BAB I PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG Pada wanita hamil terjadi perubahan - perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa. Pada diabetes dalam kehamilan ada 2 kemungkinan yang dapat dialami seorang ibu yaitu pertama, ibu tersebut memang telah menderita diabetes sebelum hamil,biasanya disebut diabetes dengan kehamilan atau kedua, si ibu mengalami diabetes atau munculnya diabetes pada saat hamil, keadaan yang kedua ini lazimnya disebut Diabetes Gestasional. Diabetes Pregestasional memiliki pengaruh terhadap embrio, janin, ibu, akibat dari komplikasi diabetes itu sendiri. ntuk melakukan persalinan normal pada diabetes pregestasional kadar glukosa darahnya harus dikendalikan, namun yang lebih penting adalah derajat komplikasi terutama pada jantung atau ginjal. !danya suatu bentuk diabetes melitus "D#$ yang hanya ditemukan saat kehamilan dan kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh Duncan "dikutip oleh !dam$ sejak satu abad yang lalu. %alaupun demikian barulah pada tahun &'() %*+ mengakui diabetes melitus gestasional "D#G$ sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri., Diabetes #elitus Gestasional "D#G$ didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang ber-ariasi yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung. ,,&) Dengan definisi ini tidak lagi dipersoalkan apakah penderita mendapat

pengobatan insulin atau dengan diet saja, demikian pula apakah gangguan toleransi glukosa kembali normal atau tidak setelah persalinan. ,,&. 2. RUMUSAN MASALAH &. !pa yang dimaksud dengan Diabetes #elitus Gestasional / 2. 0agaimana insidens Diabetes #elitus Gestasional / ,. 0agaimana patofisiologi Diabetes #elitus Gestasional / .. !pa saja klasifikasi dari Diabetes #elitus Gestasional / 1. !pa saja kriteria diagnosis dari Diabetes #elitius Pregestasional dan Diabetes #elitus Gestasional / 2. 0agamana cara diagnosis Diabetes #elitus Pregestasional dan Diabetes #elitus Gestasional / 3. 0agaimana penatalaksanaan Diabetes #elitus Gestasional / (. !pa saja komplikasi dari Diabetes #elitus Pregestasional / '. !pa saja komplikasi dari Diabetes #elitus Gestasional / &). 0agaimana monitoring dari Diabetes #elitus Gestasional / 3. TUJUAN PENULISAN 4ujuan dari penyusunan referat ini adalah sebagai berikut 5 &. #engetahui definisi Diabetes #elitus Gestasional. 2. #engetahui insidens Diabetes #elitus Gestasional. ,. #engetahui patofisiologi Diabetes #elitus Gestasional. .. #engetahui klasifikasi Diabetes #elitus Gestasional. 1. #engetahui 6riteria diagnosis Diabetes #elitus Pregestasional dan Diabetes #elitus Gestasional. 2. #engetahui cara diagnosis Diabetes #elitus Pregestasional dan Diabetes #elitus Gestasional. 3. #engetahui penatalaksanaan Diabetes #elitus Gestasional. (. #engetahui komplikasi Diabetes #elitus Pregestasional. '. #engetahui komplikasi Diabetes #elitus Gestasional.

&). #engetahui monitoring Diabetes #elitus Gestasional. 4. MANFAAT PENULISAN ..& 0agi Penulis &. Dapat memperoleh pengalaman belajar dan pengetahuan dalam mengerjakan referat 2. Penerapan ilmu kedokteran yang dimiliki dan didapat selama pendidikan kepaniteraan di 78!9 dr. 7amelan 8urabaya ..2 0agi !kademisi &. #emberikan Gestasional. 2. #enumbuhkan kepedulian dan kepekaan akademisi dalam mencari informasi yang benar mengenai Diabetes #elitus Gestasional. ,. #enjadi dasar untuk melakukan upaya-upaya peningkatan kesehatan, media informasi dan komunikas, serta pihak-pihak lain yang terkait dalam melaksanakan penyuluhan kesehatan untuk meningkatkan pengetahuan tentang Diabetes #elitus gestasional. .. #enjadi media informasi tentang gambaran Diabetes #elitus Gestasional bagi akademisi. gambaran wawasan mengenai Diabetes #elitus

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. DEFINISI Diabetes melitus gestasional "D#G$ didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang ber-ariasi yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung. ,,&) 3

2. INSIDENS :nsidens D#G ber-ariasi antara &,2 ; &2<.

,

6epustakaan lain mengatakan

& ; &.<..,2 Di :ndonesia insidens D#G berkisar &,' -2,2<. 1 Perbedaan insidens D#G ini terutama disebabkan oleh karena perbedaan kriteria diagnosis materi penyaringan yang diperiksa. ,,2 Di !merika 8erikat insidens kira-kira .<. &),( 6ejadian D#G juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya seseorang. =ontoh yang khas adalah D#G pada orang kulit putih yang berasal dari !merika bagian barat hanya &,1-2<, sedangkan penduduk asli !merika yang berasal dari barat daya !merika mempunyai angka kejadian sampai &1<. Pada ras !sia, !frika;!merika dan 8panyol insidens D#G sekitar 1-(< sedangkan pada ras 6aukasia sekitar &,1<.( 3. PATOGENESIS ' 3.1 Metabol !"e Pa#a Ke$a" la% No&"al a. Metabol !"e Ka&bo$ #&at Perubahan metabolisme yang cukup signifikan yang terjadi pada wanita hamil salah satunya adalah penurunan resistensi insulin, hal ini telah di buktikan oleh beberapa peneliti dimana wanita hamil mengalami angka kejadian untuk hipoglikemia lebih rendah terhadap pemberian insulin eksogen dibanding dengan wanita yang tidak hamil,sensitifitas insulin menurun hingga .)-3)< pada trimester ketiga, hal ini dipengaruhi oleh hormon yang diproduksi saat masa kehamilan yaitu human placenta lactogen, progesterone, prolactin, dan cortisol. &. *iperinsulinemia Peningkatan kadar insulin dalam darah diketahui meningkat pada wanita pada masa kehamilan, mekanisme yang membuat sekresi insulin menjadi berlebihan pada wanita hamil adalah akibat dari hipertrophy dan hiperplasia dari sel > pankreas, hal ini akan

