Inmunoterapia Con Alergenos

Documento de opinin de la O.M.S.
Inmunoterapia con alergenos: Vacunas teraputicas para las enfermedades alrgicas

Adaptacin para Pediatra Extrahospitalaria
Autores: DR. ANTONIO NIETO (Alerglogo Infantil. Unidad de Alergia Peditrica del Hospital La Fe.Valencia) DR. JOSE DEL POZO MACHUCA (Presidente de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria.) DR. JENARO HERNNDEZ PEA (Alerglogo. Hospital Gmez Ulla. Madrid)
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Editado en Madrid Julio de 2000
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ndice
1. Prlogo 2. Introduccin 3. Mecanismo de accin de la inmunoterapia 4. Indicaciones de Inmunoterapia 4.1. Introduccin 4.2. Inmunoterapia para la hipersensibilidad al veneno de himenpteros 4.2.1. Indicaciones generales 4.2.2. Consideraciones especiales 4.3. Inmunoterapia subcutnea con alergenos inhalantes 4.3.1. Consideraciones generales 4.3.2. Indicaciones teraputicas 4.3.3. Alergia al polen 4.3.4. Inmunoterapia con alergenos de acaros domsticos 4.3.5. Inmunoterapia con alergenos de epitelios animales 4.3.6. Inmunoterapia con hongos 4.3.7. Inmunoterapia con otros alergenos 4.3.8. Seguimiento de la inmunoterapia 5. Contraindicaciones de la inmunoterapia 5.1. Contraindicaciones absolutas 5.2. Contraindicaciones relativas
4 5 6 7 7 7 7 8 8 8 9 10 10 10 10 10 10 11 11 11
7. Seguridad de la inmunoterapia 7.1. Introduccin 7.2. Factores de riesgo basados en reacciones sistmicas no fatales 7.3. Factores de riesgo basados en reacciones fatales 7.4. Factores de riesgo en inmunoterapia 7.5. Precauciones en inmunoterapia 7.6. Equipamiento recomendado para las instalaciones en las que se administra inmunoterapia con alergenos 7.7. Conclusin 8. Otras vas de inmunoterapia 8.1. Introduccin 8.2. Eficacia y seguridad 8.2.1. Va oral 8.2.2. Va sublingual 8.2.3. Va nasal 8.2.4. Va bronquial 8.3. Aspectos prcticos 8.3.1. Prescripcin 8.3.2. Tcnica de administracin 8.4. Conclusiones 9. Conclusiones ANEXO: Habilidades prcticas en el da a da de las vacunas alergnicas a. Seleccin del paciente y del extracto alergnico adecuado a.1. Seleccin del paciente candidato a recibir inmunoterapia a.2. Eleccin del extracto alergnico adecuado
23 23 23 24 25 25
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6. Eficacia de la inmunoterapia subcutnea 12 6.1. Introduccin 12 6.2. Objetivos 12 6.2.1. Inmunoterapia como tratamiento curativo 12 6.2.2. Inmunoterapia como tratamiento preventivo 14 6.3. Inmunoterapia con veneno de himenpteros 15 6.4. Inmunoterapia con alergenos inhalados 19 6.4.1. Inmunoterapia en la alergia al polen 19 6.4.2. Inmunoterapia para la alergia por caros domticos 19 6.4.3. Inmunoterapia para alergia a protenas de animales 19 6.4.4. Inmunoterapia para la alergia a hongos 19 6.4.5. Inmunoterapia con otras vacunas 20 6.4.6. Meta-anlisis sobre la eficacia de la inmunoterapia en el tratamiento del asma 20 6.5. Eficacia a largo plazo de la inmunoterapia 20
I
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b. Manejo prctico de las vacunas alergnicas c. Reacciones adversas. Su tratamiento c.1. Reacciones locales c.2. Reacciones sistmicas
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d. Necesidad de colaboracin entre asistencia primaria y asistencia especializada BIBLIOGRAFIA

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1 prlogo
En enero de 1997 se celebr en la sede de la OMS en Ginebra una Conferencia de Consenso entre expertos para establecer una normativa internacional sobre Inmunoterapia con alergenos. Su objetivo era mejorar la comprensin de las bases cientficas y el uso racional de la Inmunoterapia con alergenos, as como la seguridad de este tipo de tratamiento. Se decidi modificar la terminologa histrica de "extracto alergnico" por la de "Vacuna Alergnica" porque muchas de estas vacunas alergnicas utilizadas en la Inmunoterapia con alergenos ya no son extractos crudos, sino que estn definidos en unidades biolgicas y/o en microgramos de alergeno mayoritario, y porque la Inmunoterapia es capaz de modular la respues-
ta inmune frente a los alergenos, de una forma similar a lo que ocurre cuando se utilizan vacunas para la prevencin y el tratamiento de ciertas enfermedades inmunolgicas e infecciosas. De esta normativa aprobada, el presente documento es una adaptacin para Pediatra, que pretende hacer especial hincapi en aquellos aspectos que pueden resultar de mayor inters para el Pediatra Extrahospitalario. Debe tenerse en cuenta que esta forma de tratamiento es tanto ms eficaz cuanto ms precozmente se instaure y menos evolucionada se encuentre la patologa para la cual fue prescrita. Por consiguiente, es precisamente en el mbito peditrico donde previsiblemente la Inmunoterapia puede resultar ms eficaz.
Abreviaturas
AAAAI: ACAAI: AU: BAU: BU: CBER: EAACI: ESPACI: EU: IAACI: IU: IUIS: FEV1: Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunologa Unidades de Alergia Unidades bioequivalentes de Alergia Unidades Biolgicas Centro de Investigacin y Evaluacin Biolgica Academia Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica Sociedad Europea de Alergia Peditrica e Inmunologa Clnica Unin Europea Asociacin Internacional de Alergia e Inmunologa Clnica Unidades Internacionales Unin Internacional de Sociedades de Inmunologa Volumen Espiratorio Forzado en un segundo
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2 introduccin
La Inmunoterapia con alergenos consiste en administrar a un sujeto alrgico cantidades gradualmente crecientes de un extracto alergnico, con el objetivo de mejorar la sintomatologa causada por la exposicin posterior al alergeno causante. Noon y Friedman introdujeron la Inmunoterapia con alergenos en 1911 para tratar la polinosis o fiebre del heno. Desde entonces, se ha utilizado la Inmunoterapia para tratar enfermedades alrgicas causadas por alergenos inhalados, y es un tratamiento eficaz en los pacientes con rinoconjuntivitis alrgica (estacional o perenne) y con asma alrgica. Se acepta que la Inmunoterapia con veneno de himenpteros, utilizada desde hace unos 20 aos, es el tratamiento de eleccin para las reacciones alrgicas sistmicas inducidas por las picaduras de estos insectos. Las vacunas se utilizan en medicina como modificadores de la respuesta inmunolgica. As tambin sucede con la Inmunoterapia con alergenos. El conocimiento adquirido a partir de los estudios sobre los mecanismos de la alergia, tales como la importancia de las clulas Th1 y Th2, la regulacin de la respuesta inmune por las citoquinas, y la inhibicin especfica o ablacin de la respuesta inmune patognica por medio de la induccin de tolerancia inmunolgica, puede ser aplicable a una gran variedad de enfermedades, tanto alrgicas como inmunolgicas. Esto es especialmente cierto en algunas enfermedades autoinmunes como la Diabetes Mellitus Juvenil y la Esclerosis Mltiple. Por lo tanto, los conceptos utilizados y los datos cientficos que apoyan el uso de la Inmunoterapia con alergenos para tratar las enfermedades alrgicas estn siendo hoy da aplicados cientficamente para otras enfermedades inmunolgicas. Por todo ello, el equipo de expertos titul este Artculo de Opinin como Inmunoterapia con
alergenos. Vacunas teraputicas para enfermedades alrgicas, con la intencin de dejar claro que las vacunas (extractos alergnicos) que modifican o regulan la respuesta inmune en las enfermedades alrgicas, son parte de esta amplia categora de tratamientos que se utilizan (y que se estn desarrollando) en la actualidad para el tratamiento de otras enfermedades inmunolgicas e infecciosas. La Inmunoterapia es el nico tratamiento que puede alterar el curso natural de las enfermedades alrgicas, y que podra impedir el desarrollo de asma en los pacientes con rinitis alrgica. Se estn investigando actualmente nuevas vas de administracin de la Inmunoterapia. La Inmunoterapia nasal, sublingual u oral, utilizando altas dosis de vacunas alergnicas pueden llegar a ser unas vas de administracin igualmente eficaces, al tiempo que ms sencillas y seguras. Adems, las nuevas tecnologas y conocimientos acerca de los mecanismos bsicos de las enfermedades alrgicas pueden modificar la forma en que se utilice en el futuro la Inmunoterapia con alergenos. Mdicos y cientficos de distintas partes del mundo acordaron en la sede de la OMS en Ginebra, los das 27-29 de Enero de 1997, revisar las bases cientficas e indicaciones de la Inmunoterapia con alergenos. Tambin se comentaron las nuevas formas de terapia que se estn desarrollando e investigando en el momento actual, y que podran resultar ms seguras y eficaces.
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3 mecanismo de accin
de la inmunoterapia
Las principales caractersticas de la inflamacin alrgica en el hombre son: I La activacin de mastocitos y basfilos dependiente de la IgE. I La eosinofilia tisular, en la cual las citoquinas desempean un papel principal. Los estudios iniciales realizados en ratones han demostrado la existencia de dos subpoblaciones distintas de linfocitos T CD4+, segn su perfil de citoquinas. Despus de su activacin, las clulas T-helper 1 (Th1) producen interfern gamma (IFN-) e interleuquina 2 (IL-2), pero no IL-4 ni IL-5; por el contrario, las clulas T-helper 2 (Th2) producen principalmente IL-4, IL-13 e IL-5, pero no IL-2 ni IFN-. Ambas subpoblaciones producen IL-3 y factor estimulante de las colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF). La IL-4 (y la IL-13), son importantes en el proceso se sntesis de IgE. Este proceso se ve inhibido por la citoquina Th1 IFN- la cual, a su vez, puede ser inducida por la IL-12. Asimismo, la IL-5 es un factor de crecimiento selectivo importante para la diferenciacin terminal, activacin y persistencia de eosinfilos en los tejidos (posiblemente, inhibiendo la apoptosis de stos). Los estudios celulares en sangre perifrica realizados en sujetos sanos (no alrgicos) muestran un predominio de clulas CD4+ del subtipo Th1 (productoras de IL-2, IL-3, IFN y GM-CSF). Por el contrario, el subtipo predominante en los sujetos alrgicos es el Th2 (Figura 1). As, a lo largo de los aos han venido siendo estudiados los efectos de la Inmunoterapia, comprobndose que esta forma de tratamiento tena repercusiones significativas a diferentes niveles: I Durante la Inmunoterapia convencional, las concentraciones sricas de alergeno especfico IgE ascienden inicialmente y posteriormente decaen hasta los niveles basales despus de unos meses.Diferentes estudios han comprobado asimismo un cambio en el isotipo de Ig especfico, con un incremento en la respuesta IgG (IgG4) especfica.
Algunos estudios han determinado tambin una reduccin en la respuesta de las clulas efectoras (eosinfilos, basfilos y mastocitos) y una reduccin de la sensibilidad del rgano diana en respuesta al alergeno. I Por otra parte hay estudios que sugieren que la Inmunoterapia puede de igual forma modificar la respuesta inmune a travs de una modificacin en el proceso de presentacin del antgeno a travs de las Clulas presentadoras. I Hay asimismo datos para especular acerca de la capacidad de la Inmunoterapia para inducir Apoptosis y/o Anergia inducida por respuestas supresoras por parte de clulas CD8+ alergeno-especficas.
I
En todo caso, si bien los trabajos iniciales con Inmunoterapia se centraron de forma especial en los anticuerpos circulantes y las clulas efectoras, y si bien los mecanismos son probablemente muy heterogneos, (dependiendo de la naturaleza del alergeno, la localizacin de la enfermedad alrgica, la va, dosis y duracin de la Inmunoterapia, el uso de diferentes adyuvantes, el estado gentico del husped, etc), los estudios ms recientes sugieren que todos los cambios reseados conducen a, o derivan de lo que hoy se considera el efecto CENTRAL inducido por la Inmunoterapia en la respuesta de la clula T al alergeno: el CAMBIO DE RESPUESTAS DE TIPO Th2 HACIA RESPUESTAS Th1 (Fig.1).
FIGURA 1
Inmunoterapia
IgE = Inmunoglobulina E IgG = Inmunoglobulina G
Ag = Alergeno LPR= Fase de Respuesta Tarda (Late Phase Response)
Mecanismo de accin de las vacunas alergnicas.
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de la inmunoterapia
4 indicaciones
4. 1. Introduccin
La Inmunoterapia con Veneno de Himenpteros es el nico tratamiento eficaz para prevenir la anafilaxia inducida por la picadura de estos insectos. La Inmunoterapia con alergenos inhalados disminuye los sntomas y/o las necesidades de medicacin en pacientes con asma y/o rinoconjuntivitis alrgica. En la actualidad no se utiliza Inmunoterapia para el tratamiento de la alergia alimentaria, la alergia medicamentosa, as como tampoco para el tratamiento de la Dermatitis Atpica. La Inmunoterapia debe ser prescrita por especialistas y administrada por mdicos suficientemente adiestrados en el tratamiento de reacciones anafilcticas.
4. 2. Inmunoterapia para la hipersensibilidad a veneno de himenpteros

