Cundo solicitar un test de anticuerpos antinucleares?

Una
mujer de 23 aos asiste a la consulta con su mdico general por presentar desde hace tres meses fatiga y artralgias sntomas que ella atribuye a una enfermedad viral. Al comienzo de los sntomas acudi a la guardia por dolor en el pecho de tipo pleurtico. Tuvo dos abortos y en otros aspectos es una persona sana. Al examen fsico se palpan ganglios pequeos en el cuello y las articulaciones interfalngicas proximales se encuentran ligeramente inflamadas. Cmo debe continuar el estudio del paciente? Un paciente que se presenta con sntomas de enfermedad sistmica, dolor de pecho tipo pleurtico, linfoadenopatas y dolor en las articulaciones puede tener una enfermedad viral o pueden plantearse otros diagnsticos diferenciales, incluyendo artritis reumatoidea. Dados los sntomas presentados en el caso, tambin debe considerarse una enfermedad del tejido conectivo como el lupus sistmico eritematoso. Un examen e historia detallados (cuadro 1) puede brindar ms datos inclusive la sospecha de sndromes por superposicin. La presencia de ulceras en mucosa oral, fotosensibilidad, alopecia, inflamacin de las articulaciones, pleuresa o fenmeno de Raynaud confirman la necesidad de realizar test para enfermedad reumtica autoinmune. Los sntomas ms comunes del lupus eritematoso sistmico figuran en el cuadro 2. En este caso el mdico tratante debe solicitar un hemograma completo, eritrosedimentacin, protena C reactiva, anticuerpos antinucleares, y anticuerpos para antgenos nucleares. Los test para detectar anticuerpos antinucleares son variables y no existe un mtodo universal utilizado, por lo cual no son confiables en un 100%. El test de anticuerpos antinucleares debe solicitarse ante una alta sospecha diagnstica. En la orden debe colocarse el diagnstico presuntivo cuando se solicitan estos estudios. Cuando se sospecha de lupus eritematoso sistmico es necesario solicitar: electrolitos, funcin renal, funcin heptica, y anlisis de orina para descartar compromiso sistmico, como la nefritis. La presencia de sangre y protenas en orina puede indicar nefritis una vez que se ha excluido una infeccin. Otros test a solicitar en base a los antecedentes del paciente pueden se: anticuerpos para artritis reumatoidea, serologa para EBV, citomegalovirus, parvovirus, hepatitis viral y HIV. Resultados iniciales de los test en el paciente. El hemograma en este paciente mostr una anemia moderada normocitica y normocromica, linfopenia, eritrosedimentacin de 105 mm en la primera hora, PCR menor a 5 mg/L. La

funcin renal, heptica y electrolitos fueron normales. No se encontr sangre o protenas en la orina, el test de anticuerpos antinucleares fue positivo (1:2540) siendo negativo el test de antgenos antinucleares extrables. Interpretar un test de antgenos antinucleares positivo Cuando el test es positivo, los hallazgos acompaantes de anemia normoctica normocrmica, neutropenia, linfopenia, trombocitopenia y eritrosedimentacin sugieren una enfermedad autoinmune. En el lupus eritematoso sistmico la eritrosedimentacin indica la actividad de la enfermedad mientras que la protena c reactiva es normal o esta mnimamente aumentada. Si la PCR se encuentra elevada en un paciente con LES debe pensarse en una infeccin, aunque tambin puede elevarse en serositis o artritis. En el sndrome de Sjogren primario tambin se presenta una discrepancia similar entre la eritrosedimentacin y los niveles de PCR lo que indicara una hipergammaglobulinemia clonal y no actividad de la enfermedad. Los anticuerpos antinucleares y los antinucleares extrables solubles Ppueden dirigirse a una variedad de antgenos nucleares y citoplasmticos y se los encuentra tambin en pacientes con enfermedad reumtica, LES, esclerodermia, Sjogren, y artritis reumatoidea. Estos anticuerpos tambin pueden encontrarse en enfermedades no reumticas como hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, enfermedad de Crohn, enfermedades infecciosas crnicas (mononucleosis, endocarditis y tuberculosis), desrdenes linfoproliferativos, y tambin en individuos normales. Pueden ser reactivos a drogas como procainamida e hidralazina. A pesar que ttulos ms elevados de anticuerpos suelen ser patolgicos, ningn valor es diagnstico. Un estudio multicntrico mostr que hay una prevalencia en la poblacin normal del 32% (1:40) que tienen anticuerpos antinucleares positivos, pero este porcentaje descendi al 5% una vez diluido (1:160). Con una titulacin de 1:160, 95% de los pacientes fueron diagnosticados con LES, 87% con esclerodermia, 74% con Sndrome de Sjogren y 14% con artritis reumatoidea. A pesar de la alta prevalencia de estos anticuerpos en estas enfermedades, la especificidad es del 50% (57% para LES), limitando el valor del test para el cribado de LES. En mujeres de edad avanzada y en familiares de pacientes con enfermedad reumatolgica tambin pueden elevarse estos valores. En el entorno clnico el resultado positivo para ANA ayuda a diagnosticar enfermedad del tejido conectivo, pero el ttulo de anticuerpos no refleja la actividad de la enfermedad ni sirve para su monitoreo. Es importante utilizar estos test solo en aquellos pacientes en los que se tiene una alta sospecha y no en todos aquellos que se presentan con fatiga y dolor musculoesqueletico, para no generar confusiones y derivaciones innecesarias.. La prevalencia de LES es baja (40-50/100000) por lo cual la mayora de las personas con un

