Revisão Sistematica Lenia e Andre PDF

Instituto Politcnico de Castelo Branco Escola Superior de Sade Dr.
Lopes Dias 1 Mestrado em Cuidados Paliativos
Controlo da Dispneia: estratgias, farmacolgicas e no farmacolgicas, para o seu alvio num contexto de Cuidados Paliativos
Reviso Sistemtica da Literatura
Andr Gonalves Lnia Nunes Paula Sapeta
Castelo Branco, Setembro de 2012
Controlo da Dispneia: estratgias, farmacolgicas e no farmacolgicas, para o seu alvio num contexto de Cuidados Paliativos Reviso Sistemtica da Literatura
ndice
Resumo _______________________________________________________________ 3 Introduo _____________________________________________________________ 5 1 Mtodos ___________________________________________________________ 7 2 Controlo farmacolgico e no farmacolgico da dispneia ____________________ 10 2.1 Estratgias farmacolgicas __________________________________________ 11 2.1.1 Opiides _______________________________________________________ 11 2.1.2 Furosemida _____________________________________________________ 13 2.1.3 Oxigenoterapia __________________________________________________ 14 2.2 Estratgias no-farmacolgicas _______________________________________15 Concluses ___________________________________________________________ 16 Anexo 1 Quadros-resumo dos artigos / revises sistemticas da literatura _________18 Referncias Bibliogrficas _______________________________________________ 24
ndice de Figuras
Figura 1 - Modelo holstico da Experincia da Dispneia _________________________ 5 Figura 2 Modelo biopsicossocial do controlo da dispneia ______________________ 6 Figura 3 Distribuio dos estudos por ano de publicao _______________________ 9 Figura 4 Distribuio por pas de origem do estudo ___________________________ 9
Resumo PROBLEMTICA: A dispneia um dos sintomas mais desestabilizadores e

frequentes em pacientes com doena crnica, progressiva e incurvel nos seus estdios mais avanados, aumentando de prevalncia e intensidade ao longo das ltimas semanas de vida do utente. As opes teraputicas para este tipo de utentes devem focar o alvio ou eliminao da dispneia, restaurar a normalidade funcional, minimizar ou eliminar a hospitalizao e tornar mais eficiente o uso dos recursos humanos e materiais disponveis.
OBJECTIVOS: Nesta reviso sistemtica da literatura definimos como metas

identificar e descrever os mtodos farmacolgicos e no-farmacolgicos no alvio eficaz da dispneia num contexto de Cuidados Paliativos.
DESENHO: Reviso Sistemtica da Literatura MTODOS: Foram includos 11 artigos, 4 revises sistemticas da literatura e um
trabalho de investigao acadmico, publicados entre 2007 e 2012 e pesquisados em bases de dados de referncia e com acesso a texto integral.
RESULTADOS: No controlo da dispneia em Cuidados Paliativos intervm

sobretudo estratgias farmacolgicas e no farmacolgicas. Os opiides constituem a primeira linha farmacolgica, quer usados isoladamente quer em conjunto com uma benzodiazepina. Tem sido estudada a ao da furosemida inalatria, embora a sua evidncia seja ainda reduzida. O uso de oxigenoterapia til, mas apenas em casos de dispneia associada a hipoxia, caso contrrio o uso de oxignio medicinal ou de ar atmosfrico tem um efeito semelhante. No que refere s estratgias no farmacolgicas, o uso de ventiladores, de tcnicas de relaxamento, o apoio psicossocial, o treino respiratrio e as teraputicas alternativas como acupunctura ou estimulao eltrica neuromuscular tm tambm sido abordadas na literatura de referncia.
CONCLUSES: Em doentes terminais, pese embora os diversos processos de

doena em evoluo, esto presentes um nmero comum de problemas que necessitam de uma resposta eficaz por parte dos profissionais. Ao nvel do controlo da dispneia, foram identificadas uma srie de respostas farmacolgicas e no farmacolgicas com reconhecida validade cientfica, que devero ser utilizadas sempre com critrio e atendendo s caractersticas particulares de cada indivduo.
Palavras Chave: dispneia; Cuidados Paliativos; estratgias farmacolgicas;

