LA PESTE

A)INTRODUCTION
la peste est une maladie infectieuse dcrite depuis l'antiquit elle est due a yersinia pestis ou bacille de ersin! bacille " #RA$ N%#ATI& immobile'capsul('e)tremement *irulent+ C'est une maladie a dclaration obli,atoire a l'c-elle nationale et internationale .a peste est une /oonose des ron,eurs! elle se transmet a l'-omme par piqure de puces infectes ' c'est une maladie a 0 ACT%UR1 2

.e rat! la puce! l'-omme+

Il est classique de dcrire 0 ,rande pandmies dans l'-istoire de la peste 2 34la premi(re! la peste 5ustinier'de 6Ie au 6IIIe si(cle+ 74.A 1%COND% OU 8%1T% NOIR% DU 39%$% %T 7:%$$% 1I%C.%+ 04.A 0%$% ACTU%..% ;UI A D%<UT% AU CONTUR1 D% .A C=IN% %N 3:>? %..% AT%INT Actuellement l'Afrique! l'Amerique'l'Asie l'Al,rie a dclare des cas de peste dans la @ilaya d'Oran en 7AA0!BAans Cpres le dernier cas .a peste est considra par l'O$1 comme une maladie r mer,ente dans le monde .ors d'une pidmie! la transmission peut se faire par *oie respiratoire inter -umaine si l'un des malades est atteint d'une lsion respiratoire ou*erte+ l'indi*idualisation de 0 aspects cliniques 2 peste bubonique' peste pulmonaire' peste septicmique est classique+ Un dia,nostic d'ur,ence est ncessaire de mani(re a mettre en place les mesures pr*enti*es! il repose sur la $%% du yersinia pestis soit par l'e)amen direct ou par culture dans les prl(*ements Dpus du bubon! crac-at) ou par -moculture ' la srolo,ie est trop tardi*e et incertaine ' .a 8CR est une mt-ode sensible+ %n post mortem des prl(*ements peu*ent Etre Fustifie pestis est naturellement rsistance au) < lactamines'sensible au) aminosides ' cyclines! quinolones' Trimit-oprimes' sulfamet-o)a/ole' a la rifampicine

 .e TRT antibiotique et le TRT symptomatique est tr(s efficace et permet de ,urir pratiquement tous les suFets atteint ' si le d,c est pos " temps la peste a lon,temps! t la maladie infectieuse ayant la plut -aute mortalit! actuellement le pronostic est bien meilleur et en fonction de la prcocit deTRT .a peste est une maladie a potentiel pidmique qui Fustifie un D#C prcoce et e)i,e une dclaration obli,atoire au) autorits sanitaire nationale et inter nationale afin de lances une enquEte pidmiolo,ique pour identifie la source et les personnes e)poses+ Des *accins contre la peste ont pendant un temps! t utilises mais leur efficacit n'a pas t prou*e

<)--istorique
1on -istoire moderne se di*ise en trois pandmies+ .a premi(re! la peste de 5ustinien! dbute en G,ypte et ra*a,e4le 8ourtour mditerranen du 6Ie au 6IIIe si(cle+ 8rocope en fait la 8remi(re description clinique+ .a deu)i(me pandmie tue en %urope de 7B " ?A millions de personnes D0A " ?A H de la population) entre 30?: et 30B7+ #uy de C-auliac en 30?: dcrit les deu) formes maFeures de la maladie! la peste bubonique et la peste pulmonaire+ De cette priode date le premier traitement! incision et cautrisation Du bubon+ %lle se prolon,e FusquIau J6IIIe si(cle marqu par .Ipidmie de peste de $arseille en 397A et celle de $oscou en 3993 Un si(cle plus tard sur*ient la troisi(me pandmie qui dbute %n C-ine *ers 3:BB et qui diffuse " partir de =on, Kon, oL ersin identifie! en Fuin 3:>?! le bacille dans les bubons de 8estifrs! puis de cada*res de rats+ ersin reproduit la peste par Inoculation c-e/ le rat et conclut " lIidentit de la maladie c-e/ .I-omme et le rat+ Cette pidmie cra en Inde seulement 30 millions de morts+ .e premier *accin anti pesteu) est mis au point par =affMine en 3:>9 et la transmission par la puce est dmontre 8ar 1imond en 3:>:+ %n 3>??! $eyer et ses collaborateurs Dmontrent la sensibilit de 8asteurella pestis " la streptomycine et %n 3>?9 " Antananari*o D$ada,ascar)! #irard obtient la premi(re #urison dIun cas de peste pulmonaire par cet antibiotique qui Demeure touFours le traitement de rfrence+ .a peste reste une maladie dIactualit!

