A.

Pendahuluan Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam system retikuloendotel akibat adanya autoantibody terhadap trombosit yang biasanya berasal dari immunoglobulin G. (1,2,3, ) Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) akut, merupakan trombositopeni yang paling sering pada masa anak, dihubungkan dengan petekie, perdarahan mukokutan, dan kadang ! kadang perdarahan dalam "aringan. #da penurunan berat pada trombosit sirkulasi, meskipun terdapat cukup "umlah megakariosit dalam sumsum tulang.(1,2,3) ITP adalah kelainan akibat trombositopenia yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), tetapi sekarang diketahui bah$a sebagian besar kelainan ini disebabkan proses imun karena itu disebut "uga sebagai autoimmune thrombocytopenic purpura. %ecara klinik dan etiologi dibagi men"adi 2 kelompok, yaitu & (1,2,3, ,') 1. ITP akut ITP akut lebih sering ter"adi pada anak, setelah in(eksi )irus akut atau )aksinasi, sebagian besar sembuh spontan, tetapi ' *1+, berkembang men"adi kronik (berlangsung lebih dari - bulan).

2. ITP kronik ITP kronik terutama di"umpai pada $anita umur 1'*'+ tahun. Per"alanan penyakit bersi(at kronik, hilang timbul berbulan ! bulan. .iperkirakan insidensi ITP ter"adi pada 1++ kasus per 1"uta penduduk per tahun, dan kira ! kira setengahnya ter"adi pada anak ! anak. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura ter"adi bila destruksi secara prematur sebagai hasil dari deposisi autoantibodi atau kompleks imun dalam membran sistem retikuloendotel limpa dan umumnya di hati.
(1, ,-)

B. Defenisi Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP) adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah peri(er kurang dari 1'+.+++/0l) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama di limpa.(1,2,3, ,',-,1)

B. Epidemiologi Purpura trombositopenia idiopatik (PTI) adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah peri(er kurang dari 1'+.+++/02) akibat autoantibody yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi premature trombosit dalam system retikuloendotel terutama di limpa. Insiden PTI pada anak antara ,+*',3 per 1++.+++, PTI akut umumnya ter"adi pada anak ! anak usia antara 2* - tahun. 1 ! 23 , anak ! anak dengan PTI akut berkembang men"adi kronik pada beberapa kasus menyerupai PTI de$asa yang khas. Insidensi PTI kronis pada anak diperkirakan +, - per 1++.+++ anak per tahun. ITP lebih sering di"umpai pada anak dan de$asa muda. Pada anak yang tersering ialah diantara umur 2*3 tahun. 2ebih sering ter"adi pada $anita daripada laki ! laki (perbandingan berkisar di antara &3 dan 2&1 serta akan men"adi lebih nyata setelah pubertas), tapi dapat pula te"adi pada siapa sa"a. ITP bukanlah penyakit keturunan. ITP "uga dapat dibagi men"adi dua, yakni ITP akut dan ITP kronik. 4atasan yang dipakai adalah $aktu "ika diba$ah - bulan disebut ITP akut dan diatas - bulan disebut ITP kronik. ITP akut sering ter"adi pada anak ! anak sedangkan kronik ITP sering ter"adi pada de$asa.

ITP akut

ITP kronik
2

#$al penyakit 2*- tahun 2+* + tahun 5asio 6enis 7elamin 1&1 1&2*3 Trombosit 82+.+++/m2 3+.+++*1++.++/m2 2ama Penyakit 2*- minggu 4eberapa tahun Perdarahan 4erulang 4eberapa hari / minggu Tabel 1.Perbedaan ITP akut dan ITP kronik D. Etiologi Penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi dikemukakan berbagai kemungkinan diantaranya ialah hiperspenisme, in(eksi )irus (demam berdarah, morbili, )arisela, dan sebagainya), intoksikasi makanan atau obat (asetosal, P#%, (enilbuta9on, diamo:, kina, sedormid) atau bahan kimia, pengaruh (isis (radiasi panas), kekurangan (aktor pematangan (misalnya malnutrisi), .I; (misalnya pada .%%, leukemia, respiratory distress syndrome pada neonatus) dan terakhir dikemukakan bah$a ITP ini terutama yang menahun merupakan penyakit autoimun. <al ini diketahui dengan ditemukannya 9at anti terhadap trombosit dalam darah penderita. Pada neonates kadang ! kadang ditemukan trombositopenia neonatal yang disebabkan inkompatibilitas golongan darah trombosit antara ibu dan bayi (isoimunisasi). Prinsip patogenesisnya sama dengan inkompatibilitas rhesus atau #4=. 6enis antibodi trombosit yang paling sering ditemukan pada kasus yang mempunyai dasar imunologis ialah anti P1>1 dan anti P1>2. ?encari kemungkinan penyebab ITP ini penting untuk menentukan pengobatan, penilaian pengobatan dan prognosis.