estratgias no-farmacolgicas
Summary PROBLEM: Dyspnea is one of the most destabilizing and frequent symptoms in patients with chronic, progressive and incurable disease in his later stages, increasing in prevalence and intensity over the last few weeks of life of the wearer. Therapeutic options for such users should focus on the alleviation or elimination of dyspnea, restore normal function, minimize or eliminate hospitalization and make more efficient use of human and material resources available. OBJECTIVES: This systematic review aims to identify how we define and describe the effective pharmacological and non-pharmacological methods in relieving dyspnea in the context of palliative care. DESIGN: Systematic Review of the Literature METHODS: We included 11 articles, 4 systematic reviews and a research scholar, published between 2007 and 2012 and surveyed in reference databases and access to full text. RESULTS: In control of dyspnea in Palliative Care intervenes primarily pharmacological and nonpharmacological strategies. Opioids are the first line drug, whether used alone or together with a benzodiazepine. It has been studied the action of inhaled furosemide, although the evidence is still limited. The use of oxygen is helpful, but only in cases of dyspnoea associated with hypoxia, otherwise the medicinal use of oxygen or atmospheric air has a similar effect. As regards non-pharmacological strategies, the use of fans, relaxation techniques, psychosocial support, training and respiratory therapeutic alternatives such as acupuncture or neuromuscular electrical stimulation have also been addressed in the literature reference. CONCLUSIONS: In terminally ill, despite the various disease processes in evolution, are present a number of common problems that require an effective response by professionals. At the level of control of dyspnea, were identified a series of responses to pharmacological and nonpharmacological recognized scientific validity, which should always be used with discretion and having regard to the particular characteristics of each individual. Keywords: dyspnoea; Palliative pharmacological strategies Care; pharmacological strategies; non-
Introduo
A dispneia um dos sintomas mais desestabilizadores e frequentes em pacientes com doena crnica, progressiva e incurvel nos seus estdios mais avanados, aumentando de prevalncia e intensidade ao longo das ltimas semanas de vida do utente. Dado ser uma experincia subjetiva, apenas o prprio paciente est em posio de determinar a sua severidade (Clemens e Klaschik, 2011). A The American Thoracic Society (1999), citada por DiSalvo at al (2008), classifica-a como uma experincia subjetiva de desconforto respiratrio que consiste em sensaes quantitativamente distintas que variam em intensidade. Essa experincia deriva da interao entre fatores fisiolgicos, sociais e ambientais, que podem induzir outras respostas de nvel fisiolgico ou comportamental. Henoch (2007), refere que a perceo sintomtica corresponde a uma interpretao consciente e cognitiva da informao adquirida pelos sentidos, num contexto particular. Essa perceo influenciada por diversos fatores, tais como aspectos fisiolgicos da prpria doena, psicolgicos, como as estratgias que o utente desenvolve para lidar com o sintoma, sociais ou demogrficos. Este conjunto de variveis interage dinamicamente entre si, sob a forma de um modelo holstico, tendo um impacto significativo na qualidade de vida experimentada pelo paciente nesta fase da sua doena.
Figura 1 - Modelo holstico da Experincia da Dispneia, adaptado de Henoch (2007)
Segundo Lee e Washington (2008), dada a natureza subjetiva da experincia, a presena de dispneia pode no estar correlacionada com a presena de alguns parmetros fisiolgicos associados ao sintoma, tais como a saturao e presso de oxignio e a presso de dixido de carbono no volume sanguneo. J as escalas de avaliao numricas, verbais ou visuais analgicas devero ser usadas para quantificar a presena e a intensidade da dispneia. No fundo, os pacientes no vivenciam o fenmeno da dispneia isoladamente, mas em conjugao com outros sintomas, fatores concomitantes de stress ou mecanismos espirituais ou existenciais que o combatam, pelo que o conceito de dispneia no pode ser inteiramente dissertado a no ser que todos estes fatores fsicos e nofsicos sejam totalmente compreendidos. Na verdade, o sucesso no controlo da dispneia ser tanto mais visvel quanto melhor e mais rapidamente forem identificados esses fatores de stress e os sintomas associados, como ansiedade, depresso ou ataques de pnico (Kamal et al, 2012). Com base nestes factos, o modelo biopsicossocial do controlo da dispneia pode ento surgir, sistematizando todo o processo referido.
Figura 2 Modelo biopsicossocial do controlo da dispneia, adaptado de Kamal et al (2012)
A dispneia um sintoma com uma elevada incidncia no contexto dos Cuidados Paliativos. o sintoma mais experimentado por pacientes com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) de acordo com Moore e Berlowitz (2011), estando presente entre 15%-55% da populao ao longo da evoluo de uma doena oncolgica na sua generalidade, com um incremento para 18%-79% durante a ltima semana de vida
DiSalvo at al (2008). Na verdade, apenas 3% dos utentes em Cuidados Paliativos refere sentir bem-estar respiratrio a maior parte do tempo (Lee e Washington, 2008). As opes teraputicas para este tipo de utentes devem, assim, focar o alvio ou eliminao da dispneia, restaurar a normalidade funcional, minimizar ou eliminar a hospitalizao e tornar mais eficiente o uso dos recursos humanos e materiais disponveis (Muduly et al, 2011). Neste trabalho, explicitaremos em pormenor essas opes teraputicas, de domnio farmacolgico e no farmacolgico, para o alvio da dispneia no contexto dos Cuidados Paliativos. Antes disso, iremos descrever a metodologia utilizada em todo o processo, com particular destaque para a questo central formulada, os objectivos propostos e todo o protocolo de pesquisa adotado. Aps o desenvolvimento textual, apresentaremos as nossas concluses, bem como anexaremos reviso sistemtica os quadros resumo dos artigos e revises sistemticas consultados.
1 Mtodos
Tendo por finalidade aferir quais as estratgias farmacolgicas e no farmacolgicas para o alvio da dispneia em Cuidados Paliativos, direcionmos os nossos esforos de pesquisa para a procura de estudos que nos permitissem responder seguinte questo, inicialmente formulada: Quais as estratgias, farmacolgicas e no farmacolgicas, utilizadas pelos profissionais de sade que permitem um controlo eficaz da dispneia em doentes num contexto de Cuidados Paliativos?
Como objectivos plausveis para a resposta questo de partida, definimos: - Identificar os mtodos farmacolgicos no alvio eficaz da dispneia num contexto de Cuidados Paliativos; - Identificar os mtodos no-farmacolgicos no alvio eficaz da dispneia num contexto de Cuidados Paliativos; - Descrever as tcnicas utilizadas pelos profissionais de sade que permitem um alvio eficaz da dispneia em doentes no mbito dos Cuidados Paliativos.
De modo a identificar os estudos passiveis de virem a integrar esta reviso sistemtica da literatura, foi criado um protocolo de pesquisa no qual foram identificados os critrios necessrios para a identificao dos mesmos:
Critrios de incluso: Foram includos estudos empricos, de natureza quantitativa e estudos qualitativos; includos estudos que revelando ou no explicitamente o conceito de Cuidados Paliativos, focalizam o controlo da dispneia numa determinada doena crnica, progressiva e incurvel; os textos trabalhados deveriam focar o controlo da dispneia mediante intervenes de enfermagem e de outros profissionais que actuem na prestao directa de cuidados, em que dada a multidisciplinariedade do trabalho desenvolvido, todos se acabam por envolver; o horizonte temporal da pesquisa deveria abarcar os ltimos 5 anos, ou seja, desde o ano de 2007 inclusive at ao presente ano, 2012. Critrios de excluso: Foram excludos estudos cuja abordagem da problemtica da dispneia incidia sobre um contexto meramente organizacional, no centrando o seu foco de ateno do controlo do sintoma propriamente dito; no foram igualmente considerados estudos que abordando o sintoma numa perspetiva do seu controlo, o faziam fora do mbito dos Cuidados Paliativos. Foram utilizados os seguintes termos como descritores da pesquisa efetuada: dyspnea; management; palliative; palliative care; end-of-life; pharmacological treatment; non-pharmacological treatment.
Para a seleo dos artigos identificados, foram considerados os seguintes parmetros usados aquando da leitura e anlise dos mesmos: Participantes, Intervenes, Comparaes: resultados (Outcomes) e Desenho do Estudo (PICOD)
Palavras - Chave Quem foi estudado? Enfermeiros Outros profissionais que actuem na prestao directa de cuidados Doentes com dispneia Controlo da dispneia; uso de tcnicas farmacolgicas e / ou no farmacolgicas Quais? Controlo eficaz da Dispneia Mtodos, resultados e dificuldades Quantitativo Experimental, Observao, Instrumentao; Qualitativo
Participantes
I [C] O
Intervenes Comparaes Outcomes Desenho do Estudo
O que foi feito? Podem existir ou no Resultados, efeitos ou consequncias Como que a evidncia foi recolhida?
dyspnea, management; palliative; palliative care; end-of-life; pharmacological treatment; nonpharmacological treatment
Foi revista e literatura cientfica publicada entre 2007 e 2012, inclusive, em diversas bases de dados online de referncia e de texto integral, nomeadamente a Biblioteca do
Conhecimento Online B-On, ScienceDirect, Repositrio Cientifico de Acesso Aberto de Portugal, Repositrio do Instituto Politcnico de Castelo Branco, OpenDOAR, Dove Medical Press e AMEDEO; utilizmos, como complemento, o motor de pesquisa Google, que se revelou til na procura de alguns artigos. Procuramos ainda algumas referncias bibliogrficas referidas nos artigos que analismos, embora este procedimento no tenha tido grandes reflexos prticos j que muitas referncias ficavam j fora do horizonte temporal definido (anteriores a 2007). Numa fase incipiente da pesquisa, aps aplicao inicial dos parmetros definidos para a seleo dos documentos, foram selecionados pela leitura do respetivo abstract 13 artigos, 5 revises sistemticas da literatura e um trabalho de investigao universitrio. Fomos, desde esta fase inicial, extremamente seletivos nos artigos que nos pudessem interessar, pelo que da aplicao dos critrios de incluso resultou um j consideravelmente reduzido
Figura 3 - Distribuio dos estudos por ano de publicao
nmero de publicaes. Aps leitura integral das mesmas, com aplicao metdica dos critrios de incluso e excluso,
8 6 4 2 0
selecionmos para incluso final 11 artigos, correspondentes a uma fonte primria de
2007
2008
2009
2010
2011
2012
informao, 4 revises sistemticas da literatura, relativas a fontes secundrias da informao e um trabalho de investigao acadmico. Como referido anteriormente
Figura 4 - Distribuio por pas de origem do estudo
neste
trabalho,
os
aspetos
relevantes associados a cada