menimbulkan efek hipereaktifitas dari sekresi insulin 2 hingga , kali lipat dibandingkan wanita yang tidak hamil. 2. Penurunan 6adar Glukosa Darah Puasa Penurunan kadar gula darah puasa juga adalah hal yang biasa terjadi pada wanita hamil, hal ini dapat dijelaskan dimana adalah akibat dari distribusi glukosa yang meningkat, selain itu juga adalah akibat penurunan alanine, penurunan alanine berakibat glukoneogenesis tidak dapat berlangsung dengan baik, selain itu konsentrasi insulin yang meningkat juga memberikan pengaruh terjadinya hipoglikemia pada wanita hamil &2. b. Metabol !"e Le"a' !da dua hal yang terjadi pada metabolisme lemak pada wanita hamil 5 &. 8timulasi lipolisis dan ketogenesis yang progresif pada saat kehamilan, hal ini disebabkan oleh hormon yang di sekresi pada masa kehamilan, seperti contohnya human placenta lactogen "*P9$ yang secara langsung menstimulasi pelepasan free fatty acid dari jaringan adiposa. pada saat setelah makan,kadar insulin di dalam tubuh wanita hamil meningkat, hingga setelah 2 - , jam, setelah konsentrasi insulin turun, proses lipolitic yang diperantarai oleh hormon placenta lactogen 2. Peningkatan kadar triglycerida, hal ini disebabkan oleh peningkatan ??! dan hiperinsulinemia, yang akan menstimulus sintesis triglycerida di li-er, selain itu juga disebabkan karena peningkatan intake makanan yang akan menyebabkan peningkatan kilomikron, faktor penyebab yang lain adalah akibat penurunan aktifitas dari lipoprotein lipase pada jaringan lemak, sehingga akan menurunkan clearance triglycerida dari sirkulasi (. Metabol !"e P&ote %

8irkulasi dari asam amino pada wanita hamil berkurang dibandingkan wanita normal, mekanisme yang mendasari penurunan kadar asam amino pada saat puasa adalah akibat dari inhibisi untuk mekanismenya adalah akibat peningkatan maternal uptake akibat respon dari postprandial hiperinsulinemia, selain itu juga akibat perubahan disribusi -olume cairan intra-askular dan interstisial akibat kehamilan, juga akibat penggunaan asam amino oleh fetus '. 3.2 Metabol !"e Pa#a D abete! P&e)e!ta! o%al a. I%!*l % Re! !ta%(e %anita muda yang menderita diabetes bisa memiliki 2 kemungkinan, yaitu diabetes melitus tipe& yang dikarakteristikkan dengan total insulin defisiensi dan tipe 2 yang dikarakteristikkan dengan chronic insulin resistance disertai insulin defisiensi relatif. Pada kondisi diabetes melitus tipe & dan 2 disertai kehamilan maka hal ini akan menimbulkan dampak peningkatan glukosa,asam amino, triglycerida, ??!, ketone dalam sirkulasi, untuk meminimalisasi hal tersebut, maka pemberian insulin eksogen mutlak diberikan b. Pe% %)'ata% Katabol !"e Le"a' Pasien dengan D# tipe & rentan mengalami ketoasidosis bila lipolisis meningkat dan tidak terkontrol, dan hal resiko ini akan meningkat akibat kehamilan, oleh karena itu kadar gula darah pada diabetes melitus pregestasional terutama D# tipe &, harus selalu di kontrol. Pada pasien D# tipe 2 yang hamil jarang masuk stage ketoacidosis, pengaturan dapat dilakukan dengan mengatur pola diet &2. 3.3 Metabol !"e Pa#a D abete! Mel t*! Ge!ta! o%al a. Re! !te%! I%!*l % #a% D !+*%)! !el , Pa%'&ea! Pada wanita hamil, keadaan yang terjadi adalah dimana terjadi insulin resistance, pada umumnya hal ini dapat dikompensasi dengan pengeluran insulin

yang lebih banyak, namun pada wanita hamil dengan diabetes melitus gestasional tidak mampu untuk mengkompensasi insulin resistance. *al ini disebabkan karena disfungsi dari sel > pankreas, etiologi yang menjelaskan disfungsi sel > ada beberapa, yaitu akibat sirkulasi antibodi terhadap pancreatic islet antigen, ada teori lain yang menyebutkan bahwa gen glukokinase menyebabkan disfungsi sel > pankreas b. Pe% %)'ata% Katabol !"e Le"a' *al yang dikhawatirkan terjadi pada D#G adalah ketosis pada saat puasa, pada kasus dengan pasien o-erweight dapat mentoleransi asupan kalori hinggal 21 kcal per kilogram berat badan, asupan yang lebih rendah dari itu akan beresiko untuk terjadinya ketosis, oleh karena itu asupan kalori dan pengobatan insulin harus selalu diperhatikan 4. PATOFISIOLOGI Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan 6* yang menunjang pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. :nsulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin. !kibat lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. #enjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai , kali dari keadaan normal. *al ini disebut tekanan deabetogenik dalam kehamilan. 8ecara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan. 7esistensi insulin juga disebabkan adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. 6adar kortisol plasma wanita hamil meningkat dan mencapai , kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan

kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta laktogen "*P9$ yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik. Pembentukan *P9 meningkat sesuai dengan umur kehamilan. *ormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. *al ini patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes ,,(,&2. #ekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat kompleks. 6itzmiller, &'() "dikutip oleh #oore$ telah mempublikasikan suatu pengamatan menyeluruh mekanisme endokrin pada pankreas dan metabolisme maternal selama kehamilan yakni plasenta mempunyai peranan yang khas dengan mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon steroid yang menurunkan sensiti-itas maternal pada insulin. Pua-ilai dkk "dikutip oleh %illiams$ melaporkan bahwa resistensi insulin selama kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor insulin bagian distal yakni post reseptor. *ornes dkk "dikutip oleh #oore$ melaporkan terdapat penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida "G:P$ pada tes glukosa oral dengan tes glukosa oral pada kehamilan normal dan D#G. #ereka meyakini bahwa kerusakan respon G:P ini yang mungkin berperanan menjadi sebab terjadinya D#G &,,,2 ?aktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa kehamilan merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap insulin meningkat. Pada sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi terhadap insulin dapat diatasi dengan meninggikan kemampuan sekresi insulin oleh sel beta. Pada sebagian kecil wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak mencukupi untuk melawan resistensi insulin, dengan demikian terjadilah intoleransi terhadap glukosa atau D#G. ,,(,' -. KLASIFIKASI Perkembangan ilmu kedokteran makin meningkat dalam berbagai aspek yaitu etiologi, patogenesis diagnosis, pengobatan dan pencegahan. 8ejalan dengan perkembangan tersebut berbagai kriteria diagnosis dan klasifikasi D#

bermunculan. +leh %*+ @eApert committee

on diabetes mellitusB tahun &'()

telah dibuat suatu klasifikasi D# berdasarkan etiopatologi, yang kemudian diperluas pada tahun &'(1, yang kemudian dilakukan re-isi yang ketiga atau yang terakhir pada tahun 2)&& oleh PC76CD: melitus di :ndonesia 4ahun 2)&& membuat klasifikasi etiologis D# sebagai berikut5 ( 4ipe & E Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut 4ipe 2 !utoimun :diopatik
.,(

Perkumpulan Cndokrinologi :ndonesia "PC76CD:$ pada konsensus diabetes

E 0er-ariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin

4ipe lain

E Defek genetik fungsi sel beta E Defek genetik kerja insulin E Penyakit eksokrin pankreas E Cndokrinopati E 6arena obat atau zat kimia E :nfeksi E 8ebab imunologi yang jarang E 8indrom genetik lain yang berkaitan dengan D#

Diabetes #elitus Gestasional =atatan 5 Diabetes melitus pada sirosis hati belum bisa di kelompokkan ke dalam klasifikasi diatas karena mekanismenya belum dapat ditentukan dengan pasti.

6eadaan ibu dan anak pada wanita D# hamil tergantung pada berat dan lamanya perlangsungan penyakit.1 Priscilla %hite pada tahun &'1' memperkenalkan klasifikasi %hite yang sangat terkenal sampai saat ini. ,

6lasifikasi ini terutama menitikberatkan pada umur saat diketahuinya D#, lamanya mengidap D# dan adanya komplikasi -askuler khususnya retino-renal. ,,',&2 6lasifikasi ini awalnya digunakan untuk meramalkan prognosis perinatal dan untuk menentukan penanganan obstetrinya. 6arena mortalitas perinatal menurun secara tajam pada semua klasifikasi, maka sistem ini digunakan sampai sekarang terutama untuk menggambarkan dan membandingkan populasi D# hamil.1,&2 6lasifikasi %hite menekankan bahwa kerusakan target organ khususnya mata, ginjal, jantung mempunyai akibat yang sangat berarti pada anak. 6lasifikasi D#G yang direkomendasikan oleh @ American College 6lasifikasi D# hamil menurut %hite "perubahan$ /la!! O%!et Fa!t %) Pla!"a Gl*(o!e F &)1 mgGd9 H &)1 mgGd9 Duration "yr$ F &) &) -&' H 2) !ny !ny !ny
,,',&2

of Obstetricians and

Gynecologists pada tahun &''. adalah klasifikasi sebagai berikut 5 &2

!& !2 =lass 0 = D ? 7 *

Gestational Gestational !ge of +nset "yr$ +-er 2) &) - &' 0efore &) !ny !ny !ny

20$o*& 1o!t1&a%# al Gl*(o!e F &2) mgGd9 H &2) mgGd9 Iascular Disease Done Done 0enign 7etinopathy DephropathyJ Proliperati-e retinopathy *eart

T$e&a12

Diet :nsullin 4herapy :nsulin :nsulin :nsulin :nsulin :nsulin :nsulin

.. KRITERIA DIAGNOSIS -.1 D a)%o!a D abete! P&e)e!ta! o%al

10

8ecara klinis diagnosis D# dapat dilakukan oleh adanya gejala yang khas, yaitu 5 polidipsi, poliuri, berat badan turun tanpa sebab yang jelas. Dengan adanya hiperglikemia pada satu kali pemeriksaan glukosa plasma sewaktu sesuai dengan @study groupB %*+ &'(1. 4es toleransi glukosa oral "44G+$ diperlukan apabila glukosa sewaktu diagnosis D#.&,,( #enurut !D! 2)&& 0erbagai keluhan dapat ditemukan pada penderita diabetes. 6ecurigaan adanya D# perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik D# seperti di bawah ini 5 6eluhan klasik D# berupa 5 poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. 6eluhan lain dapat berupa lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus -ul-a pada wanita. 6riteria Diagnosis D# 5 &. Gejala klasik D# K glukosa plasma sewaktu L2)) mgGd9 "&&,& mmolG9$ !tau 2. Gejala klasik D# K kadar glukosa plasma puasa L&22 mgGd9 "3 mmolG9$ "puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya ( jam$ !tau ,. 6adar glukosa plasma2 jam pada 44G+ L2)) mgGd9 "&&,& mmolG9$ 44G+ yang dilakukan dengan standar %*+, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 31 g glukosa yang dilarutkan ke dalam air (. -.2 S'& % %) D abete! Ge!ta! o%al
,

tidak jelas menunjukkan

Fourth International Workshop-conference on Gestational gestasional dengan faktor risiko sebagai berikut 5 7isiko rendah 5

iabetes

!elitus" merekomendasikan skrining untuk mendeteksi diabetes melitus

11

4es glukosa darah tidak dibutuhkan apabila 5 o !ngka kejadian diabetes gestasional pada daerah tersebut rendah o 4idak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat o sia F21 tahun

o 0erat badan normal sebelum hamil o 4idak memiliki riwayat metabolisme glukosa terganggu o 4idak ada riwayat obstetrik terganggu sebelumnya 7isiko sedang 5 o %anita dengan ras *ispanik, !frika, !merika tara, !sia 4imur, dan

!sia 8elatan perlu dilakukan tes gula darah pada kehamilan 2.-2( 7isiko tinggi 5 o %anita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes,

mengalami glukosuria "air seni mengandung glukosa$ perlu dilakukan tes gula darah secepatnya. 0ila diabetes melitus gestasional tidak terdiagnosis, maka

pemeriksaan gula darah diulang pada minggu 2.-2( kehamilan atau kapanpun ketika pasien mendapat gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia "kadar gula dalam darah berlebihan$.

