Cai biliare

Anatomia imagistica a cailor biliare intra si extrahepatice Aspecte normale si patologice

Anatomia cilor biliare intrahepatice (CBIH)

- CBIH au originea n canalicule intralobulare cu vrsare n canalele perilobulare i n spaiile porte; - Cile biliare sunt grupate mpreun cu ramurile arteriale i portale incepand cu spatiile porte; - Distribuia cilor biliare intrahepatice se suprapune distribuiei venei porte; - Fiecrui pedicul venos segmentar i sunt acolate unul sau dou canale biliare ce se dirijeaz ctre hilul hepatic pentru a forma n final cele dou canale hepatice drept i stng.

Anatomia cilor biliare intra/ extrahepatice

Anatomia cilor biliare intrahepatice

Anatomia cilor biliare extrahepatice

-Anatomia cilor biliare extrahepatice: calea biliar principal (CBP) i vezicula biliar (VB); -CB EXTRAHEPATICE ncep la unirea dintre cele dou canale (ductul hepatic drept i stng) ce formeaz canalul hepatic comun (anterior de VP) ce se ntinde pn la unirea cu canalul cistic (CC), dup care poart denumirea de canal coledoc; -CBP : un segment hilar; un segment intraepiploic; un segment retroduodenopancreatic; un segment intraparietal -VB: rezervor membranos aplicat pe faa inferioar a ficatului; -VB i se descriu trei zone: fundul; corpul dispus oblic ascendent catre posterior si spre stanga; colul ce se continu cu canalul cistic.

Anatomia cilor biliare extrahepatice (CBEH)

Anatomia cilor biliare extrahepatice (CBEH)

Dimensiunile normale ale CBP, DHC i CC
Coledoc: la nivelul ligamentul gastrohepatic : - adolesceni/ aduli- diametrul ax: 5-6mm; diametrul ax>8-10 mm= dilataie; - dup 60 de ani cretere cu 1 mm/10 ani; - dup colecistectomie diametrul 8 mm; - nou-nscut diametrul<1 mm; - copii diametrul<4 mm; DHC- diametrul aprox 5mm; DHD- diametrul aprox 2-3 mm; Duct cistic diametrul: 1,8 mm; lungime: 1-2cm.

Anatomia cilor biliare extrahepatice (CBEH)

Anatomia normala a veziculei biliare (VB)

Dimensiunile normale ale veziculei biliare (VB)

Lungime: sugari L: 1,5-3 cm, copii L: 3-7cm, aduli L: 7-10 cm; Capacitate: 30-50ml; Grosimea peretelui: 2-3 mm; Volumul biliar/ zi: 250-1000ml secretat de hepatocite.

Anatomia cilor biliare extrahepatice -anatomia jonctiunii pancreaticobiliare

(a)

(b)

(c)

(d)

Tehnici de explorare radioimagistic

Ecografia: abdominal, endoscopic; Computer-tomografia (CT); Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) i colangiopancreatografia RM (CPRM); Colangiografia transhepatic; Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP); Studiile radioizotopice: 99mTc-HIDA; Radiografia abdominal simpl: calcificri, acumulri aerice; Colecistografia oral; Colangiografia:
(- oral, - intravenoasa, - percutanata, - intraoperatorie i postoperatorie pe tub Kher).

Ecografia
- Metoda de prim intenie - diagnostic pozitiv i diferenial; - orientare spre o alt metod de explorare; - Avantaje: - accesibilitate, - cost sczut, - repetabilitate monitorizare; - Sensibilitate diagnostic limitat pentru: - leziunile mici, de CBP distal, - litiaza de ci biliare nedilatate; Operator i pacient dependent!

Ecografia
- Sonde de 3,5-5 MHz; - n decubit dorsal, decubit lateral stng, cu realizarea de seciuni axiale, oblice i sagitale, extremitatea cefalic pancreatic reprezint fereastra acustic pentru coledoc; - Pacienii cu distensie aeric500 ml de apa reducerea gazelor vizualizarea capului pancreatic si a CBP (95%); - Poziia de Trendelenburg decelarea calculului, prin migrarea acestuia din coledocul distal.

Ecografia
- Ecografie + adm. unui prnz grasevidenierea calculilor prin creterea calibrului cii biliare n amonte de obstacol; - Non vizualizarea colecistului n ecografie: status postcolecistectomie; mascat de grilajul costal; anomalii de poziie ( poziie subcostal/ intrahepatic); carcinom VB; perforaie VB; absen congenital; VB contractat postprandrial.

Ecoendoscopia:
- Sonda de inalta frecventa 7,5-12 MHz; - Aplicare sistematic dificil; - Explorare transduodenal a capului de pancreas; CBP segment distal; regiunii ampulare; a raporturilor vasculare.

Ecografia

Computer tomografia
Mod secvenial nativ i cu contrast nonionic injectat iv; La nivelul zonelor de decalibrare se realizeaza seciuni fine de 2-3mm, contigue n vederea evidenierii obstacolului. Mod spiral + contrast iv - colimare: 3-6 mm; pitch: 1-1,5; increment: 1,5-3 mm; reconstrucii MPR, MIP, 3D. Bilan complet: CB, pancreas, vase, leziuni asociate. Colangio-CT: achiziia spiral post colangiografie transparietal. Contrastul biliar oral sau n perfuzie iv este contraindicat la pacienii cu bilirubin peste 2 mg%.

Computer tomografia

IRM i CPRM
Evaluare neinvaziv a arborelui biliar; parenchimului hepatic i pancreatic; structurilor vasculare intra/extrahepatice; Permite o evaluare fiziologica a arborelui biliar in opozitie cu ERCP in care contrastul injectat poate modifica situatia anatomofiziologica normala; Antena body sau phased array; Intensitate magnet peste 0,5 T.

IRM i CPRM
Secvene ponderate T2 FSE cu supresie de grsime centrate la nivelul regiunii hepatopancreatice; CPRM: secvene ssFSE (Single Shot Fast Spin Echo) cu TE scurt (HASTE) i TE lung (RARE), multiplanare (radiare) centrate la nivelul arborelui biliar; Explorarea n mod dinamic sau angio-MR cu contrast paramagnetic T1 EG la nivel hepato-pancreatic.

IRM i CPRM

Colecistografia oral
Actualmente n majoritatea centrelor abandonat; rol limitat n evaluarea anatomiei i funciei VB; Doz: 6x0,5g Razebil la 2 ore dup mas de sear. Ex se realizeaz la 14-16 ore postadministrare de contrast, cu VB n repleie i dup administrarea prnzului Boyden (prnzul colecistochinetic). Selecia pacienilor: bilirubin sub 5 mg%; Contraindicaie relativ: pacieni cu hepatopatii grave. Contraindicaie absolut: peritonit, ileus postoperator, pancreatit acut. Toxicitate: grea, vrsturi; reacie anafilactic imediat; reacie hipotensiv tardiv; insuficien renal.

