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C
ela fait maintenant
quatorze ans que le
Groupe sida Genve a
initi le Bus itinrant
prvention sida le
BIPS pour rduire les
risques lis la trans-
mission du VIH/sida parmi les usagers
de drogues par voie intraveineuse. Des
actions complmentaires ont t d-
veloppes par la suite: le Bus
Boulevards, le travail de rue, le Quai 9
espace d'accueil et d'injection, jus-
qu' la constitution de l'association
Premire ligne en septembre dernier.
Cette association est charge de pour-
suivre ces activits gres par le
Groupe sida Genve depuis 1991. En
quatorze ans, plus de 3500 usagers de
drogues diffrents ont t rencontrs
au BIPS et 1500 ont frquent le Quai
9 depuis 2002.
Quelles thmatiques aborder en s'in-
terrogeant sur une ventuelle chroni-
cisation favorise par la rduction des
risques? Quels seraient les ventuels
facteurs et les indicateurs permettant
de mesurer ce phnomne? Si cette
chronicisation tait constate, serait-
elle pour autant problmatique?
Les termes chronicisation ou chronici-
t font appel la notion de dure. On
pourrait donc se demander si une uti-
lisation durable des mesures de r-
duction des risques est dommageable.
On pourrait aussi s'interroger sur une
ventuelle installation durable dans la
consommation qui serait imputable
la rduction des risques. Celle-ci ren-
drait-elle cette consommation si
confortable que les personnes pour-
raient avoir intrt s'y installer
long terme?
Pour tenter d'y rpondre, l'ide est
d'explorer la problmatique en pas-
sant en revue quelques objectifs viss
par la rduction des risques, en se ba-
sant sur la pratique des collaborateurs
de notre association:
Rduire les consquences ngatives
lies la consommation de drogues,
notamment relatives aux maladies
transmissibles et aux overdoses,
Favoriser le relais vers les structures
de soins et de soutien,
Favoriser le maintien du lien social
et limiter les situations d'exclusion.
Pour terminer, nous aborderons ga-
lement la question de la chronicit du
personnel et des institutions.
Rduire les consquences
ngatives lies la
consommation de drogues
Lorsque nous avons dbut notre ac-
tion, en 1991, de nombreux usagers de
drogues taient dcds du sida ou
porteurs du virus VIH et souvent
condamns mourir dans un dlai re-
lativement bref, jusqu'au dveloppe-
ment des premiers antiviraux et des
trithrapies. L'histoire a dmontr que
les usagers de drogues ont su tirer par-
ti de l'accs la prvention et se sont
montrs intresss rester en sant,
ce dont d'aucuns doutaient observant
surtout leur comportement autodes-
tructeur. Le taux de partage de serin-
gues a fortement diminu et par
consquent le risque d'infections aus-
si. En Suisse, les usagers de drogues re-
prsentaient prs de 50% du total des
nouvelles infections au VIH la n des
annes 80. Ils sont actuellement
concerns par uniquement 10 20%
du total de ces infections. A Genve,
aucune nouvelle infection n'a t
constate en 2003 et en 2004.
Le rapport avec la chronicit? Il n'y a
aucun risque de se chroniciser si l'on
meurt!
C'est un lment fondamental pren-
dre en considration: avec la lutte d-
veloppe contre le sida, les hpatites,
les infections diverses et les overdoses,
les usagers de drogues ont augment
leur esprance de vie. L'objectif est
donc partiellement atteint et une
adoption durable des mesures de r-
duction des risques est fondamentale
pour limiter ces dommages.
A ce stade, la chronicit est donc une
Christophe
Mani,
directeur de
Premire ligne,
association
genevoise de
rduction des
risques lis aux
drogues,
Genve
Chronicisation des usagers
de drogues et travail de
rduction des risques
En traitant la problmatique de la chronicisation des usagers de
drogues en lien avec le travail de rduction des risques, cet article
soulve des questions de fond quant lapproche de lusager de
drogues dans notre socit. (rd.)
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bonne nouvelle!
Les personnes frquentent anonyme-
ment nos structures. Nous disposons
toutefois de quelques statistiques et
donnes provenant d'enqutes auprs
de la clientle. Il est tout d'abord frap-
pant de constater une augmentation
importante de l'ge moyen de la po-
pulation: de 25 27 ans en 1992 au
BIPS, nous sommes passs 33-34
ans en 2002, soit une augmentation
d'environ 8 ans en une dizaine d'an-
nes. Quels enseignements peut-on
en tirer? Dune part, ces chiffres sem-
blent tmoigner du vieillissement de
la population des usagers de drogues
par voie intraveineuse (certains ont
plus de 50 ans et sont des "survivants"
d'une gnration dcime) et, d'autre
part, ils semblent montrer que le
nombre de jeunes personnes entrant
dans la consommation par voie intra-
veineuse est relativement restreint. Ce
constat est d'ailleurs conrm par une
diminution des nouveaux utilisateurs
du BIPS et du Quai 9.
