BAB I PENDAHULUAN

Melanoma maligna merupakan jenis kanker yang sangat agresif dan bisa cepat menyebar. Melanoma maligna berkembang dari sel-sel melanosit. Sel

melanosit adalah sel yang menghasilkan pigmen melanin berwarna gelap, yang bertanggung jawab untuk warna kulit. Sebagian besar melanoma mulai tumbuh di kulit, tetapi juga memungkinkan untuk melanoma untuk memulai di bagian lain dari tubuh, seperti mata. Melanoma pada mata dapat tumbuh di beberapa tempat, meliputi seluruh saluran uveal mata, yaitu iris, badan siliar dan choroid serta dapat terjadi pada konjungtiva. Melanoma adalah tipe yang paling umum tumor mata pada orang dewasa. Meskipun demikian, melanoma primer mata jarang terjadi. Melanoma uvea adalah tipe yang paling umum dari melanoma okular. Choroid merupakan bagian dari dinding bola mata. Choroid berwarna gelap (pigmen) untuk mencegah cahaya dipantulkan di bagian dalam mata. Corpus siliar berperan dalam akomodasi dengan mengubah bentuk lensa. Iris adalah cakram berwarna jelas terlihat di depan mata, yang mengontrol jumlah cahaya yang masuk mata. Semua struktur ini diwarnai dengan melanin. Melanoma juga dapat terjadi pada lapisan tipis di atas bagian putih mata (konjungtiva) atau pada kelopak mata, tetapi ini sangat jarang terjadi. Gejala awal melanoma maligna terkadang tidak nampak atau dirasakan. Gejala yang mungkin timbul tampak wajar seperti mata berkedip, pandangan buram atau kabur. Tanda dan gejala yang harus diperhatikan meliputi: bagian gelap yang tumbuh di iris, sensasi kilatan cahaya, pandangan buram. Hasil diagnosis sangat menetukan pilihan pengobatan bagi penderita. Faktor yang dipertimbangkan adalah lokasi dan ukuran dari melanoma, serta kesehatan fisik penderita secara keseluruhan. Pilihan pengobatan melanoma maligna mata tergantung pada ukuran, jenis sel dan lokasi tumor, dan faktor-faktor lain seperti kesehatan umum pasien, usia dan tingkat penglihatan pada kedua mata. Pengobatan yang dilakukan antara lain

eksisi dengan cryoterapi, radiasi, brachyterapi, kemoterapi, transpupillary thermoterapi, enukleasi dan eksenterasi. Prognosa tumor berbeda-beda tergantung pada antara lain jenis sel tumor, besar tumor, lokasi tumor, pertumbuhan tumor, adanya metastase ke tempat lain dan usia penderita.

BAB II ISI

2 . 1.

Definisi Melanoma Maligna

Melanoma maligna adalah kanker yang berkembang dari sel-sel melanosit. Melanosit adalah sel yang menghasilkan pigmen melanin berwarna gelap, yang bertanggung jawab untuk warna kulit. Pada mata, melanoma dapat berkembang dalam beberapa tempat. Melanoma malignan uvea adalah melanoma dari traktus uvea. Uvea merupakan lapisan berpigmen dari bola mata yang termasuk didalamnya iris, badan siliaris dan koroid. Semua struktur ini diwarnai dengan melanin. Iris memberikan warna mata. sedangkan melanosit adalah sel penghasil pigmen dari traktus uvea. Jumlah melanin bervariasi tergantung ras dan ciri khas keluarga. Melanoma uveal adalah tipe yang paling umum dari melanoma mata.

Gambar 1. Melanoma Mata

Melanoma juga dapat terjadi pada konjungtiva atau pada kelopak mata, tetapi ini jarang terjadi. Melanoma konjungtiva merupakan neoplasma invasif yang timbul dari melanosit konjungtiva dan dapat meluas secara lokal dan metastase secara regional atau ke tempat jauh lainnya. Melanoma dapat timbul berupa lesi pigmen atau non pigmen pada dewasa. Dapat timbul sebelumnya pada daerah yang tidak berpigmen % kasus, dari nevus yang timbul sebelumnya 20% kasus, dari penyebaran primary acquired melanosis (PAM) 70% kasus.

2 . 2.

