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Quemaduras
Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel, consistentes en pérdidas
de sustancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes que ocasionan un
desequilibrio bioquímico. Lesión de los tejidos del cuerpo por calor, electricidad, sustancias
químicas o gases.
Epidemiología
• Millones de personas se queman al año.
• En EU cada año 2 millones de personas sufren quemaduras lo bastante grave para
solicitar atención médica.
• Cerca de 700 mil requieren hospitalización, y casi 5 mil mueren.
• Más del 90% de las quemaduras se deben a falta de cuidados e ignorancia.
• 97% de los pacientes admitidos en centros de quemaduras sobrevive y 80% de ellos
retorna a su condición física y social previa a la quemadura antes de un año.
• 90 % se pueden prevenir.
• Es una de las áreas donde más se ha avanzado en los últimos 30 años.
• Con frecuencia afectan a niños <8 años y adultos jóvenes por incendios y llamas.
• La causa más frecuente de quemaduras en trabajadores son químicas.
• El objetivo del cirujano es: obtener una piel durable, bien cicatrizada, con función
normal y aspecto casi normal (12 a 24 meses).
Hipermetabolismo
El requerimiento de energía diario o consumo de energía en reposo después de una
quemadura (GER) aumenta en un 100%. No se sabe la causa exacta pero se cree que la
pérdida de calor por la herida eleva el flujo sanguíneo.
Fase temprana:
•
• Anuria
• Duración días o semanas
Fase tardía:
• El incremento de la estimulación adrenérgica beta son los factores primarios.
• El metabolismo de la glucosa se incrementaen todos los enfermos graves por:
• La gluconeogénesis y la glucogenólisis se aumentan, lo que lleva a:
• Hiperinsulinemia (Las concentraciones de insulina en plasma suelen estar elevadas)
esto es porque hay una resistencia a la insulina por parte del hígado.
• Lipólisis aumentada lo que produce esteatosis hepática (Hay acumulación de grasa
en el hígado), porque los ácidos grasos no se van a oxidar, sino que esterificar.
• La proteólisis aumentada, aunque tengan dieta normal, y lo van a secretar en urea en
la orina.
• Aumenta la salida urinaria.
• Disminución del nitrógeno.
• Aumento de la temperatura
• Pérdida de agua evaporada = 4000ml/m2.
• Aumento del cortisol, catecolaminas y glucagón.
• Pacientes con lesiones térmicas se recomienda ingerir proteínas en cantidad
>1gr/kg/día, pacientes con lesión térmica y función renal normal la ingestión de
proteínas aconsejablre es de 2gr/kg/ día.
• La glutamina, que es un amino ácido, está siendo investigado y ayuda a mejorar la
cicatrización de las quemaduras.
Respuesta Neuroendocrina
• Las catecolaminas son los principales mediadores endocrinos de la respuesta
hipermetabólica.
• En pacientes con quemaduras no se eleva la concentración de hormonas
tiroideas en suero. Los valores de hormona del crecimiento y tiroideas se
reducen.
• Así mismo, se suprime la secreción diurna normal de glucocorticoides.
C. Eje neuroendocrino.
Inmunidad humoral
Luego de lesiones térmicas disminuyen en forma notable la concentración de IgG, estas
concentraciones retornan a lo normal 10-14 días después de la quemadura. Concentraciones
bajas de IgG son de mal pronóstico. Las concentraciones de IgM e IgA permanecen sin
alterarse.
Etiología
• Las quemaduras se deben a calor, frio o sustancias QQ peligrosas en la piel.
• Cuando se aplica calor, la profundidad de la lesión es proporcional a la temperatura
aplicada, duración del contacto y grosor de la piel.
• Las áreas expuestas de la piel tienden a quemarse con menos profundidad que las
cubiertas, esto es porque la ropa absorbe más el calor y mantiene el líquido en
contacto con la piel por tiempo más prolongado.
• Las quemaduras ocasionadas por aceite caliente o grasa (alcanzan los 200 grados)
suelen ser profundas que afectan el espesor completo de la dermis.
• Las quemaduras por alquitrán (brea) y asfalto son un tipo especial de escaldadura.
Esta se conserva en el recipiente madre a temperaturas de 204-260 grados. Las
quemaduras ocasionadas siempre son de espesor completo. El asfalto debe retirarse
aplicando bajo el vendaje un ungüento a base de petróleo, cada 4-6 horas.
Quemaduras Químicas
• 2 Tipos: álcalis y bases.
• Accidentes industriales, agresiones y limpiadores caseros fuertes.