En los pacientes que han presentado una reaccin sistmica por picadura de himenpteros, el cuidado preventivo estndar debe incluir:
I
1 Informacin relativa a la evitacin de nuevas

picaduras.
2 Prescripcin de un equipo de emergencia que

incluya adrenalina (salvo que est contraindicada).
3 Considerar Inmunoterapia con veneno del insecto incriminado.
4. 2.1. Indicaciones generales (vase Tabla I)
TABLA I Indicaciones de la inmunoterapia con venenos de himenpteros

Tipo de reaccin Sntomas Prueba diagnstica (Test cutneo/Rast) Positiva Negativa Positiva Negativa Positiva Negativa Positiva Negativa Decisin para la inmunoterapia con veneno Si No Habitualmente no, solo a prsonas muy muy expuestas con reacciones repetidas. No No No No
Sistmica grave
Sntomas respiratorios y cardiovasculares Urticaria/ angioedema, etc Local grande
Leve o moderada
No habitual
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Una historia de reacciones severas con sntomas cardiovasculares y/o respiratorios, y una Prueba (cutnea y/o RAST) positiva constituyen una indicacin ABSOLUTA en cualquier grupo de edad. Nios con reacciones sistmicas leves (angioedema y/o urticaria leves) suelen tener un pronstico favorable. La posibilidad de una reaccin tras una nueva picadura es baja (10-20%) y en caso de que se produzca, la severidad de la reaccin suele ser similar a la de las reacciones precedentes, por lo que en estos casos no se aconseja el uso de Inmunoterapia. Reacciones locales en el lugar de la picadura (an siendo intensas) y otro tipo de reacciones no constituyen una indicacin de Inmunoterapia.
4.3. Inmunoterapia subcutnea con Alergenos Inhalantes

4.3.1. Consideraciones generales
El matiz ms relevante que la OMS introduce en el Documento de Posicin al que hace referencia esta adaptacin para Pediatra proviene de la consideracin de la Alergia como una Enfermedad Sistmica, es decir, no compartimentalizable. Por lo tanto, la OMS no diferencia explcitamente entre Asma y Rinitis, desde el momento que considera la Enfermedad Alrgica Respiratoria como una entidad nosolgica nica que afecta a diferentes partes del mismo aparato respiratorio. En consecuencia, la OMS establece claramente las indicaciones de la Inmunoterapia en funcin del ALERGENO causal, y no en funcin de una "enfermedad" concreta (asma, rinitis, conjuntivitis,). As pues, las indicaciones de Inmunoterapia en la Enfermedad Alrgica Respiratoria se establecern tras la oportuna consideracin de una serie de circunstancias:
I
La dosis de mantenimiento recomendada es de 100 microgramos de veneno, equivalente a 1-2 picaduras de abeja y probablemente a ms de 2 picaduras de Vspula. Se recomiendan dosis de mantenimiento de hasta 200 microgramos en casos de fracaso de tratamiento.
a) Comprobacin de que la enfermedad es un proble-
4.2.2. Consideraciones especiales

I
Si no se inicia la Inmunoterapia en los casos en que est indicada, un porcentaje de pacientes que oscila entre el 25 y el 65% presentar una nueva reaccin sistmica en caso de una nueva picadura. Durante la infancia las reacciones graves son raras y apenas se han descrito casos fatales. Por ello, slamente en nios muy expuestos a picaduras y con reacciones graves (ej: hijos de apicultores) est indicado el inicio de la Inmunoterapia antes de los 5 aos. El tratamiento con Inmunoterapia con Venenos debe ser en todo caso supervisado por un Alerglogo Peditrico adiestrado.
ma mediado por IgE, mediante Tests Cutneos y/o determinacin de Anticuerpos Especficos en suero del paciente. I b) Valoracin de la importancia que la exposicin al alergeno puede tener, no slo como agente causal, sino tambin como factor desencadenante. Antes de iniciar la Inmunoterapia se valorar si la evitacin de la exposicin es suficiente para el control de los sntomas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no se pueden evitar completamente los aeroalergenos ms comunes, especialmente en los pacientes alrgicos a caros del polvo domstico o a mltiples alergenos. I c) Valoracin de la severidad potencial de la enfermedad a tratar, sobre la base de: G Sntomas subjetivos G Parmetros objetivos (absentismo escolar, hospitalizaciones, visitas a Urgencias,) G Funcionalismo pulmonar. No se debe iniciar
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Inmunoterapia en pacientes con un deterioro irreversible del mismo. G Monitorizacin del Pico-Flujo espiratorio. G Evaluacin de la Calidad de Vida del paciente.
I I
d) Valoracin de la eficacia de las otras modalidades

teraputicas disponibles
e) Evaluacin de la actitud de los pacientes y de sus
padres ante las otras modalidades teraputicas disponibles. I f) Se debe asimismo valorar la calidad de las vacunas alergnicas utilizadas en el tratamiento. Esto constituye un factor crucial para conseguir la mxima eficacia posible a partir de esta forma de tratamiento. Siempre que sea posible, se deben utilizar alergenos estandarizados. I g) El coste y duracin de cada forma de tratamiento constituye otra cuestin importante a tener en cuenta. I h) Finalmente, se debe evaluar eI riesgo derivado de la enfermedad alrgica y de las distintas modalidades teraputicas. En todo casao, la OMS deja establecido de forma categrica que "el tratamiento de las enfermedades alrgicas se basa en el Control Ambiental, la Farmacoterapia, la Inmunoterapia y la Educacin del paciente, y que la Inmunoterapia, cuando est indicada, debe ser utilizada en combinacin con todos los otros tratamientos con el objetivo de que el paciente se vea tan libre de sntomas como mdicamente sea posible". Resulta por tanto falaz la disyuntiva "Inmunoterapia versus Farmacoterapia" que en ocasiones se plantea. Ambas son formas de tratamiento complementarias y no mutuamente excluyentes. As pues, y con el objetivo declarado que el paciente se vea tan libre de sntomas como mdicamente sea posible, a la hora de plantear el uso de Inmunoterapia debe establecerse un doble enfoque Global y Dinmico:
I
Control Ambiental, con un doble objetivo preventivo Secundario (evitar el contacto del paciente con aquellos alergenos ambientales a los cuales ya est sensibilizado) y Primario (evitar el desarrollo de nuevas sensibilizaciones). G La consideracin de la Inmunoterapia como la piedra angular del tratamiento Etiolgico. G La Farmacoterapia, como soporte para conseguir la estabilizacin clnica del paciente mientras la Inmunoterapia va desarrollando sus efectos teraputicos a medio y largo plazo.
I
Dinmico: La estrategia diseada deber ser revisada peridicamente, puesto que la eficacia del tratamiento producir una reduccin progresiva de las necesidades teraputicas.
4.3.2. Indicaciones Teraputicas

Las indicaciones teraputicas de las Vacunas Alergnicas son las siguientes: Cuando el paciente presente ms de un rgano (conjuntiva, nariz o bronquios) afectado, o cuando tenga afectacin de las vas areas inferiores (asma), siempre y cuando: G No existan contraindicaciones especficas. G El/los alergeno/s responsable/s sea/n causa fundamental del proceso. G El alergeno est bien caracterizado.
G
En los ltimos tiempos son frecuentes las invocaciones al establecimiento de un tratamiento precoz. La Inmunoterapia no es una excepcin en este sentido: la Inmunoterapia debe ser indicada lo ms precozmente posible, con el fin de contribuir a controlar el proceso inflamatorio, antes de que produzca lesiones estructurales irreversibles de la va area.
G
Global: Teniendo en cuenta: Una serie de medidas especficas e inespecficas de
En los casos de afectacin exclusiva de las vas are-
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as superiores, el empleo de Inmunoterapia depender bsicamente de: G Severidad y/o duracin de los sntomas. Por ejemplo, en rinitis causadas por plenes, la Inmunoterapia estar indicada, no slo en aquellos pacientes que tengan sntomas intensos y molestos, sino tambin en aquellos alrgicos a ms de un polen de estacin no coincidente, o en los alrgicos a un polen de estacin prolongada (ej: Parietaria). G Que los sntomas no se controlen adecuadamente con tratamiento farmacolgico exento de efectos adversos a largo plazo. G Que el paciente no desee seguir un tratamiento farmacolgico prolongado. En este sentido, debe recordarse nuevamente que el nico tratamiento capaz de alterar el curso natural de la Enfermedad Alrgica es la Inmunoterapia. Por tanto, su no-utilizacin cuando estuviera indicada, podra conducir a la acentuacin de las manifestaciones clnicas y, por consiguiente, una progresivamente mayor necesidad del uso de frmacos.
4.3.4. Inmunoterapia con alergenos de caros domsticos

No se recomienda utilizar extractos de polvo domstico. Los pacientes son candidatos para una Inmunoterapia con vacuna de caros si las medidas de evitacin no son suficientemente eficaces. Las indicaciones de la Inmunoterapia se basarn en la severidad y duracin de los sntomas.
4.3.5. Inmunoterapia con alergenos de epitelios de animales

La evitacin es el tratamiento de eleccin en las enfermedades alrgicas inducidas por epitelios de animales. Sin embargo, la evitacin completa es a menudo imposible, incluso en aquellos ambientes en los cuales no est presente el animal. Se puede prescribir la Inmunoterapia con epitelio de animales en los pacientes en los cuales la evitacin del alergeno animal no es eficaz, o cuando la exposicin al animal persiste en el entorno familiar.
4.3.6. Inmunoterapia con hongos

La evitacin de los alergenos de hongos de interior es el tratamiento de eleccin, siempre que sta sea posible. Ciertos estudios han demostrado una mejora clnica cuando se utilizan vacunas bien caracterizadas de Cladosporium o Alternaria para tratar la alergia inducida por hongos. Se puede considerar la Inmunoterapia en los pacientes con pruebas diagnsticas positivas que tienen sntomas a otros alergenos de hongos importantes.
4.3.3. Alergia al polen

La Inmunoterapia estar indicada en casos de enfermedades alrgicas inducidas por el polen, dependiendo de su severidad y duracin. Se acepta en general que est indicada si la estacin polnica es prolongada, o en los pacientes polisensibilizados expuestos a varias estaciones polnicas seguidas (como p.ej. casos de sensibilidad a rboles y gramneas). Dado que la rinoconjuntivitis se presenta en la inmensa mayora de los pacientes con alergia al polen (si no en todos), y que el asma se presenta en algunos de los casos ms severos, es irreal proponer unas indicaciones para la Inmunoterapia sin tener en cuenta esta circunstancia. La Inmunoterapia siempre est indicada cuando la rinoconjuntivitis se complica con asma durante la estacin polnica. Recientes estudios recomiendan igualmente su empleo precoz para prevenir la progresin descendente de la Enfermedad Alrgica Respiratoria.
4.3.7. Inmunoterapia con otros alergenos

No se recomienda la Inmunoterapia con vacunas de alergenos no definidos, como bacterias, Candida albicans o Trichophyton.
4.3.8. Seguimiento de la Inmunoterapia

El seguimiento de la eficacia de la Inmunoterapia con alergenos inhalados se basa en la respuesta clnica y en la reduccin del tratamiento farmacolgico.No se dispone de otros marcadores ms fiables in vivo o in vitro para valorar dicha eficacia.
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5 contraindicaciones de
la inmunoterapia
Las contraindicaciones en el empleo de Inmunoterapia (especialmente en la forma de Inmunoterapia ms utilizada, la subcutnea), pueden ser divididas en:
5.1. Contraindicaciones ABSOLUTAS

I
Enfermedades malignas, inmunopatolgicas y/o Inmunodeficiencias primarias o secundarias severas Pacientes recibiendo tratamiento con -bloqueantes (incluso tpicos), y en aquellos en los que est contraindicado el uso de adrenalina (ej: enfermedades cardiovasculares). En este ltimo caso, pacientes con grave hipersensibilidad a picaduras de himenpteros constituyen una excepcin a esta norma. Mal cumplimiento
5.2. Contraindicaciones RELATIVAS