Epidemiologi Melanoma Maligna

Melanoma adalah jenis kanker yang paling sering pada mata, meskipun secara umum masih sangat jarang. Sekitar 500 kasus baru melanoma okular yang didiagnosis di Inggris setiap tahun. Insiden melanoma okular meningkat dengan usia, dan sebagian besar kasus yang didiagnosis pada orang pada usia 50 tahunan. Umumnya melanoma terjadi pada pasien usia pertengahan. Jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun. Lebih sering terjadi pada kulit putih dan jarang pada kulit hitam. Tidak ada predileksi seks. Melanoma badan siliar dan koroid merupakan tumor primer intraokuli paling sering pada usia dewasa. Di Amerika Serikat insidennya sekitar 6-7 kasus persejuta penduduk. Tumor yang sangat jarang pada anak-anak ini, terutama menyerang pasien pada awal usia 60an. Predileksi tumor ini adalah individu dengan warna kulit terang. Jarang terlihat pada ras bukan kulit putih. Di Amerika Serikat melanoma pada konjungtiva sekitar 2% keganasan okular, sedangkan di Swedia hanya 2 kasus melanoma maligna terdiagnosa pada tahun 1987. Melanoma konjungtiva merupakan 2 % dari keganasan okuler.

2 . 3.

Etiologi Melanoma Maligna

Penyebab pasti melanoma tidak diketahui. Ilmuan meyakini bahwa DNA memainkan peran yang menyebabkan sel menjadi kanker. Mutasi DNA dapat

menyebabkan sel tidak berfungsi secara normal, dan dapat menimbulkan kanker. Terkadang mutasi ini menurun dalam keluarga, tetapi hal ini juga dapat hilang dengan sendirinya. Meskipun para ilmuan menemukan hubungan antara kanker dan perubahan genetik tertentu, mereka belum menemukan alasan tepat mengapa perubahan ini terjadi. Melanoma paling banyak terjadi pada uvea. Uvea adalah lapisan pada mata yang berada di antara lapisan sklera dan retina dan terdiri dari iris, badan siliar dan koroid. Uvea mengandung banyak pembuluh darah yang berperan dalam memberikan nutrisi ke mata. Melanoma dapat terjadi di bagian depan uvea (iris dan sklera) atau di bagian belakang uvea (koroid). Beberapa faktor risiko melanoma primer antara lain : 1. Warna mata. seseorang dengan mata berwarna biru memiliki risiko besar mengalami melanoma pada mata. 2. Sifat genetik. Kondisi langka yang disebut dysplastic nevus syndrome, yang menyebabkan tahi lalat yang tidak normal juga dapat meningkatkan risiko mengalami melanoma pada kulit dan mata. Sebagai tambahan, orang dengan pigmentasi kulit yang tidak normal pada kelopak mata dan meningkatnya pigmentasi pada uvea juga memiliki peningkatan risiko terjadi melanoma. 3. Sinar matahari. Terkena sinar ultraviolet menjadi penyebab melanoma pada kulit, dan juga menjadi faktor risiko melanoma pada mata meskipun belum terbukti.

2 . 4.

Histopatologi Melanoma Maligna

Secara histopatologi, melanoma mempunyai morfologi selilar yang berbeda, pleomorfik, besar, sel-sel yang tidak normal dengan inti sel yang kecil, sel-sel polygonal dengan anaplasia menjadi sel-sel spindle tanpa pigmen melanin yang jelas. Pewarnaan dengan imunohistokomia untuk S-0 protein dan HMB-45 mungkin dapat membantu pada kasus melanositik ini. Melanoma konjungtiva lebih mirip dengan melanoma kutaneus daripada melanoma uvea dari reaksinya.

Melanoma konjungtiva dikelompokkan menjadi: Melanoma yang berasal dari Primary Acquired Melanosis (PAM), merupakan 75 % dari seluruh kasus melanoma konjungtiva. Melanoma yang berasal dari Nevus, merupakan 20 % dari kasus melanoma konjungtiva. Primary melanoma.

Melanoma uvea dikelompokkan atas: Sel spindle Sel spindle A: cenderung lebih jinak dan dikelompokkkan kepada spindle cell naevi. Sel spindle B: ukuran lebih besar dengan nukleus bulat atau oval dan prognosi lebih jelek dibanding A. Persentasi sel spindle adalah 45 %. Sel epitheloid Ukuran sel besar dan bervariasi dalam bentuk dan pigmentasinya. Ada gambaran mitotic sel. Mempunyai prognosa yang sangat jelek. Persentasinya 5 %. Mixed sel, merupakan gabungan sel spindle dan epitheloid. Persentasinya 45 %. Varian lain berupa fasikular dan tumor nekrotik yang menunjukkan adanya gambaran reaksi inflamasi. Persentasinya 5 %.