test positivo no padece esta enfermedad (valor predictivo positivo 11%). Tanto los resultados positivos o negativos del test deben acompaarse de antgenos antinucleares extrables si hay una fuerte sospecha de enfermedad autoinmune. Derivacin a especialista y ms test diagnsticos Cuando la sospecha clnica es elevada debe realizarse la derivacin a un especialista a pesar que el test de anticuerpos sea negativo. Los resultados clnicos y de laboratorio del paciente presentado indican que debe derivarse a un especialista en reumatologa para mayor investigacin. En esta paciente deberan tambin pedirse estudios para anticuerpos de ADN, complemento y debido a su historia de abortos anticuerpo anticardiolipina y anticoagulante. Los anticuerpos de antiADN son 97% efectivos para LES y a diferencia de los ANA su ttulo generalmente refleja actividad de la enfermedad y respuesta al tratamiento. La activacin del complemento es un hallazgo comn en LES y la reduccin del C3 y C4 pueden indicar actividad y compromiso renal. El empeoramiento del LES puede observarse cuando en el laboratorio aumenta la eritrosedimentacin y el titulo de anticuerpos de antiADN de doble hlice y la cada de los niveles del complemento, estos son los mejores parmetros para evaluar en forma seriada el control de la enfermedad. Otros anticuerpos como anti- sm solo estn presentes en algunos pacientes con LES (ver tabla) y son altamente especficos para la enfermedad. Debido a que la paciente presentada tuvo abortos deben evaluarse anticuerpos antifosfolipidos y lupus anticoagulante. Estos estn presentes en LES pero tambin en otras enfermedades reumatoidea o sin ninguna asociacin con estas. La trombosis arterial y venosa recurrente y la morbilidad relacionada al embarazo hacen sospechar de un sndrome antifosfolipidos, pero como estos anticuerpos pueden aumentar transitoriamente luego de enfermedades infecciosas, es necesario demostrar que los ttulos se mantienen elevados en al menos dos pruebas separadas con 12 semanas de diferencia. Resultados: En este paciente el ttulo de anticuerpos anti ADN estaba tres veces por arriba de los valores normales. Los anticuerpos anticardiolipina resultaron positivos y se observ una disminucin moderada de C3 y C4 lo cual indica el diagnstico de LES. Tres meses despus se confirm el resultado positivo para los anticuerpos anticardiolipina lo que indica la presencia de un sndrome antifosfolipidos en asociacin con LES. Se realiz un test antiglobulinas directa debido a que la paciente tena anemia y el resultado fue positivo para hemolisis autoinmune.

La paciente fue tratado durante un tiempo corto con bajas dosis de prednisona y mantuvo tratamiento con hidroxicloroquina y aspirina, con una rpida mejora. Es discutible el uso de heparina en futuros embarazos. Se recomend el seguimiento a largo plazo de la actividad de la enfermedad y dao de rgano blanco por cuidados secundarios. Puntos de aprendizaje: La mayora de los pacientes con ANA positivos no tienen LES ni enfermedad del tejido conectivo por lo cual solo deben solicitarse ante una fuerte sospecha diagnstica. Las claves para la evaluacin clnica como la fotosensibilidad, la alopecia, el fenmeno de Raynaud, las ulceras en la mucosa oral y la artritis debe ser la gua para solicitar anticuerpos. La anemia normoctica normocrmica, neutropenia, linfopenia y trombocitopenia son hallazgos comunes en las enfermedades reumatolgicas. A pesar que el 95% de los pacientes tienen ANA positivos, la especifidad para la enfermedad es del 57%. Los anticuerpos contra antgenos nucleares tienen una elevada especificidad para enfermedades autoinmunes o complicaciones. Siempre se debe solicitar un anlisis de orina ante la sospecha de LES. Los ttulos de anticuerpos antinucleares no pueden utilizarse para monitorear LES y no es necesario repetirlos una vez que el diagnstico est establecido. El mejor test para monitorear la actividad de la enfermedad es la eritrosedimentacin, ttulos de anticuerpos antiADN de doble hlice y los niveles de complemento.

Caractersticas sugestivas de enfermedad reumatolgica autoinmune Antecedentes: - Dolor o inflamacin de las articulaciones - Fenmeno de Raynaud - Fotosensibilidad, rash malar y cada de cabello - Falta de aliento, dolor en el pecho (pleurtico, pericardio) - Sntomas Sicca ( sndrome de Sjogren primario o secundario) - Tromboembolismo, abortos recurrentes, (sndrome antifosfolipido) - Sntomas generales (depresin fatiga, fiebre, prdida de peso, dolor de cabeza) Examen fsico: - Rash, alopecia, ulceras orales

- Edema perifrico - Linfoadenopatia , esplenomegalia - Derrame pleural o pericrdico Anlisis de orina - Buscar sangre o protenas Hematologa - Anemia - Neutropenia o linfopenia - Trombocitopenia

Sntomas principales de Lupus Eritematoso Sistmico - Artritis (84%) - Rash malar (58%) - Fiebre (52%) - Fotosensibilidad (45%) - Nefropata (39%) - Serositis (36%) - Fenmeno de Raynaud (34%) - Compromiso neurolgico (27%) - Ulceras orales (24%) - Trombocitopenia (22%) - Sndrome Sicca (16%) - Trombosis (14%) - Linfoadenopatia (12%)

Test de autoanticuerpos para evaluar enfermedad reumtica autoinmune ( adaptado de Satoh)