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Dennis Salomón López
Cuidado inicial
• Quitar ropa relacionada.
• Irrigar con gran cantidad de agua.
• No usar agentes neutralizadores a excepción de quemadura por ácido
fluorhídrico.
Atención de la herida
•
• Puede parecer superficial.
• Coloración parduzca ligera.
• Esfacelarse.
• Deben considerarse de espesor parcial profundas o de espesor total.
• Ácido Fluorhídrico.
•
Extensión de la quemadura
Se valora utilizando la regla de los 9:
• Cada extremidad superior es igual al 9% (4.5% anterior y 4.5% posterior) del área
total de la superficie corporal (ATSC).
• La mano del paciente equivale a 2.5% (dorso con los dedos=1%, palma con
dedos=1%, superficie ventral 0.5%).
• Tronco anterior (tórax 9% y abdomen 9%) es un 18% y el tronco posterior en otro
18%.
• Cada extremidad inferior es igual a 18% (9% anterior y 9% posterior).
• Cabeza y cuello un 9%, perineo 1%.
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Dennis Salomón López
Profundidad de la quemadura
Cuanto más tiempo tarda la quemadura en cicatrizar, menor cantidad de dermis se conserva,
mayor es la respuesta inflamatoria. Las quemaduras que cicatrizan antes de 3 semanas no
dejan cicatriz hipertrófica o daño funcional. Las que toman más de 3 semanas para
cicatrizar producen cicatrices hipertróficas. Casi siempre conducen a daño funcional. Para
saber cuál es la profundidad de la quemadura es necesario conocer el espesor de la piel.
Este varía con edad, sexo y área del cuerpo (0.5cm en la palma y planta del pie, menos de
1mm en párpados y genitales, hasta más de 5mm en el dorso).
Cuidados Urgentes
Los cuidados en la sala de urgencia deben incluir:
A. Cuidados en el sitio de acontecimiento: La atención inicial debe orientarse a las vías
respiratorias. Todo paciente expuesto a fuego con humo se le debe dar oxígeno al
100%.
B. Otras lesiones y transporte: una vez garantizada la vía aérea se debe evaluar otras
lesiones y luego transportarlo al hospital más cercano. Debe mantenerse en decúbito
dorsal y conservar la temperatura corporal. Nada por boca e instalar una vía IV e
iniciar la administración de líquidos.
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C. Aplicación de frío: puede mejorar la sintomatología, pero puede aumentar el edema.
Las quemaduras pequeñas sobre todo por escaldadura se trata con aplicación de
agua fría. Después de varios minutos el enfriamiento no altera el proceso
patológico. Nunca debe ser usado el hielo, ya que puede producir hipotermia
sistémica.
D. Cuidados y atención en la sala de urgencia: la primera regla para el médico de
urgencia es olvidarse de la quemadura. Ya que primero debe hacer una valoración
sistémica. Seguir el protocolo ABC.
E. Valoración urgente de una lesión por inhalación: el CO, es toxico y se une más
rápido a la hemoglobina produciendo la carboxihemoglobina.
F. Reanimación con líquidos: reponer lactato de Ringer. En quemaduras del 20% del
ATSC las citocinas inflamatorias se escapan a la circulación y provocan una
respuesta inflamatoria sistémica. Se produce la salida de líquido y proteínas del
espacio IV al compartimento EV. El gasto cardiaco disminuye como resultado del
incremento de la resistencia periférica, hipovolemia secundaria a la salida de
líquidos y de proteínas IV. La disminución del GC puede deprimir las funciones del
SNC (intranquilidad, letargo y luego coma).
Las quemaduras de 30% del ATSC con frecuencia producen IRA, si la reanimación
es inadecuada. La reanimación se inicia administrando 1000cc de lactato de Ringer
en 1 hr en adultos y 20ml/kg de peso en niños. Se coloca sonda Foley y se vigila la
diuresis cada hora. Son preferibles las extremidades superiores que las inferiores
para instalar líneas IV aun y cuando estas están quemadas debido a la elevada
incidencia de tromboflebitis.
Pacientes con quemaduras mayores de 65% del ATSC deben transferirse a cuidados
intensivos para vigilarlos, colocar catéter de Swan Ganz para medir la presión
pulmonar y GC.
G. Profilaxis para tétanos, porque es propenso a este microorganismo. Inmunización
previa a los 5 años no requiere inmunización. La inmunización antes de 10 años
requiere refuerzo con toxoide tetánico. Si se desconoce el estado de inmunización se
requiere suero hiperinmune.