C) %tiolo,ie

34A,ent pat-o,(ne

ersinia pestis ou bacille de ersin De)48asteurella pestis) est lIa,ent 8at-o,(ne de la peste+ .e ,enre ersinia comprend trois esp(ces! + pestis! + pseudotuberculosis D + pst) et + enterocolitica D + etcl) De)4 + 8seudotuberculosis <) et fait partie des %nterobacteriaceae+ CARACTNR%1 $OR8=O.O#I;U%1 + pestis apparaOt dans les cultures usuelles comme un petit bacille COCCO <ACI..% A #RA$ N%#ATI& De 3!B Pm sur A!? Pm+ Il prsente en culture! des formes coccobacillaires associes " des formes bacillaires " bouts ronds en Courtes c-aOnettes de trois " cinq lments! " #ram n,atif! Immobiles Famais fla,ells Dcontrairement " + pst et + etcl)! CARACTNR%1 CU.TURAUJ + pestis est aroanarobie facultatif+ Il pousse sur des milieu) usuels %n donnant des colonies plus petites que celles des autres %ntrobactries+ .a temprature de culture optimale est 7940A QC! $ais il pousse sur lIeau peptone de 47 QC " R ?B QC+ Il tol(re des p= De B " >!S! %n milieu liquide! la culture! tout en restant limpide! produit en ?: -eures un *oile fra,ile et des dpTts floconneu)+ .a lenteur du D*eloppement dans ce milieu et lIabsence de trouble diffrencient + pestis des autres entrobactries+ 1ur ,lose ordinaire! + pestis produit apr(s 0S -eures dIincubation De petites colonies claires " peine *isibles ' en ?: -eures ces colonies Attei,nent 7 mm de diam(tre+ %lles sont rondes! crmeuses! " bords R,uliers et non pi,mentes+ 1on aptitude au ,lissement! quand on .a pousse! est tr(s *ocatrice+ CARACTNR%1 <IOC=I$I;U%1 Il e)iste trois *arits d' + 8estis 2 orientalis! antiqua et medie*alis! Distin,uables par certains caract(res bioc-imiques et correspondants " des rpartitions ,o,rap-iques diffrentes 8%1TI1 n'est pas protolytique et ne produit pas d'indole son acti*it fibrinolytique serait lies a sa *irulence 4la fermentation du ,lycrol est lies l'ori,ine ,o,rap-ique' des souc-es sont ,lycrol positif sont des souc-es des foyers anciens Dmon,olia'afrique centrale) &ACT%UR1 D% 6IRU.%NC% + pestis poss(de plusieurs facteurs de *irulence importants pour sa 1ur*ie c-e/ la puce! les ron,eurs et les mammif(res+ .a plupart de ces facteurs sont cods par trois plasmides! .e plasmide pCD3 permet lIin-ibition de lIinterfron c et du tumor

Necrosis factor a produit par les macrop-a,es+ .e plasmide p&ra contient les ,(nes qui codent lIanti,(ne DIen*eloppe &3! qui permet la rsistance " la p-a,ocytose en .Iabsence dIanticorps polonisant! et la to)ine murine DIautres ,(nes codent pour plusieurs facteurs de *irulence! 8ermettant la fabrication dIune endoto)ine lipopolysacc-aridique et .Iabsorption de fer e)o,(ne! facteur de croissance essentiel pour de Nombreuses bactries+ 8roprit anti,nique2 43SA# sont connus! beaucoup tant communs a d'autres ,ermes D0seulement sont spcifiques) 4l'A# de l'en*eloppe Dt-ermolabile) A# somatique Dt-ermostable) .'A# de l'en*eloppe 'qui prot(,e la bactrie de la p-a,ocytose et d'AC spcifique Il e)iste ,alement un A# 6I +A#6+ %T U qui seraient le support de la *irulence du ,erme To)ino,enese2 8%1TI1 labore 7to)ines2 4une e)oto)ine proteique'-ydrosoluble ' t-ermolabile 4une endo to)ine lipo polysacc-aridique non soluble! elle a un tropisme neurolo,ique et *asculaire+ 1UR6I% %N $I.I%U %JTGRI%UR Dans le milieu e)trieur cIest un bacille sensible " la c-aleur! au 1oleil et " la dessiccation+ Il est tu par c-auffa,e " SA QC en 3A minutes+ Il est sensible au) antiseptiques usuels! au) sulfamides %t au) antibiotiques+ Dans lIeau ordinaire! il rsiste de 3A " 7A Fours! 3 semaine dans de lIeau de mer! 7A " 0A Fours dans lIeau distille+ Dans les liquides or,aniques! il sur*it plusieurs semaines+ 1a sur*ie %st prolon,e dans les terriers " lIabri du soleil et de la dessiccation D0 mois! commission an,laise des Indes pour la peste)! dans les Cada*res ,els DS mois) et les dFections de puces+

D) 8AT=O#%NI%2

4a la suite de l'inoculation par piqure de puce ' l'infection s'installe au ni*eau du ## satellites ralisant une suppuration locale Dbubon) et un tableau to)ique ,nral dans lesquelles les polysacc-arides capsulaires et les to)ines de 8%1TI1 Foue un rTle important 4.a dissmination peut se faire par *oie -mato,(ne ralisant un tableau ,ra*issime' dterminant une atteinte multi *iscrales ' notamment les poumons'

.a contamination par *oie respiratoire conduit ' apr(s une incubation tr(s courte a une pneumopat-ie in*asi*e a*ec Vd(me lsionnelle responsable d'une dtresse respiratoire ai,ue