!da 2 cara yang biasa dipergunakan 5 1. /a&a 3HO ,,( Penyaringan menurut %*+ sama dengan populasi bukan wanita hamil. Dalam keadaan berpuasa pada pagi hari, diambil contoh darah 12

kemudian diberikan beban glukosa 31 gram. =ontoh darah berikutnya diperiksa dua jam setelah beban glukosa. 6riteria diagnosis yaitu L &22 mg< atauGdan dua jam L 2)) mg<. Mang mempunyai kadar glukosa darah puasa antara &&)-&22 mg< dan dua jam antara &.)-2)) mg< disebut toleransi glukosa terganggu. 6husus untuk wanita hamil yang tergolong toleransi glukosa terganggu pun harus dikelola sebagai D#. 2. /a&a O4S*ll 5a%0 Ma$a% ', , Te! Tole&a%! Gl*'o!a 6TTG7 =ara +N8ulli-an-#ahan terdiri atas dua tahap yaitu 44G dan 44G+. 8emua wanita hamil yang datang untuk penyaringan baik dalam keadaan puasa atau tidak diberikan beban glukosa 1) gram yang dilarutkan dalam 2)) ml air dan segera diminum. 8atu jam kemudian diambil contoh darah plasma -ena untuk periksa kadar glukosa darah. !pabila kadar glukosa plasma -enaO F &.) mg< maka tes dinyatakan negatif L &.) mg< maka tes dinyatakan positif "catatan5 ada yang menganggap pada keadaan puasa L &,) mg<, keadaan tidak puasa L &.) mg<$ L 2)) mg< maka tidak perlu lagi melakukan 44G+, tetapi langsung dianggap D#G dan segera mendapat pengobatan. - Te! Tole&a%! Gl*'o!a O&al 6TTGO7
,, (, '

Persiapan untuk melakukan tes toleransi glukosa sama dengan persiapan pada 44G+ pada umumnya. Pasien harus makan yang mengandung cukup karbohidrat beberapa hari sebelumnya. 8emalam sebelumnya harus berpuasa selama (-&2 jam. 4es dilakukan pada pagi hari dalam keadaan puasa. Diambil contoh darah kemudian diberikan minnum glukosa &)) gram yang dilarutkan dalam 2)) ml air. Pengambilan contoh darah berikutnya dilakukan pada satu, dua dan tiga jam setelah pemberian. 6adar normal adalah puasa F &)1 mg<, satu jam F &') mg<, dua jam F &21

13

mg< dan tiga jam &.1 mg<. Disebut D#G apabila sedikitnya ditemukan dua angka yang abnormal. 6riteria American College of Obstetricians and Gynecologists #ACOG$ %&&' untuk diagnosis Diabetes Gestasional dengan menggunakan &)) g Glukosa per +ral Gl*'o!a 1la!"a 6")8#l7 National Diabetes Data Group Conversion &)1 &') &21 &.1 MATERI SKRINING 8ejak lama terdapat pertentangan apakah semua wanita hamil harus di lakukan penyaringan D#G atau cukupkah penyaringan hanya pada mereka yang dianggap kelompok risiko tinggi saja 8krining pada semua wanita hamil merupakan cara yang paling ideal, namun kita perlu mengakui cara ini membutuhkan biaya yang cukup tinggi.2,, 8ebaliknya jika penyaringan hanya pada mereka yang dianggap risiko tinggi ternyata sebagian wanita D#G tidak akan ikut terjaring. !dam melaporkan hasil penyaringan di jung Pandang pada dua periode yang berbeda dan mendapatkan insiden D#G lebih tinggi pada kelompok risiko tinggi. Dari .2 wanita D#G yang ditemukan pada penyaringan periode kedua ternyata 2' wanita hamil termasuk risiko tinggi dan &, sisanya tidak tergolong risiko tinggi. Dengan kata lain apabila penyaringan hanya dilakukan pada wanita yang tergolong risiko tinggi, ,&< penderita tidak terjaring. +leh karena itu hampir semua sepakat bahwa penyaringan untuk D#G harus dilakukan pada semua wanita hamil.2 Carpenter dan Coustan
'

3a't* 1e%)*'*&a% Puasa & jam 2 jam , jam -.3

'1 &() &11 &.)

14

?aktor 7isiko D#G ,, R 9a2at ob!et& be&e! 'o 0eberapa kali keguguran 7iwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas 7iwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan Pernah melahirkan bayi L .))) gram Pernah keracunan kehamilan Polihidramnion R 9a2at b* 2a%) "e%(*& )a'a% mur ibu hamil H ,) tahun 7iwayat D# dalam keluarga Pernah D#G pada kehamilan sebelumnya +besitas 0erat badan ibu waktu lahir H 1 kg :nfeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil -.4 3AKTU SKRINING Penyaringan D#G yang dilakukan pada umur kehamilan muda akan memberikan hasil tes nagetif yang terlalu tinggi, sebaliknya pada kehamilan yang terlalu tua mengakibatkan keterlambatan pengobatan pada mereka yang D#G. 0eberapa peneliti menganjurkan penyaringan sebaiknya dimulai pada umur kehamilan 2. ; 2( minggu. Pada mereka yang mempunyai faktor risiko yang sangat mencurigakan sebaiknya penyaringan dilakukan pada pertemuan pertama dan diulang kembali pada minggu gestasi ke- 2.-2( apabila hasil tes negatif. 6onsensus PC76CD: menganjurkan penyaringan dilakukan sejak pertemuan pertama dengan setiap pasien hamil.,,( .. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan D#G sebaiknya dilaksanakan secara terpadu antara seorang ahli penyakit dalam, ahli obstetri, ahli gizi dan dokter spesialis anak. 4ujuan pengobatan adalah untuk menurunkan angka kesakitan maternal, kesakitan dan kematian perinatal dan hanya dapat tercapai apabila keadaan normoglikemia persalinan.(,&, dicapai dan dipertahankan selama kehamilan sampai