H. Descompresión gástrica, porque producen ulceras, se descomprime mediante la
colocación de sondas nasogástricas.
I. Control del dolor: administrar dosis pequeñas de morfina IV 2-5mg administrando
hasta controlar el dolor adecuadamente.
J. Cuidado psicosocial
K. Cuidados de la herida: Escarotomía (torácica y en extremidades), arrancar la piel. Si
no se hace fasciotomía, que cuando es un edema muy grande hay signo de
compartimento, se abre la piel para disminuir la presión por ese edema y así pueda
salir el líquido y evitar el síndrome de compartimento y necrosis al paciente.
La escarotomía en tórax: efecto de coraza es cuando se producen quemaduras
circunferenciales profundas alrededor del tórax, esto puede comprometer la función
ventilatoria, se requiere presión para incrementar la ventilación y elevar la PO2
arterial. En estos pacientes la escarotomía se ejecuta en la línea axilar anterior
bilateral.
La escarotomía en extremidades: en una extremidad con quemaduras
circunferenciales debe valorarse cada hora el color de la piel, sensibilidad, llenado
capilar y pulsos periféricos, debido a que puede haber compromiso vascular
significativo. En pacientes quemados la presión umbral para realizar escarotomía es
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de 30mmHg. No se requieren anestesia local porque las escaras de tercer grado son
insensibles, la incisión se hace a lo largo de la cara mediomedial y mediolateral. La
incisión debe atravesar el trayecto de la quemadura constrictiva de tercer grado y
pasar a través de las articulaciones afectadas. Rara vez se requiere escarotomía en
un dedo.
Rara vez se requiere escarotomía, fasciotomía en las primeras 6 horas después de la
quemadura, después de 72 horas se puede presentar síndrome compartamental en la
quemadura.
Atención de Líquidos
• Las causas del choque en quemaduras es por la hipovolemia y celular
• Hay cambios hemodinámicos (edema. Liquido se va exntravascular)
• Se tiene que restablecer y conservar el riego de tejidos y órganos
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Ejemplo:
Se trata de paciente masculino, 40 años que hace unos minutos sufrió quemadura por
escaldadura en toda la extensión de los miembros inferiores. Se ingresa con signos vitales
de: P/A: 90/70 mmHg, FC: 120 lpm, pulso: 120 pm, T: 37 °C, FR: 16 rpm y peso: 160 lbs.
Calcular reanimación con líquidos:
Fórmula de Parkland: 4 ml/kg/% ATSC
4ml x 72.72 kg x 36%
=10,472.72 ml
Primeras 8 hrs: 5,236 ml
5,236 ml ÷ 8 hrs = 655 ml por hora
655÷ 60 min. = 11 ml por minuto
En 218 gotas por min.
16 hrs restantes: 5,236ml
Ejemplo:
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Dennis Salomón López
Se trata de paciente femenino, 30 años que hace 3 horas sufrió quemadura por escaldadura
en toda la extensión de los miembros superiores y tórax anterior. Se ingresa con signos
vitales de: P/A: 90/70 mmHg, FC: 135 lpm, pulso: 135 pm, T: 37.5 °C, FR: 20 rpm y peso:
145 lbs. Calcular reanimación con líquidos.
Fórmula de Parkland: 4 ml/kg/% ATSC
4ml x 65.91 kg x 27%
=7,118.3 ml
Primeras 5 hrs: 3,559ml
3,559 ml ÷ 5 hrs = 712 ml por hora
712 ml ÷ 60 min. = 12 ml por minuto
En 237 gotas por min.
16 hrs restantes: 3559ml
20 gotas= 1cc
A chorro indica >100 gotas
Elección de líquidos
La mayoría de los pacientes pueden reanimarse con solución cristaloide. La SSN debe
evitarse porque los volúmenes necesarios para la reanimación siempre conducen a acidosis
metabólica hiperclorémica. Se debe conservar una diuresis de 30ml/h en adultos y en niños
de 1-1.5ml/kg/hr. Pacientes quemados por inhalación, quemaduras masivas y en niños
pequeños se usan combinados (coloides con cristaliodes). La reanimación tiene éxito
cuando no se acumula más edema (18-24 hrs).
Apoyo Nutricional
Requerimientos Calóricos
El consumo total de energía puede elevarse de 15-100% de las necesidades basales,
excediendo las de otras lesiones y es directamente proporcional a la extensión de la
quemadura. Existen derivaciones matemáticas para calcular necesidades calóricas de áreas
en quemaduras. La formula mas empleada es la modificación de la ecuación de Harris-
Benedict, estima la tasa metabólica basal, fue elaborada por Long.
