JENIS-JENIS PENYAKIT GLANDULA SALIVA A. Non Neoplastik Disorder 1) Infeksi a.

Infeksi akut Manifestasi infeksi akut yang biasa terjadi pada kelenjar ludah biasanya berupa parotitis akut. Beberapa kelompok virus dan bakteri merupakan penyebab umum terjadinya ketidaknormalan produksi kelenjar ludah. Sebagian besar infeksi bakteri kemungkinan berasal dari kavitas oral dan berhubungan dengan penurunan aliran ludah. Selain itu beberapa pasien dengan kondisi lemah dan imunosupresan memiliki resiko untuk terkena sialedenitis akut. 1. Infeksi Bakteri Acute suppurative Sialedenitis merupakan suatu kondisi akut dan nyeri difus pada keadaan awal penyakit glandula parotis. Kelenjar mengalami pembesaran, terasa sakit, dan terdapat eksudat purulen yang terlihat pada orifice bukal duktus Stensen. Penyakit ini biasanya terjadi pada pasien dengan kondisi kesehatan lemah, dehidrasi, dengan oral hygiene yang buruk. Penyakit ini biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, and Escherichia coli. Limfonodi parotis dan intraparotis biasanya akan terlibat sebagai reaksi inflamasi. Treatment of choice penyakit ini adalah dengan terapi antibiotik. Selain pada glandula parotis, acute suppurative sialedenitis juga dapat menyerang pada region submandibula. Suppurative parotitis. Penyakit ini dapat terjadi pada bayi yang baru lahir, biasanya pada bayi yang lahir prematur (35-40%) dengan dehidrasi sebagai faktor predisposisi. Onset biasanya terjadi sekitar 7-14 hari dan terdapat eritema pada kulit di sekitar kelenjar parotis. Penyebab umum infeksi antara lain Staphylococcus, Pseudomonas, Streptococcus, Pneumococcus, andEscherichia. Terapi hidrasi dan antibiotic biasanya digunakan untuk merawat infeksi. Pasien yang salah terdiagnosis atau yang tidak terobati sempurna terkadang dapat berkembang menjadi abses intraglandular. Sialodochitis merupakan inflamasi yang terjadi baik pada duktus Warthon maupun Stensen. Biasanya terjadi dilatasi pada obstruksi distal. Pembesaran duktus dapat berbentuk fusiform atau berantai menghasilkan area ductal stenosis. 2. Infeksi Virus Kasus paling umum yaitu viral parotitis (mumps) yang disebabkan oleh RNA virus dari kelompok paramyxovirus. Pada tahap awal infeksi melibatkan kelenjar parotis namun juga dapat berkembang di kelenjar submandibula maupun sublingual. Diagnosis biasanya berdasarkan pada penyakit epidemik dan ditegakkan dengan uji titer antibody. Periode inkubasi diantara 2-3 minggu, dengan keterlibatan kelenjar parotis secara unilateral pada 20-33,3% kasus. Agen virus lain yang dapat menyebabkan parotitis antara lain coxsackie viruses, parainfluenza viruses (types I and III), influenza virus type A, herpes virus, echo virus, and choriomeningitis virus. b. Infeksi Kronis Inflamasi kronis merupakan penyakit umum kelenjar ludah yang disebabkan oleh rekurensi infeksi bakteri atau infeksi dari agen lain. Kondisi non infeksi disebabkan oleh iradiasi, penyakit autoimun, dan kasus idiopatik. 1. Mycobacteria Epidemiologi menyatakan bahwa infeksi mycobacteria dapat menyerang kelenjar parotis (70% kasus), kelenjar submandibula (27%), dan kelenjar sublingualis (3%). Sebagian besar penyakit yang disebabkan infeksi ini berkembang dari tonsi maupun gigi yang menjadi fokal infeksi kemudian menyebar ke kelenjar melalui limfonodi. Sarcoidosis, merupakan penyakit sistemik infeksius yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada berbagai system organ dan biasanya disebabkan oleh infeksi mycobacteria. Sekitar 83% kasus pasien mengalami pembesaran kelenjar parotis bilateral dan penurunan aliran saliva. Beberapa pasien, juga mengalami gejala xerostomia akibar kelenjar ludah minor ikut terinfeksi. Sebagian besar pasien tidak mengalami rasa sakit, dan terjadi pembesaran kronis pada kelenjar yang terlibat dengan penambakan multinodular dan terlihat seperti keganasan. 2. Syphilis Syphilis biasanya jarang terjadi pada kelenjar parotis, namun ketika penyakit ini muncul, distribusi dan penampakannya sama seperti pada infeksi TB dengan gambaran yang hamper mirip dengan sarcoidosis. 3. Cat-Scratch Disease disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif, riketsia dan menyebabkan limfadenitis regional. Penyakit ini biasa menyerang pada anak-anak dan remaja. Radiografik menunjukkan adanya pembesaran limfonodi intraparotid yang meluas dan tidak spesifik dan hal ini mirip pada infeksi sarcoidosis dan infeksi TB sehingga sering terjadi kesalahan diagnosis. 4. Toxoplasmosis merupakan infeksi protozoa yang disebabkan oleh Toxoplasma gondii. Penyakit ini merupakan infeksi yang umum terjadi yaitu sekitar 5-95% populasi tergantung dari lokasi geografis. 5. Actinomycosis disebabkan oleh infeksi bakteri gram positif anaerob, Actinomyces iszraelli, mengakibatkan infeksi orofaring. Limfonodi parois dan submandibular dapat menjadi lokasi infeksi sekunder yang disebarkan melalui perluasan perluasan infeksi kronis mandibula. Jaringan ikat sekitar mengalami infiltrate inflamasi dan terkadang infeksi kelenjar parotis dapat menyebar hingga masticator space. Infeksi bakteri ini pada kelenjar parotis dapat akut, dengan gejala rasa sakit, pembengkakan, abses, dan pembentukan fistula. Infeksi kronik memiliki gambaran hamper mirip seperti infeksi TB yang termanifestasi sebagai masa parotid yang tidak sakit. 2) Inflamasi a. Sialolithiasis, sebagian besar terjadi pada kelenjar submandibula (80-90%), kelenjar parotis (10-20%), dan sekitar 17% terjadi di kelenjar ludah sublingual. Keterlibatan kelenjar ludah minor sangatlah jarang, meskipun juga bias terjadi pada mukosa bukal dan bibir atas. Sekitar 75% batu berbentuk solid dan tunggal, namun 25% diantaranya memiliki batu kelenjar multiple. Pada pasien dengan sialodenitis kronis, setidaknya terdapat kalkulus pada du pertiga kasus dan

