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Infeccin respiratoria baja de Manejo ambulatorio en menores de 5 aos.

Anlisis crtico de gua clnica ges 2012

Historia del Trabajo en Equipo Con el propsito de avanzar en el desarrollo humano, en todas sus reas, la composicin del trabajo en equipo resulta fundamental, corresponde a una necesidad bsica para resolver problemas de diferentes niveles de complejidad. Desde los aos de la postguerra la incorporacin del kinesilogo (o fisioterapeuta) al equipo de salud ha sido indispensable para resolver diversos problemas que afectan a las personas y que utiliza como principio bsico la teraputica por el ejercicio, para lo cual utiliza un gran nmero de tcnicas especficas y generales que deben adecuarse a las condiciones clnicas de cada paciente en el momento de su atencin. Esta gran variabilidad de tcnicas y por ser todas operador dependiente puede generar cierta controversia cuando sus resultados se analizan con los niveles de evidencia actuales que se exigen para determinar normas o guas y que son necesarias para la atencin masiva de sujetos y que finalmente pue dan ser consideradas como intervenciones desechables, in tiles o al me nos co ntr ove rsia les . Adems, la utilizacin del concepto de diagnstico funcional (1) de los distintos sistemas, permite preparar una pauta de tratamiento, as como evaluar permanentemente la respuesta a esta intervencin que finalmente se traduce en una respuesta teraputica favorable y/o mejora funcional.

Con el advenimiento tecnolgico de la medicina intensiva durante los aos 80, se comienza a incluir en Chile sistemticamente la participacin del Kinesilogo en las distintas unidades de paciente crtico. Esta tendencia se replic en la atencin primaria a partir de los aos 90 y que pareciera ahora va en sentido contrario al analizar esta ltima gua clnica para nios menores de 5 aos. En Chile se han elaborado 3 guas clnicas, la primera en la dcada de los 70, luego en 2005 y la ltima a fines de 2012. Las Guas clnicas de neumologa peditrica, han sido tradicionalmente escritas por equipos de profesionales, incluyendo a mdicos y kinesilogos, as fue construida la versin 2005. (4,5) Llama la atencin que en Gua Clnica IRA Baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos 2012, no est presente el especialista en kinesiologa respiratoria y se haga alusin en ella, a tcnicas kinsicas estando ausente de la coautora dicho experto. Creemos que las tomas de decisiones en salud deben ser desarrolladas como equipo, si acaso deseamos obtener resultados favorables en la poblacin, ya que de lo contrario podra existir el riesgo de afectar la salud de las personas. Para esto es fundamental discutir qu tipos de intervenciones de evaluacin, tratamiento y seguimiento de recuperacin y/o rehabilitacin podremos realizar en nuestra atencin primaria. Nuestros deseos son participar activamente en el diseo y puesta en prctica de las normas de
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salud necesarias para mejorar los niveles de salud de la poblacin chilena. Anlisis Crtico de la Evidencia incluida en la Gua. Aspectos generales de contenido de Gua de IRA Baja en menores de 5 aos de manejo ambulatorio: a) De la conformacin del equipo: Esta gua basa sus recomendaciones de indicacin de kinesiologa en la opinin de expertos, sin participacin de kinesilogos especialistas en kinesiologa respiratoria como haba sido ejecutado en guas y normas previas de la especialidad. b) De la metodologa: Se consideraron bsquedas especficas en relacin a las preguntas formuladas en la gua que privilegiaron revisiones sistemticas y guas de prctica clnica basadas en evidencia. Se utiliz la base de datos MEDLINE, considerando los idiomas ingls y espaol, sin lmite de fecha. Los criterios de bsqueda comnmente son ms rigurosos, establecen varios buscadores y en kinesiologa cobra gran relevancia la base de datos PEDro: Physiotherapy Evidence Database ms el idioma fran c s y portug us. El lmite de fechas es relevante cuando se busca actualizacin especialmente si se trata de una nueva versin de una Gua Clnica Ministerial, la gua no adscribe un lmite de fecha. c) Tipo de pacientes: Se trata de una gua clnica de IRA Baja en menores de 5 aos en atencin ambulatoria, sin embargo, la evidencia citada en relacin a kinesiologa respiratoria est focalizada en nios hospitalizados y con ella se tomaron finalmente las decisiones. Aspectos especficos de manejo de Neumona adquirida en la comunidad y Bronquitis Obstructiva. Kinesiologa en Neumona En la neumona hay un compromiso de bronquiolo respiratorio y parnquima pulmonar, las tcnicas de permeabilizacin que son citadas en esta gua no son pertinentes, los objetivos