D) Gpidmiolo,ie
rser*oir4transmission2
.'pidmiolo,ie de la peste est d'abord reprsente par la c-aine rat4puce ou plutTt ron,eurs W puce .a contamination -umaine reste un accident de cette c-aine le rser*oir sau*a,es comporte des petits ron,eurs ' leur puces spcifiques et leur en*ironnement Dterri(re) 8riodiquement ' du fait de la dynamique de la population des ron,eurs et des conditions colo,ique ' le risque pidmique des autres esp(ces des ron,eures Drats urbains) et de puces et notamment puces ant-ropop-iles risquent alors d'Etre implique .es puces transmettent la peste a l'-omme lors d'un repas san,uin Dcas ,roupes lors d'une pidmie) lors d'une pidmie 'la transmission peut se faire par *oie respiratoire inter -umaine si l'un des malades atteint d'une lsion respiratoire ou*erte

A,e et se)e2
.'C,e et le se)e ne semblent pas influencer la rcepti*it de la peste+ C'est essentiellement la profession et le mode de *ie qui Foue un rTle ' les professions e)poses sont celle au contact des ron,eurs sau*a,es surtout Dforesteries' trappeurs' c-asseurs) ou les compteurs' et les rurau) en ,nral

Rpartition ,o,rap-ique2
4les /ones de peste prsums ou probable et les foyers pesteu) connus sont nombreu)' mais le nombre de cas de peste est peu important .a peste est encor prsente dans certain r,ion d'IRAN 'Murdustain'en inde' af,-anistan!a/erdaidFan'russie'Asie centrale' c-ine' *itnam!Afrique de l'est DMynia)'$ada,ascar' Amrique de sudDbrsil) 'ouest des tats unis' %n 3>:7 O$1 comptait 930cas de peste -umaine dont 0S mortels se repartissent entre l'Afrique de l'ouest et du sud! l'asie du sud et du sud 4est! l'Amrique+

$odalits pidmiolo,ique2
=abituellement 0 mt-odes2

34.A 8%1T% %ND%$I;U%2 .es ron,eurs domestiques n'inter*iennent pas et l'infection n'atteint pas les -abitations+ .es cas -umains n'e)istent que parmi les professions e)poses Dc-asseur) en contact a*ec les ron,eurs sau*a,es en foyers d'en/ootie' c'est le type de peste que le rencontre au) %tats4Unis l'pidmisation inter -umaine est possible 74.A 8%1T% %8ID%$I;U%2 Ou deu) modalits peu*ent e)ister2 Contamination par l'inter*ention massi*e des ectoparasites -umains Dpeste bubonique) ou bien par conta,ion Directe Dpeste pulmonaire) localisation pulmonaire secondaire au cours d'une peste bubonique en relation a*ec les conditions climatique Dfroid -umidit) 04la peste ANAD%$I;U%2 .a peste anadmique est la contamination dIun ,roupe " Une mEme source! sans conta,e inter-umain+ %..% 1% RA8ROC=% D% .A 8%1T% %ND%$I;U% $AI1 1ON CARACT%R% %1T 8.U1 T%$8ORAIR% et les cas plus nombreu) si la contamination inter -umaine se produit Dectoparasitoses -umains' peste pulmonaire) on parle alors de peste anademo pidmique modalit la plus meurtriere

D) %TUD% C.INI;U%2

.'indi*idualisation de 0 aspects cliniques peste bubonique 'peste pulmonaire 'et peste septicmique est classique nous les conser*ant quoi que le 0 eme type soit plus une forme *oluti*e des 7 prcdentes mEme dans les septicmies dites primiti*es qui sont en fait des formes bubonique " bubon inapparent

a) .A 8%1T% <U<ONI;U%2
>A A >BH des cas de peste ' la pntration du ,erme dans l'or,anisme se fait par l'intermdiaire de piqure d'une puce infecte il s'a,it d'une maladie par inoculation 34INCU<ATION2 %lle est silencieuse est dure de7 " 9 Fours D<oyce) ou de 3 " S Fours Dmollaret) des incubations plus courtes Dqq -eurs) ou plus lon, D:"3AFours) sont rapportes ' elles sont e)ceptionnelles+ 74.'IN6A1ION2 %lle est e)trEmement rapide Dqq -eurs) et bruyante la tQ atteint 0>!B 4?AQC en quelque =%UR1! accomompa,ne de frissons et de

*omissement 'parfois ces symptTmes sont prcde d'un malaise ,nral ' de cp-ale de nauses elle peut Etre discr(te + 048%RIOD% D'%TAT2 .a description d'un facies particulier Dfacies pestica) n'a en fait rien de pat-o,nomonique 'il traduit l'installation brutale d'une maladie infectieuse s*(re 'la fQ peut Etre continue !rmittente ou irr,uli(re reste au) alentours de 0>!B4?AQc il peut a*oir dissociation du pouls Il e)iste des troubles di,estifs 2 la persistance de *omissement est *ariable! une diarr-e abondante succ(de a la constipation initiale! la soif est intense et il e)iste une oli,urie+ a l'e)amen! on peut noter une discr(te =8$! une conFoncti*ite discr(te est frquente + .%1 $ANI&%1TATION1 N%URRO.#I;U%1 DU 1 NDRO$% TOJI;U%2 1eraient dues a la to)ine pesteuse ' ces manifestations sont nombreuses ' *ariables' in*ersion du cycle nyct-mrale! dlire ' a,itation ou stupeur ' *oir typ-ose .'incoordination motrice est le si,ne le plus frquent Ddmarc-e brieuse du dbut puis lenteur et incoordination des $6T1 *olontaires)' on y rattac-e des troubles de la parole Ddysart-rie) des troubles sensorielles D-allucinations auditi*es ou *isuelle) peu*ent se *oir .e coma est de mau*ais pronostic .'endoto)ine est ,alement responsable des manifestations -morra,iques a type de CI6D