15

8asaran normoglikemia pada D#G adalah kadar glukosa plasma -ena puasa F '1 mgGd9, satu jam sesudah makan F &.) mgGd9, dua jam sesudah makan F &2) mgGd9. ntuk mencapainya dapat dilakukan dengan 5 &, Pengaturan diet yang sesuai dengan kebutuhan yang diatur oleh ahli gizi. #emantau glukosa darah sendiri di rumah dan edukasi Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia dengan diet

8asaran Glukosa Darah untuk D#G dan wanita hamil dengan D#4& dan D#42 &, D# Gestasional D#4 & dan D#4 2 %aktu Pemeriksaan Puasa & jam setelah makan 2 jam setelah makan 8ebelum makan, %aktu tidur, dan sepanjang malam "o-ernight glucuse$ Puncak setelah makan antara "peak post prandial glucose$ !&= "dengan catatan tidak terjadi hipoglikemi$ a. Pe%)at*&a% D et (,&, 4ujuan dari pengaturan diet pada ibu dengan D# gestasional adalah 5 &. untuk memberikan zat gizi yang diperlukan bagi ibu dan janinnya 2. untuk mengendalikan kadar glukosa ,. mencegah ketosis akibat kelaparan !supan 6alori *arian dan Pertambahan 0erat 8elama *amil yang Dianjurkan pada %anita dengan Diabetes Gestasional dengan dan 4anpa 4erapi :nsulin F2< &))-&2' mgGd9 8asaran Glukosa Darah F '1 mgGd9 F&.) mgGd9 F&2) mgGd9 2)-'' mgGd9

16

Be&at !aat % #ala" 'a ta%%2a #e%)a% be&at t*b*$ #eal ; <= > ?= @ <= > 12= @ 6 #eal7 12= > 1-= @ A1-= @

A!*1a% Kalo& Ha& a% 6''al8K)7 ,2 ; .) ,) 2. &2 ; &(

Pe&ta"ba$a% be&at 2a%) # a%:*&'a% !ela"a 'e$a" la% 61o%7 2( ; .) 21 ; ,1 &1 ; 21 &1 - 21

!dapun penggunaan diet harian untuk ibu hamil dan menyusui pada referensi yang lain yaitu &1 5 &. Diet 0& ; 4& P " "40 - &))$ A ,) $ K &)) kalori 2. Diet 0& ; 42 P " "40 - &))$ A ,) $ K 2)) kalori ,. Diet 0& ; 4, P " "40 - &))$ A ,) $ K ,)) kalori .. Diet 0& ; 9 P " "40 - &))$ A ,) $ K .)) kalori Perlu selalu diingat bahwa menyusun diet pada D#G tidak semata-mata untuk mencapai normoglikemia, tetapi pengaturan diet baik jumlah kalori maupun komposisi makanan harus diperhitungkan untuk pertumbuhan janin agar menghasilkan bayi yang sehat. &. Qumlah kalori dan komposisi makanan Qumlah kalori yang dibutuhkan antara ,)-,1 kcalGkg berat badan ideal yang diperhitungkan dengan menggunakan indeks 0roca "&()) ; 21)) kcalGhari$. Qumlah kalori ini terdiri atas 2)-3)< hidrat arang, &)-&1< protein dan sisanya lemak 2)-21<. Qumlah kalori tersebut diberikan dalam enam kali makan. 2. Pemantauan kadar gula darah Di klinik yang maju, semua pasien D#G diberi edukasi untuk memantau glukosa darah sendiri dirumah. Pemantauan glukosa darah mandiri "PGD#$ memberikan hasil lebih baik. PGD# dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan insulin atau pemicu sekresi insulin. *al ini mempermudah

17

mencapai normoglikemia

dan bagi mereka yang mendapat tambahan

insulin akan memberikan keuntungan untuk mencegah reaksi hipoglikemia berat. %aktu pemeriksaan PGD# ber-ariasi tergantung pada terapi. %aktu dapat digunakan untuk pemantauan adalah saat sebelum makan dan waktu tidur "untuk menilai risiko hipoglikemia$, 2 jam setelah makan "menilai kenaikan maksimal glukosa selama sehari$, diantara siklus tidur "untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala$ ( Disamping itu dilakukan juga pemeriksaan *b!&c secara berkala setiap ( &2 minggu untuk menilai efek terapi sebelumnya. 6riteria pengendalian D# baik bila *b!&c F 2,1<, sedang bila 2,1 ; (< dan buruk bila H (<. Pemeriksaan dianjurkan sedikitnya 2 kali setahun b. Ola$ Ra)a Pasien bebas melakukan program olahraga apapun. suatu program yang berguna untuk memperbaiki kontrol glikemi apabila dibandingkan dengan diet saja. olahraga yang sesuai adalah olahraga yang menggunakan otot tubuh bagian atas sehingga tidak menimbulkan stres mekanik. Dianjurkan untuk latihan ringan teratur &G&,1 jam setelah makan, termasuk penderita yang dirawat dirumah sakit "bed eAercise$ ,,&1.

