Pathway Combustio Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

Biologis

LUKA BAKAR

Psikologis

Gangguan Kurang Anxietas

MK:

Konsep diri pengetahuan

Pada Wajah Kerusakan mukosa Oedema laring Obstruksi jalan nafas Gagal nafas

Di ruang tertutup Keracunan gas CO CO mengikat Hb Hb tidak mampu mengikat O2 Hipoxia otak

Kerusakan kulit Penguapan meningkat

Peningkatan pembuluh darah kapiler

Masalah Keperawatan: tinggi terhadap infeksi Gangguan rasa nyaman Ganguan aktivitas Kerusakan integritas kulit

Resiko

Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)

MK: Jalan nafas tidak efektif

Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkat Cairan intravaskuler

menurun Hipovolemia dan hemokonsentrasi Gangguan sirkulasi makro
Masalah Keperawatan:

Kekurangan volume cairan Gangguan perfusi jaringan

Gangguan perfusi organ penting

Gangguan sirkulasi seluler GI Traktus

Otak

Kardiovaskuler

Ginjal

Hepar

Neurologi

Imun

Gangguan perfusi

Hipoxia

Kebocoran kapiler Penurunan curah jantung

Hipoxia sel ginjal Fungsi ginjal menurun Gagal ginjal

Pelepasan katekolamin Hipoxia hepatik Gagal hepar

Dilatasi lambung

Gangguan Neurologi Hambahan pertumbuhan

Sel otak mati Gagal fungsi sentral

Daya tahan tubuh menurun

Laju metabolisme meningkat

Glukoneogenesis glukogenolisis

Gagal jantung

MK: Perubahan nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE (Hudak & Gallo; 1997)

ANALISA DATA Nama :NYA No register :030964 NO Tanggal Data

Etiologi

proble

03-juli2010

2 03-juli2010

03-juli 2010

Dx:pasien mengatakan nyeri pada daerah Luka bakar luka bakar Do:td =90/70mg/hg Terjadi eritma ND=74,S=39,1 Stimulus(histamin,bradikain,prostaglandin) luka bakar pada derajat 2 pasien tampak menyeringai nociceptor merangsang nyeri skala nyeri 5 Gangguan rasa nyaman Ds:pasien mengatan tubuhnya terasa Luka bakar panas pada daerah luka bakar Do:TD N Blister(gelembung cairan)dan kulit c mengelupas luka bakar pada dertajat 2 pasien nampak menggigil Penguapan cairan dalam tubuh turgor kulit buruk Oitput cairan yang berlebih Ds :pasien mengatakan tidak bisa hipertermi membersihkan diri selama 3 hari(mandi,menggosok gigi,ganti pakaian luka bakar dll) pasien tampak kusam dan kotor kulit mengelupas rambut pasien berantakan pasien bau Kerusakan jaringan pasien tampak tidak nyaman Ganguan mobilisasi Ganguan personal hygiene

Gangg rasa nyama

Hipert

Gangg person hygien

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama No register NO :NYA :030964 Tanggal Diagnosa keperawatan TTD

1 2

O3-O8-2010 03-08-2010

Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan output cairan berlebih

03-08-2010 Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik

no

tanggal

Diagnosa

NURSING CARE PLANING Tujuan dan kriteria intervensi hasil

rasional

O3/08/10 Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

Setelah dilakukan 1. lakukan BHSP 1. askep diharapkan 2. kaji TTV pasien dalam waktu 1x24 3. kaji skala nyeri pasien 2. jam,dg kritria hasil 4. ajarkan pasien untuk 1. adanya mengalihkan perhatian 3. penurunan nyeri(dari pada saat nyeri(misal skala 5 menjadi ngbrol sambil bercanda) skala 2) 5. berikan obat sesuai 4. 2. pasien tidak instruksi dokter tampak menyeringai injeksi teranol 3x30 5. 3. TTV normal 1. TD=110/70-130/90 mm/hg 2. ND=72-94X/mnt 3.

03/08/10

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan out put cairan berlebih

terbina hubungan saling percaya mengetahui keadaan umum pasien mengrtahui perkembangan skalanyeri pasien mengurangi rasa nyeri pasien pasien cepat sembuh terbina hubungan saling percaya mengetahui keadaan umum pasien mengetahui pengeluaran pasien 1. lakukan BHSP 4. memenui kebutuhan 2. lakukan TTV cairan pasien 3. kaji pengeluaran urin 5. mencegah dehirasi Setelah dilakukan 4. anjurkan paien untuk 6. memenui kebutuhan tindakan askep banyak minum air putih cairan dalam waktu 1x24 5. kaji tanda-tanda dehidrasi jam ,dengan kriteria bibir kering hasil turgor kulit jelek 1.TTV normal 6. kolaborasi dengan dokter TD=110/70-130/90 berikan cairan infus RL mm/hg ND=72-94X/mnt 2.terpenuinya kebutuhn cairan 3.turgor kulit membaik 4. tidak lemas

03/08/10

Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik

Setelah dilakukan 1. tindakan askep 2. dalam waktu 1x24 jam,dengan kriteria hasil 3. 1.rambut pasien tampak bersih tidak ada kuman dikulit 4. kepala(seperti 5. kutu)dan tidak rontok 2.mulut dan gigi tampak bersih dan segar (tidak bau mulut)dan tidak ada radang

Lakukan BHSP 1. Ajarkan pada keluarga untuk mencuci dan 2. menyisir rambut Ajarkan pada keluarga untuk menggosok gigi pasien 3. Bersihkan daerah vulva Ajarkan pada keluarga 4. untuk menyeka pasien 5.