.e <U<ON2

%1T .% $AITR% 1 $8TO$% D% .A $A.ADI% son apparition est prcoce 7A"0AH des patients dcri*ent des douleurs et une tentions de la r,ion in,uinale ou de la r,ion a)illaire a*ant l'e)istence de toute tumfaction .es 7X0 prsentent une AD8 palpable ds les 7 premiers Fours de la maladie ce bubon donc a rec-erc-e prcocement 'le bubon si(,e ds le territoire lymp-atique drainant la r,ion du point de pntration de bacille 'que l'on peut parfois retrou*e ds la r,ion in,uino4 fmorale est le plus frquemment atteint 6iennent ensuite les r,ions a)illaire D7AH) puis cer*icales D3AH) sous ma)illaire surtout .es localisations parotidiennes! sous cla*iculaire ' epitrocc-leennes' poplites! sous pectorales mediastinales sont plus rares Des formes a*ec bubon retro pritonau) dcou*erte a la laparotomie sont rapportes Ce bubon est -abituellement unique! les localisations multiples ne sont cependant pas e)ceptionnelles rapportes ds 3BHdes cas

.es caract(res du bubon sont *ariable 2 mobile au dbut rapidement ad-rer au) tissus *oisins! son *olume est *ariable D3"3Acm) difficile " apprcier en raison de la periadenite frquente' elle est constamment douloureu)! la peau en re,ard est ryt-mateu)! .ors de localisation cer*icale! l'Vd(me est tr(s important au ni*eau du *isa,e et du cou! mais aussi de la ,lotte! entraine une dyspne parfois intense

?4%6O.UTION2

4en l'absence de TRT! les si,nes ,nrau) s'a,,ra*ent on note des troubles cardio *asculaires! le dc(s sur*ient -abituellement apr(s une semaine d'*olution lors d'un syncope brutale ou apr(s une courte p-ase comateuse 4la ,urison spontane D3A"7AH) est possible ' elle est lon,ue' s'amorce au : eme Four par une diminution des si,nes ,nrau)! une diminution de l'aspect p-le,moneu) du bubon qui s'ou*re ds la peau 4la &Q tombe alors ' le bubon *a suppurer plusieurs semaines ' mais le bacille pesteu) n'y est plus retrou*e' la con*alescence est lon,ue ' marque parfois par des morts subites 4l'AT<t-erapie'qui est la une ur,ence 'a radicalement transformes le pronostic! elle entraine une r,ression rapide des si,nes ,nrau) alors que le bubon n'*olue rarement *ers la suppuration 'AT< bien codifie *ite les C$81 +l'apparition d'une osinop-ilie a la p-ase de con*alescence est de bon pronostic+ B4CO$8.ICATION12 .es complications locales sont pour la plupart -istoriques 2 infection secondaire du bubon a*ec escarre et perte de substance! *oir ulcention *asculaire' complications oculaire! endocardite' ort-rite'marasme pesteu) 4Une Complication est cependant redoutable car elle permet la dissmination de la maladie par pidmisation inter-umaine2 il s'a,it de la peste pulmonaire secondaire' touFours mortelle par ailleurs' elle peut prendre l'aspect d'une pneumonie franc-e lobaire ou pluri lobaire ou d'une bronc-o4pneumopat-ie %lle est " l'ori,ine des pidmies de peste pulmonaire primiti*e2 par In-alation de yersinia pestis

b) .A 8%1T% 8U.$ONAIR%

.a peste pulmonaire primiti*e 2 ou pneumo peste est la localisation I de yersinia pestis sur le poumon' est la forme maFeure de l'infection par sa ,ra*it Dmortalit Cte 2 en l'absence de TRT prcoce) mais surtout par ses caract(res pidmiolo,iques De)trEme conta,iosit) lies surtout " des facteurs climatiques D-umidit et froid)