I
Asma severa que no se controla adecuadamente con farmacoterapia o pacientes con obstruccin irreversible de la va area (FEV1 < 70% del valor previsto tras un tratamiento farmacolgico adecuado). En este ltimo caso, los pacientes con grave hipersensibilidad a picaduras de himenpteros constituyen nuevamente una excepcin. Nios menores de 5 aos (excepto el caso de hipersensibilidad a veneno de himenpteros).Esta es una contraindicacin relativa que tiene como fundamento lo siguiente:
G
Por todo ello, como norma general parece razonable esperar a que la evolucin del problema aclare la situacin, antes de iniciar un tratamiento a largo plazo como la Inmunoterapia. G Por debajo de los 5 aos la tolerancia a la Inmunoterapia puede ser peor. Sin embargo, y aunque, en efecto, los nios pequeos pueden aceptar peor "que se les pinche", no est demostrado que presenten una incidencia mayor de reacciones adversas asociadas a la Inmunoterapia. G Los nios menores de 5 aos responderan peor a la medicacin de rescate en caso de una reaccin adversa. Algunos estudios parecen sugerir que en lactantes el componente broncoespstico de la respuesta obstructiva bronquial es menor, en relacin con un menor desarrollo de la musculatura bronquial. Ello dara como consecuencia una menor y ms lenta respuesta al tratamiento broncodilatador en caso de una reaccin aguda. No obstante, si bien ello podra ser as en lactantes pequeos (menores de un ao), parece muy improbable en nios mayores de esa edad, por lo que ste no debera ser un argumento en contra del uso de la Inmunoterapia en un nio de 3-4 aos. Por consiguiente, las indicaciones de la Inmunoterapia por debajo de los 5 aos, con las salvedades apuntadas, deben seguir las mismas consideraciones que para pacientes de mayor edad, es decir:
G G
Consideraciones acerca del/los alergeno/s implicado/s. Consideraciones en cuanto al beneficio global que su empleo represente para el paciente.
Los nios menores de 5 aos presentan con frecuencia problemas respiratorios asociados a infecciones virales. As pues, a estas edades en ocasiones no est suficientemente clara la relevancia clnica de los alergenos en el proceso que afecta al paciente. Asimismo, no es infrecuente que nios pequeos evolucionen favorablemente de forma espontnea.
Existe en todo caso una consideracin adicional al respecto: en tanto los resultados de la Inmunoterapia parecen tanto mejores cuanto menos evolucionada est la Enfermedad Alrgica Respiratoria, la edad no debe constituir una limitacin cuando, por lo dems, la Inmunoterapia est indicada en un paciente concreto.
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inmunoterapia subcutnea
6 eficacia de la
6.1. Introduccin
A lo largo de los casi 90 aos de uso de la Inmunoterapia especfica para el tratamiento etiolgico de las enfermedades alrgicas, existe suficiente evidencia acumulada que demuestra la eficacia de esta forma de tratamiento. Con el objetivo de evaluar dicha evidencia, el Documento de Posicin de la OMS analiz los estudios publicados que cumplieron los siguientes criterios:
I
alergenos mayoritarios para definir las dosis de alergeno para una Inmunoterapia eficaz. Los estudios de Inmunoterapia con alergenos de ambrosa, gramneas, caros, gato y veneno de himenpteros aportan buenas pruebas de que una dosis de mantenimiento de 520 microgramos de alergeno mayoritario por inyeccin se asocia con una mejora significativa en la puntuacin de sntomas del paciente. La aparicin de efectos adversos sistmicos en algunos pacientes requerir un ajuste de esta dosis (vase Tabla II).
I
1 Estudio controlado randomizado doble ciego placebo.
6 Una duracin suficiente del tratamiento. Segn

algunos estudios, la eficacia de la Inmunoterapia est relacionada con la duracin del tratamiento, aunque la eficacia comienza a ser patente a menudo durante el primer ao de tratamiento.
2 Estudio publicado en ingls como artculo completo en una revista con Comit de Revisin.
3 Pacientes seleccionados de acuerdo a criterios clnicos bien definidos y a un diagnstico especfico de alergia.
I
7 Datos publicados de eficacia clnica. La

Inmunoterapia es especfica para el antgeno administrado y, antes de comenzar, se requiere una evaluacin completa de la alergia. Dado que los alergenos interaccionan con la mucosa nasal, bronquial y ocular, parece apropiado considerar la eficacia de la Inmunoterapia por especies de alergenos, ms que por una enfermedad alrgica especfica.
4 Vacunas alergnicas bien definidas, entendiendo por tales aqullas que empleen extractos estandarizados en Unidades Biolgicas y que reflejen en el etiquetado la potencia total del alergeno, la actividad biolgica, la fecha de caducidad y la concentracin de alergeno mayoritario en microgramos/ml. 5 Dosis de Mantenimiento ptima, es decir, aquella
dosis que induce un efecto clnicamente relevante en la mayora de los pacientes sin dar lugar a efectos adversos inaceptables. La Inmunoterapia con dosis bajas suele ser ineficaz, y las vacunas alergnicas a altas dosis pueden inducir una tasa inaceptablemente alta de reacciones sistmicas. Por lo tanto, se han propuesto las dosis ptimas utilizando vacunas etiquetadas, bien en unidades biolgicas, bien en cantidad de alergenos mayoritarios. La dosis ptima debe ser el objetivo como dosis de mantenimiento para todos los pacientes. Se puede utilizar la cuantificacin de los
6.2. Objetivos
6.2.1. Inmunoterapia como tratamiento curativo
El tratamiento de las enfermedades alrgicas combina el tratamiento farmacolgico e inmunolgico. En muchos pacientes, los frmacos pueden aliviar los sntomas alrgicos sin provocar efectos adversos; pero las diferencias entre los tratamientos farmacolgico e inmunolgico de las enfermedades alrgicas no se limitan a la seguridad y eficacia. Los frmacos proporcionan un tratamiento sintomtico, mientras que la evitacin del alergeno y la
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TABLA II Dosis de alergeno mayoritario necesarias para alcanzar la eficacia clnica
Origen del Alergeno
Alergeno Mayoritario Fel d 1
Referencia
Dosis (g)
Gato
Dermatophagoides pteronyssinus
Der p 1
Polen de ambrosa
Amb a 1
Polen de gramneas Veneno de avispa
Phl p 5 Ves g 5 Api m 1 Dol m 5 Dol a 5
Taylor Ohman Sundin Alvarez-Cuesta Wahn Haugaard Bousquet Van Metre Van Metre Creticos Creticos sterballe sterballe Hunt Mller Hunt Mller Hunt Hunt
1978 1984 1986 1994 1998 1993 1985 1980 1980 1984 1996 1980 1980 1978 1979 1978 1979 1978 1978
16 8 - 16 15 13 0,5 - 11,5 7 5 2 - 19 4 - 47 12 - 24 10 25 - 41 13 - 20 5 5 12 12 3 3
Inmunoterapia son las nicas modalidades teraputicas que tienen la posibilidad de modificar el curso natural de la enfermedad. La rinitis perenne y el asma son enfermedades complejas y multifactoriales, en las cuales los factores alrgicos y otros desencadenantes no alrgicos interaccionan y dan lugar a la inflamacin crnica. Se ha demostrado adems el papel de los alergenos inhalados en la exacerbacin de la rinitis y el asma. La inhalacin de alergenos conduce a la inflamacin nasal y bronquial. La exposicin al polen suele ser autolimitada, de forma que las reacciones alrgicas inducidas por polen pueden
provocar una hiperreactividad bronquial transitoria e inespecfica y una hiperreactividad nasal que persiste durante unos das o semanas despus de una estacin polnica determinada. Sin embargo, los caros domsticos y otros alergenos perennes, ante los cuales la exposicin es continua, pueden inducir una inflamacin persistente y una hiperreactividad no especfica en nariz y bronquios. Los pacientes con asma crnica desarrollan unos cambios de las vas areas que en algunos casos da lugar a una obstruccin irreversible del flujo areo. Tales consideraciones sugieren que la Inmunoterapia puede
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ser ms rpidamente eficaz en los pacientes que son alrgicos a alergenos estacionales, que en los alrgicos a alergenos perennes que presentan una enfermedad persistente. Los objetivos principales en el tratamiento inmunolgico son, a corto plazo, reducir las respuestas a los desencadenantes alrgicos que precipitan los sntomas, disminuir la respuesta inflamatoria e impedir el desarrollo de una enfermedad persistente.
Inmunoterapia, desarrollaron nuevas sensibilizaciones determinadas mediante prick-test e IgE especfica srica. Este estudio sugiere que la Inmunoterapia puede alterar el curso natural de la enfermedad alrgica, impidiendo la sensibilizacin a nuevos alergenos, al menos en pacientes monosensibilizados. Por todo ello, la utilidad de la Inmunoterapia adquiere especial relevancia durante la edad peditrica, puesto que su eficacia ser inversamente proporcional al tiempo de evolucin de la enfermedad alrgica y a la severidad de la misma. No obstante el uso de esta forma de tratamiento en nios merece una serie de consideraciones especiales:
I
6.2.2. Inmunoterapia como tratamiento preventivo

Hasta el momento, la evitacin del alergeno y la Inmunoterapia son los nicos tratamientos que modifican el curso de una enfermedad alrgica, ya sea previniendo el desarrollo de nuevas sensibilizaciones o alterando la historia natural de la enfermedad o su progresin. La Inmunoterapia, cuando se introduce al inicio o durante la fase inicial de la enfermedad, puede modificar la historia natural de la enfermedad alrgica. De hecho, se cree que es ms eficaz en nios que en adultos. Cuando se administra la Inmunoterapia en nios que slo padezcan rinoconjuntivitis alrgica, puede prevenir el desarrollo del asma. Se ha iniciado en nios entre 7 y 13 aos el estudio sobre Tratamiento Preventivo de la Alergia (PAT), para responder a la pregunta Evita la Inmunoterapia con alergenos especficos el desarrollo de asma?. Los datos preliminares sugieren que la Inmunoterapia impide la progresin de la rinoconjuntivitis a asma. La farmacoterapia no parece evitar el desarrollo de sensibilizacin a nuevos alergenos en los pacientes polisensibilizados. Sin embargo, se realiz un estudio prospectivo caso-control en 44 nios asmticos con edades entre 2 y 6 aos monosensibilizados nicamente a caros domsticos, para valorar si la Inmunoterapia impide nuevas sensibilizaciones durante un seguimiento de tres aos. Los 22 nios del grupo control (sin Inmunoterapia), en comparacin con 12/22 nios en el grupo tratado con
El uso de Inmunoterapia en nios requiere de la consulta con el especialista, debido a las situaciones especiales que surgen en este grupo de edad. El diagnstico de una rinoconjuntivitis alrgica en los nios menores de 4-5 aos puede ser difcil, y el diagnstico diferencial entre rinitis alrgica e infecciones virales agudas recurrentes de las vas respiratorias puede resultar problemtico. La mayora de los especialistas suele prescribir Inmunoterapia en nios mayores de 5 aos. Sin embargo, este hecho no supone que est absolutamente desaconsejado su uso en nios menores de esta edad. En todo caso, son necesarios estudios controlados para analizar los beneficios y los riesgos de la Inmunoterapia en pacientes menores de 5 aos. Los nios por debajo de 15 aos deben ir acompaados por un adulto cuando reciban su inyeccin. Cuando se administra Inmunoterapia a un nio, el mdico que la realiza debe ser capaz de tratar debidamente una reaccin sistmica en este grupo de edad.
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La educacin de la familia sobre la Inmunoterapia es de gran importancia, y crucial para su xito. Se necesita motivar tanto a los padres como al nio para que no se interrumpa la Inmunoterapia. Por tanto, el cumplimiento se puede conseguir con un diagnstico adecuado de la alergia y con una informacin adecuada sobre esta clase de tratamiento (incluyendo la informacin relativa a reacciones adversas).
3 Los nios pequeos no entienden que las inyecciones causen dolor. Por lo tanto, se debera tener en cuenta el miedo a la inyeccin o el trauma psquico inducido por una reaccin sistmica antes de comenzar esta terapia. Esta es la principal razn por la que se debe evaluar cuidadosa y crticamente la eficacia y seguridad de otras vas de administracin de Inmunoterapia en nios.
I I
4 No se conoce con certeza si la dosis ptima de

mantenimiento en los nios pequeos debe ser la misma que en los adultos.
Los adolescentes son en particular unos malos cumplidores, y los mdicos deben resaltar que el cumplimiento es esencial para una Inmunoterapia eficaz.
I
Indicaciones para la Inmunoterapia en nios

G Rinoconjuntivitis y asma alrgicos mediados por IgE. G Reacciones anafilcticas severas a picaduras de himenpteros.
5 No se sabe si las dosis repetidas de hidrxido de aluminio pueden inducir efectos adversos a largo plazo en los nios pequeos.
6.3. Inmunoterapia con veneno de himenpteros

La Inmunoterapia con veneno purificado es un tratamiento eficaz en la inmensa mayora de los pacientes alrgicos al veneno. Los pacientes sensibilizados a las abejas pueden quedar menos protegidos que los alrgicos a Vespula. La dosis de mantenimiento se alcanza en 2-3 horas con pautas ultrarpidas, y en cuatro o seis semanas con las pautas convencionales. Las pautas ultrarpidas se suelen tolerar bien. En este tipo de pautas, se han comunicado ms efectos adversos con la Inmunoterapia con el veneno de abejas que con Inmunoterapia con veneno de Vspula. Cuando se alcanza la dosis de mantenimiento, las inyecciones se administran cada uno o dos meses. Las pautas ultrarpidas deben ser manejadas con prudencia en nios. La duracin de la Inmunoterapia con Venenos no est bien establecida. Aunque la prdida de la sensibilidad a la prueba cutnea con el veneno (poco frecuente
Limitaciones de la Inmunoterapia en nios: en los nios, se aplican las mismas consideraciones de diagnstico y tratamiento que se indican para los adultos. La Inmunoterapia puede ser ms complicada en los nios que en los adultos, debido a su edad y a su naturaleza dependiente. Por lo tanto,
1 Se necesitan ms estudios para determinar cmo la

