Entors acut a gleznei

De la Wikipedia, enciclopedia liber Salt la: Navigare, cutare

Acest articol sau aceast seciune are bibliografia incomplet sau inexistent. Putei ajuta gsind susinere bibliografic pentru coninutul paginii.

Entorsa acut a gleznei este o afeciune traumatic a gleznei produs printr o micare forat peste limitele fiziologice ce determin leziuni variate ale capsulei articulare, ligamentelor ce stabilizeaz glezna, uneori i ale cartilajului articular al domului talar i tulburri vasomotorii refle!e: "iperemie, tumefacie, durere, "emo"idartroz.

Cuprins
#ascunde$ % Patofiziologie & 'ecanismul traumatismului ( )ncidena * +lasificare , Diagnostic pozitiv - Diagnostic diferenial . Diagnosticul diferenial al durerii persistente dup entorsa acut a gleznei / +omplicaii 0 1ratament

%2 3ecuperare

[modific] Patofiziologie
4ntorsa gleznei poate fi 5mprit 5n: %. entorsa capsular anterioar: e!aminarea descoper durere la e!tensia activ a gleznei sau la fle!ia ei pasiv ma!im. Pentru restaurarea complet a funciei gleznei este nevoie de o reabilitare lung. &. entorsa medial prin eversiune: este produs prin rotaia e!tern i abducia gleznei. Dac traumatismul este mai puternic se ajunge la ruptura sindesmozei. +linic se constat durere la palparea ligamentului tibio fibular anterior i durere la palparea prii mediale a articulaiei gleznei. 4ste posibil i producerea diastazisului sindesmozei gleznei. Pentru evidenierea diastazisului trebuie fcute radiografii 5n stress. Dac ligamentul deltoid a fost rupt complet, el poate fi prins 5ntre talus i tibie, lrgind morteza i necesit6nd repararea c"irurgical. (. entorsa lateral prin inversiune: este tipul obinuit de entors, cel mai frecvent. 7n timpul mersului, omul este predispus 5n special la inversiunea gleznei i mai puin la eversiunea ei, datorit talusului care 5n mod normal este uor adus, datorit slbiciunii ligamentelor laterale comparativ cu cele mediale i datorit unei fascii plantare 5n general puternice care predispune la entorsa lateral prin inversiune. 8ceste entorse apar de obicei 5n timpul mersului sau alergrii pe un teren denivelat. +ele mai multe entorse laterale afecteaz ligamentul talo fibular anterior. *. entorsa cu diastazis: reprezint %9 din totalul entorselor de glezn. 8pare secundar unei rotaii e!terne foarte mari sau unei "ipere!tensii a gleznei. Se asociaz de obicei cu lezarea ligamentului deltoid. Pacienii au durere i tumefacie la nivelul ligamentelor deltoid i tibio fibular anterior i, de asemeni, durere de glezn la sprijin. Durerea apare sau se accentueaz la rotaia e!tern sau e!tensia gleznei.

[modific] Mecanismul traumatismului

: anamnez atent a mecanismului traumatismului poate ajuta mult la diagnosticarea rupturilor ligamentare severe. 7n timpul inversiunii, c6nd se produce frecvent i fle!ia gleznei, primul ligament traumatizat este ligamentul talo fibular anterior, urmat de ligamentul calcaneo fibular. ;igamentul talo fibular anterior leag partea anterioar a fibulei de colul talusului. Distana dintre centrul inseriei fibulare a ligamentului i v6rful maleolei fibulare este de %2 mm. ;igamentul talo fibular anterior apare ca o 5ngroare a capsulei articulare a gleznei. ;igamentul are o lungime de &2 mm, o lime de %2 mm i o grosime de & mm. <ibrele sale sunt orientate ., de grade spre podea, c6nd glezna este 5n poziie neutr i iau o direcie vertical 5n timpul fle!iei gleznei. : parte din fibrele sale se amestec cu cele ale capsulei articulare, ceea ce e!plic i asocierea frecvent a rupturii ligamentului cu ruptura capsulei. : inversiune total a gleznei, 5n care talpa ajunge s fie paralel cu planul sagital al tibiei i marginea lateral a piciorului ajunge pe sol, 5nsoit de un trosnet auzibil sau palpabil, indic ruperea at6t a ligamentului talo fibular anterior, c6t i ruperea ligamentului calcaneo fibular. ;igamentul talo fibular posterior este rareori afectat =cu e!cepia lu!aiei complete a gleznei>. ;igamentul calcaneo fibular conecteaz v6rful maleolei fibulare cu un tubercul mic de pe partea postero lateral a calcaneului. 4l trece peste & articulaii: fibulo talar i talo calcanean. )nseria calcanean a ligamentului calcaneo fibular se face la %( mm sub articulaia subtalar. ;igamenul este 5n contact str6ns cu teaca muc"ilor peronieri. <ibrele sale trec peste capsul articulaie gleznei, fr s se amestece cu cele capsulare. 8re lungimea de &2 mm, limea de , mm i grosimea de (mm. 3olul su este 5n primul r6nd de stabilizare a articulaiei subtalare. 7n apro!imativ ,/9 din entorse, s a constatat ruperea ambelor ligamente =talo fibular anterior i calcaneo fibular>. 3uperea tuturor celor ( ligamente ce alctuiesc ligamentul colateral fibular al gleznei =talo fibular anterior, calcaneo fibular i talo fibular posterior> a fost 5nt6lnit doar la (9 din entorsele gleznei.