Les valuations menes par l'Institut
de mdecine sociale et prventive de
Lausanne (IUMSP) nous montrent en-
suite que l'on peut tablir diffrentes
typologies de frquentation du Quai
9. En analysant les donnes d'aprs le
pseudonyme et l'anne de naissance,
on constate qu'environ 25% des per-
sonnes ne sont venues qu'une seule
fois en 2002. Au-del du fait que le
Quai 9 n'a peut-tre pas convenu
une partie de ces personnes, ce chif-
fre pourrait montrer une rechute mo-
mentane, un bref passage par
Genve, mais aussi le caractre piso-
dique, voire accidentel, de la consom-
mation pour certains. On pourrait m-
me se demander si le caractre par
trop hyginiste et aseptis des injec-
tions dans une salle d'injection aurait
pour effet d'en dcourager certains de
consommer, mais on ne dispose pas de
donnes permettant de le dmontrer.
On voit aussi des personnes qui fr-
quentent trs intensment nos struc-
tures, mais pour des priodes relative-
ment courtes. A l'oppos, on constate
que 25% des personnes ont procd
aux 75% des injections effectues au
Quai 9. Si chronicisation il devait y
avoir, c'est certainement parmi ce der-
nier groupe, soit environ 150 200
personnes en 2002, que l'on pourrait
la reprer.
Au-del d'un phnomne de chronici-
t, c'est de rsistance qu'il convient
parfois de parler: rsistance du corps,
rsistance psychique, force de vie,
pour des personnes qui irtent parfois
avec la mort. Cette capacit de survie
est souvent impressionnante chez cer-
tains individus dont l'existence ne
semble tenir qu' un l. Il est frappant
de voir que chaque personne conser-
ve toujours l'espoir de cesser la
consommation, de passer autre cho-
se. De nombreux usagers nous disent
que, sans la rduction des risques, ils
seraient morts depuis longtemps. Leur
capacit de rebondir nous interpelle
souvent. Notre regard sur les person-
nes se doit donc de rester minem-
ment positif et empreint de dignit!
La rduction des risques donne aux
gens le temps de faire leur chemin. Le
maintien du lien, de la communication
est peut-tre un facteur permettant
de limiter une dsocialisation qui, si-
non, peut s'avrer trs rapide.
Dans les quipes, ces situations font
videmment dbat, et ce malgr les
rsultats positifs noncs prcdem-
ment. Mme si l'objectif principal est
que les personnes se prservent d-
faut de s'en sortir immdiatement,
chaque collaborateur est amen
s'interroger sur la pertinence de nos
interventions: la rduction des risques
ne leur donne-t-elle pas bonne cons-
cience pour poursuivre leur consom-
mation? En n'entravant pas plus ma-
nifestement cette consommation, ne
favorise-t-on pas une chronicit? Est-
ce bien d'entretenir des personnes
dans cette situation?
Ces questions nous confrontent nos
ambivalences comme au fait que l'ac-
compagnement n'est pas la toute
puissance!
Favoriser le relais vers les
structures de soins et de soutien
Il n'est plus dmontrer que l'accs
aux soins et aux traitements a t lar-
gement facilit durant les annes
nonante. Au dmarrage du BIPS, il
n'tait pas rare d'attendre plusieurs
mois pour obtenir un traitement de
mthadone; et on ne parle mme pas
du rsidentiel. On estimait alors entre
cinq et sept ans le temps ncessaire
pour passer d'une premire consom-
mation une premire demande de
soins. On sait aujourd'hui qu'aprs un
deux ans de consommation, la plu-
part des usagers de drogues ont pu
formuler une demande d'aide auprs
d'une structure spcialise. C'est ce
qui a permis d'afrmer que prs de
90% des usagers dpendants sont
maintenant en contact avec le dispo-
sitif de soins, alors qu'ils n'taient
Les usagers de drogue ont augment leur esprance de vie
Photo Interfoto
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qu'environ 50% au dbut des annes
90. Les offres de rduction des risques
ont indniablement permis d'aller vers
les personnes, d'tablir le contact et de
favoriser le lien ou la reprise de
contact avec les lieux de traitement.