b.

c.

d.

e.

pada gambaran radiograf batu tampak sebagai lesi radiopak. Sebanyak 85% batu kelenjar submandibula terjadi di dalam duktus Warthon, 30% di dekat ostium duktus, dan 20% diantaranya pada pertengahan duktus. Terapi Sialolithiasis: Tanpa pembedahan Pengobatan klasik silolithiasis (medical treatment) adalah penggunaan antibiotik dan anti inflamasi, dengan harapan batu keluar melalui caruncula secara spontan.Pada beberapa kasus dimana batu berada di wharton papillae, dapat dilakukan tindakan marsupialization (sialodochoplasty). Sering kali batu masih tersisa terutama bila berada di bagian posterior Wartons duct, sehingga pendekatan kon servatif sering diterapkan. Pembedahan Sebelum teknik endoskopi dan lithotripsi berkembang pesat, terapi untuk mengeluarkan batu pada sialolithiasis submandibula delakukan dengan pembedahan, terutama pada kasus dengan diameter batu yang besar (ukuran terbesar sampai 10 mm), atau lokasi yang sulit. Bila lokasi batu di belakang ostium duktus maka bisa dilakukan tindakan simple sphincterotomy dengan anestesia lokal untuk mengeluarkannya. Pada batu yang berada di tengah-tengah duktus harus dilakukan diseksi pada duktus dengan menghindari injury pada n. lingualis. Hal ini bisa dilakukan dengan anestesi lokal maupun general, tapi sering menimbulkan nyeri berat post operative. Harus dilakukan dengan anestesi general, bila lokasi batu berada pada gland's pelvis. Pada kasus ini harus dilalakukan submaxilectomy dengan tingkat kesulitan yang tinggi, karena harus menghindari cabang-cabang dari n. facialis. Chronic Reccurent Sialodenitis, merupakan pembengakakan difus maupun terlokalisasi pada kelenjar ludah, dan terasa sakit. Penyakit ini biasanya diasosiasikan dengan obstruksi tidak sempurna pada sistem duktus, walaupun biasanya terjadi variasi. Sialodochitis Fibrinosa (Kussmauls Disease), merupakan pembengkakan rekuren, akut, dan bias terasa nyeri maupun tidak nyeri pada kelenjar parotis atau submandibula.Penampakan klinis berupa penyumbatan pada pintu masuk duktus Stensen atau duktus Warthon. Penyakit ini biasanya terjadi padan pasien dengan kondisi lemah dan dehidrasi perawatan dapat berupa pemijatan pada glandulam penggunaan secretogogeus untuk menghilangkan sumbatan, dilatasi pintu masuk duktus untuk mencegah rekurensi, dan bila dimungkinkan dilakukan rehidrasi. Hiperlipidemia, dikarakteristikkan sebagai peningkatan level trigliserid dan atau kolesterol total plasma. Beberapa pasien dengan hiperlipidemia mengalami pembesaran kelenjar parotis dengan infiltrate lipid yang seragam yang terlihat pada MRI. Peningkatan kadar trigliserid plasma berkorelasi dengan pembengkakan parotis, dan berakibat pada penurunan aliran saliva yang semakin parah. Kelenjar submandibula juga dapat terlibat namun insidensinya lebih rendah. Sialosis, merupakan pembesaran kelenjar parotis yang rekuren maupun kronik, nonneoplastik, non inflamatori, dan tidak terasa sakit. Kelenjar submandibula, sublingual, dan kelenjar ludah minor juga ada kemungkinan terlibat. Pembengkakan parotis biasanya bilateral dan simetrik namun juga bias unilateral dan atau simetris. Onset biasanya tidak terlalu terlihat, karena tidak ada simptom maupun inflamasi. Sialosis diasosiasikan dengan berbagai penyakit endokrin, status gizi, dan medikasi. Sialosis ditemukan pada penderita diabetes, kelainan kelenjar tiroid, kelainan pankreas, dan akromegali. Sekitar 26-86% kasus ditemukan pada pecandu alkohol kronis dan sirosis hati akibat alkohol, juga pada penderita dengan status malnutrisi. Kondisi lain meliputi hipertensi, hiperlipidemia, kegemukan, kehamilan, brucellosis, disentri, penyakit Chaga, karsinoma esophagealm ankylostomiasis, dan penyakit celiac. Beberapa medikasi yang dapat memacu terjadinya sialosis antara lain phenylbutazone, oxyphenbutazone,sulfisoxazole, iodide, isoproterenol, atropine, imipramine, chloramphenicol,oxytetracycline, phenothiazides, benzodiazepines, monoamine oxidase (MAO) inhibitors, reserpine, guanethidine, logam berat, methimazole, dan thiocyanates.