[modific] Incidena
4ntorsa acut a gleznei este consultaia cea mai frecvent 5n traumatologia curent. <recvena: % caz la %2.222 locuitori, valoare subestimat av6nd 5n vedere neprezentarea la medic 5n multe cazuri i automedicaia. 4ntorsa gleznei este cel mai frecvent traumatism 5n sport, reprezent6nd *29 din toate traumatismele sportive. 7n S?8 se produc zilnic &(222 de entorse de glezn. 4ntorsa lateral de glezn prin inversiune este forma cel mai frecvent 5nt6lnit. 4a reprezint %,9 din totalul traumatismelor sportive. 7n basc"et, entorsele gleznei reprezint *,9 din totalul traumatismelor. 7n fotbal (%9. 7n volei &,9. 4ntorsele gleznei dau 5n &2 *29 din cazuri sec"ele funcionale reziduale, entorse recidivante i instabilitate cronic de glezn.

[modific] Clasificare
4ntorsa acut de glezn: se 5mparte 5n funcie de severitatea leziunilor 5n ( grade:

gradul I: ligamentul talo fibular anterior este traumatizat minor. Nu e!ist rupturi ale prilor moi. Nu se constat la!itate ligamentar crescut la testele de stress. gradul II: ligamentul talo fibular anterior este rupt parial. Se constat o la!itate crescut la testul sertarului anterior al gleznei. gradul III: ligamentul talo fibular anterior este rupt complet i este afectat 5ntotdeauna i ligamentul calcaneo fibular.

7n afara rupturii ligamentelor talo fibular anterior i calcaneo fibular, 5n entorsa lateral prin inversiune pot aprea i alte traumatisme asociate:

rupturi sau sublu!aii ale tendoanelor peroniere. neurapra!ia nervilor peronier superficial i@sau peronier profund. entorsa articulaiei subtalare =frecven>. fractura domului talar. fracturi osteocondrale. fracturi prin avulsie ale calcaneului sau talusului. traumatisme ale articulaiei calcaneo cuboidiene. fracturi ale cuboidului. sinovit "ipertrofic i 5mpingement. distrofia simpatic refle!.

[modific] Diagnostic poziti

Se bazeaz pe: I. Anamnez! 4ntorsa acut se manifest de obicei prin durere la nivelul ligamentelor traumatizate, tumefacie, c"iar pierderea funciei. Pacienii care au simit un trosnet 5n timpul inversiunii, urmat de tumefacie rapid i de incapacitatea de a merge trebuie s se atepte la o entors sever. Pacienii incapabili s se sprijine vor fi suspectai de o fractur sau de un traumatism al sindesmozei tibio fibulare distale. II. Examenul clinic! Subiectiv: durere i impoten funcional. 4le nu corespund 5ntotdeauna severitii entorsei. Aa c"iar, dup durerea iniial acut, comun tuturor entorselor, se observ 5n entorsele grave o sedare aproape total timp de c6teva ore, urmat de o durere permanent puin intens =evoluia clasic 5n ( timpi> i de o impoten funcional moderat. 4vocatoare pentru diagnostic este senzaia de instabilitate nedureroas la sprijin =semn rar 5nt6lnit, din pcate>.