E. Patofisiologi 7erusakan trombosit pada ITP melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein yang terdapat pada membran trombosit. Penghancuran ter"adi terhadap trombosit yang diselimutii antibodi (antibody-coated platelets) tersebut dilakukan oleh makro(ag yang terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya.

?egakariosit dalam sumsum tulang bisa normal atau meningkat pada ITP. %edangkan kadar trombopoetin dalam plasma, yang merupakan progenitor proli(erasi dan maturasi dari trombosit mengalami penurunan yang berarti, terutama pada ITP kronis. #danya perbedaan secara klinis maupun epidemiologis antara ITP akut dan kronis, menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme pato(isiologi ter"adinya trombositopenia diantara keduanya. Pada ITP akut, telah dipercaya bah$a penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibodi yang dibentuk saat ter"adi respons imun terhadap in(eksi bakteri/ )irus atau pada imunisasi, yang bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. ?ediator ! mediator lain yang meningkat selama ter"adinya rspons imun terhadap in(eksi, dapat berperan dalam ter"adinya penekanan terhadap produksi trombosit. %edangkan pada ITP kronis mungkin telah ter"adi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti pada penyakit autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya antibodi spesi(ik terhadap trombosit. %aat ini telah diidenti(ikasi beberapa "enis glikoprotein (GP) permukaan trombosit pada ITP diantaranya GP IIb*IIa, GP Ib, dan GP @. Aamun bagaimana antibodi antitrombosit meningkat pada ITP, perbedaan secara pasti pato(isologi ITP akut dan kronis, serta komponen yang terlibat dalam regulasinya masih belum diketahui.

F. Diagnosis 4iasanya pasien ITP merupakan anak sehat yang tiba ! tiba mengalami perdarahan baik pada kulit, petekie, purpurabatau perdarahan pada mukosa hidung (epitaksis). 2ama ter"adinya perdarahan pada ITP dapat membantu membedakan antara ITP akut dan kronis. Tidak didapatkannya ge"ala sistemik dapat membantu menyingkirkan kemungkinan suatu bentuk sekunder dan diagnosis lainnya. Perlu "uga dicari ri$ayat tentang penggunaan obat atau bahan lain yang dapat menyebabkan trombositopenia. 5i$ayat keluarga umumnya tidak didapatkan.

Pada pemeriksaan (isik biasanya hanya didapatkan bukti adanya perdarahan tipe trombosit (platelet ! type bleeding), yaitu petekie, purpura, perdarahan kon"ungti)a, atau perdarahan mukokutaneus lainnya. Perlu dipikirkan kemungkinan suatu penyakit lain, "ika ditemukan adanya pembesaran hati dan atau limpa, meskipun u"ung limpa sedikit teraba pada lebih kurang 1+, anak dengan ITP.

%elain trombositopenia, pemeriksaan darah tepi lainnya pada anak dengan ITP umumnya normal sesuai dengan umurnya. Pada lebih kurang 1', pasien didapatkan anemia ringan karena perdarahan yang dialaminya. Pemeriksaan hapusan darah tepi diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pseudotrombositopenia, sindroma trombosit raksasa yang diturunkan (Inherited giant platelet syndrome), dan kelainan hematologi lainnya. Trombosit yang imatur (megatrombosit) ditemukan pada sebagian besar pasien. Pada pemeriksaan dengan flow cytometry terlihat trombosit pada ITP lebh akti( secara metabolik, yang men"elaskan mengapa dengan "umlah trombosit yang sama, perdarahan lebih "arang didapatkan pada ITP dibanding pada kegagalan sumsung tulang. Pemeriksaan laboratorium sebaiknya dibatasi terutama pada saat ter"adinya perdarahan dan "ika secara klinis ditemukan kelainan yang khas. Perlu tidaknya pemeriksaan aspirasi sumsum tulang secara rutin dilakukan pada anak dengan dugaan ITP, masih menimbulkan perbedaan pendapat diantara para ahli. Bmumnya pemeriksaan ini dilakukan pada kasus yang meragukan, namun tidak pada kasus* kasus dengan mani(estasi klinis yang khas. 4eberapa ahli berpendapat bah$a leukemia tidak pernah nampak dengan trobositopenia sa"a, tapi tidak semua rumah sakit berpengalaman dalam pemeriksaan hapusan darah pada anak. Pemeriksaan sumsum tulang dian"urkan pada kasus ! kasus yang tidak khas, misalnya pada & 1. 5i$ayat penyakit dan pemeriksaan (isik yang tidak umum, misalnya panas, penurunan berat badan, kelemahan, nyeri tulang, pembesaran hati dan atau limpa. 2. 7elainan eritrosit dan leukosit pada pemeriksaan darah tepi.