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artigo / reviso sistemtica da literatura, nomeadamente no que diz respeito ao seu PICOD
sero dissertados no final, aps as concluses, sob a forma de quadros-resumo. Foi interessante verificar que aps filtragem dos critrios de incluso definidos
no foi encontrado qualquer documento relevante na rea com origem na literatura cientfica portuguesa. Como seria de esperar, foi da esfera dos pases anglo-saxnicos
que saiu a grande maioria dos documentos, sobretudo nos anos de 2008 e 2011, porventura associado ao maior desenvolvimento que a rea dos Cuidados Paliativos assume nestes pases. tambm curioso constatar o surgimento de alguns pases emergentes nesta rea, dado que encontrmos tambm estudos da Argentina e da ndia, sinal que a filosofia dos Cuidados Paliativos se encontra j em firme expanso e que o controlo da dispneia na rea reconhecido como uma prioridade.
2 Controlo farmacolgico e no farmacolgico da dispneia

Breathlessness is a complex experience of the mind and the body
(BOOTH ET AL,2008, citado por BREADEN, 2011)
Dissecando a citao acima, a sensao de falta de ar no envolve somente o corpo e a mente, mas tambm o espirito. A dispneia um dos sintomas mais angustiantes, assustadores e frequentes em doentes com doena avanada e incurvel (65% aos 90%) (Breaden, 2011), bem como em doentes oncolgicos (19 64%) (Lee e Washington, 2008), com crescente prevalncia e intensidade durante as ultimas semanas de vida (Clemens e Klaschik, 2011). Tem sido definida como uma experincia subjetiva, multidimensional de desconforto respiratrio influenciado por fatores fisiolgicos, psicolgicos, sociais, e ambientais, incluindo respostas fisiolgicas e comportamentais secundrias, tal como j referido anteriormente. Devido sua complexa etiologia biopsicossocial, apresenta-se como um sintoma difcil de gerir, mas tambm requer uma abordagem baseada em evidncias (Kamal et al, 2012), tornando-se particularmente importante quando a causa no reversvel (Lee e Washington, 2008). Portanto, o controlo passar por tratar as causas reversveis e quando estas no forem passiveis de ser resolvidas, o alvio sintomtico torna-se primordial. Para gerir adequadamente a dispneia em Cuidados Paliativos, h uma necessidade de compreenso das suas causas fisiopatolgicas. A fisiologia da dispneia complexa. H trs componentes na fisiopatologia da dispneia: a componente do trabalho da respirao, a componente qumica e a componente neuromecnica. A respirao controlada pelo centro respiratrio no tronco cerebral, que recebe informao a partir de recetores nos mecanorrecetores do pulmo, vias respiratrias e da parede do trax e de quimiorrecetores no crebro ou periferia. O trabalho de respirao inclui o aumento do esforo necessrio para respirar contra a resistncia ou a respirao com os msculos
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acessrios (Moore e Berlowitz, 2011). O componente qumico refere-se especialmente aos quimiorrecetores medulares que so sensveis hipercapnia (Albernethy et al, 2009, Moore e Berlowitz, 2011). A dissociao neuromecnica refere-se quando h uma incompatibilidade entre a necessidade do crebro para a respirao e o feedback sensorial que recebe. Recetores das vias areas superiores e faciais podem modificar a sensao de dispneia, mas h tambm recetores nos pulmes e da parede do trax, que medeiam a sensao de dispneia (Albernethy et al, 2009). Aps compreender os mecanismos de desenvolvimento de dispneia, de total importncia compreender por onde passa o seu controlo. Os tratamentos para a dispneia passam pelas estratgias farmacolgicas (Breaden, 2011; Cachia e Ahmedzai, 2008; Kamal et al, 2012; Clemens e Klaschik, 2011; Gauna et al, 2008; Lee e Washington, 2008; Albernethy et al, 2009; Navigante et al, 2010; Clemens et al, 2008; DiSalvo et al, 2008) e no-farmacolgicas (Marciniuk et al, 2011; Amir et al, 2008; Kamal et al, 2012; Breaden, 2011; Cachia e Ahmedzai, 2008; Albernethy et al, 2009; DiSalvo at al, 2008). A eficcia do tratamento com oxignio tem sido investigada (DiSalvo at al, 2008; Albernethy et al, 2009), com resultados contraditrios e foi afirmado que a oxigenoterapia deve ser utilizada apenas em doentes com presso parcial de hipoxia.
2.1 Estratgias farmacolgicas