teraputicos en Neumona apuntan a aumentar el reclutamiento alveolar, no a la limpieza de la va area. En referencia 12 - de esta gua Lukrafka JL, Castro-Rodrguez JA et al, 30% de los nios son mayores de 5 aos, los anlisis no separan los resultados por grupo etario, la KTR es concebida para conseguir permeabilizacin de la va area y fue ejecutada por estudiantes de pregrado. En referencia 13 -, Paludo 2008, citado en la gua, la muestra contiene varios parmetros que pueden sesgar los resultados, prematurez, bajo peso al nacer, exposicin a tabaco. La presencia de sibilancias en los nios del grupo de prueba triplica porcentualmente al del grupo control marcando una tendencia a una significa estadstica con una p 0,07. Adems se utiliza percusiones y drenaje postural con efectos sobre va area central no recomendadas por la literatura (Meta anlisis de Perrotta 2005) Kinesiologa en Bronquitis Obstructiva En esta versin de la Gua de manejo ambulatorio de la IRA baja en menores de 5 aos se cita que la Kinesiterapia Respiratoria: Puede resultar beneficiosa para el manejo sintomtico de los pacientes hipersecretores con ineficiente mecanismo de tos, situacin clnica habitual en el menor de 5 aos (La Gua clnica no cita evidencia). Sin embargo, se cuenta actualmente con ensayos clnicos randomizados actualizados Chest physical therapy is effective in reducing the clinical score in bronchiolitis: randomized controlled trial 2012 Evelim Gomes, Guy Postiaux et al; y Evaluation of an Alternative Chest Physioterapy Method in Infants With Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis 2011 Guy Postiaux et al. Ambos posicionan la intervencin Kinsica Respiratoria en el nivel de evidencia 1+, y grado de recomendacin B, segn la tabla SIGN 2003 utilizada en esta gua. Flujograma de tratamiento de bronquitis obstructiva aguda Debido a que la ejecucin del procedimiento de

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Hospitalizacin Abreviada (HA), nominado en el flujograma de esta gua como flujograma de tratamiento de bronquitis obstructiva aguda, es ejecutado por los kinesilogos en las salas IRA de Atencin Primaria, llama la atencin la exclusin del procedimiento de la kinesiterapia respiratoria en el diagrama, no as en el documento escrito, producindose una incoherencia y una seria omisin en un flujograma que debera ser auto explicativo. En el texto el salbutamol es indicado en IDM, 2 Puff cada 10 minutos X 5 veces sin explicitar uso de aerocmara; en flujograma no se explicita dosis de Salbutamol y en la portada de la gua aparece imagen de aplicacin de salbutamol directo a boca, procedimiento tcnicamente inadecuado, especialmente a esta edad, lo que provoca que el depsito del frmaco se produzca prematuramente en boca y retrofaringe (2). En esta gua consideramos apropiado que se haya incorporado el enfoque teraputico del Consenso de Lyon (1994), que describe y clasifica las tcnicas k ins icas de permeabilizacin ms adecuadamente a la anatomo - fisiologa propia de este grupo etario. Sin embargo, la ausencia de un experto kinesilogo en esta versin dio lugar a una seleccin de tcnicas kinsicas respiratorias (Tcnicas de espiracin lenta: ELTGOL, AFE) que estn recomendadas solamente en pacientes colaboradores mayores de 10 aos y adultos, por lo que no son adecuadas para el grupo etario objetivo de esta gua. Rol del Kinesilogo en la Salud Primaria Segn manual del Curso de Capacitacin del Programa Nacional de IRA del ao 2004, se cita que el kinesilogo es el responsable de la salas IRA y dentro de sus funciones se describen: Brindar atencin kinsica en nios con patologa respiratoria baja Gestionar y administrar las salas IRA Re a liza r la s ho s pita liza c ion e s abreviadas Prevenir y recuperar las enfermedades respiratorias infantiles. Fomentar y promocionar la salud respiratoria en la poblacin infanto juvenil