3) Trauma a. Mucoceles, merupakan istilah klinis yang mendeskripsikan pembengkakan yang disebabkan oleh akumulasi saliva pada sisi yang terkena trauma maupun daerah yang mengalami pemnyumbatan pada duktus glandula saliva minor. Mucocele diklasifikasikan menjadi tipe retensi dan ekstravasasi. b. Ranula, merupakan mucocele yang terletak di dasar mulut. Ranula kemungkinan merupakan fenomena ekstravasasi mucus maupun retensi mucus dan sebagian besar terjadi pada duktus glandula saliva sublingual. Pembentukan ranula biasanya terjadi karena trauma. Penyebab lain yaitu penyumbatan pada kelenjar saliva atau aneurism duktus. 4) Kondisi Imun dan Medikasi yang Menginduksi Disfungsi Kelenjar Saliva a. Benign Lymphoepithelial Lesion (Mikuliczs Disease) Etiologi penyakit ini masih belum diketahui dan diperkirakan akibat kondisi auto imun, virus, maupun faktor genetik dengan predominan pada wanita di usia pertengahan. Gejala umum yaitu pembengkakan kelenjar ludah unilateral atau bilateral akibat infiltrate limfoid benigna, serta penurunan produksi saliva bila terjadi infeksi. Diagnosis banding penyakit ini yaitu Sjorgen syndrome, sarcoidosis, limfoma, dan penyakit lain yang diasosiasikan dengan pembesaran kelenjar ludah. b. Sjorgen Syndrome Sjorgen Syndrome merupakan penyakit kronis autoimun yang dikarakteristikkan dengan kekeringan mukosa oral dan okular, infiltrat limfosit, dan dekstrusi eksokrin. Manifestasi oral pasien ini sangat luas sebagai hasil dari penurunan fungsi kelenjar ludah. Hampir semua pasien mengeluhkan mulut kering dan membutuhkan asupan cairan. Mulut kering menyebabkan kesulitan dalam mengunyah, menelan, dan berbicara jika tidak diberi tambahan cairan. Pasien dengan SS dapat mengalami pembesaran kronis pada kelenjar ludah dan juga dapat terjadi infeksi pada kelenjar. 3. a. PENEGAKAN DIAGNOSA PENYAKIT KELENJAR LUDAH Pemeriksaan Radiologis