Inspecia: 5n minutele care urmeaz traumatismului se formeaz un "ematom voluminos subcutanat pre i submaleolar care este 5nglobat 5n orele urmtoare 5ntr un edem 5ntins al gleznei i piciorului. Doar edemul i 5ntinderea ec"imozei au o oarecare coresponden cu gravitatea entorsei. Palparea: sunt palpate toate structurile anatomice ce pot fi implicate 5ntr o entors:

ligamentul deltoid ligamentul talo fibular anterior ligamentul calcaneo fibular ligamentul talo fibular posterior fibula teaca peronierilor metatarsianul , maleola medial sindesmoza =dac e!ist sensibilitate la nivelul sindesmozei, va fi palpat i fibula pro!imal pentru descoperirea unei fracturi 'aisoneuve>.

4!aminarea trebuie fcut bilateral, 5nt6i pe partea sntoas. 8stfel, avem un diagnostic mai uor. 4!aminarea fiecrei structuri 5n parte d o imagine asupra a ceea ce este traumatizat i ce nu. 7n %00*, :118W8 a emis criteriile clinice de diagnostic a unei entorse, criterii care permit evitarea indicrii e!amenului radiologic: %> palparea s nu gseasc durere pe traiectele i inseriile ligamentelor talo fibular anterior, calcaneo fibular i talo fibular posterior. &> palparea s nu gseasc durere la nivelul urmtoarelor repere osoase: maleola fibular i cei - cm distali ai marginii posterioare a fibulei, baza celui de al , lea metatarsian, navicularul, talusul, maleola tibial i cei - cm distali ai marginii posterioare a tibiei. (> pacientul s fie capabil s mearg cu 5ncrcare mai mult de * pai. +6nd diagnosticul unei entorse se limiteaz la criteriile clinice :118W8, trebuie ree!aminat pacientul dup c6teva zile. III. Examenul radiologic! Blezna poate fi e!aminat radiologic cu ajutorul radiografiilor standard i, dac este nevoie, i cu cel al radiografiilor dinamice.

3adiografiile standard sunt urmtoarele:

radiografia antero-posterioar a gleznei cu rotaia intern de 20 de grade: Pe aceast incident pot fi observate eventualele fracturi asociate entorsei acute sau modificri artrozice 5n instabilitatea cronic a gleznei. De asemenea, permite vizualizarea interliniei articulare i mai ales a ung"iului supero lateral al domului talar care poate fi sediul unei fracturi osteocondrale =afectarea ung"iului supero medial este mai rar>.

radiografia lateral a gleznei: Poate arta o mica smulgere osoas la nivelul colului talar, semn al unei entorse grave i interlinia articular talo navicular, la nivelul creia pot fi uneori prezente mici fracturi prin avulsie, traduc6nd i ele gravitatea entorsei.

4!amenul radiologic dinamic al gleznei:

4ste indicat 5n entorsele grave care au indicaie operatorie. 3adiografiile sunt fcute 5ntotdeauna comparativ cu partea contralateral, de cele mai multe ori sub anestezie. 3adiografiile dinamice sunt urmtoarele: radiografia antero-posterioar n stress a gleznei: Blezna poate fi forat 5n varus sau 5n valgus. 8ceste radiografii dovedesc obiectiv distrugerile ligamentare. 1rebuie fcute bilateral. Pe radiografia 8P 5n stress a gleznei, msurarea unui spaiu clar C - mm este un indiciu de ruptur a mortezei. 1ot pe aceasta radiografie se msoar ung"iul de 5nclinare talar. 4l este ung"iul dintre tangentele la suprafeele articulare tibial i talar. 7n mod normal, ung"iul de 5nclinare talar trebuie s fie D %2 grade. Eorbim de instabilitate atunci c6nd 5nclinarea talar este cu , grade mai mare comparativ cu partea contralateral, sntoas, sau c6nd valoarea acestui ung"i este C %2 grade. : 5nclinare de %2 %, grade corespunde unei rupturi izolate a ligamentului talo fibular anterior. : 5nclinare talar lateral de &2 de grade semnific ruptura ligamentelor talo fibular anterior i calcaneo fibular. ?n ung"i C (2 de grade indic i ruptura ligamentului talo fibular posterior. radiografia lateral n stress a gleznei (rg. de profil cu forare n sertar anterior): Se face mai greu dec6t radiografia 8P 5n stress a gleznei. +onst 5n aplicarea unei fore dozabile dinspre anterior asupra tibiei distale cu calciiul fi!at. Pentru ca ligamentul deltoid s nu se opun translaiei anterioare a talusului trebuie ca talusul s se poat roti medial atunci c6nd se aplica for pe tibie. Pe radiografia laterala 5n stress a gleznei se msoar translaia anterioar a talusului fa de tibie. 1ranslaia anterioar este distana dintre marginea posterioar a suprafeei articulare tibiale i marginea posterioar a suprafeei articulare a domului talar. Eorbim de instabilitate =semnul sertarului anterior pozitiv> atunci c6nd aceast distan este C , mm comparativ cu valoarea sa pe partea sntoas sau c6nd, 5n valoare absolut, ea este C / mm. 1ranslaia anterioar a talusului semnific cel puin ruptura ligamentului talo fibular anterior. Pentru obinerea unei radiografii bune trebuie flectate genunc"iul i glezna pentru rela!area comple!ului muscular gastrocnemieni solear. Dei forarea gleznei se face cu ajutorul unui aparat cu for Fuantificabil, gradul mare de variabilitate a la!itii gleznei normale face dificil stabilirea strict a criteriilor pentru reconstrucia ligamentar doar pe baza testelor de msurare pe radiografiile 5n stress. 'ai