Nesta Reviso Sistemtica da Literatura, vamos abordar as seguintes terapias farmacolgicas: opiides, benzodiazepinas, furosemida inalatria, e oxigenoterapia.
2.1.1
Opiides
No que concerne aos opiides, desde muito cedo que comearam a ser estudados, no entanto, ainda hoje existem muitos mitos relacionados com o seu uso, mais propriamente, o mito de induo de depresso respiratria. A sua utilizao tem sido defendida como um potencial tratamento para a dispneia, quer seja refratria ou no (Clemens et al, 2008; Viola et al, 2008). A sua ao sabe-se que modula a dispneia atravs dos seguintes mecanismos: reduo da ventilao por minuto, aumentando a eficincia ventilatria durante o esforo e reduzindo as respostas ventilatrias hipoxemia e hipercapnia atravs da broncoconstrio (Marciniuk et al, 2011). Nos vrios estudos que recorreram ao uso de opiides para o alvio da dispneia, afirmado
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que a dose inicial definida de acordo com a intensidade relatada pelos doentes, sendo que posteriormente fase de titulao se dever reajustar a dose (Clemens et al, 2008; Viola et al, 2008). A escolha do opiide tambm dever ser feita de acordo com o ndice de Karnovsky e em concordncia com a habituao do doente aos opiides, se virgem de opiides ou no. De entre os vrios frmacos opiides, os mais usados nos estudos por ns selecionados so a morfina, citrato de fentanilo e hidromorfona. Diversos autores debruaram-se sobre as vias de administrao destes frmacos sendo que as mais estudadas foram a oral, subcutnea e em nebulizao. Do universo de estudos selecionados por ns, DiSalvo et al (2008) estudam a ao da morfina, revelando que o tempo de inicio por via oral vai de 15 a 30 minutos com o pico de ao a ocorrer entre os 30 minutos e as 2 horas aps a administrao (Gauna et al, 2008; Viola et al, 2008). Para DiSalvo et al (2008) referindo-se ao estudo realizado por Bruera em 1990, a morfina melhora a dispneia sem deteriorao da funo respiratria, concluso obtida aps a avaliao da dispneia segundo a EVA, esforo respiratrio, oximetria e a dor, aps 30 minutos de descanso e imediatamente antes da prxima dose de opiides. A diminuio da frequncia respiratria e da intensidade da dispneia foi mantida durante quatro horas aps uma dose mdia de morfina de 28 mg. Ainda segundo o mesmo autor e Navigante et al (2010), este opiide torna-se to mais eficaz se associado ao midazolam. Neste ultimo estudo os investigadores referem que as doses iniciais foram de 2 mg de midazolam e 3mg de morfina, com administraes de um aumento de 25% da dose anterior a cada 30 minutos. A dose eficaz foi considerada aquela em que o doente refere uma diminuio da dispneia em 50%, recorrendo Escala de Borg. Em doentes que j tinham iniciado opiides, a dose diria total foi calculada e convertida em equivalente de morfina oral. J Clemens e Klaschik (2011), vm afirmar que a utilizao unicamente de opiides para o alvio da dispneia est fora de uso, uma vez que a aplicao destes reduz a reao emocional ao medo, ansiedade e pnico ao nvel cerebral. O efeito da morfina e seus anlogos amplificado quando usados em combinao com benzodiazepina, devido diminuio do consumo de oxignio, dependente da dose e do efeito calmante que proporciona. Da mesma forma, tambm o fato de usar exclusivamente uma benzodiazepina no alivia a sensao referida de falta de ar do doente, pois o centro respiratrio muito sensvel, levando a que ao mais pequeno aumento da PaCO2, imediatamente
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aumente o volume corrente. Os opiides so capazes de reduzir esta reao, reduzindo o aumento de ventilao, por uma maior tolerncia para aumentar essa presso de CO2. Este esquema teraputico no produz depresso respiratria, nem em doentes hipxicos nem em no-hipxicos (Clemens e Klaschik, 2011). Segundo Kamal et al (2012), um estudo que comparou os resultados obtidos usando apenas morfina ou midazolam ou ambos, demonstrou que usando morfina e a benzodiazepina havia um benefcio levando reduo da intensidade da dispneia e da sua progresso. Cachia e Ahmedzai (2008), estabelecem que em doentes que nunca foram medicados com opiides a dose inicial deve ser de 5 mg por via oral, ou se esta se encontrar comprometida, 2,5 mg por via SC, repetindo de 2 a 4 horas. Deve, no entanto, ser ajustada de acordo com as doses resgate, at que a dispneia esteja aliviada ou surjam efeitos secundrios. Ainda em relao s mais variadas vias de administrao, estes autores e DiSalvo et al (2008) referem que embora existam recetores de opiceos nas vias areas, reduzindo assim o risco de toxicidade sistmica, no h para j nenhuma evidncia de que estas medeiem a sensao de dispneia. Vrios foram os trabalhos que compararam a ao da morfina oral VS morfina 20 mg nebulizada com 5 ml de soro fisiolgico, no entanto, no se conseguiu comprovar a eficcia de morfina oral. Tal como noutros sintomas, tambm na dispneia podem surgir agudizaes. Gauna et al (2008) vieram demonstrar a partir da sua prtica clinica que em vrios estudos de caso, usar Citrato de Fentanilo Trasmucoso Oral (CFTO), era vivel e com bons resultados. CFTO uma formulao slida, usada em casos de dor irruptiva, que se aplica diretamente na mucosa oral, levando a que devido ao seu poder rpido de absoro, mais celeremente atinja o pico de ao. Com vrios doentes foi conseguido uma melhoria significativa da frequncia respiratria e SatO2, em 15 minutos. Do geral, no incio a gravidade mdia da dispneia era de 7,5 em 10, com melhoria significativa nos primeiros 15 minutos e com o ponto de maior alvio aos 45 minutos. As evidncias sugerem que os opiides otimizam a dispneia quando usados como complemento do tratamento com benzodiazepinas. No entanto, importante que antes de iniciar um determinado tratamento sejam tituladas as doses a administrar aos doentes.
2.1.2
Furosemida
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Tambm a furosemida tem sido indicada para aliviar a dispneia devido ao seu efeito inibitrio sobre o reflexo da tosse, previne a broncoconstrio na asma e tem uma ao, ainda que indireta, sobre as terminaes nervosas sensoriais do epitlio das vias areas (Kamal et al, 2012). Em vrios estudos foi testada a hiptese de ser ou no eficaz a furosemida quando em nebulizao, mostrando uma melhoria significativa a pequenos esforos, sendo que para tal foram usadas 40 mg de furosemida e 3 ml de soro fisiolgico (Kamal et al, 2012; DiSalvo et al, 2008). Houve doentes que relataram uma melhoria no s da dispneia mas tambm da ansiedade, esforo e dispneia total (Albernethy et al, 2009; Cachia e Ahmedzai, 2008). No entanto, mesmo j havendo estudos que se debruam sobre este frmaco, ainda h um longo caminho a seguir.
2.1.3
Oxigenoterapia
A oxigenoterapia ainda controversa no controlo da dispneia, pelo seu uso nos doentes no hipxicos, isto , com PaO2 >55 mmHg (Breaden, 2011), estando indicada para doentes com hipoxemia grave, melhorando a sobrevida, dispneia e estado funcional (Albernethy et al, 2010). Para Cachia e Ahmedzai (2008), a doentes com saturaes abaixo dos 90%, em repouso e esforo, deve ser-lhes disponibilizado oxignio. No entanto, e para que seja reduzida a sensao de secura da boca, alterao da comunicao e socializao, a melhor opo so as cnulas nasais. Tanto a saturao como a frequncia respiratria e o esforo foram significativamente melhorados quando se administra oxignio, pelo que os diversos investigadores concluram que o seu uso benfico em doentes com hipoxia e dispneia em repouso. No estudo realizado por Albernethy et al (2010) comparam a utilizao de ar ambiente com oxignio por cnula nasal, sendo que este ltimo no traz benefcios adicionais para o alvio sintomtico da falta de ar em doentes com PaO2 superior a 7,3 kPa. A intensidade da dispneia diminuiu durante o estudo em ambos os grupos, melhorando a qualidade de vida e a capacidade de realizar esforos. Quando comparamos a relao temporal entre o iniciar de oxigenoterapia com ar ambiente e a diminuio da intensidade da dispneia, podemos concluir que o ar ambiente fornecido por cnula nasal pode ser considerado teraputico, pois o simples movimento do ar nas fossas nasais ir afetar a sensao de dispneia, j que a conscincia de uma interveno alivia a ansiedade do doente e consequentemente a falta de ar (Albernethy et al, 2010).
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Um recente avano dentro da rea da oxigenoterapia passou pelo descobrimento do Heliox 28, um gs em que 72% hlio e 28% oxignio. No estudo realizado por Albernethy et al (2010), os doentes relataram que houve uma diminuio da intensidade da dispneia em comparao com o uso de oxignio, 59,3% e 40,2%, respetivamente. J para DiSalvo et al (2008), ao relatarem um estudo que inclua a utilizao de Heliox, ar enriquecido com oxignio e ar medicinal, concluiu-se que a saturao de oxignio em doentes que fizeram terapia com Heliox teve uma melhoria significativa em relao aos outros gases. Cachia e Ahmedzai (2008) reiteram a ideia que em situaes de dispneia grave a mistura de hlio com oxignio pode dar um alvio mais rpido e mais intenso do que usando apenas oxignio, devido s caractersticas de fluxo do hlio. Contudo por ser um meio ainda recente e com reduzida divulgao requer que a sua eficcia seja ainda mais estudada.
2.2 Estratgias no-farmacolgicas