Teknik radiografi yang banyak digunakan adalah teknik radiograf oklusal dan panoramik (OPG), namun tidak semua sialolith dapat terlihat melalui pemeriksaan radiografis konvensional karena sebagian kecil batu saliva tersebut mengalami hipomineralisasi dan superimposisi dengan jaringan lain yang bersifat radiodense. b. Sialografi Sialografi merupakan pemeriksaan untuk melihat kondisi duktus dengan menggunakan kontras. Dengan pemeriksaan ini kita dapat mengidentifikasi adanya iregularitas pada dinding duktus, identifikasi adanya polip, mucous plug atau fibrin, serta area granulomatosa. Selain itu dapat pula diidentifikasi adanya kemungkinan obstruksi duktus maupun stenosis. Pemeriksaan dimulai dengan melakukan identifikasi terhadap duktus Stensen dan Wharton. Langkah selanjutnya adalah dilakukan dilatasi duktus. Saat dilatasi duktus sudah maksimal, maka dapat dimasukkan kateter sialografi. Pada pemeriksaan sialografi ini digunakan kontras, yang bisa berupa etiodol atau sinografin. Sialografi dapat memberikan pemandangan yang jelas pada duktus secara keseluruhan dan dapat memberikan informasi mengenai area yang tidak dapat dijangkau dengan sialoendoskop, misalnya pada area di belakang lekukan yang tajam dan striktur. Kekurangan dari pemeriksaan sialografi adalah paparan radiasi dan hasil positif palsu pada pemeriksaan batu karena adanyaair bubble (gelembung udara). Tomografi computer Pemeriksaan ini merupakan salah satu pilihan untuk mengevaluasi sistem duktus dan parenkim pada kelenjar saliva. Identifikasi dapat dilakukan pada potongan aksial, koronal maupun sagital. Dengan pemeriksaan ini dapat diidentifikasi adanya iregularitas pada dinding duktus dengan melihat adanya penebalan dan penyangatan pada dinding duktus. Pada obstruksi yang disebabkan karena batu, kalsifikasi dapat dilihat berupa masa hiperdens tanpa penyangatan pada pemeriksaan tomografi komputer. Adanya penyangatan dapat merupakan indikasi adanya obstruksi sialodenitis akut. Sialografi tomografi komputer Pemeriksaan ini merupakan kombinasi antara pemeriksaan sialografi dengan menggunakan kontras dan pemeriksaan tomografi komputer. Pemeriksaan dilakukan dengan memasukkan kateter pada duktus, kemudian mengisinya dengan kontras, lalu dilakukan pemeriksaan tomografi komputer. Pemeriksaan ini digunakan untuk mengevaluasi parenkim secara detail. Magnetic resonance imaging dan magnetic resonance sialography Pemeriksaan dengan MRI juga dapat mengidentifikasi adanya kelainan pada kelenjar saliva. Dengan pemeriksaan ini akan tampak perbedaan antara struktur duktus dan parenkim. Pemeriksaan Magnetic Resonance Sialography dapat digunakan untuk mengidentifikasi struktur duktus pada kelenjar parotis dan submandibula dengan melakukan sialografi dengan menggunakan kontras Magnetic Resonance. Ultrasonografi Dalam mendiagnosis kelainan pada kelenjar saliva terkadang diperlukan pemeriksaan ultrasonografi dengan resolusi tinggi. Pemeriksaan dengan ultrasonografi bermanfaat dalam mengidentifikasi massa dan membedakan konsistensi massa tersebut, apakah padat atau kistik. Ultrasonografi yang digunakan pada pemeriksaan kelenjar saliva adalah ultrasonografi dengan transduser beresolusi tinggi, yaitu 7,5-10,0 MHz. Pada kasus abses atau massa kistik kelenjar saliva terkadang dilakukan aspirasi jarum halus. Pada kasus ini, ultrasonografi dapat dimanfaatkan untuk menjadi panduan dalam aspirasi. Pemeriksaan ultrasonografi juga penting dilakukan untuk melihat adanya kelokan atau cabang-cabang duktus, yang bisa menimbulkan komplikasi pada proses obstruksi. Kekurangan pada pemeriksaan dengan ultrasonografi adalah, alat ini tidak dapat memvisualisasi kelenjar saliva secara keseluruhan. Pada penegakan kelainan obstruksi kelenjar saliva menggunakan ultrasonografi sering sulit untuk menentukan ukuran batu secara tiga dimensi begitu juga dengan struktur stenosisnya. Selain itu, pemeriksaan dengan alat ini tidak dapat memberikan informasi yang cukup jelas mengenai diameter bagian distal obstruksi sehingga sulit memastikan apakah duktusnya cukup lebar dan lurus sehingga memungkinkan masuknya instrumen pada endoskopi terapeutik. TREATMENT PADA PENYAKIT GLANDULA SALIVA Selama fase akut, terapi yang dibutuhkan adalah terapi suportif. Perawatan dasar pada kelainan glandula saliva meliputi pemberian analgesik, antibiotik, dan antipiretik apabila dibutuhkan. Selain itu, terapi pada glandula salivarius dapat dilakukan dengan cara: 1. Sialolith yang berada pada atau dekat dengan orifice duktus dapat dihilangkan dengan cara meminta pasien untuk minum air yang dicampur dengan tetesan jeruk nipis atau lemon sehingga terjadi peningkatan aliran saliva, kemudian dokter gigi dapat memijat glandula saliva dengan pelembab yang hangat dan mendorong batu agar keluar dari duktus (Vorvick, 2011). Namun, apabila sialolith terletak lebih dalam dari orifice duktus, maka dapat dilakukan operasi untuk pengambilan sialolith. Sialolith yang terletak pada intraglandula, maka perawatan yang dianjurkan adalah dengan mengambil seluruh glandula saliva yang terkena. 2. Eksisi Tindakan ini merupakan terapi pilihan untuk mukokel. Namun, apabila hanya dilakukan aspirasi cairan, maka hasil yang diberikan tidak memberikan kesembuhan dalam waktu yang lama karena akan terjadi rekurensi, sehingga tindakan yang paling baik untuk mukokel adalah pengambilan mukokel beserta glandula saliva yang terlibat untuk mencegah rekurensi. Terapi pilihan untuk ranula juga berupa eksisi lesi beserta glandula yang terlibat, sehingga rekurensi tidak terjadi. 3. Marsupialisasi Merupakan terapi yang paling tua yang digunakan untuk menangani ranula. Rerata kegagalan terapi ini sebesar 61-89% dengan rekurensi setelah 6-12 minggu setelah operasi. Penekanan/kompresi pada bagian bawah kista yang berasal dari lidah menyebabkan timbulnya penutupan kista secara prematur. Hal ini menyebabkan ranula terbentuk kembali dan terjadi rekurensi. Menutup kavitas kista dengan gauze/kassa selama 7-10 hari dapat meningkatkan tingkat keberhasilan perawatan. 4. Pemberian antibiotik 4. f. e. d. c.