L'tude qualitative mene par l'IUMSP
au Quai 9 a tent de voir, au moyen
d'une quinzaine d'entretiens, l'ven-
tuelle inuence d'un lieu d'injection
sur la frquence et la quantit de pro-
duits consomms. La moiti des r-
pondants ont afrm que le Quai 9
n'avait aucune inuence. Aux deux
ples, le mme nombre de personnes
estime que la frquentation du Quai
9 peut les amener augmenter leur
consommation ou au contraire peut
avoir une inuence positive dans la
gestion ou la diminution de leur
consommation.
Ces lments ont tendance montrer
que les personnes ne sont pas chroni-
cises par essence dans les structures
de rduction des risques. Nous ne
pouvons toutefois pas exclure l'hypo-
thse que, pour certaines personnes,
de tels lieux peuvent faciliter un
maintien dans une dynamique de
consommation.
Sachant que la plupart sont suivies
dans le dispositif de soins, comment se
fait-il que des personnes utilisent en-
core les structures de rduction des
risques (environ deux tiers des per-
sonnes frquentant le Quai 9 sont en
traitement de substitution)?
L'histoire rcente a montr qu'il ne
sufsait pas toujours d'entrer en trai-
tement pour arrter dnitivement
de consommer. Outre le fait que la co-
cane est venue quelque peu brouiller
les cartes, la dmarche est faite d'am-
bivalences et de rechutes. Les structu-
res de rduction des risques rpondent
alors trois objectifs spciques: vi-
ter que les personnes prennent des
risques lors d'une rechute ou d'une
phase de consommation, offrir un
espace d'accueil facilement accessible
tout en leur permettant de se
confronter la signication de leur
rechute et retisser au plus vite le lien
qui permettra de reprendre contact
avec une institution (pour autant que
celui-ci ait t rompu).
Nanmoins, on peut difcilement fai-
re l'conomie de s'interroger sur cet-
te situation d'utilisation conjointe des
structures dites de bas et de moyen ou
de haut seuil d'exigence. Les structu-
res de rduction des risques ne sont-
elles pas suffisamment stimulantes
pour aider les personnes quitter le
milieu de la drogue? La coordination
entre les diffrents niveaux devrait-el-
le tre amliore? Certaines personnes
seraient-elles en traitement davan-
tage par souci de confort que par vo-
lont de quitter la dpendance? Les
traitements proposs ne seraient-ils
pas sufsamment efcaces? L'abon-
dance de l'offre ne contribue-t-elle
pas une certaine chronicisation?
Use-t-on et abuse-t-on du rseau de
soins au point d'en devenir dpen-
dant? Les personnes semblent sou-
vent spectatrices. Comment les aider
tre davantage actrices de leur pro-
pre vie, de leur rapport l'institution?
Les questions restent ouvertes.
En largissant le champ de rexion,
cela nous ramne une autre ques-
tion. Une installation durable dans
l'usage de drogues est-elle problma-
tique? Et si oui, aux yeux de qui? En
tant qu'intervenant social ou sanitai-
re, est-ce acceptable dtre confront
une personne qui a construit tant
bien que mal sa vie autour de et avec
la toxicomanie ou qui n'a durable-
ment pas russi faire d'autre choix
que de vivre avec cette problma-
tique? Au risque, pour les interve-
nants en toxicomanie, d'exercer une
activit qui tient parfois du soin pal-
liatif, soit de la force d'un accompa-
gnement la vie dans le long terme,
en acceptant la ralit de la situation
et en favorisant la meilleure qualit de
vie possible.
Une installation durable dans la d-
pendance est peut-tre bien la
meilleure manire possible que la per-
sonne a trouv pour (bien) vivre. Si
c'tait le cas, qu'est-ce qui nous auto-
riserait afrmer qu'une chronicit
est problmatique?
Favoriser le maintien du lien social
et limiter les situations d'exclusion
En portant notre regard sur les aspects
de lien social et d'exclusion, on peut
trouver certaines explications une
chronicisation des usagers de drogues.
Chronicisation dans les structures de
soin ou dans une identit de toxico-
mane?
Cette identit colle souvent la peau
des personnes consommant des dro-
gues, et sur un long terme. Identit
qui se construit au cours des annes
de dboires qui mnent certaines
formes d'exclusion et d'auto-exclu-
sion. Y a-t-il une personne derrire le
toxicomane? La manire dont on en
parle, par exemple dans les mdias,
pourrait parfois en faire douter.
Toutefois, comme le disait un collgue
genevois, "mieux vaut avoir une iden-
tit de toxicomane que pas d'identit
sociale du tout". Ne trouve-t-on pas l
une ventuelle explication ce ph-
nomne d'installation dans une toxi-
comanie et une frquentation institu-
tionnelle au long cours? Dans nos
structures d'accueil, des usagers nous
disent souvent que ce qu'ils y appr-
cient c'est d'tre considrs comme
une personne part entire et d'tre
accepts tels quels, sans devoir mon-
trer autre chose que ce qu'ils sont!