Colecistografia oral
Non vizualizarea colecistului n colecistografia oral Vrful de opacifiere a VB: la 14- 19 ore; 1. Cauze extrabiliare: absena ingestiei contrastului; absorbie intestinal deficitar; vrsturi, obstrucie esofagian, obstrucie gastric; hernie inghinal, hiatal, ombilical; diverticuli: Zencker, epifrenic, gastric, duodenal, jejunal; ulcer gastric; fistul gastro-colic; diaree, malabsorbie; ileus postoperator; traumatism sever; inflamaii: pancreatit acut; peritonit: patologie hepatic: colestaz intra/ extrahepatic; fistule bilioenterice, anastomoze chirurgicale; pancreatita acut; 2. Cauze intrinseci VB: colecistectomie; anomalii de poziie; obstrucie duct cistic; colecistit cronic

Colangiocolecistografia iv
Inlocuit de CPRM i ERCP; Indicaie izolat: bilan nainte de colecistectomia celioscopic diagnostic de litiaz CBP i evaluarea variantelor anatomice; Contrast: Pobilan/Biligrafin/Endocistobil, injectat iv lent (6-10 min) n doz de 20-40 ml in funcie de greutatea corpului. Cantiti mai mari de contrast introduse iv nu realizeaz o opacifiere mai bun a CB, excesul de produs fiind eliminat pe cale renal. Examenul colangiocolecistografic iv cuprinde dou etape: timpul coledocian i timpul vezicular; pentru aprecierea funciei VB se poate administra prnzul Boyden; Rezoluie mic n comparaie cu ERCP; Reacii de hipersensibilitate: mortalitate 1/ 7000.

Colangiografia percutanat (CPT)

Injectarea de substan de contrast iodat direct n arborele biliar intrahepatic; Tehnic: ac Chiba 22G; PCI minim 300 mgI/ml; bolnav n decubit dorsal premedicat; Reperaj fluoroscopic/ecografic- arbore biliar drept pe LMA n plan orizontal, ac cu direcie uor ascendent n planul arcului costal XI XII; CTH are indicaie n special n bilanul icterelor obstructive de CBP proximal sau n cazurile n care ERCP nu se poate realiza; n obstacolul hilar este uneori necesar opacifierea separat a arborelui biliar drept i stng; Incidene oblice, opacifieri multiple; CPT ofer o alternativ diagnostic si terapeutic.

COLANGIOGRAFIE TRANSHEPATICA PERCUTANA (CPT)

ERCP
Pe cale endoscopic prin cateterizare papilei i opacifierea CBP, a CBIH i a Wirsungului; Avantajele ERCP: - Posibilitatea efecturii i la bolnavii cu tulburri de coagulabilitate, evaluarea papilei, a regiunii ampulare, a CBP i a CBIH, - Evitarea producerii pneumotoraxului, hemoperitoneului sau a coleperitoneului prin injectarea contrastului iodat direct n CBP;

ERCP este o metod diagnostic i terapeutic permind drenajul biliar endoscopic, extragerea calculilor coledocieni transendoscopic, dilatarea stenozelor biliare benigne sau maligne sau papilosfincterotomia endoscopic.

ERCP

Algoritmul de explorarea a CBIH, VB i CBP

Ecografia -examen iniial sistematic, -uneori suficient diagnostic pozitiv, -alegerea strategiei de explorare suplimentar; Colangio-IRM -Inlocuiete tehnicile de opaciefiere, -Confirm sindromul obstructiv, -Diagnostic etiologic - stenoz malign/ benign, litiaz, etc; CT spiral -Explorare canalar i parenchimatoas leziuni tumorale; Ecoendoscopie cazuri complexe; ERCP i CPT aproape exclusiv n scop terapeutic.

Patologia cailor biliare de tip benign I. Anomalii de dezvoltare a CB

I.A. Atrezia congenitala de cai biliare

Apare probabil secundar unor procese de tip inflamator tip hepatit neonatal la care se adaug fenomene de colangit sclerozant i tulburri vasculare locale; Incidena de 10 cazuri/ 100.000 nou nscui, M/F- 2:1; Clasificare : tipul I (A): rar, afectare multifocal a arborelui biliar (injurii vasculare n viaa intrauterin); tipul II (B): atrezie de CBIH; tipul III (C): atrezie de CBP extrahepatic cu respectarea CBIH.

Atrezia congenitala de cai biliare

Eco: creterea dimensiunilor ficatului/ ecogenitate crescut; absena vizualizrii structurilor portale periferice datorit fibrozei; absena vizualizrii VB/ VB mic; absena vizualizrii CBIH; dilataie chistic CBP; Colescintigrafia: absena excreiei biliare; CPRM: VB atrofic; absena vizualizrii CBP; ngroarea spaiilor periportale; Colangiografia (endoscopic/ intraoperatorie); Biopsia hepatic: acuratee: 60-97%.

Atrezia congenitala de cai biliare

I.B. Chistul de coledoc

Dilataie chistic a cii biliare extrahepatice reprezentnd 50-80% din totalitatea leziunilor chistice localizate la nivelul CB; Raport F/B de 3/1. - Asocieri lezionale: dilatri, stenoze sau atrezii parcelare de arbore biliar, anomalii ale veziculei biliare, boal polichistic hepatic, carcinom de vezicul biliar;

- Clinic triada: icter intermitent febril, dureri colicative hepatobiliare, tumefacie la nivelul hipocondrului drept.

Chistul de coledoc
Complicaii: litiaza coledocian (8-70% din cazuri), colangitele (20% din cazuri), degenerescena malign (3-28% din cazuri), ciroza biliar (1-13% cazuri), ruptura chistului cu peritonit biliar. Eco: dilataie fuziform de CBP cu decalibrare brusc; Scintigrafia cu HIDA; CPRM : confirm diagnosticul: dilataie marcat de CBP extrahepatic, de obicei de tip sacular; CBIH- de aspect normal sau pot fi discret dilatate; decalibrarea dilataiei chistice de CBP se produce brusc.

Chistul de coledoc
Clasificarea chisturilor de ci biliare: (Clasificarea Todani) Tip I a. Chist coledocian pur; b. Dilataie segmentar a cii biliare principale; c. Dilataie fusiform difuz a cii biliare principale; Tip II Diverticul coledocian; Tip III Coledococel; Tip IV a. Dilataie chistic a cilor biliare intrahepatice i a cii biliare principale; b. Chisturi multiple de cale biliar principal; Tip V Boal Caroli.

Clasificarea Todani
Tip I - Chist coledocian; Tip II - Diverticul; Tip III - Coledococel; Tip IV -Dilatatie saculara CBP si CBIH; Tip V - Boala Caroli.

Chistul coledocian -Tipul I

Chistul coledocian-Tipul I

Chistul de coledoc -Tipul I

Aspect intraoperator. Se remarc vascularizarea bogat i fenomene inflamatorii perichistice intense. Acestea au determinat realizarea unui abord intern al chistului.

Aspect tomografic, la un copil de 3,4 ani, evideniid dilataia chistic a cii biliare principale colangiografie intraoperatorie

Chistul de coledoc Tipul I

Chistul de coledoc Tipul I colangiocarcinom asociat

Diverticul -Tipul II

Diverticul

Coledococel
Dilataie chistic a poriunii distale sau a segmentului intraparietal D2 al coledocului cu hernierea intraduodenal (similar cu ureterocelul); Congenital/ dobndit (trecerea unui calcul cu stenoz i inflamaie asociat); Complicaii: obstrucia duodenal, pancreatita. Tranzitul baritat GD: imagine lacunar n D2 la nivelul proieciei papilei, ce-i modific forma la compresie i n timpul peristalticii; Colangiopancreatografia RM i colangiografia iv: diagnostic; ERCP: tratament- sfincterotomie/ sfincteroplastie.