De 3>9B " 3>9: !: cas ont t rapports dans l'tat du nou*eauYme)ipe au) U1A' d'autres cas rapports ds ce pays montrent qu' ils sur*iennent surtout parmi le personnel de laboratoire manipulant les cultures de yersinia pestis ou les animau) infectes e)primentalement ds les autres foyers de peste cependant! la contamination se fait leR s*t par contact rapproc- a*ec un cas de peste bubonique ou de peste pulmonaire secondaire ! ou alors " partir d'indi*idu prsentent une peste pulmonaire primiti*e 34.'INCU<ATION2 %lle est plus br(*e que dans la peste bubonique D7"0Fours) elle n'est par fois que de quelques -eures 34.'IN6A1ION2 %lle est brutale a*ec un cloc-er t-ermique 2 ?A4?3Qc! un malaise ,nral! des cp-ales! des nauses ou des *omissements 8arfois e)iste une sensation d'oppression t-oracique sans tou) ni dyspne l'e)pectoration est banale Des si,nes radiolo,iques de pneumonie peu*ent e)ister " ce stade! prcdant alors la manifestation clinique respiratoire ' 3:" 7?- le tableau se constitue 04.A 8=A1% D'%TAT2 .es 1i,nes ,nrau) sont ceu) de toute peste s*(re au) quels se suraFoutent des 1 d'atteinte respiratoires2 Oppression t-oracique! tac-ypne superficielle! cyanose et tou) .'e)pectoration! d'abord banale! de*ient rapidement frambois Dconsistance et couleur du sirop de framboise)2 %lle fourmille de y4 pesties .es 1i,nes p-ysiques pulmonaire 2 sont pau*res! parfois absent on note parfois un frottement pleural! des rCles parenc-ymateu) ou un souffle tubaire .'aspect radiolo,ique est le R 16T celui d'une pneumonie ou d'une bronc-opneumonie! a*ec parfois ca*itation! pou*ant faire *oquer une T<C pulmonaire ?4.'%6O.UTION2 1ans TRT elle est fatale en 7" 0 Fours! dans un tableau de dfaillance cardiaque par Vd(me pulmonaire 2 cardio,enique ou lsionnel ou bien lors d'une syncope .'AT<pie ne sera efficace pas si elle est prcoce! mal,r les pro,r(s de la ranimation

c).A 8%1T% 1%8TIC%$I;U% 2 DB " 3AH des cas)

A la p-ase or,anique' la pullulation san,uin de 8%1TI1 est constante la peste primiti*e septicmique est par contre ' discute +en fait il s'a,it d'une peste bubonique " bubon cliniquement imperceptible Dbubon cac-e de Uri,-t) mais touFours retrou*e " l'autopsie Z peste " bubon inapparent de DuFardin4 <eaumet/ Z+ .e dbut est brutal a*ec &Q?AQc si,ne to)ique! CI6D! le coma sur*ient rapidement et prc(de de peu le dc(s! ces manifestation sont celle d'un c-oc endoto)inique+ Un trt AT< prcoce et des mesures de ranimation peu*ent mettre une ,urison! on rencontre plus frquent cette forme c-e/ l'enfant et le NR1+ .%1 &OR$%1 C.INI;U%1 D% .A 8%1T%

34&OR$% 1%.ON .A #RA6IT%

&OR$%1 <%NI#N%1 on en compte trois 2 4la peste ambulatoire de nopier Dmolaret) se prsente a*ec une *sicule a*ec une lymp-an,ite locor,ionale au point d'inoculation il n'ya pas de si,nes ,nrau)+ 4l'autre aspect est celui de Z pestis minor Zou tout les si,nes sont minime DAD8' si,nes ,nrau) prsent mais peu intense) 4la peste le*issime de l,er ralise un aspect encore plus fruste .A &OR$% &OUDRA ANT% pestis siderans Cette forme correspond a une peste septicmique a*ec c-oc endoto)inique! cliniquement les malades serraient frappes brutalement au cours de leur acti*it! tomberaient rapidement ds le coma et sont emportes en quelque -eures .%1 &OR$%1 C=RONI;U%1 1impson " dcrit des cas lesquels la peste suit une marc-e c-ronique depuis son dbut ' l'autopsie dcou*re des abc(s ds les poumons! le foie et la rate semblable " ceu) qu'on trou*e c-e/ les petits animau) Il y' a ,alement des formes c-roniques a*ec des bubons suppures ou non! *oluant par pousses inflammatoires ne modifiant pas le comportement normale des malades! bien qu'tant la cause d'un certain de,r de faiblesse et d'anmie

74&OR$% 1 $8TO$ATI;U%
.A &OR$% =%$ORRA#I;U% Il s'a,it le plus sou*ent d'une coa,ulopat-ie de consommation a*ec manifestation cutanes et *iscrales lors d'une CI6D .%1 &OR$%1 A $ANI&%1TATION CUTAN%1

1oit " type de p-lyct(ne! soit " type de c-arbon! succdant " la p-lyct(ne! ces lsions correspondent -abituellement au point de pntration du bacille .A 8=. CT%N% Appariant " la fin de la priode d'in*asion! touFours a*ant le bubon elle constitue par une petite *sicule contenant une srosit ric-e en ,ermes et peut s'accompa,ner de lymp-an,ite tantTt elles r,ressent sans squelle! tantTt elle *olue *ers le c-arbon pesteu) 8%1TI1 est retrou*e ds le liquide de la lsion cutane il s'a,it d'une lsion primaire Des lsions secondaire peu*ent apparaitre! notamment ds les pestes buboniques ,ra*es Dulc(re ncrotique! c-arbon lors des mtastases suppures secondaire d'ori,ine bacteriemique) Une ruption pustuleuse ,nralise est ,alement possible Z*ariole pesteuseZ ces lsions cutanes semblent a*oir t frquente au cours de la peste ZnoireZ du moyen C,e .% C=AR<ON 8%1T%UJ 1ucc(de l'*olution de la p-lyct(ne prcoce la srosit initialement opalescent de*int sero Wsan,lent ou -morra,ique et brunCtre+ %lle finit pour s'ou*rir et l'ulcration aboutit " une plaque rou,eCtre! circonscrite ou difuse! rapidement ncroses en son centre! cependant que la ncrose ,a,ne la prip-rie! il apparait s*t sur cette dernier une couronne de pustule l'ensemble aboutit " un ulc(re torpide .A &OR$% #A1RO INT%1TINA.% .'e)istence d'une forme #I primaire de la peste a*ec l'aut-entique bubon au ni*eau ##s msentriques! " t tr(s contro*erse ' par contre l'intensit des manifestations #I au cours de la peste bubonique a*ec *mts et diarr-es incessantes! prsence de san, ds les *mts ou ds les selles ' sensibilit et mtorisme abdominal indi*idualise cliniquement cette forme ' l'ict(re n'a t que rarement si,nal+ .A &OR$% $%DI1TINA.% Il s'a,it en fait de la localisation mediastinale de *olumineuse AD8 pesteuses

