FT + BNSE.y prolongación de analgesia tras cirugía de hombro no artroscópica)..R. mejoría del dolor en enfermedad degenerativa y A. es más efectivo que sólo FT (sueño.

en el cuadrante supero-externo . La aguja se introduce aproximadamente 2. que bisecciona a la anterior. Línea vertical.5 cm exteriormente a la línea vertical. desde el ángulo de la escápula. Paciente sentado Trazar línea a lo largo de la espina de la escápula.TECNICA BNSE Inyección en la fosa supraescapular.

mejorar la movilidad o mejorar la función (enfermedad del manguito rotador) En los 9 ECAs de esta revisión. sólo se reseña una complicación (ligera hipopigmentación cutánea en el lugar de la inyección) en 300 infiltraciones Koester MC et al.57:662-667 . entre 4-6 hay evidencia limitada y no hay evidencia para administrar más de 6 Shah N et al. Shoulder adhesive capsulitis: systematic review of randomised trials using multiple corticosteroid injections 2007.INFILTRACIONES CORTICOIDES Efectividad desconocida: infiltraciones intraarticulares y subacromiales de corticoides. Clinical Evidence 2007 Existe escasa evidencia para apoyar el uso de las infiltraciones subacromiales de corticoides para aliviar el dolor. intraarticulares de AINEs y de guanetidina.15:3-11 Hasta 3 infiltraciones de corticoides mejoran dolor y función (capsulitis adhesiva) a corto plazo (6-16 semanas desde la 1ª infiltración). The efficacy of subacromial corticosteroid injection in the treatment of rotator cuff disease: A systematic review. J Am Acad Orthop Surg 2007.

INFILTRACION INTRARTICULAR POSTERIOR Referencia: borde posterior del acromion Punto de entrada: 2 cms por debajo del acromion. en dirección a la apófisis coracoides. .

la DSA artroscópica realizada por cirujanos expertos y seguida de FT mejora el dolor y la función vs láser falso.CIRUGÍA 1ECA (enfermedad del manguito rotador): A los 6 meses y a los 2. pero no vs ejercicios supervisados. 2006.5 años. Descompresión subacromial vs FT: Resultados similares a los 4-8 años y el primer año los que han sufrido intervención quirúrgica suponen mayor gasto por incapacidad laboral Haahr JP et al. Cl.35(3):224-8 . randomized study. Scand J Rheumatol.Evidence 2007. Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4-8 years’ follow-up in a prospective.

si el dolor es intenso y. intentando evitar únicamente lo que provoca claramente la aparición o empeoramiento de los síntomas Mensajes positivos .CONCLUSIONES MANEJO CONSERVADOR Prácticamente SIEMPRE (excepción: rotura aguda tendinosa) Analgésico simple o AINE AINE tópico Calor (o frío) local Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos) Infiltraciones locales Reposo Absoluto: Lo imprescindible (quizá inicialmente. si con ello. el paciente mejora) Relativo: Normalidad en lo posible.

CONCLUSIONES GENERALES Javier Barrera Portillo .

3.Conclusiones (1) 1. actualmente (anamnesis. 2. 4. no puede concretarse mucho más Las evidencias existentes en cuanto a la efectividad de los tratamientos son escasas y débiles (pocos estudios de calidad y excesiva heterogeneidad) No se conocen intervenciones terapéuticas cuya efectividad haya sido demostrada mediante pruebas consistentes obtenidas a partir de ECAs Parece razonable comenzar prácticamente siempre con tratamiento conservador Puede estar indicada la sutura precoz (antes de 3 semanas) en las roturas traumáticas agudas en pacientes previamente asintomáticos . exploración física y pruebas complementarias). “Hombro doloroso” no es un diagnóstico específico pero. 5.

Conclusiones (2) 6. Entre las intervenciones terapéuticas probablemente efectivas (MBE) están: AINEs (↓ el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis subacromial) Bloqueo del nervio supraescapular Ondas de choque extracorpóreas (tendinitis calcificante) Terapia con láser Fisioterapia (ejercicios y terapia manual) Manipulación bajo anestesia general + Infiltración (capsulitis retráctil) Descompresión subacromial quirúrgica artroscópica Corticoides orales (capsulitis retráctil) Infiltraciones de corticoides (capsulitis retráctil) .

si con ello.Conclusiones (3) 7. Manejo conservador prácticamente SIEMPRE (posible excepción: rotura aguda tendinosa) Analgésico simple o AINE AINE tópico Calor (o frío) local Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos) Infiltraciones locales Reposo Mensajes positivos Absoluto: Lo imprescindible (quizá inicialmente. si el dolor es intenso y. el paciente mejora) Relativo: Normalidad en lo posible. intentando evitar únicamente lo que provoca claramente la aparición o empeoramiento de los síntomas .

PROPUESTA DE DERIVACIÓN De Atención Primaria a Rehabilitación Javier Barrera Portillo .

malestar general.Hombro doloroso Banderas Rojas → Derivación Urgente •Rotura traumática aguda en paciente previamente asintomático •Fractura. escalofríos •Déficit sensitivo-motor significativo y/o sin causa aparente •Compromiso vascular o pulmonar No Banderas Rojas Enfermedad del Manguito Rotador (movilidad activa y/o pasiva conservadas) Capsulitis Retráctil (movilidad activa y pasiva limitadas) Movilidad activa limitada y activa conservada (sospecha rotura manguito rotador) Movilidad activa y pasiva conservadas . luxación acromioclavicular •Deformidad y/o hinchazón sin causa aparente •Sospecha de malignidad •Fiebre. luxación glenohumeral.

Hombro doloroso No Banderas Rojas Banderas Rojas → Derivación Urgente Enfermedad del Manguito Rotador (movilidad activa y/o pasiva conservadas) Capsulitis Retráctil (movilidad activa y pasiva limitadas) Derivación Preferente RHB Movilidad activa limitada y activa conservada (sospecha rotura manguito rotador) Derivación Preferente Traumatología Movilidad activa y pasiva conservadas Derivación RHB (si evolución no satisfactoria: ¿4-6 semanas?) .

en general Saturación (listas de espera. gasto irracional de recursos… Motivos que pueden empujar a derivar más pacientes: Presión asistencial excesiva.Algunas reflexiones en cuanto a la derivación de estos pacientes de Atención Primaria a Rehabilitación En general. . la industria farmacéutica y nosotros mismos. Motivos para seguir en la misma línea: Escasa/nula evidencia sobre la efectividad de los tratamientos (incluyendo la fisioterapia o la cirugía) Utilidad “relativa” de las pruebas complementarias Buena evolución. los políticos. demora…). alimentada por los pacientes. los medios de comunicación. los volantes que recibimos de Atención Primaria (en calidad y en cantidad) nos parecen adecuados.

¿Cuánto sabemos? .

FIN .