(. I%!*l % Peningkatan )uman Placenta *actogen dan !aternal Cortisol akan meningkatkan kebutuhan insulin, kebutuhan insulin pada masa sebelum konsepsi ),( unitG 6G00 ibu. Pada trimester pertama kebutuhannya ),3 unitG6G00. Pada trimester ke dua ),( unitG6G00. #enjelang masa kelahiran kebutuhan menjadi ),' ; & unitG6G00 &2 Qika dengan pengaturan makan selama dua minggu tidak mencapai sasaran normoglikemia maka insulin harus segera dimulai. Pasien D#G yang ditemukan setelah umur kehamilan 2( minggu dengan kadar glukosa darah 18

puasa. H &,) mgGd9 dianjurkan agar segera dimulai dengan insulin oleh karena pengobatan setelah ,) minggu sulit untuk mencegah hiperplasia sel beta dan hiperinsulinemia janin. mumnya insulin dimulai dengan dosis kecil, dan meningkat dengan meningkatnya usia kehamilan. :nsulin yang dipakai adalah human insulin. D#G dengan hiperglikemia hanya pada pagi hari, cukup diberikan suntikan insulin kerja menengah sebelum tidur malam. Pasien dengan hiperglikemia pada keadaan puasa maupun sesudah makan diberikan insulin kombinasi kerja menengah dan kerja cepat, pagi dan sore hari. Dosis insulin diperkirakan antara ),1-& Gkg berat 0adan, 2G, diberikan pagi hari dan &G, pada malam hari. *anya pada keadaan tertentu dimana belum terkendali dengan pemberian 2 kali perlu diberikan . kali sehari yaitu , kali insulin kerja cepat R jam sebelum makan dan insulin kerja menengah pada malam hari sebelum tidur
2

=ara Pemberian :nsulin 0erdasarkan 6adar Glukosa Darah 8etelah Gagal Dengan Diet 2

6adar glukosa darah 3.)) normal GDP dan 2 jam sesudah makan &,.)) &'.)) 22.)) -

Pemberian insulin

GDP tinggi, 2 jam sesudah makan

19

tinggi

=;# =

atau =

=;# =

=atatan 5 = 5 :nsulin kerja cepat # 5 :nsulin kerja menengah 6ombinasi insulin kerja cepat dan menengah biasanya diberikan 2G, dosis pagi dan &G, dosis sore hari

.. OHO < Pemberian +*+ tidak dianjurkan pada wanita hamil oleh !merican Diabetes !ssociation karena dapat menyebabkan hiperinsulinemia pada janin. Damun pada keadaan tertentu dapat digunakan +*+ yang masih dapat ditoleransi oleh wanita hamil dengan diabetes melitus yaitu #etformin "tablet 1)) mg$, dimulai dari 21) mg untuk hari pertama, setiap , hari naik 21) mg hingga memenuhi target glikemik untuk D#G, jika sudah mencapai dosis 31) mg namun target belum tercapai maka ditambahkan Glyburide "tablet 1 mg$ dimulai dengan dosis 2,1 mg dan tambah 2,1 mg setiap hari dengan dosis maksimal &) mg. +*+ lain yang dapat digunakan dan aman untuk D#G adahal !carbose dan :ncretine. Dikatakan

20

terapi gagal jika sudah mencapai dosis +*+ maksimal namun belum mencapai target &3. B. PENANGANAN OBSTETRI , Pada fase prakonsepsi, untuk mencegah kematian janin dini serta malformasi kongenital dianjurkan untuk melakukan pengobatan diabetes serta edukasi bagi pasien yang optimal. 6adar glukosa yang diharapkan GDP 3) ; &)) mgGd9, kadar GD2PP &)) ; &2) mgGd9, dan kadar *b!&= H &) sangat beresiko terjadi malformasi janin. Pada trimester pertama sebaiknya penderita rawat inap agar program pengendalian glukosa dapat berjalan dengan baik, selain itu juga dapat memberi kesempatan bagi dokter untuk memberi edukasi yang optimal untuk penderita. Pengendalian glukosa darah dengan menggunakan insulin dan penyesuaian asupan makanan. +*+ tidak boleh digunakan karena dapat menyebabkan hiperinsulinemia pada janin. Pada trimester kedua konsentrasi !lfa ?etoprotein ibu meningkat, pada usia gestasi &( ; 2) minggu, konsentrasi !lfa ?etoprotein dapat digunakan untuk mendeteksi adanya defek medula spinalis dan anomali yang lain. Pada penderita diabetes gestasional kadar !lfa ?etoprotein biasanya lebih rendah. ntuk trimester ketiga, biasanya dianjurkan pemeriksaan mingguan untuk memantau kadar glukosa darah dan menge-aluasi adanya pre eklamsia. Pemeriksaan 8G serial dengan inter-al , ; . minggu dapat memantau pertumbuhan janin yang berlebihan atau terhambat serta -olume cairan amnion. 7awat inap sangat dianjurkan bagi ibu dengan diabetes yang tidak terkendali dan memiliki hipertensi. Pada kelompok ibu dengan diabetes yang tidak terkontrol dan menolak untuk dirawat inap, angka kematian perinatal nya meningkat 2 kali lipat 4ujuan penanganan obstetri ibu Diabetes Gestasional "D#G$ pada trimester tiga kehamilan adalah untuk mencegah terjadinya 6elainan Qanin Dalam 7ahim "6QD7$ dan asfiksia dan juga meminimalkan morbiditas maternal yang berhubungan dengan persalinan.