5.

6.

7.

Apabila terdapat kelainan pada glandula saliva yang diakibatkan oleh infeksi bakteri yang menghasilkan pus atau demam, contohnya pada sialadenitis. Antibiotik yang diberikan pertamakali (first line) harusnya antibiotik dengan spektrum yang luas (broad spectrum) seperti golongan Penicillin. Antibiotik yang termasuk ke dalam golongan penicillin yaitu Ampicilin dan Amoksisilin yang aktif melawan bakteri gram negatif dan positif. Untuk pemberian oral, amoksisilin merupakan obat pilihan karena diabsorbsi lebih baik daripada ampisilin. Dosis yang umumnya digunakan adalah 500 mg tiap 8 jam dengan waktu pengobatan minimal 5 hari. Antibiotik yang lain adalah golongan Clindamycin yang efektif terutama terhadap bakteri gram negatif. Pada 48 jam pertama diberikan melalui intravena dengan dosis 900 mg/8 jam, kemudian dilanjutkan pemberian secara oral dengan dosis 300 mg/8 jam. Apabila terapi antibiotik belum berhasil, dapat diberikan antibiotik golongan lain yaitu sefalosporin. Second line terapi antibiotik adalah dengan kultur sensitifitas untuk mengetahui nama bakteri spesifik penyebab infeksi dan antibiotik yang sensitif terhadap bakteri tersebut. Radioterapi Terapi radiasi pada umumnya diberikan pada pembengkakan glandula salivarius dan lesi-lesi maligna. Pada pembengkakan glandula parotis yang disebabkan oleh infeksi HIV diberikan terapi radiasi eksternal dengan dosis 24 Gy. Laser CO2 Keuntungan dari perawatan ini adalah perdarahan dan jaringan parut minimal, visualisasi selama prosedur baik, dan komplikasi post-operatif minimal. Terapi ini banyak dipilih untuk menangani sialolithiasis dan mukokel (Ata-Ali dkk., 2010). Extra-corporeal shock wave lithotripsy (ESWL) Terapi ini merupakan terapi dengan invasi minimal untuk pengambilan sialolith dengan memanfaatkan gelombang dari alat yang disebut lithotripter yang memiliki sumber elektromagnetik berbentuk silinder yang menghasilkan gelombang bertekanan, yang apabila difokuskan pada sialolith dapat memecah sialolith menjadi berukuran < 2 mm sehingga memungkinkan keluarnya sialolith secara spontan (DeBurgh Norman dan McGurk, 1995). Setelah ESWL dilakukan, dilanjutkan dengan ultrasound kontinyu (7,5 MHz) 5 kali seminggu selama 30 menit. Setelah itu di follow-up setelah 1 minggu dan 1, 3, 6, dan 12 bulan (Capaccio dkk., 2002). Selama proses ESWL, sialogoues dan/atau pemijatan glandula dapat dilakukan untuk membantu pengeluaran fragmen sialolith dari duktus (Siddiqui, 2002).