.a forme osseus*e 2 ostomylite pesteuses .a forme an,ineuse ou omy,dalienne 2 " inoculation

p-aryn,e a*ec bubons cer*icau) et manifestation amy,daliennes! allant de la sin,le -ypertrop-ie " l'an,ine pseudomembraneuse! " diffrencier de l'an,ine dip-trique

.a forme menin,(e 2 la localisation mnin,e ou R

rarement menin,o4encp-alique ou dcours d'une peste bubonique n'est pas rare .a symptomatolo,ie est celle d'une mnin,ite ai,ue! .'e)amen du .CR retrou*e 4pestis! une pliocytose neutrop-ile! une -ypo,lycoroc-ie et une -yperprot(inorac-ie Cette mnin,ite secondaire 2 est considre comme une localisation air 7 Au) cours d'une peste bubonique! apprissent une ou 7 semaines Apr(s le bubon surtout si le TRT a t mal conduit On la rencontre aussi au cours de la septicmie pesteuse .a mnin,ite pesteuse primiti*e n'est pas! tout comme la septicmie pesteuse I6e' il s'a,irait alors de mnin,ite pesteuse 7air2! au cours d'une peste " bubons inapparents

.a forme oculaire2y4pestis peut pntrer par la

conFoncti*e! donnant alors une conFoncti*e purulente unilatrale a*ec AD8 pr auriculaire D'autres manifestations oculaires sont possibles Dirido Wcyclite! Mratite! panop-talmie [++)

04&OR$% 1%.ON .'A#%

.a forme del'enfant2on distin,ue2

Y.e Nn2 peut " infect Dseules les conditions de *ie du Feune enfant peu*ent l'e)poser moins que l'adulte au risque d'infection Y.e NR1 fait touFours une forme ,ra*issime! 16T septicmique d'emble

.a forme de la femme enceinte2

%lle conduit le R s*t " l'a*ortement mais depuis l'(re des At<! on dcrit des ,urisons des parturientes! a*ec accouc-ement " terme ou presque! d'un enfant normal+ .a ,ra*it de cette forme pour l'embryon ou le fVtus est donc " considrer+

.a forme du suFet antrieurement *accin2

1ur*ient A distance de la *accination anti pesteuse! peu*ent Etre de meilleurs pronostics

%48RONO1TIC2
4la peste a lon,temps t la maladie infectieuse ayant la plus -aute mortalit+ .a peste pulmonaire tait mortelle " 3AAH a*ant l'arri*e des AT<+ .a mortalit de la peste bubonique non traite *arie sui*ant les pidmie et les pays+ 4le tau) de mortalit est plus le* c-e/ les patients ayant une peste pulmonaire secondaire! des bubons a)illaires ou multiples une -moculture positi*e ou un trt inadapte ou plus de SA ans+

4 le pronostic est bien meilleur et en fonction de prcocit de TRT en dbutant le trt a*ant de 97 -eures pour une peste bubonique et a*ant la 3B-eurs pour une peste pulmonaire primiti*e est pratiquement la r(,le+

&) DIA#NO1TIC2
34DIA#NO1TIC 8O1ITI&2
1i le D#C peut facile en r,ion d'endmie ou lors d'pidmie! il en et autrement en r,ion -abituellement indemne .'important est donc de penser au d,c ' ceci d'autant plus que la rapidit des transports ariens peut permettre 2 un malade en incubation de dbut sa malade ds une r,ion en elle est totalement inconnue le d,c *oqu !sa confirmation ne peut Etre que biolo,ique ' .e trt de*ra e dbut rapidement tant pour le malade que pour *iter la conta,ion! qui est! comme on l'a *u ! tr(s important en cas de peste pulmonaire par e)emple Alors! un D#C d'ur,ence est ncessaire de mani(re " mettre les mesures pr*enti*es+ AR#U$%NT pidmiolo,ique 2 4 /one endmique 4notion d'pidmie Ar,ument clinique 24peste bubonique 4peste pulmonaire 4peste septicmique Ar,ument biolo,ique 2 A partir des prl(*ements 2 pus de bubon Dpeste bubonique)! crac-ats Dpeste pulmonaire)! -moculture Dpeste septicmique)! apr(s transport sur milieu ,lose! les principale mt-odes de D#C de la peste sont2 4l'obser*ation au microscope d'un frottis apr(s coloration de ,ram! montre prsence de coccobacille #ram 4! ou bipolaire en coloration de @ayson ou de #iemsa+ 4la dtection de l'A, &3sp(cifique de y pestis par %.I1A 4dtection de l'AC &3 par %.I1A 4 la mise en culture etl'identification de y+p Actuellement! des tests D#C rapides sur blondelettes dtectent l'A, f 3 ils permettent de dpister la peste Ils utilisent des AC monoclonau) diri,es contre l'A, &3 Ils se prsentent sous forme de blondelettes immunoc-romatique Ils sont capable de dtecter en 3B mn des concentrations l'A, & 3 de A!B m, Xml minimum ils ont une dure limite d'utilisation de 73Fours " SA c A la sensibilit et la spcificit sont 3AA\ ;uant " la pCR en temps rel!