Terbina hubungan saling percaya Kebersihan rambut terpelihara dan mencegah penyakit kepala Kebersihan mulut terpenui Mencegah terjadinya infeksi Kulit tampak bersih dan pasien

3.tidak ada iritasi pada vulva akibat pemasangan kateter 4 .kulit tampak bersih dan lembab 5.terpenuinya kebutuhan personal hygiene 6.pasien merasa nyaman

IMPLEMENTASI NO 1 Tanggal 03/08/10 Diagnosa Implementasi

Nyeri berhubungan 1. Melakukan BHSP dengan kerusakan 2. Mengkaji TTV jaringan TD=120/70mm/hg,N=76,S=39,1 3. Mengkaji skala nyeri pasien (nyeri berkurang dari skala 5 menjadi skala 3) 4. Mengajarkan pasien untuk mengalihkan perhatiaan pada saat terjadi nyeri 5. Memberikan obat sesuai instruksi dokter Teranol 3x30 Peningkatan suhu 1. Melakukan BHSP tubuh berhubungan 2. Mengkaji TTV pasien dengan output cairan TD=120/70mm/hg,N=76,S=39,1 berlebih 3. Mengkaji pengeluaran pasien(jumlah urin) 4. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi Bibir kering Turgor kulit jelek 5. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih 6. Memberikan cairan infus RL 1. Lakukan BHSP Gangguan personal 2. Mengajarkan keluarga untuk mencuci dan hygiene menyisir rambut pasien berhubungan dengan 3. Ajarkan keluarga untu membantu menyikat gigi kelemahan fisik pasien 4. Merawat daerah vulva

03/08/100

03/08/1

5.

Mengajarkan kelurga untuk menyeka pasien

EVALUASI NO Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

03/08/1O

Nyeri dengan jaringan

03/08/10

03/08/10 3

berhubungan S:pasien mengatakan nyeri tetap kerusakan pada skala 5 O:TD=110/70,N=76,S=39,1 Pasien tampak menyeringai A:masalah belum teratasi Peningkatan suhu tubuh P:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 berhubungan dengan out put cairan berlebih S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=76,S=39,1 Gangguan Pasien tampak menggigil personal hygiene A=masalah belum teratasi berhubungan dengan P=intervensi dilanjutkan kelemahan fisik S=pasien mengatakan tidak bisa membersihkan diri selama dirumah sakit O=pasien tampak kotor,bau dan pasien tidak nyaman A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

EVALUASI N0 tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

04/08/10

Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 4 O:TD=110/70,N=100,S=38,7 Pasien masih tampak menggigil A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan

04/08/10

Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih

S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=100,S=38,7 Pasien tampak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 S =pasien mengatakan tidak juga dibantu membersihkan diri selama dirumah sakit O=pasien tampak kotor,bau dan pasien tidak nyaman A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

04/08/10 3

Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisi

EVALUASI No Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

05/08/10

Nyeri S= pasien mengatakan nyeri sudah berhubungan berkurang pada skala 4 dengan kerusakan O:TD=110/70,N=96,S=38,7 jaringan Pasien masih tampak menggigil A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan

05/08/10 2 Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih

S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=96,S=38,7 Pasien tampak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari O=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren A=masalah belum teratasi sebagian P=intervensi dilanjutkan 2,3,4

05/08/10

Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisi

EVALUASI NO Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

06/08/10

Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 3 O:TD=110/70,N=96,S=38,7 Pasien masih tampak menggigil A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

06/08/10 Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih 06/08/10

S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=96,S=38,5 Pasien tampak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari dan dibersihkan O=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bau A=masalah teratasi P=intervensi dilanjutkan

Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisi

EVALUASI NO Tanggal Diagnos Evaluasi TTD

07/08/10

Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 3 O:TD=110/70,N=96,S=38,0 Pasien masih tampak menggigil A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

07/08/10 Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih 07/08/10

S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=96,S=38,8 Pasien tampak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5 S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari dan dibersihkan O=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bau A=masalah teratasi P=intervensi dilanjutkan

Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisi

EVALUASI NO tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

08/08/10

Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

S= pasien mengatakan nyeri berkurang pada skala 2 O:TD=110/70,N=96,S=37,5 Pasien sudah tidak menyeringai A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan 2,3,4,

sudah

08/08/10

Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put S =pasien mengatakan sudah diseka pagi cairan berlebih hari dan dibersihkan 08/08/10 3 Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisi
O=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bau A=masalah teratasi P=intervensi dilanjutkan

S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panas O: TD=110/70,N=96,S=38,5 Pasien tidak takpak menggigil A=masalah belum teratasi P=intervensi dilanjutkan 2,3,4,