Coledococel -Tipul III

Chistul de coledoc -Tipul IV

Chistul de coledoc -Tipul V (Boala Caroli)

Boala Caroli
Afeciune autosomal recesiv; ectazii localizate la nivelul canaliculelor biliare ce comunic cu multiple dilataii neobstructive de tip sacular; Incidena: rar; mai frecvent ntlnit la copii i n decada a 2-a /a-3-a de vrst; Asocieri lezionale: fibroz hepatic, chisturi de coledoc, boal polichistic renal; IRM : multiple dilataii de tip sacular ale CBIH cu dimensiuni variate i distribuie n general difuz n ntreg parenchimul hepatic. Central dot sign pozitiv, corespunde unui ram portal nconjurat complet de canaliculul biliar dilatat; Colangiografia transhepatic- afirmarea diagnosticului; Complicaii: litiaz biliar n 34% cazuri, cu leziuni de tip inflamator (colangite, abcese), grefarea unui colangiocarcinom sau fenomene de HTP

Boala Caroli

Boala Caroli Monolobara

Hamartoame biliare (complexul von Meyenburg)

I. C. VARIATII ALE VEZICULEI BILIARE, VB BILOBATA, POZITII ANORMALE ALE VB

VB ACCESORIE a. VB ACCESORIE NORMAL POZITIONATA IN PATUL COLECISTIC POSEDAND UN DUCT CISTIC COMUN; b. DUCTURI CISTICE SEPARATE; c. DUCT CISTIC IN FICAT; d. VB ACCESORIE CU UN DUCT CISTIC TERMINAT IN DUCTUL HEPATIC COMUN; e. VB ACCESORIE SITUATA SUB LOBUL STANG AL FICATULUI; f. VB SITUATA IN OMENTUL MIC SE VARSA IN DUCTUL COLEDOC; VB BILOBATA g. VB INCOMPLET SEPARATA PRINTR-UN SEPT INTERN; h. REGIUNI FUNDICE SI CORPURI SEPARATE DAR UNITE LA NIVELUL COLULUI PENTRU A FORMA UN SINGUR DUCT CISTIC; DIVERTICULI VEZICULARI CONGENITALI i. DIVERTICUL DE COL VEZICAL; j. FUND DE SAC IN REGIUNEA CORPOREALA VEZICULARA; k. ACELASI ASPECT LA NIVELUL REGIUNII FUNDICE; POZITII ANORMALE ALE VB l. ASCUNSA IN PARENCHIMUL HEPATIC; m. VB SUB LOBUL STANG HEPATC; n. IN POZITIE POSTERIOARA SUB LOBUL DREPT.

I.D. Variante anatomice ale CB

Inciden: 2-4% la autopsie; 13-18% n colangiografia intraoperatorie; Ducte aberante intrahepatice: n proximitatea VB, CHC, CBP, CC, DHD; CC cu vrsare n DHD; duplicaia CC; fistula congenital traheobiliar (comunicare ntre carin i DHS).

DUCTE HEPATICE ACCESORII

A. DUCT HEPATIC ACCESORIU CARE SE VARSA IN DUCTUL HEPATIC DREPT IN FISURA TRANSVERSALA (porta hepatis); B. DISTANTA INTRE DUCTUL CISTIC SI DUCTUL ACCESOR ESTE MAI MICA. DUCTUL ACCESORIU SE DESPRINDE SUB CAREFOUR-UL BILIAR; C. DUCTUL CISTIC SE VARSA INTR-UN DUCT ACCESORIU LANGA JONCTIUNEA CU DUCTUL HEPATIC COMUN. DUCTUL HEPATIC ACCESORIU ARE APROXIMATIV ACELASI DIAMETRU CU CEL AL DUCTULUI HEPATIC COMUN; D. ACELEASI CARACTERISTICI CA LA PUNCTUL C. DAR CU O DISTANTA MAI MICA DE LA JONCTIUNEA DUCTULUI ACCESORIU PANA LA CAREFOUR-UL BILIAR; E, F, I, J, H. DUCTURI ACCESORII CARE SE VARSA IN CANALUL HEPATIC COMUN LA DIFERITE NIVELURI; G. DUCTUL CISTIC SE VARSA IN DUCTUL HEPATIC DREPT LA 1 CM DISTANTA DE HILUL HEPATIC SI ARE ACELASI DIAMETRU CU DUCTUL HEPATIC COMUN.

DUCTE HEPATICE ACCESORII

Duplicatie de duct hepatic comun

FICAT, DUODEN SI DUPLICATIE DE DUCT HEPATIC COMUN:

-DUCT HEPATIC COMUN; -DUCT HEPATOENTERIC (SE VARSA IN PORTIUNEA SUPERIOARA A DUODENULUI LA 1,5 CM DE PILOR); -SEGMENT ANASTOMOTIC INTRE DUCTUL HEPATIC COMUN SI DUCTUL CISTIC ; -DUCTUL COLEDOC (SE VARSA MULT MAI JOS IN PARTEA DESCENDENTA A DUODENULUI IMPREUNA CU DUCTUL PANCREATIC LA 8 CM DE PILOR LA NIVELUL PAPILEI DUODENALE).

INSERTII ALE DUCTELOR BILIARE ABERANTE

Locurile de insertie ale ductelor biliare se impart in doua mari grupuri generale: -(grupa A) cele care se deschid deasupra pilorului in stomac si -(grupa B) situate la nivelul duodenului pana la ampula Vater.

Anatomia cilor biliare extrahepatice-Duct cistic.

Variante ale inseriei canalului cistic (CC)

Inciden:18-23% Direcie. 1. Craniocaudal Inserie: proximal n regiunea hilar; n 1/3 medie a CBP extrahepatice (75% cazuri); n 1/3 distal a CBP extrahepatice (10%); 2. Mediolateral Inserie: lateral dreapt; anterioar n spiral; posterioar n spiral; proximal; lateral joas; medial joas (n proximitatea ampulei Vater); 3. Inserie ntr-un duct biliar intrahepatic; 4. Absena CC: VB dreneaz direct n DHC.

Variante de inserie ale canalului cistic (CC)

Variante anatomice: -insertie laterala dreapta (A), -insertie anterioara spirala (B), -insertie posterioara spirala (C), -insertie inferioara joasa laterala cu traiect paralel cu ductul heptic comun (D), -insertie proximala(E), -sau insertie joasa mediala (F).