mult, durerea provocat de forarea articulaiei i reacia de aprare pe care o declaneaz, pe gleznele neanesteziate, limiteaz mai mult acurateea acestor date. I". Examenul #M$! 8re avantajele neinvazivitii i acurateii diagnosticului. Datele 3'N privind starea ligamentelor investigate au fost e!celent confirmate intraoperator. 3'N confirm de asemenea foarte bine leziunile osteocondrale ale talusului, c6t i pe cele ale tendoanelor peronierilor i ale tecilor lor. Dar nu poate da informaii privitoare la instabilitatea cronic de glezn.

[modific] Diagnostic diferenial

Se face cu urmtoarele afeciuni: %> fractura procesului lateral al talusului &> fractura maleolei peroniere (> fractura fibulei pro!imale =fractura 'aisoneuve> *> fractura bazei metatarsianului , = sunt fracturi prin smulgerea stiloidei de ctre tendonul peronierului scurt. Semnele funcionale sunt aceleai ca i 5n entorsa lateral de glezn. Palparea 5ns evideniaz localizarea durerii la nivelul bazei metatarsianului ,. 'obilizarea bl6nd a gleznei este nedureroas. 3adiografia lateral a gleznei permite doar rareori descoperirea fracturii bazei metatarsianului ,. 3adiografia G a piciorului este cea care confirm diagnosticul>. ,> neurapra!ia nervilor peroneali superficial i profund -> fractura osteocondral a domului talar .> ruptura sau sublu!aia tendoanelor peroniere =simptomele durere i edem predomin retromaleolar. ;a e!amenul clinic trebuie cutat deplasarea anterioar a tendoanelor>. /> entorsa articulaiei subtalare =se produce printr un mecanism asemntor entorselor laterale de glezn. Durerea este ma!ima la nivelul orificiului lateral al lui sinus tarsi>. 0> ruptura sindesmozei tibio fibulare distale: ea poate aprea i ca traumatism izolat. 7n cazul gleznei normale, spaiul tibio fibular este rareori C * mm. : separare C , mm sau un spaiu clar 5ntre tibie i fibul la individul adult este semn sigur de diastazis, necesit6nd reducere i fi!are cu un urub p6n la vindecarea ligamentelor.

[modific] Diagnosticul diferenial al durerii persistente dup entorsa acut a gleznei

%> eziunile cartilaginoase &> Instabilitatea cronic a gleznei! =cea mai frecvent este instabilitatea cronic lateral>

(> Instabilitatea subtalar! este foarte greu de difereniat de instabilitatea gleznei. )nstabilitatea subtalar se manifest prin durere situat distal i lateral de articulaia gleznei, 5n aria lui sinus tarsi. Diagnosticul instabilitii subtalare se pune pe baza radiografiei A3:D4N 5n stress: piciorul este rotat intern *, de grade, raza 3! este 5nclinat caudo cranian &2 de grade, 5n timp ce calciiul este forat 5n varus. Deplasarea medial a calcaneului 5n raport cu talusul cu C , mm indic la!itatea subtalar. 4lementele care stabilizeaz articulaia subtalar sunt: capsula articular, ligamentul interosos, ligamentul bifurcat i ligamentul calcaneo fibular. *> Probleme de impingement ,> Sindromul sinus tarsi -> "feciuni cronice tendinoase .> #racturi de stress /> $raumatisme nervoase 0> %istrofia simpatic refle& %2> $umori