Inmunoterapia puede modificar la enfermedad alrgica o detener la progresin a asma.
2 Pautas rpidas de Inmunoterapia se asocian con

una mayor incidencia de reacciones sistmicas en nios menores de 5 aos, comparado con los pacientes mayores. Por ello, este tipo de pautas debe ser analizado con cautela y llevado a cabo por un especialista. Este problema, sin embargo, no ha sido demostrado durante el uso de pautas convencionales.
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TABLA III: Estudios controlados doble ciego en la alergia al polen de gramneas

N de pacientes Referencia Bousquet Bousquet Bousquet 51 98 59 Especies Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Varias especies Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas A 15 16 15 18 15 13 39 16 16 14 50 50 18 22 47 40 7 37 8 10 42 20 17 P Extracto Acuoso, estandarizado, Formald., alergoide Formald., alergoide Acuoso, estandarizado Formald., alergoide HMW- alergoide HMW- alergoide Acuoso, estandarizado Acuoso, estandarizado Estandarizado-alum Pollacine Antgeno purificado Polimer. glutarald. Polimer. glutarald. Allpyral Depot Complejo Ag-Ab Complejo Ag-Ab Estandarizado Alum.-alergoide Alum.-piridina Estandarizado, alum. Acuoso, Al(OH)3 Pauta rpida rpida cluster rpida cluster cluster cluster rpida rpida convencional convencional convencional convencional acelerada convencional convencional convencional convencional convencional convencional convencional convencional convencional Duracin Puntuacin sntomas/medicacin 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao 3 aos 1 ao 1 ao 12 sem 9 sem 1 ao 1 ao 3 meses 3 meses 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao N: N: N: N, O, B: O, B: N, B, O: N, B: N: N: N, O, B: N: N: N: N: N, B: N, B: N: N, B: N: N, O, B: N: N, B: N: p<0,01 p<0,05 p<0,005 p<0,01 0,05<p<0,01 p<0,01 0,005<p<0,01 p<0,2 NS p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,02 p<0,05 NS p=0,05 NS p<0,03 & p<0,001 p<0,001 p<0,01, 0,05, 0,05 79% mejoraron p<0,01 pico de la estacin, p<0,03
11 10 14 18 17 17 14 50 50 18 22 23 8 12 8 9 10 20 16
Bousquet Bousquet Dolz Frankland & Augustin Grammer Grammer Mc Allen Machiels Machiels Ortolani Pastorello Starr & W. Varney Weyer
N: Nasal O: Ocular B: Bronquial
168 107 148 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179
A: Tratamiento activo, P: Tratamiento placebo HWM: Alto peso molecular Ag-Ab: Antgeno-Anticuerpo
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TABLA IV: Resultados de los estudios controlados doble ciego placebo en la rinitis por polen de ambrosa
N de pacientes Referencia A P Extracto Pauta Protocolo Dosis M: 4.000 PNU M: 10.000 PNU M: 4.000 Noon U Durac. 2 aos 2 aos 1 ao Puntuacin Snt./ Medic.
Arbesman & 180 19 19 Repository Reisman 22 Ecuoso Cockroft 68 22 21 Pollinex Grammer Hirsch Lichtenstein Lichtenstein 181 132 182 150 21 81 24 18 21 19 12 10 12 15 18 21 21 20 22 22 19 74 24 30 Polimer, glutarald. Acuoso AgE AgE Antgeno E+ K Ambrosia cruda, acuoso Acuoso Formald. alergoide Acuoso Acuoso Acuoso Acuoso AgE Aluminio Formald. alergoide Acuoso
12 inyecciones Pre-estacional 12 inyecciones Pre-estacional 4 inyecciones Pre-estacional Convencional Rinkel Convencional Convencional Convencional Convencional Convencional Convencional Rinkel Convencional Cluster Convencional Convencional Convencional Cluster Convencional 15 inyecciones Pre y co-estacional Pre-estacional Pre-estacional Pre-estacional Pre-estacional Pre-estacional Pre-estacional Pre y co-estacional Pre y co-estacional Pre y co-estacional Pre-estacional Pre-estacional Pre-estacional Pre-estacional Pre-estacional
Lowell Meriney Van Metre Van Metre Norman Norman Norman
183 184 131 185 129 187 188
12 10 12 17 21 21
NS vs placebo mejorado mejoraron A:67%, P:38% 15 seman p<0,02 M: 6.250 PNU, C: 50.000 PNU M: 27-41 PNU, 0,1-0,15 g Ag E 2 aos NS para ambrosa 1 ao p<0,01 C: 17-800 g 1 ao p<0,01 1.0 mg 1 ao p<0,01 1.4 mg 1 ao p<0,01 C: 8.800 PNU 1 ao p<0,01 no establecida 20 sem p<0,01 C: 10.710 PNU 3 meses NS C: 94 ng Ag E 1 ao p<0,01 C: 70 g Ag E 1 ao p<0,01 C: 17.5 g Ag E 4 aos Aos 3 y 4; p<0,02 C: 9.483 PNU / ao 4 aos Aos 3 y 4; p<0,04 C: 195.530 PNU/ao 3 aos p<0.006 C: 13.746 PNU (ao 1) 2 aos p<0,01 C: 63.600 PNU (ao 1) 2 aos p<0,01 C: 2.000 PNU (ao 1)
M: Dosis Mxima C: Dosis Acumulada
P: Tratamiento Placebo A: Tratamiento Activo
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Tabla V Estudios controlados doble ciego placebo en el asma por plenes(*)

N de pacientes Referencia Armentia Bousquet 196 59 Especies Cynodon Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Ambrosia Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas A 19 18 15 13 39 40 14 50 50 11 47 40 18 12 8 10 20 P 11 14 18 37 14 50 50 9 23 18 37 7 9 20 Extracto Estandarizados Estandarizados Formald. alergoide HMW-alergoide HMW-alergoide Estandarizados Estandarizados-alum. Pollacine Alergeno purificado Acuoso Allpyral Depot Complejos Der p-inmune Complejos Der p-inmune Estandarizados Alergoide Estandarizados, alum. Duracin 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao 1 - 2 aos 3 aos 1 ao 2 aos 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao Puntuacin sntomas/medicacin p<0,001 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 D: NS a p<0.01 p<0,001 p<0,001 p<0.001 NS NS p=0,05 p<0,001** p=0,002 p<0,01 p<0,05 mejora
Bousquet Creticos Dolz Frankland Hill Mc Allen Machiels Machiels Ortolani Pastorello Varney
168 145 148 169 200 172 173 174 175 176 178
HWM: Alto peso molecular A: Tratamiento activo D: Puntuacin de medicacin P: Tratamiento placebo *: No todos los estudios fueron especificamente diseados para valorar el asma por polen, pero en ellos se han evaluado los sntomas bronquiales **: Primera parte de la estacin polnica
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incluso durante la Inmunoterapia prolongada con veneno) se suele considerar un criterio de seguridad para interrumpir el tratamiento, la mayora de los pacientes continan protegidos cuando vuelven a ser picados despus de interrumpir una Inmunoterapia de 3-5 aos de duracin, a pesar de la persistencia de las pruebas cutneas positivas al veneno. Algunos pacientes, especialmente aqullos con una historia de reaccin severa previa a la Inmunoterapia, y los que tienen efectos adversos sistmicos por ella, son ms propensos a desarrollar reacciones sistmicas ante nuevas picaduras despus de interrumpir la Inmunoterapia con veneno.
6.4.2. Inmunoterapia para la alergia por caros domsticos

La Inmunoterapia con vacunas de caros es ms eficaz que las vacunas de polvo domstico, que no se deberan utilizar. En la mayora de los estudios realizados con provocacin bronquial con vacunas frente a caros domsticos (Dermatophagoides pteronysinus y/o farinae), la dosis umbral que daba lugar a una obstruccin bronquial inmediata aument despus de la Inmunoterapia, inhibindose la respuesta tarda. Estos estudios sugieren que la Inmunoterapia es eficaz, y que puede disminuir la inflamacin. En algunos estudios se ha demostrado que la Inmunoterapia reduce los sntomas y/o la necesidad de medicacin para el asma, especialmente en los nios (Tabla VI). Los estudios doble ciego controlados con placebo realizados con vacunas de caros domsticos mostraron que la Inmunoterapia fue eficaz al aliviar los sntomas de la rinitis alrgica perenne (Tabla VII).
6.4. Inmunoterapia con alergenos inhalados

6.4.1. Inmunoterapia en la alergia al polen
La eficacia de la Inmunoterapia al polen viene indicada por el descenso en la sensibilidad de los rganos diana cuando se compara la provocacin nasal, bronquial y/o conjuntival con el alergeno antes y despus del tratamiento. La eficacia de la Inmunoterapia ha sido documentada cientficamente en la mayora de los ensayos doble ciego controlados con placebo en rinitis por gramneas (Tabla III), ambrosa (Tabla IV), parietaria, etc. Los estudios controlados realizados en nios han confirmado la eficacia de la Inmunoterapia en la rinitis alrgica inducida por polen. La Inmunoterapia perenne con plenes parece ser ms eficaz que la Inmunoterapia preestacional. La Inmunoterapia con vacunas a gramneas y ambrosa es eficaz para tratar la conjuntivitis alrgica. Otros estudios controlados han investigado la eficacia de la Inmunoterapia en el asma polnica (Tabla V). Varios estudios demostraron una mejora de la PD20FEV1 despus de la provocacin bronquial con el alergeno en los pacientes tratados con Inmunoterapia.
6.4.3. Inmunoterapia para alergia a protenas animales

Aunque la evitacin del animal constituye el tratamiento de eleccin en este caso, varios estudios han demostrado una mejora significativa en la hiper-reactividad bronquial en pacientes con asma por alergia a gato despus de una Inmunoterapia con vacuna de epitelio de gato. Varios estudios han confirmado la eficacia clnica de la Inmunoterapia frente a gato, mostrando una mejora de los sntomas y una menor necesidad de medicacin, aun cuando los pacientes mantuvieran su animal en casa (Tabla VIII).
6.4.4. Inmunoterapia para la alergia a hongos

Los alergenos de hongos provocan frecuentemente rinitis y asma y, a menudo, la alergia a este tipo de organismos es mltiple. La calidad de las vacunas a hongos disponibles en el pasado sola ser baja. Sin embargo, la Inmunoterapia con vacunas estandarizadas de
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Cladosporium y Alternaria result eficaz en tres estudios realizados en pacientes afectos de rinitis y/o asma.
6.4.5. Inmunoterapia con otras vacunas

La eficacia de la Inmunoterapia con vacunas al polvo domstico es dudosa, y su caracterizacin es mala. Los estudios doble ciego controlados con placebo de Inmunoterapia con vacunas bacterianas para el tratamiento de rinitis y/o asma no demostraron eficacia. No hay estudios sobre Inmunoterapia con Candida albicans y Trichophyton y su caracterizacin tambin suele ser deficiente.
taran ms de 33 estudios negativos para cambiar estos resultados, lo cual corrobora la robustez de los resultados del citado meta-anlisis. Dos versiones actualizadas de este estudio estn disponibles en la Cochrane Library y en la revista Allergy.
6.5. Eficacia a largo plazo de la Inmunoterapia

Aunque algunos estudios iniciales sobre el tratamiento de la rinitis alrgica no demostraron que se prolongase la eficacia de la Inmunoterapia despus de interrumpir el tratamiento, los resultados de estudios ms recientes demuestran que el efecto de la Inmunoterapia en la alergia por polen de gramneas, rboles o ambrosa dura varios aos despus de la interrupcin del tratamiento. Estas diferencias pueden ser debidas a las mayores dosis de vacuna administradas en los estudios ms recientes. Cuando aparecen recadas, la memoria inmunolgica persiste y estos pacientes pueden ser buenos respondedores a un nuevo rgimen de Inmunoterapia. En un estudio doble ciego controlado con placebo de nios sensibles a caros, la mayora de los nios que recibieron tratamiento con placebo despus de un ao de tratamiento activo, recidivaron en pocos meses, mientras que los que recibieron tratamiento activo ms prolongado presentaron un efecto de la Inmunoterapia ms persistente. Utilizando Inmunoterapia con vacuna estandarizada biolgicamente de caros del polvo domstico, administrada entre uno y 6 aos, se encontr que la Inmunoterapia fue ms eficaz una vez interrumpida si se haba administrado durante al menos tres aos. En este estudio, el efecto de la Inmunoterapia sobre la reduccin de la prueba cutnea al terminar el tratamiento se correlacion con la duracin de la eficacia tras interrumpir la Inmunoterapia. Se valor la eficacia, tras un ciclo de 3 aos de Inmunoterapia con epitelios de animales, 5 aos despus de que fuese interrumpida. Un tercio de los sujetos continuaba con una mayor tolerancia ante la exposicin a gatos.
6.4.6. Meta-anlisis sobre la eficacia de la Inmunoterapia en el tratamiento del asma