Factor de actividad
Confinado a la cama: 1.2
Fuera de la cama: 1.3
Factor de lesión
Operación menor: 1.20
Traumatismo al esqueleto: 1.35
Sepsis mayor: 1. 60
Quemadura térmica grave: 2.10
Carbohidratos
- Glucosa 7g/kg/día
Proteínas
- Glutamina y arginina 2g/kg/día
Grasa
- Ácido linoleico
Vitaminas y minerales
- Liposolubles: A, D, E y K
- Hidrosolubles: B y C
- Potasio, magnesio, zinc
Vías de Administración
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A. Nutrición enteral: compuesta por proteínas, baja en grasa y ácidos graso de omega 3
(arginina, cisteína, histidina, Vit A, sulfato de zinc y ácido ascórbico).
B. Nutrición parenteral: solo cuando hay fracaso de la anterior porque aumenta la
mortalidad.
Infección
Es la principal causa de morbi-mortalidad en una quemadura.
Factores de riesgo que contribuyen a infección se correlaciona con la gravedad de la
quemadura.
• Los niños son más susceptibles.
• Quemaduras que afectan más de 20% ATSC
• Diabetes premórbida.
• Extensión de la lesión (ASTC).
• Lesión por inhalación se correlaciona con infección (Neumonía).
• Quemaduras < 20% ASTC = rara infección que los lleve a la muerte.
Manifestaciones clínicas
•
• Hipermetabolismo poslesión por las catecolaminas.
• Temperatura alterada (ambiente) o hipotermia.
• Hipertermia niños: mal indicador de infección.
• Hiperglucemia
• Disminución o aumento de la PA
• Disminución Diuresis.
• Taquicardia
• Aumento de la ventilación
Laboratorial:
•
• Leucocitosis
• Trombocitopenia
• Hiperglicemia
• Oliguria
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Todo esto puede llevar a sepsis que se diagnostica con cultivo y procalcitonina que es muy
sensible, como indicador importante en pacientes quemados. Biopsia y Cultivo de Tejídos:
10 x 10(5) microorganismos por gramo de tejído. El hemocultivo es poco útil y se prefiere
cultivo de orina o de vías respiratorias. Todas las heridas por quemadura están colonizadas
alrededor de las 72 h después de la lesión con colonia de la floras del paciente o
microorganismos endémicos del hospital. Agentes causales: Pseudomonas, Phycomycetes,
estreptococ y Aspergillus. La característica patológica de la sepsis es la invasión de tejido
viable por el microorganismo el cual se disemina al torrente sanguíneo y produce lesiones
metastásicas.
La elimininación total del dolor resulta imposible. Los no farmacológicos están los alivios
verbales, físicos o ambos. Los principales medios de control farmacológico son:
• Analgésicos (opioides, AINES)-morfina.
• Anestésicos como la xetamina, óxido nitroso y fentanilo se usan para cambios de
vendajes dolorosos.
• Psicotrópicos o hipnóticos
Problemas Crónicos
a. Formación de Cicatríz Hipertrófica: Muy Frecuente. Suele desarrollarse en
lesiones de espesor parcial profundas y espesor total que se dejan cicatrizar por
primera intención. Depende en parte del tiempo de la lesión hasta la excisión, sitio
de la herida o etnia. Cicatrización hipertrófica vs queloide (se pasa de los bordes
anatómicos). Tratamiento (compresión, corticoesteroides).
b. Úlcera de Marjolin: La ulceración crónica de cicatrices predispone a degeneración
maligna. Es muy frecuente en mujeres varicosas y obesas. Éstas evolucionan a
carcinomas de tipo:
• Carcinoma de células escamosas
• Carcinoma de células basales
• histiocitoma fibroso maligno, sarcoma y melanoma.
• Pueden dar metástasis a ganglios.
c. Úlceras de Cushing: úlceras que se desarrollan debido a trastornos o cirugías
intracraneales.
d. Úlceras de Curling: lesiones gastroduodenales que se desarrollan durante o
después de episodios de choque, sepsis, cirugía, traumatismos y quemaduras. Se
previenen con un bloqueador de la bomba de protones.
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Dennis Salomón López
e. Osificación Heterotópica: es rara. Tejido blando osificado. Adyacente a una
articulación. Ocurre de 1 a 3 meses después de la lesión. Incremento del dolor y
disminución de la movilidad de las articulaciones afectadas. Tratamiento es
controversial, desbridar o esperar a que haya reabsorción del tejido calcificado.