[modific] Complicaii
%& 'indromul de instabilitate cronic lateral a gleznei! ;a stabilizarea gleznei, ca de altfel la toate articulaiile, particip ( tipuri de elemente: osoase, ligamentare i musculare. ;a elementele osoase, de mare importan este i valgusul fiziologic al postpiciorului. ;igamentele sunt reprezentate de cele ( ligamente laterale: talo fibular anterior, calcaneo fibular i talo fibular posterior. 'uc"ii peronieri sunt stabilizatorii laterali activi. ;igamentele nu intervin doar ca elemente pasive de limitare a amplitudinii micrilor articulare, ci i ca organe senzoriale care conin proprioceptori ce informeaz centrii motori medulari despre fora, direcia i viteza de micare. 8ceti centrii modereaz stimulii nervoi motori transmii muc"ilor peronieri. 8stfel, instabilitatea cronic lateral a gleznei este nu numai rezultatul afectrii mecanice ligamentare, ci i al insuficienei elementelor buclei proprioceptive. 8namneza va cuta succesiunea entorselor anterioare i senzaia de nesigurana de la nivelul gleznei. Eor fi evaluate circumstanele de apariie a instabilitii: sport, alergare, mers pe teren denivelat, mers pe teren normal. +a i agravarea 5n timp. 4!amenul clinic caut o instabilitate cronic lateral de glezn prin testele dinamice, dintre care sertarul anterior al gleznei este mai evocator dec6t varusul dinamic. Pe radiografiile standard, edificatoare sunt calcificrile submaleolare ce demonstreaz traumatismele repetate din antecedente. Diagnosticul este pus pe radiografiile dinamice de fa i profil.

[modific] (ratament
(ratamentul neoperator al entorsei acute

4ntorsa de gradul ):

7n general nu necesit tratament profesional i reabilitare. Blezna rm6ne stabil. 7n funcie de simptome se folosesc: g"eat local poziia procliv a piciorului medicaie antiinflamatoare interzicerea temporar a sprijinului 3e5ntoarcerea la sport se testeaz foarte simplu prin punerea pacientului s sar doar pe piciorul traumatizat, care, dac este refcut, nu trebuie s mai doar.

4ntorsa de gradul )) i ))):

8tunci c6nd nu e!ist o patologie asociat sau entorse repetate 5n antecedente, tratamentul nec"irurgical s a dovedit suficient. 4l include: diminuarea durerii diminuarea tumefaciei imobilizare potrivit pentru repausul fibrelor ligamentare recuperarea muc"ilor peronieri restaurarea micrii normale a gleznei 1ratamentul conine urmtoarele faze: a> faza I de tratament nec'irurgical! 1rateaz s6ngerarea i edemul prin: repaus =mers cu c6rjele> g"eat pansament compresiv =sau cizm gipsat> poziie procliv

b> faza II de tratament nec'irurgical! +onsta 5n re5nceperea recuperrii. 8ceasta faz 5ncepe la % ( sptm6ni de la traumatism, atunci c6nd edemul a diminuat mult. 3ecuperarea este activ. +aut s restaureze propriocepia, soliditatea peronierilor i mobilitatea articular. 7n afara micrilor active, se fac i micri pasive atente, graduale: e!erciii pentru degete =e!tensii i fle!ii active, cu i fr rezisten>. e!erciii pentru sensibilitatea proprioceptiv =cu ajutorul unei mingi: pacientul cu piciorul pe minge, o rotete, 5i plimb piciorul pe ea, o lovete uor, etc., ca un fotbalist la antrenament>. e!erciii pentru 5ntrirea muc"ilor peronieri: eversiuni repetate izotonice i izometrice. 8ceast etapa dureaz 5ntre * i %2 sptm6ni, dup care pacienii trec la faza a ))) a. c> faza III de tratament nec'irurgical! +onst 5n re5nceperea activitii sportive. 4ste important ca 5naintea 5nceperii e!erciiilor s se pun o gleznier. 4a ofer stabilitate mai bun iar contactul cu pielea amelioreaz activitatea proprioceptorilor. Eor fi continuate e!erciiile pentru recuperarea eversiunii gleznei prin eversiuni repetate contra rezisten =elastice, scripei>. 3ecuperarea este complet atunci c6nd pacientul poate s sar doar pe piciorul traumatizat fr durere sau instabilitate. Pacienii care la ( luni de la traumatism i dup o recuperare complet i corect mai au simptome, au cu siguran o patologie asociat. (ratamentul c)irurgical 7nainte de a opta pentru tratamentul c"irurgical, trebuie luate 5n considerare urmtoarele: dac entorsa acut sau instabilitatea cronic trebuie sau nu tratate c"irurgical. daca e!ist suficiente argumente pentru recostrucia ligamentar. daca reconstrucia sa fie anatomic sau neanatomic. trebuie luat 5n considerare toat patologia asociat. trebuie stabilit caracterul funcional sau mecanic al instabilitii.