Se realiz un metaanlisis de los ensayos clnicos de la Inmunoterapia con alergenos, para valorar la eficacia de esta forma de tratamiento en el asma. Una bsqueda bibliogrfica computerizada encontr 20 estudios randomizados doble ciego controlados con placebo sobre Inmunoterapia con alergenos para el tratamiento del asma. Los criterios analizados incluan sntomas asmticos, necesidad de medicacin y funcionalismo pulmonar, as como hiperreactividad bronquial. La odds ratio (razn de tasas) combinada de la mejora de los sntomas por la Inmunoterapia con cualquier alergeno fue de 3,2 (intervalo de confianza, IC, del 95% 2,2 - 4,9). La odds ratio de reduccin de la medicacin despus de Inmunoterapia por caros fue de 4,2 (IC 95% 2,2 - 7,9). La odds ratio combinada de la reduccin de la hiperreactividad bronquial especfica y/o inespecfica fue de 6,8 (IC 95% 3,8 - 12,0). El tamao del efecto medio para cualquier Inmunoterapia con alergenos sobre todos los resultados continuos fue 0,71 (IC 95% 0,43 1,00), lo cual podra corresponderse con una mejora media del 7,1% sobre el FEV1 previsto tras la Inmunoterapia. Aunque se puede haber sobrestimado los beneficios de la Inmunoterapia con alergenos, debido a un posible Sesgo de Publicacin (estudios negativos no publicados), el clculo del Fail Safe Number de Rosenthal para este meta-anlisis concluy que se necesi-
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Tabla VI Estudios controlados doble ciego placebo en el asma por caros

N de pacientes Referencia Bousquet DSouza Franco Gaddie Machiels Marques Newton Olsen Pauli Pichler Van Baver Warner 50 216 219 222 212 218 224 220 223 221 213 54 A 20 46 24 20 24 16 7 17 P 10 45 25 25 11 12 7 6 Alergeno Der p Der p Der p Der p Der p Der p Der f Der p o Der f Der p Der p + Der f Der p Der p Extracto Estandarizado, acuoso, rpida Acuoso Alum - estandarizado Adsorbido en tirosina Complejos Der p-inmunes Adsorbido en tirosina Alum. - precipitado Alum - precipitado Adsorbido en tirosina Alum - estandarizado Estandarizado acuoso, semi-rpida Adsorbido en tirosina Duracin 7 semanas 1 ao 15 meses 1 ao 1 ao 1 ao 15 meses 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao 1 ao Sntomas BPT
16 9 27
14 9 24
p=0,02 NS? NS p<0,001 mejor NS p<0,01 ICS: p<0,05 NS p<0,01* p<0,01
p<0,01, epr y lpr mejor p<0,05 p<0,005 p<0,05
metacolina: p<0,005 epr: p<0.4; lpr: P<0,02 mejor. lpr
Der p: Dermatophagoides pteronyssinus Der f: Dermatophagoides farinae epr: Respuesta inmediata lpr: Respuesta tarda BPT: Test de provocacin bronquial especfico
ICS: Corticoesteroides inhalados *: Valor de P (Intragrupo) A: Tratamiento activo P: Tratamiento placebo
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Tabla VII Resultados de los estudios controlados doble ciego placebo en la rinitis por caros
N de pacientes Referencia Blainey Corrado DSouza Ewan Gabriel Mc Hugh 55 61 216 228 217 227 A 17 33 48 16 33 30 P 18 33 48 19 33 30 20 14 Extracto Adsorbido en tirosina Conjuvac Acuoso Alum-estandarizado Acuoso Alum-estandarizado Alum-piridina (AP) Alum-estandarizado Duracin 14 meses 2 aos 12 inyecciones 3 meses 1 ao 1 ao NS (3 y 12 meses) 1 ao Puntuacin Sntomas - Medicacin ? p<0,001 mejor para A+N+ p<0,01 mejor NS (3 meses) p<0,01 (12 meses) p<0,05*** (12 meses) p<0,006$, p<0,04$$ Provocacin nasal mejor p<0,01 p<0,025 p<0,05 NS p<0.05* (3 meses) NS (12 meses)
Pichle
221
16
A: Tratamiento activo P: Tratamiento placebo *: A: Asma N: Sntomas nasales
M: Dosis mxima **: Diferencias estadsticas con respecto al momento basal y a placebo ***: Diferencias estadsticas respecto al momento basal Valor de p: $: Intragrupo, $$: Intergrupo
Tabla VIII Estudios controlados doble ciego placebo en el asma por epitelio de animales
N de pacientes Referencia Taylor 140 Alvarez-Cuesta 144 Haugaard & 143 Dahl Ohman 141 Sundin 142 Valovirta Van-Metre 236 238 A 5 14 15 9 15 7 15 9 P 5 14 9 8 17 12 13 Alergeno Gato Gato Gato, perro Gato Gato, perro Perro Gato Extracto Estandarizado ? Estandarizado, acuoso Alum-estandarizado Estandarizado, acuoso Estandarizado, alum. Alum-adsorbido Astandarizado Duracin del tratamiento 3 - 4 meses 12 meses 12 meses Perro: NS 4 meses 12 meses 12 meses 12 meses Sntomas Provocacin bronquial Especfica Inespecfica x 10 x 3,42,5 x 4,5 NS x 1,4 Gato: x 11 Perro: x 5 NS x 2,8
p<0,001 Gato: mejor NS Gato: mejor Perro: mejor
NS mejor NS mejor NS NS
A: Tratamiento activo. P: Tratamiento placebo. NS: No significativo
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7 seguridad de la
inmunoterapia
7.1. Introduccin
Una de las razones de la renuncia de algunos Pediatras al uso de Inmunoterapia ha sido la supuesta inseguridad de esta forma de tratamiento. Hay varios tipos de reacciones, tanto sistmicas como locales, que pueden ocurrir con la Inmunoterapia con alergenos:
I
Tabla IX. Graduacin de Reacciones Sistmicas Inmediatas segn la EAACI

Reacciones No Especficas: Probablemente no mediadas por IgE. P.ej: malestar, cefaleas, artralgias, etc. G Reacciones Sistmicas Leves: Rinitis y/o asma leves (Pico Flujo por encima del 60% del valor previsto) que responden bien al tratamiento. G Reacciones Sistmicas Moderadas (no amenazantes para la vida): Urticaria, Angioedema o Asma severa (Pico Flujo por debajo del 62% del valor previsto) que responden bien el tratamiento. G Shock Anafilctico: Reaccin de instauracin rpida con enrojecimiento, picor, eritema, obstruccin bronquial, etc., que requiere tratamiento intensivo.
G
Las reacciones locales ocurren en la zona de inyeccin. Se pueden dividir en: reacciones que ocurren entre los 20 a 30 minutos, y las que ocurren pasados 30 minutos tras la administracin de la inyeccin. Las reacciones locales pueden provocar cierto malestar en el paciente, por lo que ser necesario ajustar la dosis de la vacuna cuando tengan lugar tales reacciones. Los ndulos subcutneos que aparecen en la zona de inyeccin son ms comunes con las vacunas adsorbidas en aluminio. Pueden persistir, pero normalmente desaparecen y no necesitan de un ajuste de la dosis. Las reacciones sistmicas son reacciones que se caracterizan por signos y/o sntomas (no necesariamente severos: p.ej:cefalea, estornudos) que ocurren lejos de la zona de inyeccin.Tales reacciones generalmente comienzan a los pocos minutos despus de la inyeccin,y ms raramente despus de los 30 minutos.La EAACI clasifica la severidad de tales reacciones sistmicas en un Artculo de Opinin sobre Inmunoterapia publicado en 1993 (Tabla IX).
Est indicada la reevaluacin del programa de Inmunoterapia en los pacientes que han tenido reacciones sistmicas.
7.2. Factores de riesgo basados en reacciones sistmicas no fatales

Se han revisado 38 artculos publicados sobre el momento de inicio de las reacciones sistmicas no mortales, y la
mayora de tales reacciones han ocurrido dentro de los 15 a 20 primeros minutos, independientemente de la pauta utilizada. La mayora de las reacciones sistmicas fueron leves y se trataron con xito utilizando medidas convencionales. En dos de los 38 estudios revisados, el momento de inicio de la reaccin sistmica se correlacion con la severidad de la reaccin; es decir, cuanto ms precoz fue la reaccin, mayor fue su severidad. Sin embargo, algunas reacciones sistmicas comenzaron entre 30 y 60 minutos despus de la inyeccin de la vacuna. El asma no controlado, o un FEV1 menor del 70% de los valores esperados, son factores de riesgo para desarrollar una reaccin bronquial. Adems, los pacientes con asma tienden a presentar reacciones bronquiales ms severas que los no asmticos. Las grandes reacciones locales no siempre predicen el inicio de una reaccin sistmica posterior. En un estudio sobre 2.989 reacciones sistmicas, la mayora tuvo lugar en ausencia de una reaccin local grande previa. Los frmacos pueden prevenir o potenciar las reacciones sistmicas. Se sabe que los -bloqueantes
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potencian las reacciones sistmicas e interfieren con el tratamiento. Por otro lado, dos publicaciones independientes han descrito una menor incidencia de reacciones sistmicas cuando los pacientes recibieron premedicacin con una combinacin de metilprednisolona, ketotifeno y una teofilina de larga duracin; otros estudios tambin resaltan la conveniencia de la premedicacin para reducir las reacciones sistmicas. Se ha demostrado que los antihistamnicos pueden reducir la tasa de las reacciones sistmicas. El uso de vacunas de aeroalergenos estandarizados biolgicamente, potentes, a altas dosis, o las pautas rpidas de Inmunoterapia con veneno o alergenos inhalados, se pueden asociar con un mayor riesgo de reaccin sistmica. En un estudio prospectivo de la AAAAI sobre los efectos adversos de la Inmunoterapia con veneno, se sigui la evolucin de 1.410 pacientes. El 92% de los pacientes tratados alcanz la dosis de mantenimiento y el 12% present reacciones sistmicas. La incidencia de prurito y angioedema/urticaria fue similar ya fueran las reacciones sistmicas leves, moderadas o severas. La severidad de la reaccin sistmica no se correlacion ni con la severidad de la reaccin sistmica a la ltima picadura, ni con la reaccin sistmica a la picadura histricamente ms severa, ni con la reaccin sistmica ms severa durante las pruebas cutneas con veneno de picaduras, ni con la dosis total del veneno, ni con el grado de reactividad de la prueba cutnea, ni con la concentracin ms baja que da lugar a pruebas cutneas positivas. La mayora de las reacciones sistmicas ocurrieron con dosis entre 1 y 50 microgramos y durante la fase de mantenimiento. Los venenos de abeja o avispas Polistes son los que con ms probabilidad pueden causar reacciones sistmicas. Otros factores identificados que pueden aumentar la probabilidad de una reaccin sistmica son una tcnica incorrecta de administracin y una dosis errnea.
7.3. Factores de riesgo basados en reacciones fatales

En 1986, el Comit Britnico sobre Seguridad del Medicamento comunic 26 muertes asociadas con Inmunoterapia desde 1957, cinco de las cuales haban tenido lugar en los ltimos 18 meses. Este informe resalt la importancia de las muertes debidas a un episodio agudo de asma. El ao siguiente se public el anlisis completo de un estudio de la AAAAI, que inclua 46 muertes desde 1945 hasta 1984, en 30 de las cuales se dispona de suficientes datos como para permitir su anlisis. Seis de estas 30 muertes se asociaron con pruebas cutneas, y 24 con Inmunoterapia. La edad media de los sujetos fue de 33 aos (rango: 7 a 70 aos). Los factores de riesgo de reaccin mortal incluyeron:
I
Sujetos con asma que sufren un brote agudo o una exacerbacin estacional. Pacientes con grados ms altos de sensibilidad. Pacientes tratados con -bloqueantes.
I I
Quince de estos 24 casos fatales asociados con Inmunoterapia iniciaron los sntomas en los 20 minutos despus de la inyeccin. En tres casos, el inicio de los sntomas se produjo a los 30 minutos, y en dos casos, pasados los 30 minutos. Un informe posterior cit 17 casos mortales asociados con Inmunoterapia entre los aos 1985 y 1989. El 65% de estos pacientes reciba tratamiento de iniciacin. Otros factores que se asociaron con muertes en ambas publicaciones incluyen cambios a un nuevo vial de vacuna no estandarizada biolgicamente, error en la dosificacin o un ajuste de dosis inapropiado, no esperar despus de la inyeccin en el consultorio, e inyecciones en el propio domicilio. El inicio de la anafilaxia fue antes de 20 minutos en 11 casos, entre 20 y 30 minutos en uno, y pasado los 30 minutos en otro caso. En
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ambas publicaciones, la causa de la muerte se asoci con un compromiso respiratorio en la mayora de los pacientes, reforzando la necesidad de tomar precauciones especiales a la hora de tratar pacientes de alto riesgo con asma. Se han publicado algunos otros casos, y los datos fueron similares a las publicaciones previas.
7.4. Factores de riesgo en Inmunoterapia

De acuerdo con todo lo mencionado, es importante que se preste una atencin estricta a los factores de riesgo y que se sigan correctamente las tcnicas de manejo de la Inmunoterapia, con el fin de disminuir tales riesgos. Se han sugerido normas que enfatizan la formacin de todo el personal implicado, as como el tratamiento de las reacciones sistmicas, mientras que se anima al desarrollo y uso de las vacunas estandarizadas. Los principales factores de riesgo de reacciones sistmicas por Inmunoterapia incluyen:
I I I
aumentar a medida que se acelera la pauta de administracin y se utilizan regmenes con altas dosis en pacientes muy sensibles. La fase de mantenimiento parece asociarse con menos reacciones sistmicas que el periodo de incremento de dosis en las pautas rpidas y aceleradas. Aunque se ha demostrado convincentemente que la premedicacin con antihistamnicos disminuye la prevalencia de efectos adversos sistmicos, su uso no debe reducir la necesidad del periodo de espera despus de la inyeccin, y a algunos investigadores les preocupa que su uso pueda enmascarar la aparicin de reacciones sistmicas. La EAACI recomienda un periodo de espera de 30 minutos. Sin embargo, se puede necesitar un periodo de espera ms prolongado en los sujetos de alto riesgo, o en ciertas situaciones como:
I I
1 Inmunoterapia rpida. 2 Asma inestable. Se requiere el control del asma con frmacos antes de cada inyeccin. 3 Alto grado de hipersensibilidad. 4 Uso de -bloqueantes.
1 Errores en la dosis.
I
2 Presencia de asma sintomtico.