c'est une mt-ode sensible dont les rsultats sont reproductible! mais elle doit " encore *alue dans les conditions de terrain 4la srolo,ie est trop tardi*e et incertaine Dractions croiss) 4en post mortem des prl(*ements D,,! poumon! rate! moelle osseuse) peu*ent Etre Fustifies+

74DIA#NO1TC DI&%R%NTI%.2

4de*ant la peste bubonique2 .'importance des si,nes ,nrau) associe au bubon doit faire carter 4les adnites ai,ues banales 4les adnites spcifiques Dtbceuse ' *nriennes' filarienne'neoplasique ' mdies de Nicolas &a*re ' tularmie) .es localisations abdominales Drtro pritonales) peu*ent simuler une ur,ence c-irur,icale Ds les localisations atypiques! de nombreu) d,c peu*ent Etre *oqu a*ant de penser " la peste+ 4de*ant la peste pulmonaire2 1ur*enant au cours d'une peste bubonique! la localisation pulmonaire ne pose aucun probl(me d,s+ %n priode pidmique le d,c est facilement *oqu+ 4en de-ors de ces 7cas ' le d,c est difficile+ On pourrait le poser de*ant la ,ra*ite des si,nes ,nrau) ' le caract(re de l'e)pectoration Zsirop de framboiseZ sinon ' on *oque surtout 2 4les pneumopat-ies ncrosantes DMlebsielles! ,ermes anarobies! e)ceptionnellement " le,ionella pneumop-ile! *oir tbc) 4en milieu tropicale! en de-ors de la notion d'pidmie! c'est surtout les pneumonies tropicales ai,ue Dparasitaire! bactrienne) 4de*ant la peste septicmique " bubon inapparent 2 .e d,c est difficile -ors de tout conte)te pidermique+ On peut *oquer2 4 une &T 4paludisme %n l'absence de notion d'pidmie! c'est le labo qui faire le d,c D-moculture)

#) TRAIT%$%NT2

<UT D% TRT2 4rduction de la morbidit la ltalit par d,c prcoce et un trt immdiat des cas suspects+ 4limiter les formes pulmonaires secondaires! source de conta,ion inter-umaines et d'pidmies+

4dclarer rapidement au) autorits sanitaires la suspicion d'un cas de peste+ 4lancer une enquEte pidmiolo,ique pour identifier la source et les personnes e)poses TRT CURATI& 2 $oyens et indication2 a4 .%1 AT< 2 y pestis est naturellement rsistant au) < .ACTA$IN%1 mais reste sensible au) aminosides Dstreptomycine! Manamycines) au) cyclines! au) c-loramp-nicol! au) quinolones ' sulfamet-o)a/oles! trimet-oprimes! " la rifampicine+ 34.A 1TR%8TO$ CIN% 2 .'action spectaculaire de la streptomycine sur toute les formes de la peste ' " constitu l'une des plus remarquables acquisition de l' atb Dose2 BA m, ]K# ]5 en deu) inFection en I$ ou en perfusion ds les 0 premiers Fours ' puis 7Am, ]M, ]F les 9 Fours sui*ants %ffets secodaires 2 To)icit coc-leo *estibulaire To)icit rnal ' aller,ie cutane 7 Manamycine2 %st ,alement efficace 0 W ttracyclines2 8osolo,ie .a ttracycline D7 ,XF en ? prises pour lIadulte et 7B4BA m,XM,XF pour .Ienfant de plus de 9 ans) et lIo)yttracycline D0AA m, ? foisXF c-e/ .Iadulte et 3B47B m,XM,XF c-e/ lIenfant de plus de 9 ans) sont Recommands en traitement per os .a dure du traitement %st dIau moins 3A Fours ou de 0 Fours au moins apr(s lIobtention de lIapyre)ie+ .e c-loramp-nicol est lIantibiotique de c-oi) lorsque le traitement Ncessite une bonne pntration tissulaire comme dans les $nin,ites! les pleursies! les myocardites et les endop-talmies+ Il Constitue ,alement une alternati*e en cas de contre4indication de .a streptomycine+ 1a posolo,ie est de BA m,XM, en dose de c-ar,e 8uis de 3B m,XM,XS - per os ou par *oie *eineuse pendant au moins 3A Fours+ .e cotrimo)a/ole Dtrimt-oprime :A m,Xsulfamt-o)a/ole ?AA m,) %st efficace " la dose de ? comprims par Four pendant B " 33 Fours 8our la peste bubonique et 3B Fours au moins pour la peste 8ulmonaire et septicmique+ Il peut Etre associ " la place des