)ndicaiile tratamentului c"irurgical:

euarea tratamentului nec"irurgical la!itatea e!trem a gleznei sau entorsele recidivante care apar la activitatea zilnic, obinuit.

asocierea cu o patologie care necesit tratament c"irurgical.

+omplicaiile tratamentului c"irurgical:

pierderea inversiunii subtalare durerea sensibilitate cicatriceal complicaiile plgii operatorii traumatizarea nervului sural, cu riscul formrii unui nevrom.

1e"nici c"irurgicale:

7n tratamentul instabilitii cronice a gleznei e!ist mai mult de ,2 de te"nici sau modificri ale te"nicilor. 1oate te"nicile c"irurgicale pot fi 5mprtie 5n dou mari categorii: %> reconstrucii neanatomice =ligamentul@ligamentele traumatizate sunt 5nlocuite prin alte structuri sau alte materiale>. 1e"nicile neanatomice, cu e!cepia te"nicii +H3)S'8N SN::I, reconstruiesc doar ligamentul talo fibular anterior. &> reconstrucii anatomice =ligamentul@ligamentele traumatizate sunt reparate i@sau ranforsate>. 1e"nicile anatomice permit reconstrucia ambelor ligamente =talo fibular anterior i calcaneo fibular>.

3econstrucii nepotenate:

te"nica A3:S13:' =anatomic>, cu modificarea I83;SS:N =anatomic>.

3econstrucii potenate:

8vantajul reconstruciilor potentate este creterea soliditii reconstruciei ligamentare la pacieni ai cror ligamente sunt slbite. 8ceste te"nici sunt: te"nica 4E8NS =neanatomic> te"nica W81S:N J:N4S =neanatomic> te"nica +H3)S'8N SN::I =neanatomic> te"nica +:;E);;4 =anatomic> te"nica 8ND43S:N =neanatomic> modificarea B:?;D =anatomic> modificarea SJ:;)N =anatomic>

(e)nica *rostrom modificat +arlsson! 7n entorsele severe ligamentele talo fibular anterior i calcaneo fibular de obicei sunt elongate i deirate i mai rar rupte. De aceea, autorul recomand scurtarea ligamentelor i reataarea lor pe fibula la nivelul originii lor anatomice.

)ndicaiile te"nicii Arostrom Iarlsson:

incizia longitudinal este folosit 5n special pentru inspectarea tendoanelor peronierilor la pacieni cu durere posterioar de fibul. pentru pstrarea mobilitii subtalare i evitarea morbiditii legate de folosirea tendonului peronierului scurt pentru reconstrucia ligamentar.

+ontraindicaiile te"nicii Arostrom Iarlsson:

instabilitatea cronic de lung durat =mai muli ani>. reparaii anatomice anterioare euate. la!itate ligamentar generalizat. 8ceti pacieni beneficiaz de reconstrucia potenat cu gref tendinoas. pacienilor care au, alturi de ruptura ligamentelor talo fibular anterior i calcaneo fibular i o mobilitate subtalar e!cesiv. ;or li se potrivete te"nica Arostrom cu modificarea Bould. 7n aceast modificare, mobilitatea e!cesiv subtalar este controlat de reconstrucia ligamentului talo calcanean lateral i refacerea retinacolului e!tensor. pacienilor cu deficiena sau absena funciei muc"ilor peronieri. 8cetia au nevoie de reconstrucia neanatomic potenat care limiteaz micarea subtalar. pacienilor cu picior varus.