II. A. Colangita sclerozant primitiv (CSP)

-CSP : boal autoimun, materializat sub forma unei fibroze obliterante a cilor biliare intra- i extrahepatice; - 70% din cazuri diagnosticai < 45 de ani. CSP afecteaz mai frecvent sexul feminin F/B de 2/1; - n 72-96% din cazuri CSP afecteaz att CBIH ct i CBP. n 1-25% din cazuri CSP este localizat la nivelul CBIH, iar n 3% din cazuri CSP este cantonat numai la nivelul CBP;

- CSP se poate asocia cu: boli inflamatorii intestinale (70% din pacieni au colite ulceroase), fibroz retroperitoneal, pancreatit cronic, tiroidita Riedel, pseudotumori retroorbitare.

II. A. Colangita sclerozant primitiv (CSP)

II.A. Colangita sclerozant primitiv (CSP)

Clinic: icter intermitent i prurit; Complicaiile: ciroza biliar, litiaza intrahepatic i de CBP, colangitele bacteriene, grefarea unui colangiocarcinom;

Eco: creterea ecogenitii triadei portale, dilataii moniliforme; CT: alternarea dilataiilor cu zone de stenoz; aspect de arbore iarna; atrofie lobar n zonele afectate; IRM, CPRM: infiltraie inflamatorie periportal (hipersemnal T2), aspect monilifom CB; Scintigrafia cu Tc-99m.IDA; Colangiografia.

II.A. Colangita sclerozant primitiv (CSP)

II.B. Colangite sclerozante secundare

Cauze: colangite bacteriene cronice secundare stricturilor biliare / coledocolitiazei; modificri CB postischemice; colangita infecioas n SIDA; anomalii congenitale arbore biliar; neoplasme CB; modificri postoperatorii CB;

Colangita oriental
Sinonime: colangita piogen recurent, boala Hong Kong, litiaza intrahepatic pigmentar; Reprezint o infecie cronic sau recurent a CB, ce asociaz procese de tip inflamator n parenchimul hepatic adiacent, leziuni fibrotice periportale, inflamaii i fibroz a complexului sfincterian vaterian, litiaz biliar pigmentar (calculi bilirubinici).

Colangita secundara-bacteriana
(secundara unui colangiocarcinom)

Colangita secundara
( -la 6 luni postcolecistectomie, -colangita infectioasa in SIDA)

Colangita secundara
(posttransplant hepatic)

Colangita oriental
Complicaiile: abcesele (18% cazuri), atrofie segmentar sau lobar, splenomegalie, biliom, colangiocarcinom; CT: priz de contrast la nivelul pereilor CB; calculi hiperdeni; IRM: dilataie important a CBIH mari; stenoze la nivelul ductelor hepatice; amputarea i tergerea vizibilitii cilor biliare periferice; imagini lacunare n hiposemnal T2 n lumenul CB (calculi bilirubinici sau sludge); atrofie hepatic segmentar; abcese; ERCP.

Colangita oriental
(+ colangiocarcinom)

Rolul imagisticii: stabilirea nivelului i cauzei obstruciei

Intrapancreatic: coledocolitiaz (cea mai comun cauz de obstrucie biliar; n 15% din pacienii cu litiaz biliar); pancreatit cronic; carcinom pancreatic; Suprapancratic (ntre pancreas i hilul hepatic): colangiocarcinom; adenopatii tumorale; n hilul hepatic: tumor Klaskin; extensie tumoral de vecintate ( neoplasm colecist/ hepatom); Intrahepatic: chistadenom/ chistadenocarcinom; sindrom Mirizzi; boal Caroli; colangite: sclerozant/ din SIDA / recurent piogenic.

Imagini lacunare n CBP

Pseudocalcul: contracia sfincterului Oddi; Aer: seciuni axiale/ sagital; Cheaguri sanguine; Calculi biliari; Sindrom Mirizzi; Tumori - maligne: colangiocarcinom, hepatom, rabdomiosarcom embrionar, hamartom, carcinoid, tumori metastatice (tract GI, pancreas, sn, melanom, limfom); - benigne: adenom, papilom, fibrom, lipom, sarcom, mieloblastom; Parazii: ascarizi, schistosoma japonicum, chist hidatic. Material ecogen n CB: calculi; aer; snge; tumori; parazii.

III. Litiaza biliar

Inciden: 10% din populaie i 2% la copii; crete cu vrsta (40% din femei n decada a 9-a); Patogenez: tulburri metabolice, diskinezie biliar, tranzit intestinal prelungit, stil de via sedentar, diet favorizant; boli hemolitice: sferocitoz, talasemie, anemie, ciroz, incompatibilitate de grup /Rh; tulburri metabolice:diabet, obezitate, boli pancreatice, fibroz chistic, hiperlipidemie, hipertrigliceridemie, sarcin, hiperparatiroidism, hipotiroidism; colestaz: disfuncii hepatice, malformaii de CB, obstrucii biliare benigne i maligne, malnutriie parenteral; malabsorbii intestinale: inflamaii (boal Crohn), rezecii ileale, bypass chirurgical; predispoziie genetic: indieni; alte cauze: distrofie muscular.

Litiaza biliar
Compoziia calculilor: -colesterol (70%): transpareni (93%), calcificai (7%); discret hipodeni fa de bil; calculi de colesterol pur (transpareni); calculi micti (colesterol+bilirubin+calciu) radioopaci n 15-20% din cazuri- vizibili radiografic;

-pigmentari (30%): conin biulirubin, calciu i mic cantitate de colesterol; faetai; radioopaci; CT- hiperdeni.

Litiaza biliar
Calculi opaci/transpareni: - transpareni: 84%- colesterol (85%); pigmentari (15%) - calcificai: pigmentari (67%); colesterol (33%) . vizibili radiografic: 15-20% . vizibili CT: 60% Calcificri centrale: fosfat de calciu/ n calculii micti colesterinici. Calcificri radiare sau periferice: calciu carbonat n calculii micti pigmentari. Sludge (noroi biliar) apare n staza biliar i corespunde unor granule de bilirubinat de calciu i colesterol. Eco: material ecogen dispus decliv, structurat sub forma unui nivel orizontal fluid-sludge.

III.A. Litiaza intrahepatic

Litiaza intrahepatic este rar ntlnit ca entitate de sine stttoare; Dintre factorii predispozani amintim: colangitele primare i secundare, boala Caroli i ascarizii biliari; Complicaii: colangite, abcese hepatice, fistule; Clinic: dureri n hipocondrul drept; icter intermitent; Ecografia poate evidenia dilataie de CBIH cu mici imagini ecogene n lumen cu sau fr con de umbr posterioar; CPRM Calculii- imagini lacunare n hiposemnal accentuat T2, hiposemnal T1, contur net delimitat; Diag. dif.: aerobilia. Cantiti mici de aer n CBIH duc la neomogeniti de semnal fiind dificil de diagnosticat prin IRM, CT fiind metoda de elecie n aceste cazuri.

III.A. Litiaza intrahepatic

III.B. Litiaza de cale biliar principal (CBP)

Este cea mai frecvent cauz de obstrucie biliar; Incidena este de 12-15% la pacienii colecistectomizai; de 3-4% la pacienii postcolecistectomie; de 75% n obstruciile biliare cronice; Factorii predispozani: litiaz de colecist, stenoza CBP, colangitele sau disfuncia complexului vaterian; Complicaii: pancreatite acute, de stricturi CBP, fistule biliare, colangite sau abcese hepatice; Clinic: dureri n hipocondrul drept, icter de apariie recent.