2 . 5.

Gejala Klinis Melanoma Maligna a. Melanoma Konjungtiva Melanoma konjungtiva dapat timbul pada konjungtiva

palpebral, namun paling banyak ditemukan di konjungtiva bulbi atau limbus. Derajat pigmentasi bervariasi. Karena banyak vaskularisasi, tumor ini sangat mudah berdarah. Tumbuh sebagai nodul dan dapat menyebar ke bola mata atau orbita. Melanoma konjungtiva bulbi tampak nodul berwarna hitam atau abu-abu dengan pembuluh darah yang melebar dan dapat melekat pada episklera. Menurut tempatnya melanoma konjungtiva bulbar lebih baik prognosanya dibanding 6

melanoma pada konjungtiva palpebra atau forniks. Melanoma konjungtiva dapat bermetastase melalui limfnode-regional, otak atau tempat lainnya.

Gambar 2. Melanoma Konjungtiva Berpigmen

Primary Acquired Melonosis (PAM) tampak sebagai bintik kecil rata unilateral, atau gabungan bintik kecil dari pigmentasi abuabu emas dengan batas ireguler. Kebanyakan terjadi pada usia pertengahan. Lesi dapat bertambah besar sedikit demi sedikit atau tumbuh dengan lambat tanpa remisi selama lebih dari l0 tahun. Sulit untuk memprediksi pasien PAM yang mungkin akan menjadi melanoma maligna hanya berdasarkan penampakan klinis. Walaupun begitu gambaran histologis dapat di identifikasi pada pasien dengan resiko tinggi keganasan.

b. Melanoma Iris Melanoma iris jarang ditemukan. Kasus ini hanya terjadi sekitar 5% di antara semua melanoma uveal. Insidensi per tahunnya diperkirakan bervariasi antara 0,2 dan 0,9 per satu juta populasi. Kasus ini terjadi 3 kali lebih sering pada pasien dengan iris yang berwarna cerah (biru/hijau) dibandingkan dengan yang berwarna cokelat. Tumor ini lebih sering terjadi pada salah satu mata saja (unilateral) dan

berkembang dari nevus yang ada pada iris sebelumnya. Nevus pada iris merupakan sekelompok melanosit neuroektodermal yang abnormal pada stroma iris. Sebagian besar nevus iris tetap dalam keadaan dorman sepanjang hidup dan tidak memerlukan terapi, namun pada sejumlah kecil kasus, navus iris bertransformasi menjadi suatu keganasan (melanoma maligna). Melanoma iris tampak sebagai nodul berpigmen atau tidak berpigmen dengan diameter 3 mm dan tebal 1 mm. Biasanya berlokasi pada setengah bagian bawah iris dan sering memiliki pembuluh darah di permukaannya. Pada fase awal mungkin tidak akan mengalami gejala apapun ketika mengalami melanoma. Akan tetapi pada kasus yang lain dapat mengalami tanda dan gejala dengan gambaran klinis, termasuk vaskularisasi tumor mencolok, pertumbuhan cepat dan pigmentasi heterogen, dihubungkan dengan komponen sel epiteloid. Keterlibatan sudut-sudut iridokorneal sering dihubungkan dengan invasi corpus siliaris.

Gambar 3. Melanoma Iris

Kebanyakan pasien menceritakan adanya riwayat nevus yang telah ada semenjak kanak-kanak yang tiba-tiba mengalami

pertumbuhan yang cepat. Pasien juga mungkin datang disebabkan

alasan kosmetik dan pasien mungkin merasakan nyeri akibat peningkatan tekanan intraokular. Hasil pemeriksaan klinis yang mungkin di dapatkan : a. Melanoma iris mungkin terbatas atau difus. b. Berdasarkan pada Shields, kriteria untuk diagnosa klinis melanoma sebagai berikut: Ukurannya berdiameter >3mm dan dengan ketebalan 1mm. Menggantikan stroma pada iris. Terdapat 3 dari 5 gambaran berikut : fotografi dokumentasi pertumbuhan, glaukoma sekunder, katarak sekunder, vaskularisasi yang menonjol dan/atau ektropion iris. c. Keterlibatan corpus siliaris dihubungkan dengan insiden malignansi yang lebih tinggi. d. Lokasinya di medial dan penyebaran pigmen ke dalam iris ataupun sudut strukturnya dihubungkan dengan pertumbuhan tumor. e. Gejala yang mungkin dialami pasien: timbulnya titik gelap pada iris mata, sensasi silau pada mata, penglihatan kabur pada salah satu mata, hilangnya kemampuan penglihatan di bagian sisi (peripheral), dan timbul sensasi berlekuk pada penglihatan.