L'institution devient ainsi un des seuls
ou le seul lieu dans lequel les person-
nes peuvent exercer un certain lien
social, aussi restreint soit-il.
Plus la dure de la toxicodpendance
est importante et plus le lien social a
t rompu, plus la situation semble
difcile. Le systme social d'assistan-
ce (l'aide sociale, le rseau, l'assuran-
ce invalidit) apporte un certain
confort, mme dans une prcarit re-
lative. Avec un curriculum vitae
trous, face la difcult de se remet-
tre au travail, de trouver un logement
ou de rgler des dettes parfois im-
pressionnantes, il faut un courage cer-
tain pour sortir de cette identit. Le
contexte social et conomique actuel
n'est pas facile et ne donne pas tou-
jours envie de se battre pour changer.
Chronicisation des usagers de drogues
et travail de rduction des risques
9
Malgr l'ennui et le dsuvrement
auxquels ils sont confronts quoti-
diennement, que vont gagner certains
usagers de drogues sortir de cette si-
tuation? Voil une question que nous
entendons souvent.
Ces lments tendraient montrer
que la chronicisation n'est pas qu'une
affaire de lien entre un patient et son
institution. Ce n'est pas seulement l'-
ventuel manque d'efcacit des th-
rapeutes qui est en jeu. Le problme
est bien plus large et touche claire-
ment la manire dont notre socit est
prte accepter les personnes dpen-
dantes de substances psychoactives,
fussent-elles illgales.
Chronicit du personnel et
chronicit des institutions?
La question de la chronicit du per-
sonnel fait cho celle des usagers de
drogues. Comment garder une vision
novatrice et un regard quotidienne-
ment renouvel face des personnes
qui, connues depuis plus de dix ans
dans nos structures, peuvent prsen-
ter une apparence plutt immobile?
Cette situation demande de dvelop-
per un tat d'esprit, personnel et d'-
quipe, favorisant un renouvellement
constant an de porter un regard po-
sitif sur les personnes rencontres.
Une question qui se pose dans la r-
duction des risques est donc la dura-
bilit du personnel. Dans la dure, n'a-
t-on pas tendance vouloir que les
personnes voluent avec nous, haus-
ser notre seuil d'exigence? Le risque
est rel de dvelopper une frustration
diffuse au cours du temps. Cela est
peut-tre une des explications aux
dparts que nous connaissons rgu-
lirement dans nos quipes de travail.
C'est pour ces raisons que nous reve-
nons toujours au sens de nos actions,
nos objectifs, pour viter de draper
vers une tentation d'augmentation de
notre seuil d'exigence. Le regard por-
t par le personnel peut, notre sens,
tre un facteur favorisant la chronici-
t. Bien que cela soit trs difcile au
quotidien, un de nos postulats de tra-
vail est de tenter de garder constam-
ment un regard neuf par rapport la
personne qui frquente nos structures,
jour aprs jour, comme si elle tait ac-
cueillie pour la premire fois.
Au niveau institutionnel, la question
qui pourrait se poser est la suivante:
comment transformer les usagers de
drogues chroniciss en personnes res-
sources en s'appuyant sur leur exp-
rience? Trouverait-on ici un facteur de
"dchronicisation"?
Conclusion
Nous ne pensons pas avoir trouv de
rponses dnitives la question de
dpart, savoir l'inuence de la rduc-
tion des risques sur la chronicisation
des usagers de drogues. Par contre,
nous nous sommes trouvs confronts
de nombreuses questions qui mri-
teraient chacune un traitement plus
approfondi.
Nous sommes toutefois tents de dire
que la rduction des risques favorise la
vie, qui est elle-mme une maladie
chronique, dont on meurt un jour. La
chronicit n'est donc pas par dni-
tion un problme. Elle offre des points
de repre des personnes qui ont par-
fois de la peine en trouver ou qui
n'en n'ont pas trouv d'autres que vi-
vre avec la drogue et un suivi en ins-
titution.
Par contre, la chronicisation peut de-
venir un problme, particulirement si
le rseau institutionnel favorise une
forme d'enfermement dans la probl-
matique, s'il favorise le fait que la per-
sonne ne soit plus actrice de sa propre
vie et d'un cheminement empreint de
dignit. Il est donc ncessaire de se re-
poser la question du fonctionnement
institutionnel et du rseau, honnte-
ment et rgulirement.
En gardant l'esprit que ces efforts
peuvent tre vains si un vritable tra-
vail de fond n'est pas men pour re-
mettre en question l'identit et l'ima-
ge du toxicomane dans notre socit!
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