1e"nica:

%> pasul %: e!aminarea sub anestezie. Se caut 5nclinarea subtalar, comparativ cu partea contralateral. Se noteaz proeminena talusului pe partea afectat. 4ste e!aminat i translaia anterioar a gleznei, care se face 5n uoar fle!ie a gleznei. 4ste evaluat astfel stabilitatea pe care o d ligamentul talo fibular anterior. &> pasul &: artroscopia. 4ste folosit 5naintea reconstruciei ligamentare, pentru evaluarea i tratamentul leziunilor intraarticulare ale gleznei. ;eziunile cartilaginoase posterioare sau mediale pot fi tratate artroscopic prin debridare i microforaje. ;eziunile osteocondrale laterale sunt abordate 5n timpul operaiei desc"ise.

(> pasul (: poziionare i e!punere. Pacientul este poziionat 5n decubit lateral. Se deseneaz anatomia pe piele. :peraia este fcuta sub garou. )ncizia este longitudinal, orientata oblic, pentru a pemite accesul at6t pe structurile anterioare, c6t i pe cele posterioare. Dup incizia pielii i a esutului subcutanat se identific 5n partea distal a plgii retinacolul e!tensor superficial i apoi se izoleaz. Se localizeaz ligamentul tibio fibular anterior, cu scopul de a ajuta la localizarea ligamentului talo fibular anterior, apoi se identific i ligamentul calcaneo fibular. *> pasul *: inspecia i eventuala reparare a tendoanelor peroniere. Se rezec cu atenie comple!ul ligamentar de pe fibula, ca un singur lambou, 5mpreun cu o pastil osoas. Se inspecteaz glezna 5n partea ei lateral, inclusiv tro"leea talusului, 5n timpul unei fle!ii@e!tensii complete a gleznei. Dac se suspecteaz ruptura tendonului peronier sau sublu!area lui, va fi desc"is pe toata lungimea lui retinacolul peronier. Se inspecteaz tendoanele peroniere i apoi se tracioneaz pentru a permite vizualizarea ligamentului calcaneo fibular i a incizurii fibulare. 3upturile longitudinale ale tendoanelor peroniere vor fi reparate. Daca sunt mici, vor fi e!cizate. 7n cazul unei sublu!aii a tendoanelor peroniere, se va ad6nci incizura fibular. Dup reducerea tendoanelor 5n anul fibular ad6ncit, vor fi fcute micri ample de glezn i subtalare pentru a observa rezultatul. 8poi se tensioneaz retinacolul peroneal prin avansarea lui pe sub lamboul osteoligamentar fibular distal, dup reconstrucia ligamentar. ,> pasul ,: reconstrucia ligamentului talo fibular anterior. Se identific marginea anterioar a fibulei. Se face un an pe partea ei antero lateral cu ajutorul unui burg"iu sau a unui fierstru oscilant, care este ad6ncit ulterior cu o c"iuret. 8poi se fac trei guri cu burg"iul 5n partea postero lateral a fibulei, pentru trecerea firelor de sutur. in6nd piciorul 5n eversiune, se trec fire neresorbabile de sutur prin comple!ul capsulo ligamentar, apoi prin gurile fcute 5n fibula postero lateral i se aduce comple!ul capsulo ligamentar 5n anul spat pe partea antero lateral a fibulei i se leag sub tensiune. -> pasul -: reconstrucia ligamentului calcaneo fibular. +onst 5n avansarea i fi!area 5n aceasta poziie a inseriei fibulare a ligamentului, cu tensionarea lui. 4ventuala dezinserie a ligamentului de pe calcaneu este reparat prin fi!area inseriei acolo unde era. 8cest gest se face cu glezna flectat. 7n final, pentru potenarea reconstruciei, se sutureaz retinacolul superficial al e!tensorilor la fibul.

[modific] #ecuperare

Sptm6nile 2 & post operator: imobilizare gipsat cu piciorul 5n eversiune i e!tensia gleznei. Sptm6nile & -: imobilizare 5ntr o cizm de mers. Sptm6nile - %&: recuperarea progresiv a micrilor gleznei. Sptm6nile %& %*: recuperarea progresiv a activitii sportive. 7n timpul sportului va fi purtat un bandaj elastic solid.