Devido aos incmodos e desgastantes efeitos secundrios dos frmacos e oxignio, til e de primordial importncia que tenhamos para oferecer ao utente abordagens no-farmacolgicas, de forma a paliar a dispneia. Alguns tratamentos no farmacolgicos so o uso de ventiladores, alterao do padro respiratrio, incluindo respirar com os lbios franzidos e respirao diafragmtica, tcnicas de relaxamento muscular, posicionamento, educao e abordagens cognitivo-comportamentais, como o alvio dos sintomas de forma antecipada com a administrao de medicamentos sintomticos e evitar os esforos que induzem dispneia. A interveno deve ser realizada por enfermeiros especializados e consistiu numa avaliao detalhada da dispneia e fatores a aliviar: conselhos e apoio aos doentes e familiares, a explorao do significado de falta de ar, a doena e o futuro, o treino em tcnicas de relaxamento e respirao, apoio no desenvolvimento de estratgias para enfrentar situaes de dispneia e o reconhecimento precoce de alteraes fisiolgicas (Amir et al, 2008; Marciniuk et al, 2011). A intensidade da falta de ar, a capacidade funcional, os ndices de atividade e os nveis de perigo melhoraram nos doentes com cancro de pulmo, aps trs sesses de tratamentos no farmacolgicos, incluindo respirao, ritmo de relaxamento e apoio psicossocial (Amir et al 2008; Breaden, 2011).
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A chave para o alivio passa por direcionar as nossas intervenes para o individuo visto holisticamente, de modo a que mantenha a congruncia com os seus valores e crenas relativas sua sade e doena. Para alm do exposto, temos ainda como medidas mais simples: o ouvir a experincia do doente, evitando dizer-lhe apenas que se Acalme; usar ventoinhas direcionadas cara, ou manter uma janela aberta para que sinta a corrente de ar na face, reduzindo a sensao de fala de ar, provavelmente pela estimulao do segundo e terceiro ramos do nervo trigmeo; acupunctura pode ser benfica, melhorando a funo pulmonar e a tolerncia ao exerccio fsico, pensando-se que esteja relacionada com a libertao de opiides endgenos. A vibrao da parede torcica e a estimulao eltrica neuromuscular tambm so intervenes a realizar, que no envolvendo frmacos, ajudam no alvio da dispneia (Breaden, 2011).
Concluses
Doentes terminais apresentam, independentemente da natureza do processo mrbido, um leque comum de problemas, que devem ser sistematicamente elencados e abordados com um conjunto de princpios farmacolgicos e no-farmacolgicos eficazes, sendo que devero ser o menos invasivos possvel. No que concerne sintomatologia mais prevalente nos doentes com doena avanada, a dispneia destaca-se pelo seu carcter assustador, definida como uma experincia subjetiva, multidimensional de desconforto respiratrio influenciado por fatores fisiolgicos, psicolgicos, sociais e ambientais, incluindo respostas fisiolgicas e comportamentais secundrias. Requer uma actuao baseada em fundamentos farmacolgicos e no-farmacolgicos, tendo sempre em mente o individuo como um ser holstico. As estratgias farmacolgicas mais usadas passam pelos opiides,
benzodiazepinas, furosemida e oxigenoterapia. Em relao aos opiides muito tem sido discutido, com esta Reviso Sistemtica da Literatura conclui-se que o seu uso a solo poder no trazer um alvio eficaz da dispneia, necessitando de uma associao com o grupo das benzodiazepinas de forma a travar a ansiedade despoletada pela sensao da falta de ar. J em relao furosemida, tem sido avanada para aliviar a dispneia devido ao seu efeito inibitrio sobre o reflexo da tosse prevenindo a broncoconstrio, quando em nebulizao, mostrando uma melhoria significativa a pequenos esforos.
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Na oxigenoterapia, no foi demonstrado o seu beneficio em doentes nohipxicos, sendo que s deve ser iniciada se SatO2 inferiores a 90%, e sempre que possvel manter a terapia por culos nasais ou cnola nasal de forma a evitar a sensao de sufoco provocada pelo uso de mscara. Quando investigada e comparada a ao do oxignio com a ao do ar ambiente, conclui-se que no havia diferenas significativas, entendendo que tal efeito teraputico deve-se pela simples passagem de ar nas vias areas. Esta metodologia deu ainda a conhecer-nos outro meio de alvio/controlo da dispneia, o Heliox 28, gs constitudo por 72% de hlio e 28% de oxignio, revelando que atravs do seu uso houve uma diminuio da intensidade da dispneia em comparao com o uso de oxignio. Para alm das estratgias farmacolgicas, propusemo-nos estudar tambm as estratgias no-farmacolgicas. Neste mbito, a interveno a realizar passa por uma avaliao detalhada de dispneia e dos fatores que a aliviam, promovendo a aplicao de tcnicas de relaxamento, de treino respiratrio e prestando apoio psicossocial a doentes e familiares.
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Anexo 1 Quadros-resumo dos artigos / revises sistemticas da literatura