Gambar 4. Melanoma Iris

c. Melanoma Badan Siliar Melanoma badan siliar, 10% dari seluruh melanoma uvea, awalnya dapat tanpa gejala, sebab posisinya tersembunyi dibelakang iris, saat terdeteksi ukurannya sudah besar. Bila ada keluhan paling sering keluhan kehilangan penglihatan, fotopsia dan perobahan lapangan pandang. Melanoma badan siliar tidak selalu terlihat sampai pupil betul-betul lebar. Beberapa diantaranya mengikis akar iris sampai berada di bilik mata depan dan akhirnya terlihat pada pemeriksaan luar atau dengan gonioskopi. Tumor yang lain meluas secara langsung melalui sklera pada zona siliaris, menimbulkan gambaran masa gelap epibulbar. Gejala awal dari melanoma badan siliaris dapat berupa pelebaran pembuluh darah sentinel episklera pada kwadran tumor berada. Tumor dapat menjadi besar dan menekan lensa, menimbulkan astigmat, katarak sektoral atau difus, subluksasi lensa, glaukoma sekunder, ablasio retina, uveitis anterior dan bahkan neovaskularisasi iris. Pada kasus yang jarang, melanoma badan siliaris menujukan pertumbuhan yang difus dan meluas 180-360 derajat pada badan siliaris. Melanoma tipe ini dikenal sebagai ring melanoma.

d. Melanoma Koroid Melanoma koroid adalah tumor primer intraokular ganas yang paling sering ditemui dan jenis tumor kedua dari tipe melanoma maligna yang paling sering dalam tubuh. Sebanyak 85% dari melanoma uveal adalah melanoma koroid dengan ciri khasnya coklat, menonjol, masa sub retina seperti gambaran kumbah (Dome Shape). Derajat pigmentasi mempunyai rentang dari coklat gelap sampai total amelanotik. Sesuai dengan waktu, banyak tumor menembus membrana Bruch dan menunjukan gambaran kumbah pada potongan melintang.

10

Gambar 5. Dome shaped pada Melanoma Koroid

Melanoma koroid pada awalnya asimptomatik untuk beberapa waktu yang lama. Secara tidak sengaja dapat ditemukan pada pemeriksaan oftalmoskop. Semakin anterior tumor itu berasal maka semakin kurang gejala yang timbul. Pada melanoma koroid gejala yang dapat timbul berupa: Penglihatan kabur. Hal ini sebagai akibat pembesaran tumor di bagian retina yang menyebabkan edema kistiod makula, robekan retina, perdarahan vitrues, katarak, dan terhalangnya aksis visual langsung oleh tumor. Parasentral skotoma, sebagai akibat dari perluasan tumor di daerah perifovea. Nyeri yang tidak ada, dan kehilangan visus yang progresif karena tumor yang tumbuh dan menghasilkan eksudat di lapisan subretina Nyeri yang hebat, sebagai akibat dari melanoma koroid yang menginvasi nervus siliaris posterior, dan terjadi peningkatan intraokular sebagai akibat dari glaukaoma sudut tertutup. Riwayat kehilangan berat badan, kelelahan, batuk, dan perubahan kebiasaan buang air, yang diaman dapat terlihat adanya proses keganasan diluar mata atau sudah bermetastase.

11

Pada pemeriksaan klinis dapat memperlihatkan visus berkurang tanpa rasa nyeri, atau kadang-kadang adanya proses inflamasi atau nyeri dari kompplikasi tumor. Tetapi kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan hanya dapat ditemukan dengan pemeriksaan oftalmoskopi yang rutin. Pemeriksaan segmen anterior akan didapatkan pembuluh darah episklera terbentuk. Jarang sekali ditemukan tumor menekan lensa, katarak, dan glaukoma sudut tertutup. Pada glaukoma sekunder dapat ditemukan iri neovaskularisasi atau yang biasa disebut dengan rubeosis iris. Melanoma koroid yang ekstensif keluar maka akan nampak proptosis, papiledema, dan keratopati eksposur. Kesemuanya

menyebabkan kerja aferen pupil, perubahan warna cahaya, dan terlebih lagi ganguan gerakan bola mata. Jika lebih lanjut, proptosis sebagai akibat adanya ekstensi ektraokuler.

