Pronturio de Pediatria Ambulatorial SOPERJ/SBP

IDENTIFICAO
Nome: Me: Pai: Endereo: Telefone n:
Domiclio Recado

Nat.: Nat.: Nat.:

Pronturio n: Data: / / Data de Nascimento

Dia Ms Ano

Sexo

F M

MOTIVO DA CONSULTA

HISTRIA DA DOENA ATUAL

INTERROGATRIO: RGOS/APARELHOS

HISTRIA DA GESTAO E PARTO

N Patologia da Gestao: S Hipertenso Hemorragias Infeces Obs. Uso de outras drogas Partos Abortos Gestaes Anteriores: Idade Materna na gestao Local do Parto: hospitalar

Pr-Natal

Incio

ms

N de Consultas:

Etilismo Lues Diabetes Tabagismo Uso de Medicamentos: N de Filhos A termo Pr-termo Ps-termo filho Grupo sanguneo e fator Rh: me pai domiciliar Tipo: normal frceps cesreo

HISTRIA NEONATAL

Idade gestacional em semanas: N N Apgar 1' 5' Exsanguineo S Transfuses S N N

Ao nascer peso comp. P. C. N Patologias R. N.: Asfixia S Reanimao S N N Infeco S Distrbio metab. S Fototerapia S Obs. N N Alojamento Conjunto: S Leite Materno: < 6 hs. S

Teste do pezinho:

HISTRIA SCIO-ECONMICA FAMLIA

Escolaridade horas fora de casa Me Idade Alfabetizada S N N

Obs: Menos de 5 anos aprovados Ocupao: creche Idade

Trabalho remunerado S

Durante o trabalho materno o filho permanece em: Pai Escolaridade

com familiar Alfabetizado Ocupao:

outros S N

Obs: Menos de 5 anos aprovados

Renda Familiar___________ ________________________( ) S. M. Irmos vivos (sexo e idade) Irmos falecidos (sexo e idade) Me Pai Irmos Outros

MORADIA

N de moradores:

Condies de habitao: Presena de animais Mofo S Saneamento bsico: conectado rede fora do domiclio Obs.:
S S

Fumo S

N gua
N N

Filtro S Esgoto
S S N N

HISTRIA FAMILIAR: (grau de parentesco)

hipertenso neoplasias D. S. T.uso de drogas alcoolismo tabagismo diabetes tuberculose hemopatias epilepsia consaguinidade outros atopias (asma, rinite, eczema) hansenase d. mental def. auditiva def. visual -

HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA

Infeces. Alergias Acidentes/intoxicaes Internaes Cirurgias Outros Transfuses Convulses -

HISTRIA ALIMENTAR Aleitamento exclusivo durao total meses meses

Alimentao Atual Uso de vitaminas: Uso de ferro:

HISTRIA DO DESENVOLVIMENTO Sorriso social Engatinhou Visual Auditivo Odontolgico Linguagem Escolaridade Sustentou a cabea Andou Sentou Controle esfincteriano

Atividade fsica -

Observaes -

soro -

Reaes:

VACINAS
ao nascer dose nica 1 dose 3 dose 2 dose 2 dose 2 dose 2 dose 2 dose 1 dose 2 dose 1 dose 2 dose 3 dose 3 dose
(2)

Idade e Nmero de doses

1 ms 2 ms 3 ms 4 ms 5 ms 6 ms 7 ms 12 ms 15 ms 18 ms 4-6 anos 14-20 anos

BCG
2 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 3 dose 3 dose 3 dose dose de reforo dose de (1) reforo dose de reforo dose de reforo dose de reforo

Hepatite B

DTP | DTPa

Hib

Plio Oral | Inativada

Rotavrus

Pneumoccica conjugada

dose de reforo dose de reforo doses anuais de reforo 1 dose 1 dose 1 dose 2 dose dose de reforo 2 dose 2 dose

Meningoccica C

Influenza

HISTRIA DAS IMUNIZAES - CALENDRIO VACINAL

Observaes: (1) Hib - se as vacinas Hib e DTPa forem aplicadas juntas, ser feita a 4 dose (2) Rotavrus - a 3 dose indicada para quem tomou uma formulao especfica nas clnicas particulares

Gamaglobulinas -

SCR

Varicela

Hepatite A
a partir dos 9 meses (reas endmicas)

dT/dTpa

Febre Amarela HPV (mulheres)

a partir dos 9-10 anos (3 doses, de acordo com o fabricante da vacina)

Idade -

EXAME FSICO
Peso Alt./comp. P.C. T.AX. P.A -

Diagnsticos

Condutas

Observaes -

Retorno -

SEGUIMENTO
Nome: Data Idade Peso Alt. -

Agendado S P.C. -

Pronturio n:

T.AX. -

P.A. -

Evoluo - queixa atual -

Interrogatrio: rgos/aparelhos -

Alimentao Atual Vacinao Desenvolvimento / Escolaridade -

Exame fsico -

Diagnsticos

Condutas

Observaes -

Retorno -

SEGUIMENTO
Nome: Data Idade Peso Alt. -

Agendado S P.C. -

Pronturio n:

T.AX. -

P.A. -

Evoluo - queixa atual -

Interrogatrio: rgos/aparelhos -

Alimentao Atual Vacinao Desenvolvimento / Escolaridade -

Exame fsico -

Diagnsticos

Condutas

Observaes -

Retorno -

SEGUIMENTO
Nome: Data Idade Peso Alt. -

Agendado S P.C. -

Pronturio n:

T.AX. -

P.A. -

Evoluo - queixa atual -

Interrogatrio: rgos/aparelhos -

Alimentao Atual Vacinao Desenvolvimento / Escolaridade -

Exame fsico -

Diagnsticos

Condutas

Observaes -

Retorno -