3. 7asus yang akan diterapi dengan steroid, baik sebagai pengobatan a$al atau gagal diterapi dengan immunoglobulin intra)ena. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan pada pasien ITP adalah mengukur antibodi yang berhubungan dengan trombosit (platelet-associated anibody) dengan menggunakan direct assay. Aamun pemeriksaan ini "uga belum dapat membedakan ITP primer dengan sekunder, atau anak yang akan sembuh dengan sendirinya dengan yang akan mengalami per"alanan men"adi kronis. .iagnosis ITP ditegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab

trombositopenia yang lain. 4entuk sekunder kelainan ini didapatkan bersamaan dengan eritematosus lupus sistemik (%2>), sindroma anti(os(olipid, leukemia atau lim(oma, de(isiensi Ig#, hipogammaglobulinemia, in(eksi <I@ atau hepatitis ;, dan pengobatan dengan heparin atau Cuinidin. Pada anak yang berumur kurang dari tiga bulan, kemungkinan suatu trombositopenia kongenital perlu disingkirkan. Pada sindrom Bernard- Soulier perdarahan sering lebih hebat dari "umlah trombosit yang diduga (contohnya, perdarahan yang nyata pada "umlah trombosit 3+.+++/mm). pada sindrom Wiskott-Aldrich didapatkan trombosit yang lebih kecil dari normal, sedangkan pada ITP biasanya lebih besar dari bentuk trombosit normal. 7elainan kongenital lain yang dapat menyebabkan perdarahan pada bayi dan terdiagnosa ITP adalah penyakit )on DillebrandEs tipe IIb, yang disebabkan (aktor )on Dillebrands abnormal agregasi trombosit dan trombositopenia. #nak yang lebih tua dan mereka yang mengalami per"alanan men"adi kronis, perlu dipikirkan adanya kelainan autoimun yang lebih luas, serta perlu dicari adanya tanda ! tanda dan atau ge"ala ! ge"ala dari %2> atau sindrom anti(os(olipid. Pada anak yang menderita )arisela yang disertai trombositopenia perlu dilakukan pemeriksaan yang lebih teliti, sebab meskipun "arang namun dapat mengancam "i$a berhubungan dengan kekurangan protein % yang didapat dan trombosis mikro)askuler. G. Gambaran Klinik

.apat timbul mendadak, terutama pada anak, tetapi dapat pula hanya berupa kebiruan atau epistaksis selama "angka $aktu yang berbeda ! beda. Tidak "arang ter"adi ge"ala timbul setelah suatu peradangan atau in(eksi saluran napas bagian atas akut yang disebabkan oleh )irus merupakan F+, dari kasus pediatric trombositopenia imunologik. @irus yang paling banyak diidenti(ikasi adalah )arisella 9oster dan >bstein barr.(1,-) 7elainan yang paling sering ditemukan ialah petekia dan kemudian ekimosis yang dapat tersebar di seluruh tubuh. 7eadaan ini kadang ! kadang dapat di"umpai pada selaput lendir terutama hidung dan mulut sehingga dapat ter"adi epitaksis dan perdarahan gusi dan bahkan dapat timbul tanpa kelainan kulit. Pada ITP akut dan berat dapat timbul pula pada selaput lendir yang berisi darah (bulla hemoragik). Ge"ala lainnya ialah perdarahan traktus genitourinarius (menorargia, hematuria), traktus digesti)us (hematemesis, melena), pada mata (kon"ungti)a, retina) dan yang terberat namun agak "arang ter"adi ialah perdarahan pada %%P (perdarahan subdural dan lain*lain). Pada pemeriksaan (isis umumnya tidak banyak di"umpai kelainan kecuali adanya petekia dan ekimosis. Pada kira ! kira seperlima kasus dapat di"umpai splenomegali ringan (terutama pada hiperslpenisme). ?ungkin pula ditemukan demam ringan bila terdapat perdarahan berat atau perdarahan traktus gastrointestinalis. 5en"atan (shock) dapat ter"adi bila kehilangan darah banyak. Pada ITP menahun, umumnya hanya ditemukan kebiruan atau perdarahan abnormal lain dengan remisi spontan dan eksaserbasi. 5emisi yang ter"adi umumnya tidaklah sempurna. <arus $aspada terhadap kemungkinan ITP menahun sebagai ge"ala stadium praleukemia.