Gambar 6. Gambaran Funduskopi pada Melanoma Koroid.

Ablasio retina serosa sekunder dipinggir tumor sering tejadi, yang bertanggung jawab atau berpengaruh terhadap kehilangan penglihatan, walaupun tumor tidak melibatkan lapisan koroid

12

submakula secara langsung. Dapat terjadi degenerasi retina dengan perubahan pigmentasi pada puncak tumor. Permukaan beberapa melanoma menunjukan gambaran bercak pigmen orange, yang secara ultrastruktur berupa lipofusin dalam makropage dan pigmen epitelial retina, suatu keadaan yang dijumpai pada sel yang mengalami ketuaan. Gumpalan yang menonjol dari pigmen warna orange pada level Retinal Pigment Epithelium (RPE) bisa tampak menutupi permukaan atas tumor. Retina yang melingkupi tumor menunjukan gambaran

perubahan degeneratif, adakalanya menuju penipisan dengan perforasi tumor kedalam vitreous. Sel-sel yang terlepas akan perploriferasi didalam vitrerus atau sepanjang permukaan retina, menimbulkan bercak-bercak pigmentasi menyerupai retinitis pigmentosa.

Gambar 7. RPE pada Melanoma Koroid

Jika ablasio retina sangat luas, terjadi pergeseran kedepan diafragma lensa iris dan menimbulkan glaukoma sekunder sudut tertutup. Glaukoma sekunder dapat terjadi melalui beberapa

mekanisme. Jika tumor meluas melalui retina atau tumbuh pada badan

13

siliar atau iris, sel-sel yang terlepas akan berkumpul pada jaringan trabekula dan menghalangi outflow aqueous. Bentuk gloukoma ini disebut gloukoma melanomatik. Melanoma nekrotik juga dapat melepaskan sel sehat dan nekrotik tanpa pigmen dan dengan pigmen yang dimuati makropag, dengan demikian menimbulkan kondisi yang serupa. Tumor dari badan siliar dan iris khususnya yang luas juga dapat melibatkan secara langsung jaringan trabekula. Neovaskularisasi iris dapat timbul pada mata tersebut dan perdarahan spontan ke ruang subretina dapat terjadi. Perdarahan vitreous biasanya hanya terlihat pada kasus dimana melanoma telah menembus membrana Bruch. Secara teoritis ini terjadi karena aliran vena dalam tumor yang berlokasi di membrana Bruch terhalang oleh adanya efek konstriksi dari membaran tersebut.

2.6.

Diagnosis Melanoma Maligna Evaluasi klinis terhadap semua sangkaan melanoma harus mencakup

riwayat penyakit, penilaian optalmoskopi dan pemeriksaan penyokong untuk menetapkan hasil diagnosa secara tepat. Pengamatan perubahan perilaku suspek tumor secara klinis akan dapat membantu dalam menegakkan diagnosa yang tepat. Lesi yang tidak khas dapat ditentukan dengan pemeriksaan biopsi berupa biopsi eksisional atau Biopsi Aspirasi Jarum Halus (FNAB). Biopsi eksisional dilakukan pada suspek lesi epibulbar berpigmen. Eksisi konjungtiva yang dilakukan adalah 4 mm dari batas tumor. Pada tumor intra okuli, optalmoskopi binokular indirek adalah pemeriksaan standar, memberikan gambaran stereoptosis dan lapangan pandang yang luas dan memungkinkan pengamatan terhadap fundus perifer, terlebih lagi bila digunakan dengan tehnik depresi sklera. Pemeriksaan ini memungkinkan penilaian klinis yang akurat terhadap luas dasar dan puncak tumor. Namun tehnik ini tidak berguna pada media yang keruh, sehingga dibutuhkan pemeriksaan yang