III.B. Litiaza de cale biliar principal (CBP)

Eco. Sb: 22-82%- calcul vizibil n 13-75% (n condiii de dilataie CBP i bun vizualizare a capului pancreatic; CT. Sensibilitate (Sb): 88%, specificitate:97%, acuratee: 94%; calcul vizibil n 75-88% din cazuri (calcul mixt, cu calcificare inelar periferic, calcul n tras la int); CPRM. Sb 81-100%; Sp 85-100% (calculii trebuie s fie mai mari de 2mm); Colangiografia. Calculii sunt vizibili n 92%; Colangiografia intraoperatorie. Fali negativi: 4%. Fali pozitivi: 4-10%.

III.B. Litiaza de cale biliar principal (CBP)

III.B. Litiaza de cale biliar principal (CBP)

Calculi in coledocul distal.

III.B. Litiaza de cale biliar principal (CBP)

III.B. Litiaza de cale biliar principal (CBP)

III.B. Litiaza de cale biliar principal (CBP)

ERCP. Calcul impactat in ductul biliar comun distal.

Imaginea fluoroscopica-multiplii calculi in ductul hepatic comun vazuti in timpul ERCP-ului.

III.C. Litiaza veziculei biliare

Clinic- colici biliare n 30-35% din cazuri; asimptomatic n 60-65% din cazuri; Complicaii: colecistita acut (30%c), coledocolitiaza, colangite, pancreatite, duodenite, ileus biliar, sindrom Mirizzi, neoplasm VB;

Rg abdominal simpl- Sb: 10-16% (calculii calcificai); Colecistografia oral - Sb: 65-90%; imagine lacunar unic/ multipl; aspectul ductului cistic; contractilitatea VB dup prnzul gras; Eco - Sb: 91-98%; fali negativi n 5% cazuri. Imagine hiperecogen, mobil, cu con de umbr posterioar i artefact de reverberaie; calcificrile sub 2 mm pot s nu aib con de umbr posterioar. Nevizualizarea VB cu prezena unei acumulri ecogene cu con de umbr posterioar; CT- Sb: 80%; calculi hiperdeni/ calcari-60%c; hipodeni colesterinici; izodeni cu bila, nedetectabili CT n 21-24% din cazuri.

III.C. Litiaza veziculei biliare

Calculi de colesterol in VB

Calculi in VB formati in 4 ani

Colelitiaza pe o colangiograma. Multiplii calculi radiotransparenti in VB -PTCA

Litiaza veziculei biliare

III.C. Litiaza biliar

III.D. Sindromul Mirizzi

- Determinat de compresia lateral dreapt a ductului hepatic comun prin calcul voluminos inclavat n canalul cistic/n reginunea infundibular VB/n bontul cistic nsoit de o reacie inflamatorie cronic; - Frecvent asociat cu apariia unei fistule ntre vezicula biliar i ductul hepatic comun; - Sindromul Mirizzi apare mai frecvent la pacienii cu inserie anormal joas a canalului cistic n ductul hepatic comun sau la pacienii cu un cistic paralel cu traiectul ductului hepatic comun; - Triad: calcul inclavat n infundibulul VB; dilataie de CB n amonte de abuarea cisticului n CBP; amprent i stenoz excentric DHC; Colangiografie i CPRM: obstrucie parial DHC prin compresie extrinsec. - Diag. dif: adenopatii, neoplasm de DHC i VB.

III.D. Sindromul Mirizzi

PATOLOGIA VB
Bil hiperdens Colecistit hemoragic; hemobilie; bil calcica; Contrast: ageni urografici/colecistoopaci/ paramagnetici (Multihance).

Deplasarea VB
-Impresiune normal dat de duoden/ colon -Mase hepatice: hepatom, hemangiom, noduli de regenerare, chist biliar, chist hidatic, abcese, granuloame -Mase extrahepatice: tumori retroperitoneale; boal polichistic renal; limfom; adenopatii hilare hepatice; pseudochist pancreatic.

PATOLOGIA VB
VB mare Hidrops vezicular- colecistomegalie Dimensiune -copii sub 1 an L>3 cm; - copii L>7 cm; - aduli L > 10 cm Obstrucie- obstrucie duct cistic; - litiaz; - colecistit cu litiaza; - semnul Courvoisier pozitiv (tum pancreatic, duodenal, papilar, ampulara, duct hepatic comun); pancreatit; - infecii: leptospiroz, ascaridoz, febr tifoid, febr mediteranean Nonobstrucie (neuropatic) - vagotomie - diabet/ alcoolism/ apendicit/ analgezie /hiperalimentaie/ acromegalie/ sdr Kawasaki /anticolinergice/ SIDA/ deshidratare/ nutriie parenteral/ sepsis Normal (2%)

PATOLOGIA VB
VB mic: colecistit cronic; fibroz chistic: n 25% din pacieni; hipoplazie congenital/ colecist multiseptat; postprandrial; colestaz intrahepatic VB cu perete ngroat difuz grosime >3 mm Cauze intrinseci: colecistit acut; colecistit cronic; colecistit xantogranulomatoas; colecistoz hiperplazic; perforaie VB; sepsis; carcinom VB(41% difuz); SIDA; colangit sclerozant; varice VB; ischemie Cauze extrinseci: hepatit; hipoalbuminemie; insuficien renal; insuficien cardiac dreapt; hipertensiune venoas sistemic; obstrucie vv hepatice; ascit; mielom multiplu; ciroz; leucemie mielogenic acut; bruceloz Fiziologic - postprandrial

PATOLOGIA VB
VB cu perete ngroat focalizat
Metabolic Tumori benigne: adenom, papilom, fibroadenom, chistadenom, neurinom, hemangiom, carcinoid Tumori maligne: carcinom, leiomiosarcom, metastaze (melanom, neoplasm bronhopulmonar, renal, esofag, sn, carcinoid, sarcom Kaposi, limfom, leucemie). Inflamaii: polip inflamator; granulom parazitar, chist epitelial intramural, colecistit xantogranulomatoas). Calculi adereni la perete Hipertrofie de mucoas: esut pancreatic ectopic; glande gastrice ectopice, glande intestinale ectopice, esut hepatic ectopic, esut prostatic ectopic.

Adenoame de VB

PATOLOGIA VB
Imagini lacunare n VB Fixe: polipi; adenomiomatoz; neurinom; tumori primare/ secundare; calculi adereni la peretele VB; Mobile: sludge; cheaguri de snge; calculi; Pneumobilia; hamartoame multiple; VB: sinus Rokitansky-Aschoff; calculi intramurali; colesteroloz VB.

Polipi colesterolici

IV. Patologie benigna veziculara asociata sau nu cu litiaza biliara Colecistita acut

Vrst: decada a 5-a- a 6-a; B/F- 1:3. a. Litiazic- inciden 80-95% secundar unui calcul inclavat n canalul cistic b. Alitiazic- inciden 10% cazuri. Eco. Sb-81-100%; Sp-60-100%. Perete VB>3mm (Sb- 45-72%; Sp-76-88%); aspect stratificat al peretelui; hidrops VB (diam ax>5 cm); semnul Murphy ecografic pozitiv (Sb:63-94%; Sp:85-93%); fluid pericolecistic; calculi intraveziculari, n canalul cistic; sludge.