Cyclines au c-loramp-nicol ou " la streptomycine &luoroquinolones ciproflo)acine' oflo)acine! le*oflo)a*ine l'intrEt des fluoroquinolones ds les formes septicmiques .a dure de trt est de 3A F A.T%RNATI6%1 T=GRA8%UTI;U%1 .Iapparition de rsistance au) antibiotiques de rfrence! 1treptomycine en 3>S9! c-loramp-nicol et ttracycline! et la $ise en *idence dIune souc-e multi rsistante " $ada,ascar en 3>>9 par acquisition dIun plasmide transfrable rendent Ncessaire lItude de sc-mas t-rapeutiques modernes+ <ien que + pestis soit sensible in *itro " la pnicilline! cet Antibiotique est peu efficace en clinique+ Il est ,alement peu sensible Au) macrolides! y compris les plus rcents Da/it-romycine! Clarit-romycine et ro)it-romycine)+ 8armi les autres Amino,lycosides! la ,entamicine D04B m,XM,XF en 0 inFections I6 ou I$ c-e/ lIadulte et S49!B m,XM,XF c-e/ lIenfant et le nou*eau4n) et .a Manamycine a t testes a*ec succ(s dans quelques cas+ Deu) Gtudes rcentes! sur la sensibilit in *itro d' + 8estis! menes en Afrique du 1ud et au 6ietnam ont montr lIintrEt des Cp-alosporines de 0e ,nration Dcfota)ime et ceftria)one)! des 8enems Dimipen(me et faropenem) ainsi que des fluoroquinolones DCiproflo)acine! oflo)acine et l*oflo)acine)+ .a do)ycycline est G,alement recommande par lIO$1 " la dose de 7AA m, en 7 ou ? prises per os le premier Four puis 3AA m,XF les Fours sui*ants+ 1%ROT=%RA8I% 2 actuellement abandonne TRT AD5U6ANT 2 4le repos au lit 4trt symptomatique Wr-ydratation Wcorrection des troubles cardio4 *asculaire Wdes troubles neurolo,ique trt des coua,ulopat-ie de consommation .'incision des bubons ne sera ralis que s'il e)iste une suppuration ou une fluctuation

8rop-yla)ie

3) $%1UR%1 D% 8RG6%NTION 6I14^46I1 D%1 $A.AD%1 .a prop-yla)ie repose sur lIisolement des malades D3A Fours) dans Une c-ambre " pression n,ati*e si possible Dpeste pulmonaire)+ .es 6Etements! les draps! les ser*iettes du malade ainsi que tous ses 8roduits biolo,iques Dsan,! selles! urines! crac-ats! pus+++) doi*ent _tre dsinfects et dcontamins+ %n cas de peste bubonique! la Dsinsectisation des locau)! de la literie et des *Etements est Obli,atoire+ .e port de blouses! de ,ants! de bottes! de masque et de

.unettes est obli,atoire pour le personnel soi,nant+ Celui4ci et les suFets contacts doi*ent bnficier dIune c-imio prop-yla)ie+ .e $atriel utilis est " usa,e unique+

7)8RO8= .AJI% INDI6IDU%..%

.a srot-rapie est abandonne+ .a *accination 8lusieurs *accins sont disponibles mais aucun ne donne enti(re satisfaction+ %n pratique cIest le *accin inacti* de lIInstitut 8asteur D7 inFections " 3 mois dIinter*alle a*ec rappel tous les S mois) qui est utilis+ .a *accination nIest pas recommande par lIO$1+ %lle est indique pour les personnes soumises " une e)position prolon,e+ .a c-imio prop-yla)ie est recommande c-e/ les suFets4contacts dIun $alade et c-e/ le personnel mdical en contact a*ec un malade ou Un suspect ainsi que c-e/ le personnel de laboratoire+ .e Cotrimo)a/ole D74? cpXF) ou la ttracycline D3B m,XM,XF) sont les Antibiotiques -abituellement prescrits pendant : Fours+

0)8RO8= .AJI% CO..%CTI6%

.Iducation sanitaire et lIl*ation du ni*eau dI-y,i(ne sont les 8ralables " toute action de prop-yla)ie collecti*e+ %lle repose sur la sur*eillance et le contrTle des populations $urines! ron,eurs sau*a,es dans les foyers in*trs! et la lutte Contre les rats dans les foyers temporaires+ Il comprend ,alement la dratisation et le contrTle des Car,aisons des bateau)! des trains+++ .a dsinsectisation des -abitations! des a*ions! des na*ires! des 6-icules et des *oya,eurs est une mesure contrai,nante mais Indispensable+ .a peste est une maladie " dclaration obli,atoire! soumise au R(,lement sanitaire international+

CONC.U1ION

.a peste est un drame " trois acteurs! ` le rat! la puce et le bubon a+ CIest une /oonose des ron,eurs! due " un coccobacille " #ram N,atif! intracellulaire facultatif! transmise par la piqbre dIune puce+ .a peste bubonique et la pneumo peste sont les formes communes+ %lle reste redoutable par sa conta,iosit et sa ,ra*it! mEme si le traitement Antibiotique a rduit sa ltalit de :A H+ .e pronostic repose sur un dia,nostic rapide et un traitement adapt prcoce associant streptomycine et cycline+