SIALOLIT ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI Meskipun penyebab pasti sialolithiasis masih belum jelas, beberapa batusaliva mungkin berhubungan dengan infeksi kronis (Staphylococcus aureus ,Streptococcus viridans) dari kelenjar, Sjgren's sindrom dan atau peningkatankalsium, dehidrasi, yang meningkatkan viskositas saliva; asupan makanan berkurang,yang menurunkan permintaan untuk saliva, atau obat yang menurunkan produksisaliva, termasuk anti histamin tertentu, anti hipertensi (diuretic) dan anti psikotik,tetapi dalam banyak kasus dapat timbul secaraidiopatik. Sialolithiasis mengandung bahan organik pada pusat batunya, dan anorganik di permukaannya. Bahan organik antara lain glikoprotein, mukopolisakarida, dandebris sel. Bahan anorganik yang utama adalah kalsium karbonat dan kalsium fosfat.Sedangkan ion kalsium, magnesium, dan fosfat sekitar 20-25%. Senyawa kimia yangmenyusunnya antara lain mikrokristalin apetit [Ca5(PO4)OH] atau whitlokit[Ca3(PO4)]. Pengamatan dengan menggunakan transmisi mikroskop elektron dan mikroanalisis X ray. Pada batu sialolithiasis, didapatkan gambaran menyerupai struktur mitokondria, lisosom, dan jaringan fibrous. Substansi tersebut diduga sebagai salahsatu penyebab proses kalsifikasi dalam sistem duktus submandibula. Etiologisialolithiasis belum diketahui secara pasti, beberapa patogenesis dapat digunakanuntuk menjelaskan terjadinya penyakit ini. Pertama, adanya ekresi dari intracellular microcalculi ke dalam saluran duktus dan menjadi nidus kalsifikasi. Kedua, dugaanadanya substansi dan bakteri dari rongga mulut yang migrasi ke dalam duktussalivary dan menjadi nidus kalsifikasi. Kedua hipotesis ini sebagai pemicu nidusorganik yang kemudian berkembang menjadi penumpukan substansi organik daninorganik. Hipotesis lainnya mengatakan bahwa terdapat proses biologi terbentuknya batu, yang ditandai menurunnya sekresi kelenjar, perubahan elektrolit, danmenurunnya sintesis glikoprotein. Hal ini terjadi karena terjadi pembusukan membransel akibat proses penuaan. PENATALAKSANAAN Tanpa pembedahan Pengobatan klasik silolithiasis (medical treatment) adalah penggunaanantibiotik dan anti inflamasi, dengan harapan batu keluar melalui caruncula secaraspontan. pengobatan yang diberikan adalah simptomatik, nyeri diobati dengan NSAID (e.g ibuprofen, 600 mg setiap 8 jam selama 7 hari) dan infeksi bacteriadiobati dengan antibiotik golongan penicillin dan Cephalosporins, (875mgamoxicillin dan asam klavulanat 125 mg setiap 8 jam untuk jangka waktu satuminggu ) atau augmentin,cefzil, ceftin,nafcillin,diet kaya protein dan cairan asamtermasuk makanan dan minuman juga dianjurkan untuk menghindari pembentukan batu lebih lanjut dalam kelenjar saliva, sialologues (lemon tetes yang merangsangSalivasi), batu dikeluarkan dengan pijat atau masase pada kelenjar.Pada beberapa kasus dimana batu berada di wharton papillae, dapat dilakukantindakan marsupialization (sialodochoplasty). Sering kali batu masih tersisa terutama bila berada di bagian posterior Wartons duct, sehingga pendekatan konservatif sering diterapkan

DAFTAR PUSTAKA Atmadja I., 1984, Marsupialisasi Ranula, Forum Ilmiah 1984 FKG UniversitasTrisakti. Jakarta. 1984. h: 567-569. Capaccio P, Monfort A, Moroni M, Ottaviani F. Salivary Stone Lithtoripsy in The HIV Patient. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodonties, 2002; 93(5):525-527. DeBurgh NJE dan McGurk M. 1995. Extracorporeal Piezoelectric Shockwave Lithotripsy (ESWL) ofSalivary Duct Stones (Sialolithotripsy). In: Color Atlas and Text Books of Salivary Duct and Lacrimal, Glands Ist Ed, Mosby- Wolfe, London. Firdaus MA dan Pulungan MR. 2010. Penatalaksanaan Adenoma Pleomorfik. Jurnal Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher: 1-9. Greenberg MS, Glick M, Ship JA. 2008. Burkets Oral Medicine 11th Ed. BC Decker Inc. Hamilton. Jaishankar S, Manimaran, Kannan, Mabel C. 2010. Ranula: A Case Report. JIADS 1: 51-53. Pagare SS, Krishnamurthy V, Dua S. 2008. Submandibular Sialolithiasis: A Case Report. Scientific Journal 2: 1-5. Shehata E.A, and Hassan H.S., 2008, Surgical Treatment of Ranula: Comparison between Marsupialization and Sublingual Sialadenectomy in Pediatric Patients, Annals of Pediatric Surgery 4(3&4) 89-93 Siddiqui SJ. Sialolithiasis: An Usually Large Submandibular Salivary Stone. British Dental Journal,2002; 1193:89-91. Tamin S dan Yassi D. 2010. Penyakit Kelenjar Saliva dan Peran Sialoendoskopi untuk Diagnostik dan Terapi. J.THT UI: 1-16. Vorvick LJ. 2011. Salivary Gland Disorders. American Accreditation HealthCare Commission: 114-121. Zorzetto DL, Marzola C, Toledo-Filho JL, Azenha MR, Cavalieri-Pereira L, Silva-Rosa LP. 2010. Ranula Surgical Treatment by The Marsupialization Technique. J. Surg: 309-315.