I
3 Alto grado de hipersensibilidad (mediante pruebas

cutneas o medicin de IgE especfica).
I I I
4 Uso de -bloqueantes. 5 Inyecciones de lotes nuevos. 6 Inyecciones administradas durante la estacin de

exacerbacin de los sntomas.
7.6. Equipamiento recomendado para las instalaciones en las que se administra Inmunoterapia con alergenos
Se debe tener disponible el siguiente material y medicamentos:
I
1 Estetoscopio y esfingomanmetro. 2 Compresores, jeringas, agujas hipodrmicas y agujas de gran calibre (calibre 14).
7.5. Precauciones en Inmunoterapia

El porcentaje de sujetos que experimentan una reaccin sistmica con Inmunoterapia es pequeo, pero parece
3 Adrenalina acuosa HCI 1:1000.
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4 Equipo para administracin de oxgeno. 5 Equipo para administracin de lquidos intravenosos. 6 Va area oral. 7 Antihistamnicos inyectables. 8 Corticosteroides para inyeccin intravenosa. 9 Frmacos vasopresores.
I I I I
El uso correcto de este equipo por un personal adecuadamente entrenado debe proporcionar un tratamiento inicial eficaz en la gran mayora (si no en todas) de las reacciones sistmicas provocadas por las vacunas alergnicas. El rpido reconocimiento de las reacciones sistmicas y el uso inmediato de adrenalina son los pilares bsicos del tratamiento.
7.7. Conclusin
Cada ao, se administran varios millones de inyecciones de Inmunoterapia. El riesgo de una reaccin sistmica fatal durante la Inmunoterapia es extremadamente bajo. Sin embargo, cualquier reaccin sistmica es inaceptable, y los mdicos que prescriben y/o administran tal tratamiento deben ser conscientes de estos riesgos, instituyendo las medidas adecuadas para minimizarlas. Puede ser necesario volver a valorar la dosis ptima ajustndola en las vacunas estandarizadas de mayor potencia. Con ello, se mejorar la seguridad global de la Inmunoterapia, limitando la incidencia de reacciones sistmicas, mientras se obtienen unos buenos resultados teraputicos.
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otras vas de inmunoterapia
8.1. Introduccin
La inyeccin parenteral ha sido la forma principal de administracin de la Inmunoterapia en el tratamiento de las enfermedades alrgicas de las vas respiratorias. Sin embargo, el inconveniente de las frecuentes visitas para administrar el tratamiento, el malestar que puede asociarse con la inyeccin y la posibilidad de reacciones adversas ha motivado la investigacin de vas alternativas para la administracin de dosis eficaces de las vacunas alergnicas. La administracin local de alergenos tambin puede tener la ventaja de estimular el sistema inmunolgico local, donde tiene lugar la reaccin alrgica. Adems, se ha demostrado que la aplicacin local de alergenos tiene un efecto teraputico sistmico. Los primeros intentos con Inmunoterapia local se realizaron a comienzos de siglo y, desde entonces, se ha utilizado la Inmunoterapia local en la prctica clnica con controles rigurosos durante dcadas. Sin embargo, esta forma de tratamiento todava es cuestin de debate en muchos pases, siendo necesarios ms estudios al respecto.
8.2.1.Va oral: en la cual la vacuna (preparada como gotas, cpsulas o comprimidos) se traga inmediatamente.
Cuatro de los siete estudios que cumplan los criterios anteriormente mencionados no mostraban eficacia. Se comunic una reduccin en la puntuacin de sntomasmedicacin en otros dos estudios. En otro estudio, se proclam la eficacia clnica, pero slamente se encontraron diferencias significativas entre placebo y tratamiento activo en los sntomas oculares.Tambin se describi en algunos trabajos una reduccin en la reactividad durante la provocacin nasal o conjuntival especfica del alergeno. Por ltimo, parece que la duracin del tratamiento fue crtica, puesto que se observ una mejora clnica significativa slamente despus de 12 meses de tratamiento. La eficacia clnica, por lo tanto, no est demostrada y se necesitan ms estudios antes de que se pueda recomendar esta forma de tratamiento en la prctica clnica. Se observaron reacciones adversas significativas (urticaria) debidas al tratamiento slamente en dos estudios, que utilizaron dosis muy altas de vacuna. En otros estudios, no se observaron efectos adversos, ni tampoco diferencias significativas en el perfil de efectos adversos entre el grupo que recibi tratamiento activo o placebo. En varios estudios se describen reacciones adversas gastrointestinales leves, pero no fue necesario interrumpir el tratamiento.
8
8.2. Eficacia y seguridad
Para eliminar cualquier duda sobre la validez de las publicaciones incluidas en esta revisin, se han utilizado unos estrictos criterios de inclusin:
I I
1 Estudios doble ciego controlados con placebo. 2 Estudios publicados en ingls en revistas con Comit
de Revisin (no se aceptaron resmenes).
8.2.2.Va sublingual: La administracin de la Inmunoterapia sublingual puede llevarse a cabo mediante dos mtodos:
I
Sublingual ingerida, manteniendo la vacuna 1-2 minutos bajo la lengua y tragndose a continuacin. Sublingual "escupida", en la cual la vacuna se mantiene 1-2 minutos sublingualmente y despus, se escupe.
I I
3 Vacunas alergnicas y dosis definidas. 4 Inclusin de las puntuaciones de sntomas y medicacin.
5 Adecuado protocolo de tratamiento.
Sin embargo, slamente con el primer mtodo se ha demostrado eficacia clnica. Cinco estudios con Inmunoterapia sublingual ingerida no cumplieron los cri-
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terios de inclusin. Dos trabajos utilizaban una pauta de dosis excepcionalmente baja, y no aportaban las puntuaciones de sntomas-medicacin; uno no indicaba las dosis de alergeno administradas; uno no era doble ciego controlado con placebo, y otro tena problemas metodolgicos. Cuatro estudios demostraron una eficacia clnica de la Inmunoterapia sublingual ingerida con vacunas de gramneas, Parietaria y caros.Tambin se describi una disminucin en la reactividad durante la provocacin nasal o bronquial especfica con el alergeno (Tabla X). Las dosis de alergeno utilizadas en estos estudios son entre 5 y 20 veces la dosis requerida como eficaz en la Inmunoterapia subcutnea. El nico estudio doble ciego controlado con placebo con la va sublingual "escupida" (en el que tras un tiempo bajo la lengua el producto no absorbido es eliminado), se realiz en pacientes alrgicos al gato. No se pudo analizar, debido a problemas metodolgicos. No se han comunicado efectos sistmicos en el adulto,y en la mayora de estos estudios no se encuentran diferencias en cuanto a efectos adversos entre el placebo y el tratamiento activo.Sin embargo,se comunicaron efectos adversos sistmicos (urticaria y/o asma) en un estudio realizado en nios.
una alta tasa de reacciones adversas locales (rinitis), haciendo de alguna forma cuestionable la conveniencia de la va nasal.Las vacunas de polvo seco presentan una eficacia comparable a las vacunas acuosas, que se ve acompaada por menos efectos adversos.El pretratamiento con cromoglicato nasal puede disminuir los efectos adversos nasales.
8.2.4.Va bronquial: en la cual la vacuna (acuosa o en polvo) se libera en los bronquios mediante dispositivos adecuados.
Hay dos ensayos clnicos controlados con Inmunoterapia bronquial con vacunas a caros, con resultados controvertidos respecto a su eficacia. En ambos, se indujo broncoespasmo en la mayora de los pacientes.
8.3. Aspectos prcticos

8.3.1. Prescripcin
Dado que la Inmunoterapia local es autoadministrada, se recomienda que la prescripcin y formulacin de tales tratamientos se realice slamente por un mdico con formacin en Alergologa. Se debe instruir a los pacientes para que sigan cuidadosamente las instrucciones de la pauta de administracin proporcionada por el mdico, y para que acudan regularmente a la consulta.
8.2.3.Va nasal: la vacuna (acuosa o en polvo) se libera en la nariz mediante dispositivos adecuados.
Cuatro estudios no se pueden evaluar, debido a limitaciones metodolgicas.Trece de 14 estudios encontraron una mejora significativa en los sntomas nasales tanto en rinitis alrgica perenne (1 estudio) como estacional (12 estudios). En general, la eficacia de la Inmunoterapia nasal parece estar relacionada con la dosis, y la mejora clnica parece ser mayor con vacunas acuosas y en polvo.Dado que solamente hay un estudio realizado en pacientes peditricos, se necesitan ms estudios en este grupo de edad.Se ha observado en varios estudios una disminucin en la reactividad durante la provocacin nasal con alergeno (Tabla XI).Los primeros estudios que administraban vacunas acuosas observaron
8.3.2.Tcnica de administracin
La pauta de administracin vara, pero implica una fase de aumento de dosis, donde la vacuna se administra a dosis crecientes, y una fase de mantenimiento, donde se administra la dosis mxima dos o tres veces por semana. Adems, la Inmunoterapia local se puede administrar bien pre-estacionalmente, bien de forma perenne, bien en pautas rpidas.
8.4. Conclusiones
Los estudios debidamente controlados y bien diseados que utilizan la Inmunoterapia sublingual e intranasal
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aportan pruebas de que esta forma de terapia puede ser una alternativa viable a la terapia con inyecciones parenterales para el tratamiento de la enfermedad alrgica de las vas areas. Se necesitan ms estudios para
definir mejor los pacientes ms adecuados para este tipo de terapia, la dosis teraputica ptima, y su eficacia en comparacin con la Inmunoterapia convencional inyectable.
Tabla X Resultados de los estudios controlados doble ciego placebo con IT sublingual ingerida
Referencia Feliziani Sabbah Tari Troise N de pacientes Alergeno P A Gramneas 307 16 18 Gramneas 308 29 29 309 310 30 15 28 16 Extracto Duracin del tratamiento Acuoso,estandarizado 3,5 meses Acuoso,estandarizado 17 semanas Puntuacin Reacciones Sntomas/Medicacin Adversas Sistmicas N: p<0,01 ninguna severa N: p<0,05 10 moderadas disminucin medicacin N, b: p<0,001 32 efectos secundarios 3 asma severos N: p<0,05 1 moderada
NS: No significativo
D.pteronyssinus Acuoso,estandarizado 18 meses Parietaria Acuoso,estandarizado 10 meses

A: Tratamiento activo
N: Sntomas nasales
B: Sntomas bronquiales
P: Tratamiento placebo
Tabla XI Resultados de los estudios controlados doble ciego placebo con inmunoterapia IT nasal
N de pacientes Referencia Andri Andri Andri Andri Cirla DAmato Georgitis Georgitis Johansson Nickelsen 316 317 318 319 321 322 312 313 325 326 A 8 11 14 13 11 10 16 15 15 12 38 38 9 8 18 P 8 10 14 15 11 10 13 16 11 34 9 7 15 Alergeno Parietaria Extracto Duracin del tratamiento 18 semanas 12 meses 22 semanas 26 semanas 4 meses 8 meses 10 semanas 10 semanas 14 semanas 3 meses 3 meses 5 meses 10 semanas 20 semanas Reacciones Puntuacin Sntomas/Medicacin Adversas Sistmicas N: NS, D ? N; NS, D: p<0,05 N: NS, D: p<0,05 N: p<0,05 N: p<0,01 N: p<0,05 N: p<0,005 N: p<0,01 N: p<0,05 N: NS N: p<0,001 N: p<0,01 N: p<0,01 N: p<0,01 N: NS N: p<0,004 ninguna ninguna ninguna severa ninguna ninguna severa 3 asma ninguna severa ninguna severa ninguna severa 12 rinitis 38 rinitis moderada 34 rinitis moderada ninguna ninguna severa ?
Polvo, estandarizado modificado Polvo, estandarizado caros Polvo Abedul Polvo, estandarizado Gramneas Abedul + olivo Polvo, estandarizado Polvo, estandarizado Parietaria Acuoso Ambrosia Alergoide Acuoso Ambrosia Alergoide Glutaraldehido Gramneas Ambrosia Parietaria Ambrosia Ambrosia Acuoso Polim. glutaraldehido Polvo, estandarizado Polvo, glutaraldehido Acuoso
Passalacqua 327 Schumacher 328 314 Welsh