Ttulo do Artigo Dyspnea Experience and Quality of Life among Persons with Lung Cancer in Palliative Care Henoch, I. Autores Institute of Health and Care Sciences Gteborg Referncia University Ano / Pas 2007 / Sucia 105 utentes diagnosticados Participantes com cancro do pulmo Comparaes No referidas Elevado nmero de Limitaes variveis em estudo do Estudo Intervenes Com a aplicao de metodologia quantitativa e qualitativa de investigao, foram escolhidos 105 doentes com diagnstico de cancro do pulmo (estudo quantitativo) sendo que desses, 20 utentes com dispneia foram includos no estudo qualitativo. Foram avaliadas as caractersticas da dispneia e outros sintomas, qualidade de vida, suporte social e capacidade de coping atravs de questionrios, sendo que alguns deles foram repetidos 3, 6, 9 e 12 meses depois; foram analisados os registos clnicos provenientes dos processos dos pacientes; usando mtodos qualitativos, foram realizadas questes acerca do modo como os utentes vivenciavam e geriam a dispneia, recorrendo a entrevistas narrativas. Outcomes / Resultados
Diferentes aspectos como a ansiedade, a depresso, a fadiga ou uma baixa capacidade de coping potenciam o surgimento / agravamento da dispneia. A incidncia de dispneia, depresso e baixa qualidade de vida agrava-se ao longo do tempo. Para o alvio da sua dispneia, os utentes utilizavam estratgias corporais e psicolgicas, bem como instrumentos farmacolgicos.
Desenho do Estudo
Descritivo Quantitativo Qualitativo
Ttulo do Artigo Management of Common Symptoms at End of Life in Acute Care Settings Lee, NP; Washington, G. Autores The Journal for Nurse Practitioners, September Referncia 2008; p. 610-615 Ano / Pas 2008 / EUA Enfermeiras Participantes Comparaes No existem Limitaes No referidas do Estudo
Intervenes
So descritos os sintomas mais prevalentes a nvel de doentes em Cuidados Paliativos, bem como os mtodos de alvio dos mesmos.
Desenho do Estudo
Fenomenolgico Qualitativo
Outcomes / Resultados A nvel de Cuidados Paliativos, os sintomas mais presentes so a dor, obstipao, dispneia, fadiga, depresso e delrio. A dispneia um sintoma subjectivo, que poder no estar directamente relacionada com parmetros objectivos obtidos atravs de gasometria. Os opiides (morfina, codena, oxicodona e hidromorfona) constituem a primeira linha de tratamento. Podero ser usadas benzodiazepinas (lorazepam, diazepam, clonazepam ou midazolam) quando na presena de dispneia relacionada com ansiedade. Podero ser usados outros frmacos como broncodilatadores, diurticos, esterides, antibiticos, antifngicos ou anticoagulantes. Em casos de hipoxemia, o oxignio tem um efeito positivo, sendo o uso de cnola nasal , geralmente, melhor tolerado que o de mscara. A estimulao dos receptores nasais e faciais com a aplicao de ar atmosfrico pode ter um efeito benfico na
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Ttulo do Artigo Dyspnoea associated with anxiety symptomatic therapy with opioids in combination with lorazepam and its effect on ventilation in palliative care patients Clemens, KE; Klaschik, E Autores Support Care Cancer, 19; p. 2027-2033 Referncia 2011 / Alemanha (origem Ano / Pas do artigo) 26 utentes paliativos, com dispneia moderada / Participantes severa associada a ansiedade Comparaes No referidas O estudo no engloba resultados em grupos de doentes com insuficincia Limitaes cardaca descompensada, do Estudo falncia renal ou heptica. No possvel generalizar os resultados obtidos Quantitativo Desenho do Experimental Estudo
Intervenes
sensao de falta de ar. Outcomes / Resultados
Em pacientes com dispneia moderada / severa, procedeu-se administrao entrica combinada de opiides (morfina e hidromorfona) e ansioltico (lorazepam). Dispneia era depois avaliada atravs do auto-relato do utente, juntamente com os valores recolhidos atravs de oximetria.
Foi obtida uma reduo significativa da dispneia no grupo de estudo, mediante a combinao teraputica de opiides e ansioltico. Desde que titulando devidamente as doses a administrar, esta opo teraputica mostrou-se segura no alvio do sintoma no grupo em anlise.
Ttulo do Artigo Recent Advances in the Management of Breathlessness Breaden, K. Autores Indian Journal of Palliative Care, Referncia Supplement, p. s29- s32 Ano / Pas 2011 / Austrlia Mdicos Participantes Comparaes No existem Limitaes No referidas do Estudo
Intervenes
Abordagem s ferramentas disponveis no controlo da dispneia (neste caso, associado ao termo breathlessness)
Outcomes / Resultados Controlo farmacolgico: - Administrao de opiides orais / parenterais considerada a medida standard na dispneia. No existe evidncia que o uso de opiides nebulizados seja uma opo eficaz. Estudos preliminares apontam como possivelmente eficaz a administrao de furosemida inalada. O uso de ansiolticos tem efeito na reduo da dispneia relacionada com estados de ansiedade. Broncodilatadores ajudam no relaxamento muscular e no tnus muscular das vias areas. Em doentes no hipoxmicos, os efeitos do uso de oxignio ou ar atmosfrico so similares. Controlo no farmacolgico: - No constituem medidas standard para todos os utentes, j que as estratgias devero ser individualizadas. Podero ser exploradas estratgias como a escuta activa, ocorrncia de fluxos de ar atmosfrico, acupuntura, exerccios de controlo respiratrio ou estimulao eltrica neuromuscular.
Desenho do Estudo
Ttulo do Artigo An Update in the Management of Malignant Pleural Effusion Muduly, DK. [et al] Autores Indian Journal of Palliative Care, vol. 17, Referncia issue 2; p. 98-103 Ano / Pas 2011 / India Mdicos Participantes Comparaes No existem Limitaes No referidas do Estudo
Intervenes
So descritas as principais opes teraputicas na abordagem ao doente com Efuso Pleural Maligna.
Outcomes / Resultados Nesta patologia, a dispneia um sintoma bastante debilitante que necessita de paliao. A opo teraputica a tomar em linha de conta o prognstico do utente bem como os efeitos sobre a sua qualidade de vida. O objectivo passa pela remoo dos fluidos localizados no espao pleural, pelo que podero ser consideradas algumas das seguintes tcnicas: toracocentese, toracostomia, pleurodese ou mesmo interveno cirrgica.
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Fenomenolgico Qualitativo Ttulo do Artigo Dyspnea Review for the Palliative Care Professional: Treatment Goals and Therapeutic Options Kamal, AH. [et al] Autores Journal of Palliative Medicine, vol. 15, no. 1; Referncia p. 106-114 Ano / Pas 2012 / EUA Mdicos Participantes Comparaes No existem Limitaes No referidas do Estudo Desenho do Estudo
Intervenes
Feita uma abordagem no sentido de descrever quais as principais e mais eficazes opes teraputicas na gesto da dispneia em Cuidados Paliativos.
Outcomes / Resultados Controlo farmacolgico da dispneia: - Uso de opiides por administrao oral / parentrica tem um efeito significativo no alvio da dispneia; o efeito positivo do uso de opiides na sua forma nebulizada no est demonstrado. Desde que devidamente titulados, o uso de opiides para o alvio da dispneia considerado seguro; - O uso de ansiolticos na sua forma isolada no tem um efeito positivo comprovado. A adio de um ansioltico com um opiide tem um efeito positivo demonstrado, embora modesto; - O uso de furosemida nebulizada tem um efeito limitado no alvio da dispneia; - A oxigenoterapia, em casos de dispneia associada a hipoxia, tem um efeito benfico. Controlo no farmacolgico da dispneia: - A reabilitao pulmonar tem efeitos benficos em utentes com DPOC. A drenagem pleural, desde que da sua implementao advenham evidentes vantagens para o utente, tem um efeito positivo no alvio da dispneia associado a certas patologias. Teraputicas complementares como a acupunctura tem tambm um efeito positivo moderado.
Desenho do Estudo
Ttulo do Artigo Dyspnoea and oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary desease Moore, RP; Berlowitz, DJ. Autores Physical Therapy Reviews, vol. 16, no. 1; p. Referncia 10-18 Ano / Pas 2011 / Austrlia Mdicas Participantes Comparaes No existem Limitaes No referidas do Estudo Fenomenolgico Desenho do Qualitativo Estudo
Intervenes
Outcomes / Resultados
So descritas as principais ferramentas teraputicas na abordagem ao doente com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC).
As causas de dispneia na DPOC ainda no so totalmente claras. A oxigenoterapia reduz a sensao de dispneia, na presena ou no de hipoxemia, no entanto a relao entre oxignio e dispneia noutras patologias menos clara.
Ttulo do Artigo Breathlessness in cancer patient Cachia, E; Ahmedzai, SH. Autores European Journal of Cancer, vol. 44; p. 1116 Referncia 1123 Ano / Pas 2008 / Inglaterra Mdicos Participantes Comparaes No existem Limitaes No referidas do Estudo Desenho do Estudo Fenomenolgico Qualitativo
Intervenes
Abordagem s causas e opes teraputicas no tratamento da dispneia em doentes oncolgicos
Outcomes / Resultados Em doentes oncolgicos, a dispneia resulta de diferentes alteraes a nvel patofisiolgico como envolvimento torcico do tumor, co morbilidades (DPOC ou doena cardaca), alteraes musculares, efeitos da perda de mobilidade e do envelhecimento. As opes teraputicas passam pelo uso de opiides, benzodiazepinas (na componente ansiosa do sintoma) ou oxignio em caso de hipoxemia. Uma interveno directa ao nvel do tumor (radio ou quimioterapia) ou a drenagem pleural poder tambm, indiretamente, causar alvio da dispneia.
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Ttulo do Artigo Is There a Higher Risk of Respiratory Depression in Opioid-Nave Palliative Care Patients during Symptomatic Therapy of Dyspnea with Strong Opioids? Clemens, KE. [et al] Autores Journal of Palliative Medicine, vol. 11, N 2 Referncia 2008 / Alemanha (origem Ano / Pas do artigo) 27 utentes com dispneia Participantes moderada / severa Doentes divididos em dois subgrupos: o primeiro com utentes virgens de Comparaes opiides, o segundo com pacientes pr tratados com opiides potentes Limitaes No referidas do Estudo
Desenho do Estudo
Quantitativo Experimental Observao Qualitativo
Intervenes Na presena de dois grupos de utentes com dispneia moderada / severa, os primeiros sem tratamento prvio com opiides e os segundos na situao oposta, a todos foi administrada uma frmula opiide (morfina ou hidromorfona), progressivamente titulada, a cada 4 horas, com doses de resgate de 1/6 da dose diria a poderem ser administradas em intervalos iguais ou superiores a 15 minutos, sem mais nenhuma componente farmacolgica adjuvante. Os utentes foram monitorizados, com avaliao aos 15, 30, 60, 90 e 120 minutos aps a administrao dos opiides dos seus sinais vitais e parmetros de gasometria.
O estudo demonstrou no haver diferenas significativas em termos gasimtricos entre os dois grupos de utentes em estudo aps a administrao dos opiides. No entanto, no grupo de doentes sem tratamento prvio com opiides, da primeira administrao farmacolgica resultou desde logo uma significante diminuio da intensidade da dispneia.
Ttulo do Artigo Morphine Versus Midazolam as Upfront Therapy to Control Dyspnea Perception in Cancer Patients While Its Underlying Cause Is Sought or Treated Navigante, AH. [et al] Autores Journal of Pain and Symptom Management, Referncia Vol. 39, N 5, p. 820 830 Ano / Pas 2010 / Argentina (origem do artigo) 63 utentes em ambulatrio, com dispneia Participantes associada a doena oncolgica avanada Doentes divididos em dois subgrupos: ao primeiro era Comparaes administrada morfina oral e ao segundo midazolam oral. Ausncia de grupo de Limitaes controlo do Estudo Quantitativo Desenho do Experimental Estudo Qualitativo