IV.A. Colecistita acut

CT cu contrast iv: VB destins; perete cu grosime peste 3mm, hiperdens; coninut VB densificat; fluid pericolecistic; modificri de perfuzie hepatic n faz precoce cu iodofilie tranzitorie n parenchimul pericolecistic; CPRM (Sb mare). Hiposemnal T2 inelar nconjurand hipersemnalul lichidului biliar.

Complicaii: abcesul pericolecistic; sindromul Mirizzi; gangrena; colecistita emfizematoas; sindrom Bouveret (calcul ce a erodat peretele VB, migrat n lumenul duodenal pe care-l obstrueaz); ileusul biliar (migrarea calculului VB n tractul gastrointestinal secundar fistulei bilio-digestive i inclavarea acestuia n zonele de ngustare ale tractului digestiv-unghiul Treitz, valv ileocecal, colon sigmoid).

IV.A. Colecistita acut

IV.A. Colecistita acut alitiazica

(asociata cu adenomiomatoza)

Colecistita acut

Colecistita acut litiazica

Colecistita acut litiazica (calcul inclavat in colul VB)

Colecistita acut-complicatii

(colecistita gangrenoasa, calcul inclavat)

Colecistita acut (gangrenoasa) si duodenita

Colecistita acut-

(perforatie veziculara asociata cu colecistita gangrenoasa)

Colecistita acutabces hepatic

perforatie cu

Colecistita acut hemoragica

IV.B. Colecistita acut emfizematoas

Asocierea ischemiei peretelui VB cu infecia determinat de microorganisme productoare de gaz (Costridium perfringens, E coli, Staphylococus, Streptococus); Factori predispozani: diabetul, obstrucie litiazic/ alitiazic de canal cistic; boli debilitante;

Rg abdominal simpl: acumulri hipertransparente pe aria de proiecie a VB la 2448 de ore de puseul acut; nivel hidroaeric n lumenul VB, n peretele VB; pneumobilie; Eco: litiaz VB (50% c); imagini hiperecogene arcuate ce contureaz peretele VB;

IV.B. Colecistita acut emfizematoas

Complicaie: gangrena; perforaia; Diag.dif.: fistula enteric; incompeten sfincter Oddi; abces periduodenal; abces periapendicular n ectopia apendicelui; Colecistita gangrenoas-apare la imunodeprimai; evolueaz spre necroz parietal i perforaie; Perforaia vezicular se poate face intraperitoneal, n tubul digestiv (duoden,colon) cu apariia unei aerobilii sau se poate colecta n patul VB sub forma unui abces perivezicular.

Colecistita acut emfizematoas

Colecistita acut emfizematoas

IV. C. Fistula colecistoenteric

Etiologie: litiaz biliar (90%) acut/ cronic; colecistit; neoplasm
CBP; diverticulit; boli inflamatorii de intestin subire; ulcer peptic; traumatisme; comunicare congenital; iatrogen; Comunicare cu: duodenul (70%), colonul (26%), stomacul (4%), jejunul, artera hepatic, vena port, arborele bronic, pericardul, bazinetul, ureterul, vezica urinar, ovarul, vaginul; Fistul: colecistoduodenal (50-80%); colecistocolic (13-21%); coledocoduodenal (13-19%); fistule multiple (7%); Aspecte imagistice: pneumobilie- imagini transparente tubulare ce predomin n poriunea central a ficatului; opacifierea CB de ctre bariu/ Gastrografin;VB mic mimnd un diverticul de bulb duodenal; imagini multiple hiperecogene cu umbr posterioar vag.

IV.D. Ileusul biliar

Triada diagnostic: sindrom ocluziv, aerobilie si opacitate litiazic. Rg abdominal simpl i mai ales CT evideniaz cu sensibilitate crescut aceste modificri.

Fistula biliara Ileus biliar

Colecistita acutcomplicatii-fistula colecistoenterica

IV.E. Colecistita cronic

Este o inflamaie cronic a pereilor veziculei biliare; Anatomopatologic procesul inflamator cronic intereseaz toate tunicile parietale, peretele devenind gros i fibros; Reprezint cea mai frecvent inflamaie a colecistului; Cauzele ce duc la apariia colecistitei cronice sunt litiaza veziculei biliare i obstrucia de canal cistic; Peretele VB este cu grosime crescut n medie de 5 mm cu contur regulat sau neregulat.

IV.F. Colecistita xantogranulomatoas

Este ncadrat n inflamaiile cronice ale veziculei biliare simulnd att clinic ct i imagistic un carcinom vezicular. Inciden: 1-2%. Vrst: decada 7-8. n 11% din cazuri este asociat cu neoplasmul VB; Eco. VB cu perete ngroat neregulat; noduli hipoecogeni intraparietali; CT. Noduli hipodeni intraparietali (5-20 mm); priz de contrast heterogen; Diag.dif: neoplasmul VB (59% focal, 41% difuz).

Colecistita xantogranulomatoas

Colecistita xantogranulomatoas

Vezicula de porelan
Reprezint depunerea de carbonat de calciu n peretele VB. Inciden de 0,6-0,8% la pacienii colecistectomizai; B/F- 1:5. Asociat cu litiaza VB n 90% din cazuri. Eco: imagine hiperecogen cu umbr posterioar n patul colecistic. CT: imagini calcare n peretele VB; coninut hiperdens. Colecistografia oral: VB exclus.

Vezicula de porelan

(+carcinom

asociat si fistula cu duodenul)

Colesteroloza
Corespunde unor depozite anormale de colesterol n macrofagele din lamina propria. Exist dou forme: vezicula frag (ngroare difuz a pereilor VB i litiaza colesterinic n 50-70%c); polipul colesterolic: imagine lacunar unic/ multipl fixat la peretele VB.

Adenomiomatoza focal i difuz a VB

Adenomiomatoza focal i difuz a VB. Inciden-5% din pacienii colecistectomizai; vrsta peste 35 de ani; M/F-1:3. Exist 4 tipuri: difuz (adenomiomatoza)- ingrosare difuza si pseudodiverticuli; segmentar (infundibul); localizat n regiunea fundic (adenomioma)- ingrosare focalizata ce asociaza imagini diverticulare; inelar septat; Se poate asocia cu calculi intraveziculari si in 33% din cazuri cu colesteroloza. Eco. Aspect de coad de comet- artefact produs ntre cristalele de colesterol n sinusul Rokitansky- Aschoff.

Adenomiomatoza focal i difuz a VB

Adenomiomatoza focal i difuz a VB

Adenomiomatoza focal i difuz a VB

Stenoz CBP
Benign (44%): Sunt rezultatul complicatiilor chirurgicala iatrogene in 90-95%. Restul cazurilor fiind reprezentate de stricturi aparute posttraumatisme penetrante, in chistul de coledoc; colangit sclerozant; colangit recurent cu piogeni; pancreatit acut/ cronic; pseudochist pancreatic; ulcer duodenal perforat; colecistit litiazic; abces; postradioterapie; stenoz papilar; SIDA; fibroza retroperitoneala; adenopatii compresive; pancreas ectopic; tumori benigne (adenoame, hamartoame); varice in peretele CBP.