21

Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan 5 Pengukuran tinggi fundus uteri. #endengarkan denyut jantung janin secara khusus memakai ultrasonografi " 8G$ dan kardiotopografis "64G$. Penilaian menyeluruh janin dilakukan dengan skor fungsi dinamik janin plasenta "?DQP$. 8kor F 1 merupakan tanda gawat janin. Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak umur kehamilan ,2 minggu. !danya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat "PQ4$ dan gawat janin merupakan indikasi untuk malakukan persalinan secara seksio sesarea. Pada saat seksio sesarea, penatalaksanaan ibu D#G dikerjakan seperti yang lazim pada pasien D# dengan pembedahan Qanin yang sehat "skor ?DQP H 2 $ dapat dilahirkan pada umur kehamilan ,( minggu dengan persalinan biasa. #emperpanjang umur kehamilan akan meningkatkan insiden fetal makrosomia dan seksio sesarea sehingga dianjurkan persalinan pada umur kehamilan ,( minggu. :bu hamil D#G tidak perlu dirawat bila keadaan diabetesnya terkendali baik, namun harus selalu diperhatikan gerak janin "normal H &2 kaliG&2 jam$. 0ayi dari ibu yang D#G memerlukan perawatan khusus. 0ila diperlukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis dahulu untuk memastikan kematangan paru janin "bila umur kehamilan F ,( minggu$. 6ehamilan dengan D#G yang berkomplikasi "hipertensi, preeklampsia, kelainan -askuler infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis, moniliasis$ harus dirawat sejak umur kehamilan ,. minggu. Pasien D#G yang berkomplikasi biasanya memerlukan insulin. mumnya kadar gula darahnya mudah terkendali, kecuali jika ada komplikasi. <. PENANGANAN BACI DARI IBU DMG ,

22

0ayi dari ibu D#G harus dikelola sejak lahir dan dicegah terjadinya hipoglikemia ditambah dengan pemeriksaan laboratorium yang penting untuk menegakkan diagnosis adanya kelainan pada bayi tersebut, yaitu 5 6adar glukosa serum tali pusat selanjutnya ketika bayi berumur &,2,.,(,&2,2.,,2 dan .( jam. !pabila kadar glukosa darah dengan reflectance meter F .1 mgGdl, harus diperiksa kadar glukosa serum. 6adar kalsium dan magnesium harus diperiksa pada umur 2, &2, 2., dan .( jam. *ematokrit harus diperiksa dari tali pusat dan selanjutnya pada umur . dan 2. jam. 6adar serum bilirubin harus diperiksa bila bayi tampak kuning. 6emungkinan ; kemungkinan yang dapat terjadi pada janin dan bayi dari ibu diabetes, yaitu5 makrosomia, kematian janin, trauma lahir dan asfiksia neonatal, penyakit membrana hialin, kelainan bawaan, hipoglikemia, hopokalsemia dan hipomagnesemia, hiperbilirubinemia, polisitemia trombosis -ena renalis. ?. KOMPLIKASI ?.1 DIABETES MELITUS GESTASIONAL PADA IBU DAN BACI A. Ko"1l 'a! D abete! Ge!ta! o%al Te&$a#a1 Ba2 8ebagian besar wanita yang mengalami diabetes melitus gestasional dapat melahirkan bayi sehat. !kan tetapi, diabetes gestasional yang tidak dimonitor dengan baik dapat mengakibatkan kadar gula darah yang tidak terkontrol yang dapat menyebabkan masalah kesehatan pada sang ibu dan bayi, termasuk kemungkinan untuk melahirkan dengan cara operasi caesar. 0erikut adalah beberapa risiko yang dapat terjadi akibat diabetes gestasional 1. A9al Ke$a" la% ata* E"b& o)e%e! !
' ,,'

23

T 1e #a% M %))* Te&:a# %2a Mal+o&"a! Ja% % 1a#a Ib* #e%)a% D abete! Mel t*! Ge!ta! o%al Ma(a" A%o"al S'eletal /a*#al Re)&et o% S1 %a B + #a Ne*&al A%e%($e1$al2 M2elo(ele H2#&o(e1$al*! /a&# o5a!(*la& De(t&o(a&# a /o%*! A%te& o!*! De+e(t De%t& (*la& Se1tal De+e(t Re%al Re%al a)e%e! !8$21o1la! a 3 . 4 4 4 . . 3a't* Te&:a# %2a Kela %a% 6Dala" " %))* 1o!t'o%!e1! 7

2. Ba2 la$ & #e%)a% be&at be&leb $ Pada awal kehamilan, glukosa menembus plasenta mencapai fetus secara difusi, sedangkan asam amino berdifusi secara aktif. ?etus normal merupakan penerima pasif glukosa pada ibu, pada ibu yang gula darahnya tidak terkontrol dengan baik akan menyebabkan sejumlah besar glukosa dari ibu menembus plasenta, menuju janin, sehingga terjadi hiperglikemia pada janin, sel beta pankreas pada janin akan menyesuaikan diri terhadap tingginya kadar glukosa ini, sehingga akan menimbulkan hiperinsulinemia fetal yang sebanding terhadap glukosa darah ibu, yang akhirnya akan merangsang pertumbuhan somatik yang berlebihan dan penimbunan lemak. 0anyak bukti menyebutkan bahwa insulin dan insulin like growth factor : dan :: berperan dalam mengatur pertumbuhan janin, faktor - faktor pertumbuhan ini yang secara struktural adalah polipeptida mirip pro insulin

24

diproduksi oleh hampir semua organ janin, dan merupakan perangsang kuat deferensiasi dan pembelahan sel. 2,, 3. La$ & 1&e"at*& #a% ! %#&o" !*l t be&%a+a! 6Re!1 &ato&2 D !t&e!! S2%#&o"e7 :bu dengan kadar gula darah yang tinggi dapat meningkatkan risiko untuk melahirkan sebelum waktunya. !tau dapat juga dokter yang menyarankan demikian, karena bayinya tumbuh terlalu besar. 0ayi yang dilahirkan sebelum waktunya dapat mengalami +espiratory pematangan paru, karena menurunnya produksi surfaktan istress yang ,yndrome" hal ini dikarenakan hiper insulinemia akan menghambat proses bertanggung jawab dalam pengembangan paru pada saat lahir. 0ayi yang mengalami sindrom tersebut memerlukan bantuan pernafasan hingga paru-parunya mengembang sempurna.
2,,

4. Ka#a& )*la #a&a$ &e%#a$ 6$ 1o)l 'e" a7 4erkadang, bayi dari ibu yang mengalami diabetes gestasional mempunyai kadar gula darah yang rendah "hipoglikemia$ setelah dilahirkan, karena kadar insulin dalam tubuhnya yang tinggi. *ipoglikemia berat yang dialami oleh bayi dapat mengakibatkan kejang pada bayi. Pemberian nutrisi secara cepat dan terkadang juga dengan pemberian cairan glukosa secara intre-ena dapat mengembalikan kadar gula darah bayi kembali ke normal. ,