14

lain seperti transiluminasi, Ultrasonografi (USG), Computer Tomoghrapy (CT). dan atau Magnetic Resonans Imaging (MRI). Slit lamp biomikroskopi dikombinasi bersama gonioskopi rnerupakan metoda yang terbaik untuk menentukan adanya lesi dan penyebaran yang melibatkan bagian anterior badan siliaris. Sebagai tambahan, adanya katarak sektoral. keterlibatan sudut mata sekunder atau bentuk pernbuluh darah sentinel menjadi tanda untuk melanoma badan siliar. Lensa fundus Hruby, Goldman dan lainnya dapat digunakan dengan slit lamp untuk mengevaluasi lesi pada fundus posterior dengan pembesaran tinggi. Pemeriksaan ini dapat menggambarkan ablasio neurosensori retina, pigmen orange, ruptur membrana Bruch, penyebaran tumor intra retina dan keterlibatan vitreous. Biomikroskopi fundus dengan lensa kontak threemirror/triplemirror berguna untuk menilai lesi dilokasi perifer fundus. Transiluminasi sering dapat membantu dalam evaluasi kasus dengan sangkaan melanoma badan siliar dan koroid. Sangat berguna untuk mengukur derajat pigmentasi tumor dan menentukan diameter basal tumor anterior. Bayangan tumor dapat terlihat dengan cahaya transiluminasi, dianjurkan dengan memakai serat optik intensitas tinggi, ditempatkan pada permukaan yang berhadapan dengan lesi atau juga melalui cornea dengan memakai cap kornea khusus. Transiluminasi dapat juga dipakai dengan indirek optalmoskopi. Tingkat cahaya yang terhalang oleh lesi dapat diukur dengan kaliper. Pada kasus dengan lepasnya segmen siliokoroidal jenis serosa dan tumor amelanotik biasanya memberikan gambaran terang. sehingga pemeriksaan ini tidak efektif. Angiografi fluorosensi memberikan informasi mengenai suplai darah tumor, sehingga dapat membedakan apakah lokasinya di koroid atau retina. Sangat membantu menyingkirkan lesi yang menyerupai melanoma koroid. Melanoma koroid akan menunjukan florosensi pembuluh darah intralesi pada fase arteriol dan arteriovenosa. Angiografi fluorosensi dapat memberikan bukti tambahan dalam menegakkan diagnosa melanoma. Sekitar 2/3 kasus dapat menunjukan adanya pola sirkulasi ganda", khas pada melanoma yang telah menembus membrana Bruch, berupa gambaran pengisian pembuluh darah retina

15

yang menutupi permukaan tumor, sebagai lapisan atas dari pembuluh darah internal tumor yng dilatasi. Pemeriksaan USG sangat membantu sebagai pemeriksaan tambahan. Ascan maupun B-scan menunjukan melano dengan internal refleksi yang rendah sampai sedang, kadang disebut hallo akustik. A scan USG memberikan gambaran tumor yang solid, dengan low internal refleksi, kadang dapat dijumpai pulsasi vaskular spontan pada beberapa kasus. B-scan USG menyediakan informasi ukuran relatif berupa tinggi dan diameter basal, bentuk dan posisi tumor. B scan dapat dipakai pada media yang keruh.

2.7.

Diagnosis Banding Melanoma Maligna Diagnosa banding melanoma konjungtiva berupa a large nevus, melanoma

korpus

siliar dengan

penyebaran

ektraokuler, melanositoma,

pigmented

conjungtival carcinoma. Diagnosa banding melanoma uvea berupa uveal effusion syndrome, nevus coroidal, macula disciform, lesi ektra macula, hemangioma koroid, melanositoma, proliperasi epithel pigmen, granuloma koroid solitary, posterior skleritis, osteoma koroid.

2.8.

Penatalaksanaan Melanoma Maligna Penatalaksanaan melanoma maligna tergantung faktor-faktor antara lain: 1. ukuran, lokasi dan penyebaran tumor. 2. status penglihatan pada mata yang sakit dan yang sehat. 3. umur dan status kesehatan umum pasien. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien:

Observasi, dilakukan secara serial. Adanya lesi dengan ketebalan lebih dari 0,1 mm dengan adanya tanda-tanda pertumbuhan harus dievaluasi kemungkinannya untuk terapi definitif. Observasi sangat ditekankan untuk kasus pada orang tua dan adanya penyakit sistemik lain dimana tidak memungkinkan terapi singkat. Kontroversi terjadi bila menghadapi kasus melanoma ukuran kecil. Bila ukuran <3 mm foto fundus, angiografi