Adenoame de CBP

Papilomatoza biliara

Pancreatita cronica

Stenoza papilara

Adenopatie compresiva

Patologia cilor biliare de tip malign- Colangiocarcinomul

Colangiocarcinomul intrahepatic cu originea n
epiteliul CBIH mici; vrsta: 50-60 ani; B>F. Extensie de-a lungul CB, n parenchimul hepatic; meta ggl (15%). Mas de 5-20 cm, cu noduli satelii, calcificri punctiforme (18%). Eco. Mas omogen/ heterogen hiperecogen (75%), izo/hipo (14%); dilataie de CBIH n periferia tumorii. Uneori mas chistic. CT. Mas omogen rotund, hipodens cu margini neregulate; hipocaptant; iodofilie mic, fugage, precoce, n periferie cu progresia ncrcrii spre centrul tumorii, periferia splndu-se (semnul splrii periferice). ncrcare omogen tardiv (74%). IRM. Mas heterogen cu hiposemnal T2 central- fibroz, hipersemnal periferic (tumor viabil), hiposemnal T1, hiperfixant postGadolinium. Angio. Mas avascular/ hipo/ hipervascular.

Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic centrohilar (tumora Klatskin)

- Diag.dif se face cu CHC prin CT sau IRM n mod dinamic: colangiocarcinomul este mai puin vascularizat n faz arterial ; se poate asocia atrofie segmentar; invazia portal este rar ntlnit. - Origine n poriunea proximal a ductului hepatic comun, cu extensie la nivelul ductului hepatic drept i stng. Incidena 70% din totalitatea CC, vrsta: decadele 6-7. Imagistica (eco, CT i n special IRM- CPRM) au rolul de a identifica i stadializa tumora n vederea tratamentului.

Colangiocarcinomul (CC) centrohilar (tumora Klatskin)

Clasificarea Bismuth cuprinde 4 tipuri de CC: -Tipul I: tumor la nivelul ductului hepatic comun cu respectarea bifurcaiei. - Tipul II: tumora infiltreaz ductul hepatic comun extinzndu-se la nivelul bifurcaiei. -Tipul III a: afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaiei cu extensie la nivelul hepaticului drept i ramificaiilor de ordinul doi ale acestuia. -Tipul III b: afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaiei, tumora extinzndu-se la nivelul hepaticului stng i ramificaiilor biliare stngi. -Tipul IV: extensia tumorii de la nivelul ductului hepatic comun, la nivelul hepaticului drept, stng i a ramificaiilor de ordinul doi.

Colangiocarcinomul extrahepatic CC de CBP (DHC i coledoc)

Exist forma: -obstructiv cu amputaie n U sau V (70-85%) -stenozant (10-25%), margini neregulate, aspect rigid; dilataie CB n amonte. -vegetant (polipoid) (5-6%). Extensie limfatic (48%), infiltraie n parenchimul hepatic (23%);determinri peritoneale (9%); nsmnri hematogenerare (ficat, plmn, peritoneu).

Colangiocarcinomul

Colangiocarcinomul
Fig- 4 tipuri de colangiocarcinom: Tipul Exofitic; Tipul Infiltrativ; Tipul Polipoid; Tipul Mixt (intra si extracanalar).

Colangiocarcinomul

Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic centrohilar (tumora Klatskin)

Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic centrohilar

Colangiocarcinomul extrahepatic

Colangiocarcinomul extrahepatic

Chistadenocarcinomul
Tumor malign chistic multilocular cu originea n CB; Se poate supraaduga hemoragia intratumoral; exist multiple neregulariti de tip nodular la nivelul pereilor; calcificri grosiere tumor rar, chistic, multilocular cu punct de plecare n CBIH. Inciden maxim: decada a 5a. Eco: mas anecogen/ hipoecogen cu septuri ecogene n interior, delimitat de un perete gros ecogen (mimeaz CHH). CT: se prezint sub forma unei leziuni circumscrise cu perei groi,cu coninut fluid sau parafluid (mucinos/ gelatinos) ce conine in interior septuri ce delimiteaz multiple caviti chistice. Iodofilie prezent la nivelul pereilor i septurilor. IRM: aspectul componentelor chistice variaz funcie de cantitatea de proteine coninut. Angio: mas avascular, deplasarea structurilor vasculare din vecintate. Complicaii: ruptura tumorii intra sau retroperitoneal.

Chistadenocarcinom biliar

Patologia cilor biliare de tip malign

Carcinomul hepatocelular (CHC) Invazia de ci biliare este rar ntlnit n CHC. CPRM: stenoze neregulate n formele infiltrative sau mase polipoide procidente intralumenal. - cea mai frecvent tumor hepatic primar (80-90%) - 6090% din CHC apar pe un ficat cirotic. - factori de risc: ciroza (alcoolic); hepatita cronic; carcinogeni (hormoni, aflatoxin, thorotrast). - mas solid unic/ multipl/ form difuz. - 24% incapsulat; calcificri (10-20%c); invazie vascular (48%). - meta: pulmonare; suprarenale; osoase; ganglioni. - fetoproteina crescut la 90% din pacieni.

Carcinomul hepatocelular
Eco: ecogenitate variabil. Doppler cuplat cu injectarea de ageni de contrast specifici (Levovist): evidenierea vaselor de neoformaie; analiza trombului tumoral. CT nativ: mas hipodens/ rar izodens/ hiperdens (hemoragie, arii lipomatoase). CT cu sc trifazic: hipercaptare precoce (80%) cu splare n faz portal; aspect heterogen tardiv; capsula peritumoral hipodens spontan cu ncrcare tardiv.

Carcinomul hepatocelular (CHC)

IRM: caracterizarea superioar a structurii intratumorale; hiposemnal/ hipersemnal T1 (Cu, snge, grsime), hipersemnal T2; capsula hiposemnal T1 i hipo/ hipersemnal T2; comportare similar post contrast paramagnetic cu ex CT. SPIO amelioreaz detecia nodulilor de mici dimensiuni. Scintigrafia cu Tc-HIDA, Gallium. Angiografia: vase de neoformaie, unturi arteriovenoase.

obstrucie, deplasri, amputri, tergerea arborizaiei biliare normale

Metastazele pot determina : zone de stenoz,

Carcinomul hepatocelular

(diagnostic diferential colangiocarcinomul periferic exofitic)

Metastazele (metastaze de cancer gastric)

Metastazele (recurenta tumorala

dupa adenocarcinom pancreatic)

Carcinomul veziculei biliare

CT i IRM- bilan preterapeutic. Inciden: 0,4-4,6 din pacienii supui interv. chir. pe CB; cel mai comun neo. biliar. Vrsta medie : 73 ani. Asociat cu litiaza biliar, vezicula de porelan, colecistita cronic, polipii VB; colangita sclerozant primitiv chistul de coledoc. Sediul de elecie- regiunea fundic (60%c). Eco: mas ce nlocuiete VB, heterogen; tumor inseparabil de ficat; mici imagini ecogene (calculi/ calcificri). CT i IRM: stadializarea exact :ngroarea focal sau difuz asimetric a peretelui vezicular; masa tumoral pericolecistic hipocaptant cu zone de necroz incluse; n 90% din cazuri litiaza vezicular asociat. Contraindicaiile unei rezecii chirurgicale: atingerea parenchimului hepatic (segmentele IV si V) n contact cu patul vezicular; infiltrarea CB este frecvent (60-90%din cazuri); prezena adenopatiilor celiace si pediculare; nglobarea venei porte si a arterei hepatice.