RANULA Ranula adalah bentuk kista akibat obstruksi glandula saliva mayor yang terdapat pada dasar mulut. Dan akan berakibat pembengkakan di bawah lidah yang berwarna kebiru-biruan (drg. Sugito, MH). Ranula merupakan fenomena retensi duktus pada glandula sublingualis (yang kadang-kadang menunjukkan adanya lapisan epitel), dengan gambaran khas pada dasar mulut. Mukosa di atasnya terlihat tipis, meregang, dan hampir transparan. Pembesaran yang disebabkan oleh cairan ini kadang menyebabkan terangkatnya lidah khususnya pada anak-anak (Gordon W. Pedersen). Ranula berasal dari kata latin : Rana , yang berarti katak. Dinamakan Ranula , karena Ranula tersebut menonjol mirip perut katak. Bila kista tersebut menjadi sangat besar pada dasar mulut, suara penderita dapat menjadi croacking seperti suara katak (Aswin Rahardja). Istilah Ranula digunakan untuk menggambarkan mucocele yang timbul pada dasar mulut. Biasanya unilateral dan menyebabkan pembengkakan biru translusens yang mirip dengan perut katak (Mervyn Shear). Klasifikasi Ranula Ranula diklasifikasikan menjadi 2 tipe, yaitu : 1. Ranula superficial atau simple ranula Merupakan kista retensi yang sesungguhnya. Besarnya terbatas pada dataran oral musculus mylohyoideus (Aswin Rahardja). Tampak sebagai suatu pembengkakan lunak, dapat ditekan, timbul dari dasar mulut. Kista ini dindingnya dilapisi epitel dan terjadi karena obstruksi ductus glandula saliva (Robert P. Langlais & Craig S. Miller). 2. Ranula dissecting atau plunging ranula atau ranula profunda Merupakan pseudokista , terjadinya karena ekstravasasi (kebocoran) saliva pada jaringan, pada sepanjang otot dan lapisan fasia dasar mulut dan leher. Ekstravasasi (kebocoran) tersebut disebabkan karena trauma yang kecil, dimana tidak pernah diingat oleh penderita (Aswin Rahardja). Kista ini menerobos di bawah musculus mylohyoideus dan menimbulkan pembengkakan submental . Kista jenis ini dindingnya tidak dilapisi epitel (Robert P. Langlais & Craig S. Miller). Etiologi dan Patofisiologi Ranula Ranula telah dikenal sejak berabad-abad yang lalu. Banyak teori yang diajukan untuk mengetahui asalnya. Hippocrates dan Celcius mengatakan bahwa kista berasal dari proses inflamasi yang sederhana. Pare mensugestikan berasal dari glandula pituitary yang menurun dari otak ke lidah. Ada juga yang mensugestikan bahwa kista tersebut berasal dari degenerasi myxomatous glandula saliva. Teori yang terakhir mengatakan bahwa kista terjadi karena Obstruksi ductus saliva dengan pembentukan kista atau ekstravasasi (kebocoran) saliva pada jaringan yang disebabkan karena trauma. Obstruksi ductus tersebut dapat disebabkan karena calculus atau infeksi (Aswin Rahardja). Pada tahun 1973 Roediger dan rekannya dapat membuktikan bahwa terjadinya ranula oleh adanya penyumbatan ductus glandula saliva sehingga terjadi penekanan sepanjang dinding saluran. Bila ada daerah yang lemah akan pecah dan terjadi lagunar (bulatanbulatan kecil), yang merupakan retensi saliva yang lambat laun menjadi kista ekstravasasi (kebocoran) pada ductus glandula sublingualis atau submandibularis, yang kadang-kadang dapat ramifikasi (percabangan) secara difus ke leher (Mervyn shear). Menurut Robert P. Langlais & Craig S. Miller, Ranula terbentuk sebagai akibat terhalangnya ductus saliva yang normal melalui ductus ekskretorius mayor yang membesar atau terputus dari glandula sublingualis (ductus Bartholin) atau glandula submandibularis(ductus Wharton), sehingga melalui rupture ini saliva keluar menempati jarigan disekitar ductus tersebut. Walau terjadinya ranula yang ditulis dalam literature hingga saat ini masih simpang siur, namun diperkirakan karena : 1. Adanya penyumbatan sebagian atau total sehingga terjadi retensi saliva sublingualis atau submandibularis 2. Karena suatu trauma 3. Adanya peradangan atau myxomatous degenerasi ductus glandula sublingualis (drg. Iskandar Atmadja). Gambaran Klinis Ranula Adanya benjolan simple pada dasar mulut, mendorong lidah ke atas. Umumnya unilateral , jarang bilateral Benjolan berdinding tipis transparan, berwarna biru kemerah-merahan. Benjolan tumbuh lambat, gambaran seperti perut katak. Pembengkakan selain intra oral dapat juga extra oral. Tidak ada rasa sakit kecuali meradang atau infeksi. Bila benjolan membesar dapat mengganggu bicara, makan maupun menelan. Benjolan oleh karena suatu sebab dapat pecah sendiri, cairan keluar, mengempes kemudian timbul atau kambuh kembali. Pada simple ranula benjolan terletak superficial sedangkan plunging ranula benjolan terletak lebih dalam, bisa menyebar ke dasar otot mylohyoid , daerah submandibular , ke leher bahkan ke mediastinum(drg. Iskandar Atmadja). MUCOCELE Mucocele terjadi karena pada saat air liur kita dialirkan dari kelenjar air liur ke dalam mulut melalui suatu saluran kecil yang disebut duktus. Terkadang bisa terjadi ujung duktus tersumbat atau karena trauma misalnya bibir sering tergigit secara tidak sengaja, sehingga air liur menjadi tertahan tidak dapat mengalir keluar dan menyebabkan pembengkakan (mucocele). Mucocele juga dapat terjadi jika kelenjar ludah terluka. Manusia memiliki banyak kelenjar ludah dalam mulut yang menghasilkan ludah. Ludah tesebut mengandung air, lendir, dan enzim. Ludah dikeluarkan dari kelenjar ludah melalui saluran kecil yang disebut duct (pembuluh). Terkadang salah satu saluran ini terpotong. Ludah kemudian mengumpul pada titik yang terpotong itu dan menyebabkan pembengkakan, atau mucocele. Pada umumnya mucocele didapati di bagian dalam bibir bawah. Namun dapat juga ditemukan di bagian lain dalam mulut, termasuk langit-langit dan dasar mulut. Akan tetapi jarang didapati di atas lidah. Pembengkakan dapat juga terjadi jika saluran ludah (duct) tersumbat dan ludah mengumpul di dalam saluran. Jika pembengkakan terjadi karenasubmandibular duct, mucocele tersebut dinamakan ranula. Sebuah ranulamempunyai ukuran yang cukup besar dan muncul di bawah lidah