Intervenes
Na presena de dois grupos de utentes em ambulatrio com dispneia associada e doena oncolgica avanada, 31 utentes eram seguidos e medicados com morfina oral e 32 com midazolam oral, durante 5 dias.
Durante a fase inicial do estudo, a dispneia foi aliviada em cerca de 50% dos pacientes, independentemente do grupo em estudo em que se encontravam. Durante a fase de ambulatrio, o midazolam teve resultados superiores no controlo da dispneia de base em relao morfina.
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Ttulo do Artigo Management of dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease Albernethy, AP. [at al] Autores Wien Med Wochenschr, Referncia 23-24/2009. p. 583 590 Ano / Pas 2009 / ustria Mdicos Participantes Comparaes No existem Limitaes No referidas do Estudo
Intervenes
Descritas as estratgias farmacolgicas / no farmacolgicas no controlo da dispneia em utentes com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
Outcomes / Resultados Intervenes farmacolgicas: - O uso de opiides (orais ou parentricos) suportado por uma ampla base de sustentao cientfica. J o uso de opiides nebulizados, ansiolticos, inibidores seletivos dos recetores de sorotonina ou furosemida ainda carece de maior suporte terico. A oxigenoterapia de longo prazo est indicada em doentes com hipoxemia severa. Intervenes no farmacolgicas: - Neste contexto, as principais intervenes no farmacolgicas passam pelo apoio psicossocial a estes doentes, uso de tcnicas de respirao e aplicao de medidas nutricionais. A cessao tabgica, nesta patologia, o nico mtodo que abranda a progresso da mesma.
Desenho do Estudo
Ttulo do Artigo Oral Transmucosal Fentanyl Citrate for Dyspnea in Terminally Ill Patients: An Observational Case Series Gauna, AA. [at al] Autores Journal of Palliative Medicine, vol. 11, N 4, p. Referncia 643 648 Ano / Pas 2008 / EUA 4 utentes com dispneia Participantes Comparaes No existem Escassa amostra em Limitaes estudo do Estudo
Desenho do Estudo
Observao Estudo de caso
Intervenes Em utentes com dispneia associada a insuficincia cardaca congestiva terminal, DPOC ou cancro, era-lhes proposto que aplicassem oralmente citrato de fentanilo transmucoso e que de seguida avaliassem a sua dispneia segundo uma escala visual analgica de 10 pontos em intervalos de 15 minutos, durante 60 minutos.
Em todos os casos observados, os utentes referiram um rpido alvio da dispneia num espao de tempo de cerca de 5 minutos. No houve a ocorrncia de nenhuma alterao significativa durante o estudo. No podendo generalizar ao ponto de considerar a aplicao de citrato de fentanilo transmucoso como opo teraputica eficaz nestes casos, dada a reduzida dimenso da populao em anlise, este estudo abre portas para outras pesquisas que eventualmente o possam vir a fazer.
Ttulo do Artigo Evidence-Based Interventions to Improve the Palliative Care of Pain, Dyspnea, and Depression at the End of Life: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians Amir, Q. [et al] Autores Annals of Internal Medicine, vol. 148, N 2; Referncia p. 141 147 Ano / Pas 2008 / EUA Descritores No referidos MEDLINE; artigos sobre cancro, insuficincia cardaca congestiva e demncia da Database of Abstract of Reviews of Effects de Janeiro de 1990 a Novembro de 2005. Reviso Sistemtica da
Outcomes / Resultados Objectivos: Definio de critrios para a aplicao do termo end of life, com todas as suas implicaes; identificao das estratgias para controlo da dor, dispneia e depresso; definio das medidas e redes de suporte a doentes e cuidadores. End of life definida como uma fase da vida em que a pessoa vive com uma doena que se ir agravar e que eventualmente lhe causar a morte. Poder no ser limitada num curto perodo de tempo. A deciso de iniciar a prestao de cuidados paliativos em fim de vida deve ser individualizada com base nos sintomas e preferncias do paciente. Para controlo da dor, a evidncia demonstra que o uso de opiides, anti-inflamatrios, bifosfonatos e radioterapia est aconselhado. Na dispneia, o uso de morfina est indicado em casos de doena avanada. A evidncia demonstra tambm o uso de agonistas de longo alcance tem benefcios no tratamento da dispneia na DPOC. Comparativamente, o uso de oxignio ou de ar atmosfrico no apresenta grandes variaes de resultados entre si. Na depresso, aconselhado o uso de antidepressivos tricclicos, inibidores seletivos dos recetores de serotonina, bem como a interveno psicossocial nestes casos. As equipas de cuidados devero ser multidisciplinares,
Bases de Dados
Desenho do
22
Estudo
Literatura
devendo atuar tanto a nvel hospitalar como na comunidade.
Ttulo do Artigo Putting Evidence Into Practice: EvidenceBased Interventions for Cancer-Related Dyspnea DiSalvo, WM. [et al] Autores Clinical Journal of Oncology Nursing, vol. Referncia 12, no. 2; p. 341-352 Ano / Pas 2008 / EUA dyspnea, breathlessness, nursing, psychology, drug Descritores therapy, rehabilitation therapy, cancer, neoplasm MEDLINE, CINAHL, PsychINFO, Cochrane Bases de Database of Systematic Dados Reviews Reviso Sistemtica da Literatura Meta-anlise
Outcomes / Resultados Objectivo: Procura de auto-relatos de dispneia em utentes com cancro, com incluso das terapias e intervenes prestadas pela Enfermagem nesse mbito. Um grupo de enfermeiros, procurando responder questo: What can nurses do to assist patients with cancer-related dyspnea?, obteve os seguintes resultados: Intervenes farmacolgicas: - Uso de opiides, quer na sua forma isolada (morfina ou codena), quer associando morfina a midazolam, sem risco de depresso respiratria em doses adequadas; - O uso de opiides ou furosemida atravs de nebulizao no est certificado como eficiente no alvio da dispneia; - O uso de oxigenoterapia no alvio da dispneia tem resultados em caso de hipoxia. No caso de no ocorrer hipoxia, o uso de oxignio ou Heliox 28 (contendo 72% de hlio e 28% de oxignio) no tem eficcia demonstrada. Intervenes no farmacolgicas: - Uso de terapias cognitivo-comportamentais como acupunctura ou treino respiratrio ainda carecem de mais pesquisas de forma a se constiturem como estratgias eficientes nesta rea.
Desenho do Estudo
Ttulo do Artigo Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: A Canadian Thoracic Society clinical practice guideline Marciniuk, DD. [et al] Autores Can Respir J, vol. 18, p. 1Referncia 10 Ano / Pas 2011 / Canad Descritores No referidos MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Canadian Medical Association InfoBase, National Guideline Clearinghouse Reviso Sistemtica da Literatura
Outcomes / Resultados Objectivo: Conhecer e divulgar as opes teraputicas ao dispor dos profissionais de sade em doentes com dispneia associada a DPOC. - O uso de medicao ansioltica ou antidepressiva, em pacientes com DPOC em estado avanado, encontra fraco suporte atravs da evidncia cientfica consultada; - O uso opiides (no nebulizados) como forma de reduo da dispneia e promoo da qualidade de vida destes utentes, quando usado em complementaridade com o tratamento convencional suportado pela literatura consultada; - Em utentes com DPOC avanada, o uso de estimulao eltrica neuromuscular til no alvio da dispneia. O treino respiratrio poder tambm ser eficaz nesse objectivo. O uso de acupuntura, musicoterapia, relaxamento ou psicoterapia ainda dispe de insuficiente evidncia cientifica a suport-lo. - A administrao continua de oxignio em doentes com DPOC associada a hipoxia reduz a mortalidade nestes utentes, bem como poder tambm reduzir a dispneia associada, em alguns casos.
Bases de Dados
Desenho do Estudo
Ttulo do Artigo The management of dyspnea in cancer patients: a systematic review Viola, R. [et al] Autores Support Care Cancer, Referncia Vol.16, p.329337 Ano / Pas 2008 / Canad dyspnea, breathlessness, shortness of breath, respiratory distress, breath Descritores and shortness, breath and difficult MEDLINE, AMBASE, Bases de HealthSTAR, Dados CINAHL, Cochrane
Outcomes / Resultados Objectivo: Avaliar a efetividade de quatro tipos de frmacos (opiides, fenotiazinas, benzodiazepinas e corticoides sistmicos) no alvio da dispneia em utentes com doena oncolgica avanada. Opiides sistmicos, administrados oralmente ou por via parentrica, so eficazes no controlo da dispneia em doentes oncolgicos. A prometazina oral (pertencente ao grupo das fenotiazinas) pode ser usada como adjuvante opiide ou como segunda-linha de actuao em caso de impossibilidade de uso de opiides sistmicos. A prometazina no deve ser administrada por via parentrica. As benzodiazepinas no devem, segundo as concluses desta reviso sistemtica, ser utilizadas no tratamento da dispneia. No foram encontrados estudos que pudessem atestar o efeito dos corticoides sistmicos neste caso em anlise.
23
Desenho do Estudo
Library Reviso Sistemtica da Literatura
Referncias Bibliogrficas
Albernethy A. et al. (2009) Management of dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Wien Med Wochenschr, 23-24/2009. p. 583 - 590
Amir Q.; et al. (2008) Evidence-Based Interventions to Improve the Palliative Care of Pain, Dyspnea, and Depression at the End of Life: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, vol. 148, N 2; p. 141 147
Breaden K. (2011) Recent Advances in the Management of Breathlessness. Indian Journal of Palliative Care, Supplement, p. s29- s32
Cachia E; Ahmedzai SH. (2008) Breathlessness in cancer patient. European Journal of Cancer, vol. 44; p. 1116 1123
Clemens KE. et al (2008) Is There a Higher Risk of Respiratory Depression in OpioidNave Palliative Care Patients during Symptomatic Therapy of Dyspnea with Strong Opioids? Journal of Palliative Medicine, vol. 11, N 2
Clemens, KE; Klaschik, E. (2011) Dyspnoea associated with anxiety symptomatic therapy with opioids in combination with lorazepam and its effect on ventilation in palliative care patients. Support Care Cancer, 19; p. 2027-2033
DiSalvo, WM; et al. (2008) Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions for Cancer-Related Dyspnea. Clinical Journal of Oncology Nursing, vol. 12, no. 2; p. 341-352
24
Gauna AA. et al (2008) Oral Transmucosal Fentanyl Citrate for Dyspnea in Terminally Ill Patients: An Observational Case Series. Journal of Palliative Medicine, vol. 11, N 4, p. 643 648
Henoch, I. (2007) Dyspnea Experience and Quality of Life among Persons with Lung Cancer in Palliative Care. Institute of Health and Care Sciences Gteborg University
Kamal, AH; et al. (2012) Dyspnea Review for the Palliative Care Professional: Treatment Goals and Therapeutic Options. Journal of Palliative Medicine, vol. 15, no. 1; p. 106-114
Lee, NP; Washington, G. (2008) Management of Common Symptoms at End of Life in Acute Care Settings. The Journal for Nurse Practitioners, September 2008; p. 610-615
Marciniuk D. et al. (2011) Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: A Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J, vol. 18, p. 1-10
Moore, RP; Berlowitz, DJ. (2011) Dyspnoea and oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary desease. Physical Therapy Reviews, vol. 16, no. 1; p. 10-18
Muduly, DK; et al. (2011) An Update in the Management of Malignant Pleural Effusion. Indian Journal of Palliative Care, vol. 17, issue 2; p. 98-103
Navigante AH. et al. (2010) Morphine Versus Midazolam as Upfront Therapy to Control Dyspnea Perception in Cancer Patients While Its Underlying Cause Is Sought or Treated. Journal of Pain and Symptom Management, Vol. 39, N 5, p. 820 830
Viola R. et al. (2008) The management of dyspnea in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer, Vol.16, p.329337
25