Adenocarcinomul veziculei biliare

Adenocarcinomul veziculei biliare

Carcinomul veziculei biliare

Carcinomul veziculei biliare (eroziune in duoden cu fistula)

Patologia cilor biliare de tip malign

Metastazele veziculare: apar n- cancerul de ovar,
melanoame i rar n alte tipuri de tumori primare. Sunt asociate cu metastaze hepatice. O forma particular este hidrocolecistul secundar unei metastaze cu localizare la nivelul cisticului. Imagistica este nespecific

Neoplasme extrabiliare, extrahepatice cu

invazie de ci biliare Tumorile periampulare (cefalice pancreatice, de regiune ampular, duodenale invazive) evaluate CT i mai ales IRM i CPMR pot prezenta, fie aspectul de stop total al CBP la contactul cu procesul tumoral, fie semnul dublului duct, adic dilataie de coledoc i duct pancreatic.

Metastazele veziculare (melanom)

Tumorile periampulare (adenocarcinom pancreatic)

Carcinom pancreatic

Carcinomul ampular

Carcinomul ampular

Carcinom duodenal periampular

Patologia cilor biliare de cauz traumatic, iatrogen, postoperatorie

Incidena leziunilor de CB posttraumatisme abdominale este rar (sub 0,1%). Mecanismul: dilacerare hepatic extins la nivelul DH. Complicaii: obstrucia biliar; biliom; extravazarea de bil; atrofia parial de ficat . Eco, CT: colecie fluid (biliom). IRM: stenoze, amputaie de cale biliar; colecie cu semnal lichidian dezvoltat n contiguitate cu un ram biliar (biliom). Colangiografie iv: extravazarea substanei de contrast din CB.

 Complicaii biliare dup proceduri percutanate - Colangiografia transhepatic percutanat cu ac Chiba, incidena complicaiilor: de aproximativ 1,8%. Complicaii postCTH: bacteriemia, hematomul subcapsular, fistula biliar, biliomul, peritonita, fistula arteriovenoas, fistula vasculobiliar. CPRM poate evidenia, n anumite cazuri, imagini adiionale cilor biliare ce caracterizeaz fistulele biliare iatrogene. Fistule arteriovenoase sau vasculobiliare: explorate prin CTS cu contrast sau angio-RM. - Drenajul biliar extern incidena complicaiilor: 1015% din cazuri. - Biopsia hepatic rata complicaiilor: sub 1% .

Patologia cilor biliare de cauz traumatic, iatrogen, postoperatorie

Leziuni posttraumatice de CBIH (laceratie LD dupa traumatism)

Leziuni posttraumatice de CBIH (bilioame hepatice posttraumatice)

Leziuni de VB posttraumatice (laceratia VB)

Complicaii biliare dup proceduri percutanate (biopsie hepatica-hematom)

Patologia cilor biliare de cauz traumatic, iatrogen, postoperatorie

Complicaii dup colecistectomie
- Stenoza ductului hepatic comun. Incidena dup colecistectomia convenional este de aproximativ 0,1%; 0,6% dup colecistectomia laparoscopic. - Extravazarea de bil postcolecistectomie se produce fie de la nivelul bontului restant de canal cistic, fie prin leziunile parietale de canal hepatic comun sau canal hepatic drept. Extravazarea de bil poate duce la apariia unei peritonite biliare, unui biliom sau unui abces. - Sindromul postcolecistectomie, reprezint persistena/ recurena simptomatologiei de tip biliar dup colecistectomie. Cauzele : -biliare : chirurgie incomplet (calculi restani n bontul cistic sau migrai la nivelul CBP), stenoze iatrogene de duct hepatic comun, extravazare de bil, patologie de coledoc (fibroza complexului sfincterian vaterian, dischinezie biliar); - extrabiliare:pancreatite, hepatite cronice. - Calculii biliari migrai n CBP sau restani n bontul cistic

Complicaii dup colecistectomie (calculi

reziduali)

Complicaii dup colecistectomie

(hematom in fosa VB; duct hepatic drept aberant cu anastomoza bilioenterica)

Complicaii dup colecistectomie

Biliom

Patologia cilor biliare de cauz traumatic, iatrogen, postoperatorie

Stenoza postanastomoz hepaticojejunal
Stenozele cicatriciale postchirurgicale sunt scurte; aspect nespecific. 20-23% din pacienii cu hepaticojejunostomie dezvolt stenoze cu fenomene de colangit sau litiaz. Mecanismele ce duc la apariia stenozelor anastomotice sunt reprezentate de procesele de fibroz i neoplasmele recurente. Semne imagistice (CPRM, CTH): dilataii de CBIH; stenoz de la nivelul gurii de anastomoz. Fibroza: stenoz scurt, limitat zonei de anastomoz, limite nete de demarcaie. Recidiv tumoral: mas tisular neregulat ce amputeaz i terge vizibilitatea anastomozei. n comparaie cu CTH, CPRM supraestimeaz zonele de stenoz, ERCP este n majoritatea acestor cazuri imposibil de realizat.

Stenoza postanastomoz hepaticojejunal

Coledocojejunostomie Hepaticojejunostomie

Patologia cilor biliare de cauz traumatic, iatrogen, postoperatorie

Complicaii biliare posttransplant hepatic:
stenoza gurii de anastomoz anastomoza coledococoledocian incidena stenozei: 5%, anastomoza coledocojejunal inciden: 27% din cazuri. Cauze: fibroz sau sutur anastomotic foarte strns. IRM: evideniaz existena unei stenoze scurte, la nivelul anastomozei, cu limite net trasate. CTH: tratament percutanat.

Complicaii biliare posttransplant hepatic

PATOLOGIA CAILOR BILIARE

Hemobilie
- traumatisme iatrogene: biopsie percutanat, colangiografie transhepatic percutanat, drenaj biliar, portografie - traumatisme penetrante - ruptur anevrism/ pseudoanevrism Pneumobilie: aer n CB: incompeten sfincter Oddi; ileus biliar; colecistit emfizematoas; traumatism; ulcer; postoperator (colecistoenterostomie).

Hemobilie

Pneumobilie dupa sfincterotomie

Lrgirea ductului hepatic comun de cauze neobstructive

Pasajul unui calcul (revenire la normal dup zile/ sptmni) Postchirurgical (revenire la normal dup 30-60 de zile) Postcolecistectomie Hipomotilitate intestinal Variant de normal la vrstnici Ecografie + prnz gras cuplat permite diferenierea de procesele obstructive prin msurarea diam DHC nainte i la 45, 60 de min dup stimulare. Sb: 74%; Sp: 100%.

Va multumesc.