Ko"1l 'a! Ne%oat*! 1a#a :a% % 1a#a b* #e%)a% DMG 6omplikasi D#G "nP(3($

'

6ontrol "nP,()$

7esiko 7elatif

25

#akrosomia *ipoglikemia *ipirbilirubinemia *ipokalsemia Polisitemia 4rombositopenia *yaline #embrane Disease 6elainan #ayor

&3,'< 1,&< &2,1< 1,1< &,,,< ),2< &,,< ,<

1,2< ),'< (,2< 2,3< .,'< ),'< &,.< &,(<

,,2< 1,3< 2< 2< 2,3< ),3< ),'< &,3<

0. Ko"1l 'a! D abete! Mel t*! Ge!ta! o%al Te&$a#a1 Sa%) Ib*

,,'

1. Te'a%a% Da&a$ T %)) E P&ee'la"1! aE Da% E'la"1! a Diabetes melitus gestasional akan meningkatkan risiko ibu untuk mengalami tekanan darah yang tinggi selama kehamilan. *al tersebut juga akan meningkatkan risiko ibu untuk terkena preeklampsia dan eklampsia, yaitu 2 buah komplikasi serius dari kehamilan yang menyebabkan naiknya tekanan darah dan gejala lain, yang dapat membahayakan nyawa ibu maupun anak. 2. D abete! D Ke"*# a% Ha& 9ebih dari separuh dari wanita yang menderita diabetes melitus gestasional, maka kemungkinan besar akan mengalami kembali pada kehamilan berikutnya. 8elain itu, ibu juga berisiko untuk menderita diabetes tipe 2 di kemudian hari dan anak-anak mereka rentan mengalami diabetes dan kegemukan di kemudian hari. !kan tetapi dengan mengatur gaya hidup seperti makan makanan yang bernutrisi dan berolahraga dapat mengurangi risiko terkena diabetes tipe 2 nantinya. ntuk mencegah komplikasi pada ibu seperti diatas harus dilakukan perubahan gaya hidup, yaitu yang pertaama dengan pengaturan berat

26

badan, diet, dan latihan. %ajib melakukan pemeriksaan glukosa darah puasa dan glukosa darah 2 jam post prandial secara rutin &(.

?.2 DIABETES MELITUS PREGESTASIONAL PADA IBU DAN BACI Ko"1l 'a! Pa#a Ja% % Da% Neo%at*! 1. Abo&t*!

,,'

!bortus spontan disebabkan oleh kontrol glikemik yang buruk selama trimester pertama, hanya wanita dengan D# tipe & dan konsentrasi hba&c lebih dr &2< atau konsentrasi glukosa postprandial diatas &.) mgGdl yang memperlihatkan peningkatan resiko mengalami abortus 2. Mal+o&"a! #alformasi berat adalah akibat dari kurang terkontrolnya diabetes baik sebelum konsepsi maupun selama awal kehamilan, hal ini dipengaruhi dengan tingginya kadar hemoglobin terglikosilasi dan -askulopati diabetes serta durasi penyakit yang lebih dari &) tahun, peneliti mengamati bahwa wanita yang pengendalian glukosa perikonsepsinya optimal memiliki angka kejadian malformasi sebesar 1< dibandingkan dengan '< pada kelompok yang tidak terkontrol 3. H #&a"% o% Penyebab hidramnion masih belum jelas, kemungkinan akibat dari peningkatan konsentrasi glukosa dalam cairan amnion karena ditemukan adanya indeks cairan amnion yang sejajar dengan kadar glukosa cairan amnion. 4. H 1o)l 'e" a Penurunan cepat konsentrasi glukosa plasma setelah lahir adalah khas pada bayi dari ibu diabetik. *al ini diperkirakan oleh hiperplasia sel-sel

27

islet beta janin yang dipicu oleh hiperglikemik kronik pada ibu. pengenalan dini dan pengobatan bayi hipoglikemia akan mengurangi sSuele. -. H 1o'al!e" a 6/a7 Didefinisikan sebagai kadar kalsium "=a$ serum kurang dari 3 mgGdl, adalah gangguan metabolik utama pada bayi dari ibu diabetes. penyebabnya belum diketahui pasti. Damun ada teori yang diajukan, antara lain adalah perebahan keseimbangan #g, !l yang khas bagi kehamilan dengan diabetes, asfiksia dan kelahiran preterm 1=. PEMANTAUAN LANJUT -he Fourth Workshop-Conference menyarankan agar semua wanita D#G melakukan tes toleransi glukosa oral 31 gram .-2 minggu setelah persalinan dan selanjutnya setiap 2 bulan sekali. 8aran dilakukannya follo.-up postpartum karena 1)< penderita D#G akan berkembang menjadi D# tipe 2 dalam 1 -2) tahun. Penderita diabetes dapat mengalami berbagai komplikasi yang diakibatkan oleh tingginya glukosa darah, salah satunya adalah komplikasi -askular, oleh karena itu penggunaan kontrasepsi oral estrogen pada wanita dengan diabetes harus diperhatikan efek sampingnya, karena estrogen dapat meningkatkan resiko terjadinya tromboembolisme, stroke, dan infark miokard. #enurut !merican =ollege of +bstretician and Gynecologists "!=+G$ menyarankan pemakaian kontrasepsi oral diberikan dengan dosis serendah mungkin dan sebaiknya hanya diberikan pada wanita yang tidak mengalami -askulopati dan tidak mempunyai komplikasi penyakit jantung. Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim juga dihindari karena dapat meningkatkan resiko Pel-ic :nflammatory Disease "P:D$. 6arena berbagai alasan tersebut maka solusi untuk penggunaan alat kontrasepsi dengan diabetes adalah dengan sterilisasi.
2,, 2,,

28