N: Puntuacin nasal
I
D: Puntuacin de medicacin
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NS: No significativo
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conclusiones
I La Inmunoterapia con alergenos consiste en adminis-
trar cantidades gradualmente crecientes de una Vacuna Alergnica a un sujeto alrgico, hasta alcanzar una dosis que sea capaz de mejorar los sntomas causados por la exposicin posterior al alergeno causante.
I Estudios controlados han demostrado que la I
regional, y la exposicin del paciente en los entornos familiar y laboral. Slamente los mdicos con formacin en Alergologa (inmunologa y alergia) deberan prescribir la vacuna clnicamente adecuada para Inmunoterapia con alergenos. La calidad de la vacuna alergnica es crtica tanto para el diagnstico como para el tratamiento. Mientras sea posible, la Inmunoterapia con alergenos debe utilizar vacunas estandarizadas biolgicamente de potencia y estabilidad conocidas. El uso de vacunas bien caracterizadas y estandarizadas biolficamente hace posible definir la dosis de mantenimiento ptimo en el rango de 5-20 microgramos de alergeno mayoritario por inyeccin para una serie de alergenos primarios. La eficacia teraputica se correlaciona con dicha dosis. El mayor riesgo de la Inmunoterapia con alergenos es la anafilaxia. Por lo tanto, se debe administrar la Inmunoterapia con alergenos slamente bajo estrecha supervisin de un mdico con experiencia que pueda reconocer los sntomas y signos iniciales de una anafilaxia, y administrar el tratamiento de urgencia adecuado. No se conoce todava la duracin ptima de la Inmunoterapia. Muchos clnicos recomiendan 3-5 aos de tratamiento en los pacientes que hayan tenido una buena respuesta teraputica. Sin embargo, la decisin de interrumpir la Inmunoterapia con alergenos debe ser individualizada en cada caso. Varios estudios sugieren que se debe interrumpir la Inmunoterapia con venenos, en la mayora de los pacientes, despus de 3-5 aos. Sin embargo, la decisin de interrumpir este tipo de tratamiento debe ser individualizada en cada caso.
Inmunoterapia con alergenos es un tratamiento eficaz en pacientes con rinoconjuntivitis alrgica, asma alrgica y reacciones alrgicas por picaduras de insectos.
I
El tratamiento de las enfermedades alrgicas se basa en: G Evitacin del alergeno, G Tratamiento farmacolgico, G Inmunoterapia con alergenos y G Educacin del paciente.
La Inmunoterapia, cuando est indicada, debe ser usada en combinacin con las otras formas de tratamiento, con el objetivo de que el paciente permanezca tan libre de sntomas como mdicamente sea posible.
I
La Inmunoterapia est indicada en aquellos pacientes que poseen anticuerpos IgE especficos frente a alergenos clnicamente relevantes. La justificacin de la prescripcin de la Inmunoterapia con alergenos depende del grado al cual los sntomas pueden ser reducidos mediante medicacin, la cantidad y tipo de medicamentos que se requieren para controlar los sntomas, y si es posible evitar el contacto con el alergeno de forma eficaz. La respuesta a la Inmunoterapia es especfica para el antgeno administrado. No se deben utilizar las mezclas de alergenos no relacionados con la sensibilidad del paciente. Los mdicos deberan conocer la aerobiologa local y
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el da a da de las vacunas alergnicas
anexo habilidades prcticas en
SELECCIN DEL PACIENTE Y DEL EXTRACTO ALERGNICO ADECUADO
a.2. Eleccin del extracto alergnico adecuado

Se define como extracto alergnico una preparacin de un alergeno obtenido mediante la extraccin de los constituyentes activos de las sustancias animales o vegetales en un medio adecuado. Una vez determinada la conveniencia del uso de la Inmunoterapia en un paciente concreto, es necesario disponer del extracto idneo, considerndose como adecuado un extracto estandarizado biolgicamente, es decir, aqul que contenga todos los alergenos activos en su forma nativa, en la proporcin adecuada y con la potencia idnea y que, adems, tenga garantizada su estabilidad y su reproductibilidad lote a lote (en composicin y actividad biolgica). En resumen, las condiciones que hoy da cabe exigir a las Vacunas Alergnicas y que se recomienda se incluyan en el etiquetado son:
I Una indicacin de las Unidades empleadas, obtenidas con un mtodo adecuado. I
a.1. Seleccin del paciente candidato a recibir inmunoterapia.

La correcta indicacin de Inmunoterapia es uno de los pilares en los que se basa la eficacia. Aunque no todos los procesos alrgicos son susceptibles de recibir esta forma de tratamiento, no se debe renunciar a su uso cuando sea razonable esperar un beneficio en nios que presentan los siguientes requisitos:
a.1.1. Relevancia del alergeno en la sintomatologa clnica que aqueja al paciente. Es necesario establecer de forma fiable una relacin causa-efecto entre el contacto con el alergeno y la clnica (ej.: empeoramiento estacional, en lugares con abundante polvo, en presencia de animales, etc.). a.1.2. Demostracin de un mecanismo mediado por
IgE, mediante:
Estabilidad y/o fecha de caducidad del extracto.
I I I
Tests cutneos.
I
Determinacin de IgE especfica (RAST). Pruebas de provocacin especficas (cuando se consideren necesarias): Conjuntivales, Nasales, Bronquiales.
Concentracin de cada uno de los alergenos (expresada en unidades biolgicas o absolutas) y/o su potencia (en unidades biolgicas). Pautas de tratamiento recomendadas.
a.1.3. Valoracin de la relacin Beneficio/Riesgo.

Deben intentarse medidas de control ambiental adecuadas y debe considerarse la Inmunoterapia cuando estas medidas no sean suficientes y el paciente precise medicacin sintomtica para mantener su actividad habitual cada vez con mayor frecuencia.
I Mtodo de almacenamiento apropiado para mantener la estabilidad del producto.
El cumplimiento de estas recomendaciones se considera necesario para que tanto el mdico prescriptor (Especialista en Alergia) como el Pediatra que colabore con ste en el seguimiento y control del paciente
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puedan comparar vacunas de distintos orgenes farmacuticos. En nuestra prctica diaria frecuentemente nos enfrentamos con pacientes que presentan sensibilizaciones debidas a mltiples alergenos, que a priori seran susceptibles de tratamiento inmunoterpico. En estos casos, debemos optar entre prescribir una vacuna que contenga la mezcla de todos ellos o, si consideramos necesario el tratamiento especfico contra alergenos no relacionados entre s (por ejemplo, alergenos estacionales -como los plenes- y alergenos perennes como los caros-), recomendar al paciente la administracin de ms de una vacuna alergnica simultneamente siguiendo las pautas que se le recomienden en la consulta del especialista. Si optamos por la primera opcin, no debe olvidarse que las mezclas de alergenos pueden acarrear dos problemas: Una dilucin excesiva de mltiples alergenos (no se recomienda la mezcla de ms de 5 en la misma vacuna) puede dar lugar a una dosis subptima de cada uno de los alergenos contenidos en la vacuna y, previsiblemente, una escasa eficacia.
I I La potencia de cada uno de los alergenos puede deteriorarse con ms rapidez cuando se diluyen o cuando se mezclan con otras vacunas alergnicas, como consecuencia de que algunos alergenos poseen una actividad enzimtica que altera la composicin de otros alergenos contenidos en la misma vacuna.
paciente puede identificar los alergenos sensibilizantes dominantes (o ms relevantes desde el punto de vista clnico) sobre los que no lo son. Ello nos permitir utilizar nicamente los primeros para la Inmunoterapia, evitando de este modo los potenciales problemas asociados a las mezclas de alergenos.
MANEJO PRCTICO DE LAS VACUNAS ALERGNICAS
La Inmunoterapia con vacunas alergnicas, sin excepciones, debe ser prescrita por un especialista en Alergologa, ya que en todo momento debe ser individualizada de acuerdo con las caractersticas clnicas de cada paciente. Siendo diversas tanto las formas de presentacin de los distintos extractos alergnicos (acuosos, despigmentados, alergoides, polimerizados, depot, etc), como las posibles pautas que se pueden seguir para su administracin, es imprescindible una colaboracin lo ms estrecha posible entre el Mdico Prescriptor (Alerglogo) y el Mdico Administrador (Pediatra), con el fin de lograr un adecuado seguimiento del tratamiento y de la tolerancia del mismo. Sera ideal que todos aquellos centros donde se prescribiesen vacunas alergnicas contasen con Unidades de Inmunoterapia, controladas por un Alerglogo, con personal entrenado y cualificado para su administracin y para el control de las posibles reacciones adversas que pudieran presentarse. Son los Centros de Salud los lugares donde se administra diariamente un mayor nmero de dosis de Inmunoterapia, siendo el equipo de Atencin Primaria el mximo responsable del seguimiento de estos pacientes y del control inicial de las potenciales reacciones adversas que se pudiesen asociar a las
No se debe olvidar tampoco que los alergenos relacionados tienen eptopos comunes que dan lugar a una alta reactividad cruzada por lo que la diferencia puede no ser notoria en la prctica si se utiliza una vacuna con uno solo de estos alergenos en vez de una mezcla de ellos, disminuyndose as la posible dilucin excesiva de la vacuna. Una cuidadosa evaluacin del
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mismas, por lo que deberan contar con un entrenamiento bsico. La aplicacin de la Inmunoterapia convencional se realizar:
I
I Siempre debe administrarse en un centro sanitario con capacidad para tratar las posibles reacciones adversas que pudieran aparecer. I
Por va subcutnea empleando jeringas desechables con aguja de 26-27 mm.
I La inyeccin se realizar en la cara externa del brazo, en un pellizco de piel tomado a una distancia media entre el hombro y el codo. I
Se debe cambiar de brazo en cada dosis.
I La aguja debe formar un ngulo aproximado de 45 con la piel y orientando el bisel hacia arriba. I
No se debe masajear la zona tras su aplicacin.
I Se utilizarn pautas convencionales de administracin, siendo las idneas (salvo indicacin expresa por parte del Alerglogo) las recomendadas por el fabricante.
Con anterioridad a la administracin de la dosis correspondiente debemos: G Evaluar el estado clnico del paciente para evitar la administracin del extracto en aquellas situaciones que lo desaconsejen. Se retrasar varios das la inyeccin en aquellos sujetos: Que hayan presentado una infeccin respiratoria en la ltima semana. Pacientes con Asma cuyo flujo espiratorio mximo sea un 20% inferior a sus valores basales habituales. Pacientes con asma reciente inestable y/o cuya dermatitis atpica se haya exacerbado recientemente. G Interrogar sobre la tolerancia a la ltima dosis administrada, controlndose as la aparicin de posibles reacciones adversas y ajustndose la dosis si fuese necesario, atendiendo a las recomendaciones recogidas en la Tabla XII.
TABLA XII Recomendaciones EAACI sobre modificaciones de la dosis

Repetir la ltima dosis Reducir la dosis a
administrada si:
Reaccin local inmediata: Adultos: > 5 cm de dimetro. < 12 aos: > 3 cm de dimetro. I Reaccin local tarda > 8 cm de dimetro dimetro o menor si es muy molesta. I Intervalo excesivo de tiempo desde la ltima dosis administrada. (Vease tabla XIII)
I
administrar si:
Reacciones sistmicas. Tratamiento coestacional coincidente con elevada carga antignica ambiental. I Cuando durante la fase de mantenimiento, se inicia la dminsitracin de un frasco que pertenezca a un lote distinto al anterior. I Intervalo excesivo de tiempo desde la ltima dosis. (Vease tabla XIII)
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G Comprobar que el intervalo de tiempo transcurrido desde la ltima dosis sea el adecuado. En la Tabla XIII se recoge la actitud que la normativa espaola sobre la Inmunoterapia recomienda seguir en aquellos pacientes en los que haya transcurrido un intervalo de tiempo excesivo desde la administracin de la ltima dosis. G
No deben administrarse dos vacunas alergnicas en el mismo da. En aquellos pacientes que se encuentren en tratamiento con dos vacunas distintas simultneamente, las distintas dosis se separarn entre s al menos tres das. Tambin se evitar la administracin simultnea con vacunas preventivas (gripe, ttanos, hepatitis, rubola, etc,).
I I
IEl ATS o DUE que vaya a administrarla debe comprobar que se trata del extracto adecuado: Nombre del paciente. Nmero de referencia del frasco (debe ser el mismo que est impreso en la caja). Fecha de caducidad. Dosis correspondiente, atendiendo a las anotaciones previamente realizadas y a las inyecciones previamente recibidas.
La vacuna alergnica debe conservarse siempre en el frigorfico a una temperatura entre 2 y 8 C (no congelar), sacndose del mismo para su traslado al centro donde vaya a ser administrada.
I
Tras la administracin de la dosis correspondiente: G El paciente permanecer al menos 30 minutos en el centro sanitario en observacin. G Se le recomendar evitar ejercicio fsico intenso, tomar baos con agua muy caliente, o recibir saunas en las tres horas siguientes. Ello tiene como objetivo evitar una vasodilatacin que favorezca una absorcin excesivamente rpida de la dosis de vacuna administrada al torrente circulatorio. No existe contraindicacin alguna para que el nio se duche. G El ATS o DUE que la administre, anotar en el lugar correspondiente la fecha, dosis y el brazo en el que se administra la vacuna, y recordar
TABLA XIII Actitud a seguir tras la interrupcin excesiva de la inmunoterapia.