Educar continuamente al equipo de APS y a la poblacin beneficiaria acerca del manejo adecuado de las infecciones respiratorias agudas y enfermedades respiratorias crnicas. En base a estas definiciones de funciones, la Sociedad Cientfica de Kinesiologa en Atencin Primaria de Salud (SOCIKAPS) ha descrito el actual perfil del kinesilogo IRA de la siguiente forma: Perfil del Kinesilogo de sala IRA en atencin primaria de salud Profesional Kinesilogo, con ttulo universitario, y aprobacin de curso IRA ministerial, con un alto nivel resolutivo en el manejo de enfermedades respiratorias infantiles. Que integra protocolos de evaluacin, tratamiento y seguimiento de las patologas respiratorias, aplicando la norma tcnica IRA as como las guas GES vigentes, destacando su amplio conocimiento y experticia. Este profesional entrega prestaciones kinsicas respiratorias, as como educacin y participa en el trabajo comunitario hacia los usuarios del programa IRA. Dentro de sus fortalezas sobresalen las caractersticas de liderazgo, motivacin, excelente disponibilidad y trato hacia los usuarios de la atencin primaria, como hacia los otros componentes del equipo de salud. Posee el conocimiento en profundidad del modelo de atencin de salud familiar y comunitaria. Lo que le permite ser un miembro activo del equipo del centro de salud, destacando su flexibilidad y colaboracin al interior de los programas de salud. A su vez, impresiona su alto grado de compromiso con las metas sanitarias y con los objetivos del programa IRA, siguiendo y estableciendo medidas y procesos que permiten entregar la ms alta calidad y satisfaccin a los usuarios que atiende, as como a sus familias. Importa destacar que este perfil se fundamenta en la lectura del artculo de la revista mdica de Chile, 2009: Competencias mdicas requeridas

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para el buen desempeo en centros de salud familiares de Chile (Montero, Rojas, Castel, Muoz, Sez, Scharager) (3) donde se coloca nfasis en que faltan profesionales idneos para enfrentar el desafo de la APS, y aunque su visin es desde la medicina, perfectamente es extrapolable a la realidad de la kinesiologa, donde se debe enfocar en un modelo por competencias, que es lo que llev a referirse a este perfil profesional del kinesilogo de APS. Por lo tanto, el aporte del kinesilogo IRA de Atencin Primaria de Salud en la elaboracin de guas clnicas de manejo de enfermedades respiratorias bajas tanto agudas como crnicas es fundamental para la correcta implementacin de stas en los centros de salud del pas. Dado que la Gua Clnica GES Infeccin Respiratoria Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 aos segn se cita; tiene como objetivo apoyar a los equipos profesionales de la APS en el manejo de las infecciones respiratorias agudas bajas, con el propsito de reducir las complicaciones as como disminuir su impacto en la mortalidad y en la calidad de vida en los menores de 5 aos. Los Kinesilogos de Atencin primaria, representados por la Sociedad C i e n t f i c a co r r e s p o n d i e n t e l a m e n t a n profundamente que el texto de la actual Gua no haya considerado al profesional kinesilogo en la creacin de sta. Tomando en cuenta que el principal objetivo de la incorporacin de las salas IRA en APS es disminuir la mortalidad por neumona en domicilio en los menores de 5 aos, la gua antes mencionada muestra un desconocimiento de la labor del Kinesilogo por parte de sus autores al aseverar que la kinesioterapia no tiene indicacin para el manejo de la neumona. El rol del kinesilogo en salas IRA no solo comprende las tcnicas kinsicas de drenaje bronquial, sino que tambin comprende maniobras de favorecen la ventilacin de la zona afectada, que est implicada directamente en la evaluacin del cuadro respiratorio, aplicacin de s c o r e d e g r a v e d a d , o x i g e n o t e r a p ia , aerosolterapia, educacin y seguimiento de las patologas en controles, por lo tanto, esta patologa si bien no necesariamente requiere

tcnicas kinsicas de permeabilizacin de va area, s es de manejo kinsico integral. (4) Tal como seala Girardi y cols. (17) diversas evidencias han demostrado el gran impacto de este programa en el ahorro de recursos, tanto por la disminucin de consultas a Servicios de Urgencia, a Policlnicos de Especialidad como en Ingresos Hospitalarios (costo-beneficio de 1/3,8). Por ltimo, la direccin de presupuesto del Ministerio de Hacienda hizo su propia evaluacin y concluy que era un rea deseable de expansin en inversin social. Por todo lo anterior, es claro y definitorio que este programa nacional ha sido respaldado y permite cuantificar sus resultados positivos, por lo que se requiere que el profesional a cargo del mismo tenga participacin en los avances del mismo.

1. Javier Daza Lesmes (2007): Evaluacin clnico-funcional del movimiento corporal h u ma n o . E d . M d ic a Pa n a m e r ic a n a . 2. Newman, SP et al. Effect of InspirEase on the deposition of metered-dose aerosols in the human respiratory tract. Chest 1986; 89: 551-6. 3. Montero J, Rojas M P, Castel J, Muoz M, Brunn er A, S ez Y, Scha rager J. Competencias mdicas requeridas para el buen desempeo en Centros de Salud Familiares en Chile. Rev Md Chile 2009; 137: 1561-1568 4. Ministerio de salud. Gua clnica infeccin respiratoria aguda baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos. 1st ed. Santiago: Minsal, 2005. 5. Ministerio de salud. Gua clnica infeccin respiratoria aguda baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos. Minsal, 2012.

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