ETIOLOGI Umumnya disebabkan oleh trauma lokal, misalnya bibir yang sering tergigit pada saat sedang makan, atau pukulan di wajah. Dapat juga disebabkan karena adanya penyumbatan pada duktus (saluran) kelenjar liur minor. Mucocele Juga dapat disebabkan oleh obatobatan yang mempunyai efek mengentalkan ludah. GAMBARAN KLINIS Pembengkakan biasanya berbentuk kubah, dengan diameter 1-2 mm hingga lebih. Mucocele paling sering terjadi pada anak-anak dan orang dewasa muda, namun dapat terjadi di segala usia termasuk bayi yang baru lahir dan orang lansia. Permukaan mukosa dapat terlihat kebiruan dan translusen. Ciri khas lesi ini adalah fluctuant, namun pada beberapa kasus mucocele dapat terasa keras saat dipalpasi. Mucocele dapat hilang timbul, yang kadang-kadang pecah sehingga cairannya keluar. Biasanya mucocele tidak disertai rasa sakit. Sebagian besar mucocele tidak terasa sakit, namun cukup mengganggu, terutama pada saat makan dan berbicara. Mucocele yang dangkal bisa pecah sendiri dan mengeluarkan cairan berwarna kekuning-kuningan. Sedangkan yang lebih dalam bisa bertahan lama. DIAGNOSIS Mucocele dapat diagnosis dari riwayat penyakit, keadaan klinis dan palpasi, pada anak dan dewasa muda, lesi fluktuan, tidak terasa nyeri, dapat terjadi perubahan bentuk permukaan mukosa, benjolan biasanya kecil, hanya berukuran 1 atau 2 cm. Secara klinis terlihat adanya pembengkakan bulat berbatas tegas dan berwarna kuning kebiru-biruan.