16

fluoresensi dan USG dilakukan dan diulangi dalam 3-4 bulan, bila tak ada perkembangan maka observasi secara klinis dan foto fundus diulang tiap 6 bulan. Bila ukuran < 1 mm dan tidak ada perkernbangan ukuran basal, selanjutnya diobservasi dengan foto fundus dan USG dafam waktu 3-6 bulan. Wide eksisi dengan cryoterapi. Dilakukan pada melanoma konjungtiva yang berbatas tegas. Jika jaringan histologi tidak bersih sempurna, wide reeksisi dan cyoterapi diberikan lagi. Untuk melanoma difus, eksisi terbatas pada nodul. Radiasi eksternal, efektif bila dikombinasi dengan terapi lain dalam menurunkan kekambuhan, tapi terhadap harapan hidup tidak bermakna secara statistik untuk tumor yang besar. Komplikasinya bulu mata rontok, depigmentasi kulit kelopak mata, kanalikulitis dengan epifora. keratinisasi konjungtiva, keratitis, ablasio eksudatif dan glaukoma neovaskular. Brachyterapi ( logam radioaktif ) berupa penempatan logam radioaktif pada sklera dasar tumor memungkinkan paparan radiasi yang tinggi terhadap tumor dan relatif lebih rendah terhadap jaringan normal sekitarnya. Enukleasi dalam sejarahnya merupakan terapi standar untuk tumor ganas intraocular. Enukleasi dilakukan terhadap tumor yang terlalu besar untuk tindakan radioterapi dimana mata yang sebelah masih baik, mata yang sakit kehilangan harapan untuk melihat misalnya pada ablasio luas atau invasi telah mengenai optik disk atau bila terjadi glaukoma sekunder. Bila mata tersebut satu-satunya atau pasien tua atau adanya bukti metastase, maka tindakan selanjutnya hanya bersifat paliaiif bukan lagi kuratif. Eksenterasi secara tradisional diberlakukan pada pasien melanoma malignan dengan adanya penyebaran transklera. Akhir-akhir ini terapi lebih cenderung konservatif terhadap kasus-kasus tersebut. Enukleasi disertai radioterapi menunjukan hasil akhir berupa angka harapan hidup yang hampir sama dengan tindakan eksenterasi.

2.9.

Prognosis Melanoma Maligna Beberapa faktor prognostik yang membuat tumor mempunyai prognosa

yang jelek antara lain: 17

Secara histologi banyaknya sel epithelod, gambaran vaskuler loops dan infiltrasi limfosit. Besar tumor. Makin besar tumor prognosa makin jelek. Abnormalitas kromosom melanoma. Adanya metastase ke tempat lain. Lokasi tumor. Lokasi tumor yang tersembunyi memiliki prognosa jelek. Pertumbuhan yang difus. Tumor dengan tingkat pigmentasi kuat Usia penderita diatas 50 tahun

18

DAFTAR PUSTAKA 1. Vaugan and Asburys. General Ophtalmology. Edition 16th. Chapter 2,2004. 2. Tsai JC, et al. 2011. Oxford American Handbook of Ophthalmology . Oxford University Press :China pp.247-248 3. Olver J, Classidy. Ophtalmology at a Glance.Chapter 11. 2005. Hal 27, 54, 55 4. Kummar, Abbas, Fausto, Mitchell. Robbins Basic Pathology 8th Edition. Saunders, Elsevier, 2007. 5. Manolette R Roque, et al. Conjunctival Melanoma. Accessed from : http://emedicine.medscape.com/article/1191840-overview 6. Nadia K Waheed, et al. Iris Melanoma. Accessed from :

http://emedicine.medscape.com/article/1208624-overview 7. Garcia, Enrique. et al. Choroidal Melanoma and Ciliar Body. Accessed from : http://emedicine.medscape.com/article/1190564-overview 8. Tasman, Williams, et al. 2001. Wills Eye Hospital Atlas of Clinical Ophthalmology , The, 2nd Edition : Tumor Of Uveal Tracts. Lippincott Williams and Wilkins. p.248-260 9. Carlson JA, Slominski A, Linette GP, Mysliborski J, Hill J, Mihm MC, Ross JS. Malignant Melanoma 2003. Am J Clin Pathol 2003;120. 10. Valenzuela EG. Choroideal melanoma. Medscape Reference. 2011 diakses di www.medscape.com 11. Petousis V, Finger PT. Current methods for the diagnosis and treatment of choroidal melanoma. US Ophthalmic Review. 2012:5(1):62-9. 12. Sehu KW, Lee WR. Intraocular tumors. Dalam textbook Ohpthalmic Pathology. Balckwell Publishing. 2005

19