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Instituto Politcnico de Castelo Branco Escola Superior de Sade Dr.

Lopes Dias 1 Mestrado em Cuidados Paliativos

Andr Gonalves Lnia Nunes Paula Sapeta

Castelo Branco, Setembro de 2012

Resumo PROBLEMTICA: A dispneia um dos sintomas mais desestabilizadores e

OBJECTIVOS: Nesta reviso sistemtica da literatura definimos como metas

RESULTADOS: No controlo da dispneia em Cuidados Paliativos intervm

CONCLUSES: Em doentes terminais, pese embora os diversos processos de

Palavras Chave: dispneia; Cuidados Paliativos; estratgias farmacolgicas;

Figura 1 - Modelo holstico da Experincia da Dispneia, adaptado de Henoch (2007)

Figura 2 Modelo biopsicossocial do controlo da dispneia, adaptado de Kamal et al (2012)

Intervenes Comparaes Outcomes Desenho do Estudo

selecionmos para incluso final 11 artigos, correspondentes a uma fonte primria de

relevantes associados a cada

2 Controlo farmacolgico e no farmacolgico da dispneia

2.1 Estratgias farmacolgicas

2.2 Estratgias no-farmacolgicas

Anexo 1 Quadros-resumo dos artigos / revises sistemticas da literatura

Descritivo Quantitativo Qualitativo

sensao de falta de ar. Outcomes / Resultados

Abordagem s causas e opes teraputicas no tratamento da dispneia em doentes oncolgicos

Quantitativo Experimental Observao Qualitativo

Observao Estudo de caso

devendo atuar tanto a nvel hospitalar como na comunidade.

Library Reviso Sistemtica da Literatura

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