Tiempo transcurrido < 2 semanas 2 3 semanas 3 4 semanas < 4 semanas < 8 semanas 8 - 10 semanas 10 12 semanas 12 14 semanas > 14 semanas Fase de tratamiento Actitud
Iniciacin
Igual pauta Repetir ltima dosis Reducir 50%. Luego continuar con la pauta habitual Volver a empezar Igual pauta Reducir 25%. Luego alcanzar progresivamente la dosis habitual Reducir 50%. Luego alcanzar progresivamente la dosis habitual Reducir 75%. Luego alcanzar progresivamente la dosis habitual Volver a empezar
Mantenimiento
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al paciente la fecha en la que debe acudir para recibir la siguiente dosis.

I Una cuestin de gran inters que se debe recordar siempre es que una vez que se ha iniciado tratamiento con un extracto, no debe cambiarse por otro de distinta casa comercial aunque ste ltimo tenga la misma composicin en su etiquetado, ya que puede variar la composicin relativa de los distintos alergenos, e inducir reacciones adversas indeseadas.
depot pueden aparecer ndulos subcutneos que desaparecen espontneamente sin necesidad de medicacin en el transcurso de varias semanas. En relacin con el seguimiento de la Inmunoterapia es importante sealar:
I En las reacciones locales inmediatas < 5 cm de dimetro, y en las tardas < de 10 cm de dimetro no se modificar la pauta.
REACCIONES ADVERSAS. SU TRATAMIENTO
Cuando el tamao de la reaccin local (inmediata o tarda) sea mayor, se repetir por tres veces consecutivas la ltima dosis bien tolerada, para posteriormente continuar con la pauta inicialmente recomendada.
I
c.2. Reacciones sistmicas

Como ya ha sido mencionado, se pueden diferenciar las reacciones adversas asociadas a la Inmunoterapia con vacunas alergnicas en locales y sistmicas, pudiendo a su vez ser tanto unas como otras, inmediatas o tardas segn se presenten en los primeros 30 minutos tras la administracin del extracto o ms de 1 hora despus de sta, respectivamente (Vase epgrafe 7). Son aqullas que se presentan a distancia del lugar de la inyeccin. Su presentacin es ms frecuente como reaccin inmediata (Tabla IX), principalmente cuando afectan a las vas respiratorias o hay colapso cardiovascular, aunque tambin pueden hacerlo bajo la forma de reacciones tardas (cuadros urticariformes y a veces crisis leves de asma) no siendo estas ltimas amenazantes para la vida del paciente (Tabla XIV).
c.1. Reacciones locales

Son las ms frecuentes, particularmente en relacin con los extractos depot. Consisten en la aparicin de edema, prurito y eritema en el lugar de la inyeccin. Aqullas de aparicin inmediata y con un dimetro superior a 10 cm. pueden ir seguidas de una reaccin local tarda. Sern tratadas mediante la aplicacin de hielo en el lugar de aparicin de la misma y, si se considerase necesario y/o fuera muy molesta para el paciente, se puede recomendar la toma de algn antihistamnico. A veces, en relacin con los extractos
TABLA XIV Reacciones Sistmicas Tardas (EAACI)

I I I I I I
Inespecficas Urticaria Eczema Rinoconjuntivitis Angioedema Asma
El tratamiento de las reacciones sistmicas, particularmente cuando sean de aparicin inmediata, debe
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instaurarse de forma rpida para minimizar las posibles complicaciones y riesgos asociadas a las mismas. Incluye las siguientes medidas:
I Colocacin de un torniquete proximal al lugar de la inyeccin.
los esteroides parenterales no son tiles para el tratamiento inicial, deben administrarse para prevenir el desarrollo, o al menos disminuir la intensidad, de las reacciones tardas. En todo caso, las precauciones a guardar, y las medidas a seguir en el caso de la Inmunoterapia no difieren de las que se deben guardar en cualquier dispensario en el que se administre medicacin parenteral (calendarios vacunales, insulina, penicilina, etc.) y de las que se deben seguir en caso de una reaccin adversa por dicha medicacin parenteral. La actitud a seguir con la administracin de las vacunas alergnicas tras el padecimiento de una reaccin sistmica por el paciente, deber ser decidida por el alerglogo que paut dicho tratamiento.
G Aunque
Adrenalina 1/1000 por va subcutnea: 0,01-0,02 ml/kg de peso/dosis sin pasar de 0,5 ml. en cada dosis, pudiendo repartirse el total de la dosis entre los dos brazos: p.ej., media dosis en una zona proximal al lugar de la inyeccin, y la otra media en el brazo contrario. Si se considerase necesario, la dosis recomendada se puede repetir en tres ocasiones con intervalo de 15 minutos entre las mismas.
I I Se asociar tratamiento sintomtico atendiendo a la reaccin sufrida por el paciente: G Si
broncoespasmo: Broncodilatadores inhalados. Aminofilina en infusin intravenosa lenta: 6 mg/kg administrados en dosmetro durante 10 minutos, seguidos de la administracin continua de 1 mg/kg de peso/hora.
NECESIDAD DE COLABORACIN ENTRE ASISTENCIA PRIMARIA Y ASISTENCIA ESPECIALIZADA
G Si rinitis, urticaria generalizada, prurito o enrojecimiento generalizado: Antihistamnicos por va oral, intramuscular o intravenosa, segn las necesidades. G En caso de shock se acostar al paciente con las piernas elevadas y se instaurar fluidoterapia con expansores plasmticos.
El uso insuficiente y, en ocasiones, inadecuado de la Inmunoterapia hace que nos planteemos desde este documento la necesidad de una lnea de actuacin coordinada entre el Pediatra y el especialista para poder conseguir de esta manera un mejor aprovechamiento de las posibilidades teraputicas que ofrece la vacunacin antialrgica. Forma parte ancestral de los objetivos que guan un correcto proceder mdico la identificacin y el tratamiento de las causas responsables de las enfermedades. Las enfermedades alrgicas no constituyen una excepcin a este axioma. Por lo tanto, el Pediatra ha de ir mas all del tratamiento farmacolgico en los casos
caso de cianosis, intensa disnea, shock o anafilaxia, se administrar oxigenoterapia (4 - 8 L/min).
G En
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de alergia; ha de poner en contacto al paciente alrgico con el especialista lo antes posible para, de esta manera, realizar las exploraciones necesarias tendentes a la identificacin de las causas del problema del nio, e indicar el tratamiento ms adecuado incluyendo, cuando est indicada, la Inmunoterapia con la vacuna alergnica ms adaptada a las necesidades del paciente. Cuanto antes se lleve a cabo el estudio diagnstico especfico del paciente, mejor ser el resultado teraputico que se obtenga, llegndose en muchas ocasiones a poder modificar el curso natural de la enfermedad alrgica. Una vez realizado el estudio alergolgico necesario y con el informe del especialista, ser el Pediatra el que tome las medidas oportunas en la educacin del paciente evitando en lo posible la exposicin al alergeno. Asimismo, se han de poner en contacto los dos niveles de asistencia a fin de valorar y consensuar qu medidas especficas y generales han de llevarse a cabo en cada caso. En el supuesto de que sea precisa la administracin de una vacuna antialrgica, el Pediatra y el especialista han de encargarse de instruir al paciente en la necesidad de seguir la pauta de vacunacin aconsejada y el modo correcto de realizarla. Es por tanto fundamental una buena coordinacin e informacin entre los dos niveles de asistencia para poder aprovechar al mximo todas las ventajas que la Inmunoterapia ofrece al paciente alrgico.
Bibliografa recomendada:
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Bousquet J, Lockey RF, Malling H-J.WHO Position Paper: Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53:1-49. EAACI Imunotherapy position papers. Eds Malling HJ, Weeke B. Allergy 1993; 48 (suppl 14): 1-35. Alvarez-Cuesta E, Boquete Paris M, Cadahia A y cols: Cartilla de seguimiento de la Inmunoterapia. En SEAIC (Eds.). Normativa sobre la Inmunoterapia en las enfermedades alrgicas. Madrid. SANED,III-XXV,1990. Alvarez-Cuesta E, Hernndez-Pea J: Asma bronquial primario: Tratamiento etiolgico. En Sociedad MadridCastilla La Mancha de Alergologa e Inmunologa Clnica (Eds.). Sesiones interhospitalarias, 5: 393-413. Beristain Urquiza A.M.: Manejo prctico del paciente alrgico. En Cuesta Herranz J, Alvarez-Cuesta E: Las enfermedades alrgicas respiratorias en atencin primaria: Diagnstico y tratamiento etiolgico. SEAIC (Eds.). Madrid. Drug Farma S.L. 1998. Alvarez-Cuesta E, Beristain Urquiza A: Inmunoterapia y desensibilizacin. En: Tratado de Alergologa e Inmunologa Clnica de la SEAIC 1995; II: 516-557. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Is allergen Immunotherapy effective in asthma?. A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:969-74. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen specific immunotherapy for asthma. Cochrane Library 1998. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Immunotherapy in asthma. An updated systematic review. Allergy 1999; 54:1022-41. Sigman K, Mazer B. Immunotherapy for childhood asthma. Is there a rationale for its use?. Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 76:299-305.
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Documento de opinin de la O.M.S.

Inmunoterapia con alergenos: Vacunas teraputicas para las enfermedades alrgicas

Editado en Madrid Julio de 2000

d. Necesidad de colaboracin entre asistencia primaria y asistencia especializada BIBLIOGRAFIA

IgE = Inmunoglobulina E IgG = Inmunoglobulina G

Ag = Alergeno LPR= Fase de Respuesta Tarda (Late Phase Response)

Mecanismo de accin de las vacunas alergnicas.

4. 2. Inmunoterapia para la hipersensibilidad a veneno de himenpteros

1 Informacin relativa a la evitacin de nuevas

2 Prescripcin de un equipo de emergencia que

3 Considerar Inmunoterapia con veneno del insecto incriminado.

4. 2.1. Indicaciones generales (vase Tabla I)

TABLA I Indicaciones de la inmunoterapia con venenos de himenpteros

Sntomas respiratorios y cardiovasculares Urticaria/ angioedema, etc Local grande

4.3. Inmunoterapia subcutnea con Alergenos Inhalantes

a) Comprobacin de que la enfermedad es un proble-

4.2.2. Consideraciones especiales

d) Valoracin de la eficacia de las otras modalidades

e) Evaluacin de la actitud de los pacientes y de sus

4.3.2. Indicaciones Teraputicas

Global: Teniendo en cuenta: Una serie de medidas especficas e inespecficas de

En los casos de afectacin exclusiva de las vas are-

4.3.4. Inmunoterapia con alergenos de caros domsticos

4.3.5. Inmunoterapia con alergenos de epitelios de animales

4.3.6. Inmunoterapia con hongos

4.3.3. Alergia al polen

4.3.7. Inmunoterapia con otros alergenos

4.3.8. Seguimiento de la Inmunoterapia

5.1. Contraindicaciones ABSOLUTAS

5.2. Contraindicaciones RELATIVAS

1 Estudio controlado randomizado doble ciego placebo.

6 Una duracin suficiente del tratamiento. Segn

7 Datos publicados de eficacia clnica. La

TABLA II Dosis de alergeno mayoritario necesarias para alcanzar la eficacia clnica

Origen del Alergeno

Alergeno Mayoritario Fel d 1

Polen de gramneas Veneno de avispa

Phl p 5 Ves g 5 Api m 1 Dol m 5 Dol a 5

6.2.2. Inmunoterapia como tratamiento preventivo

4 No se conoce con certeza si la dosis ptima de

Indicaciones para la Inmunoterapia en nios

6.3. Inmunoterapia con veneno de himenpteros

1 Se necesitan ms estudios para determinar cmo la

2 Pautas rpidas de Inmunoterapia se asocian con

TABLA III: Estudios controlados doble ciego en la alergia al polen de gramneas

Lowell Meriney Van Metre Van Metre Norman Norman Norman

183 184 131 185 129 187 188

M: Dosis Mxima C: Dosis Acumulada

P: Tratamiento Placebo A: Tratamiento Activo

Tabla V Estudios controlados doble ciego placebo en el asma por plenes(*)

6.4.2. Inmunoterapia para la alergia por caros domsticos

6.4. Inmunoterapia con alergenos inhalados

6.4.3. Inmunoterapia para alergia a protenas animales

6.4.4. Inmunoterapia para la alergia a hongos

6.4.5. Inmunoterapia con otras vacunas

6.5. Eficacia a largo plazo de la Inmunoterapia

6.4.6. Meta-anlisis sobre la eficacia de la Inmunoterapia en el tratamiento del asma

Tabla VI Estudios controlados doble ciego placebo en el asma por caros

p=0,02 NS? NS p<0,001 mejor NS p<0,01 ICS: p<0,05 NS p<0,01* p<0,01

p<0,01, epr y lpr mejor p<0,05 p<0,005 p<0,05

metacolina: p<0,005 epr: p<0.4; lpr: P<0,02 mejor. lpr

ICS: Corticoesteroides inhalados *: Valor de P (Intragrupo) A: Tratamiento activo P: Tratamiento placebo

A: Tratamiento activo P: Tratamiento placebo *: A: Asma N: Sntomas nasales

p<0,001 Gato: mejor NS Gato: mejor Perro: mejor