. Diagnosis Banding .iagnosis banding dari ITP antara lain (1,2,3, ,-,3) & * * #nemia #plastik %istemik 2upus >ritematosus (%2>)
7

* * * * * * *

.<G 2eukemia akut .issaminated Intra)ascular ;oagulation (.I;) #ntiphospolipid #ntibody %yndrome (#P%) <iperspelinsme #lcoholic li)er disease Pseudotrombositopenia karena >.T#

.. Gambaran 7linis 1. Penurunan Produksi trombosit a. Kongenital Thrombocytopenic #bsent 5adius (T#5) %yndrome * Tidak ada tulang radius saat lahir * #da kelainan skeletal yang lain * #da penyakit "antung Trombositopenia amegakariositik ba$aan (1/3 kasus) * Tidak ada kelainan skeletal seperti pada

2aboratorium

<itung trombosit 1'.+++*3+.+++/mm3

Trombositopenia pada periode neonatal

8

#nemia Ganconi

* * * * * *

sindrom T#5 Pera$akan pendek <iperpigmentasi kulit <ipoplasia ibu "ari dan radius 7ealinan gin"al ?ikrose(ali ?ikro(talmi 5i$ayat kelelahan, demam, berat badan turun, pucat, nyeri tulang.

Pansitopenia karena anemia aplastik

b. Didapat !A"#uired$ 2eukemia

* * *

2eukosit meningkat #nemia %el blas pada hapusan darah tepi (leukoeritoblastosis)

* * * #nemia aplastik *

2im(adenopati %plenomegali <epatomegali (mungkin) 5i$ayat lelah, perdarahan atau in(eksi berulang * * *

Pansitopenia Aeutropenia berat <itung retikulosit rendah

* * Aeuroblastoma * * * .e(isieinsi Autrisi * * *

Pemeriksaan (isik non spesi(ik Tidak ada spelenomegali ?assa di abdomen #da sindrom paraneoplastik Ge"ala neurologik dari korda spinalis 5i$ayat nutrisi buruk atau diet khusus Pucat, lemah, lelah .e(isit neurologik * * *

Trombositopenia karena metastasis ke sumsum tulang

#nemia megaloblastik <ipersegmentasi neutro(il

9

karena de(isiensi )it 412 =bat ! obatan * 5i$ayat penggunaan obat atau perubahan dosis obat. %. Peningkatan Destruksi Trombosit a. Imun Aeonatal allomimune trombositopenia * =bat ! =batan * * Petekie menyeluruh beberapa "am setelah lahir 5i$ayat penggunaan obat atau perubahan * In(eksi <I@ (<uman Immunode(iciency )irus) * dalam dosis Ge"ala dan tanda in(eksi sistemik <I@ * * Purpura pasca trans(use * 5i$ayat trans(usi trombosit beberapa "am sebelum * Penyakit kolagen )askular / autoimun * trombositopenia Ge"ala sistemik, termasuk nyeri/ pembengkakan sendi b. &on Imun * %indrom uremik hemolitik * * * * *

* *

5etikulosit rendah 7adar )itamin 412 dan asam (olat rendah

<itung trombosit ibu normal

7elainan sebagian atau seluruh deret sel 7on(irmasi diagnostik serologi <I@ Trombositopenia akut

#da anemia karena penyakit kronik 2eukosit kadang abnormal

5i$ayat diare berdarah (>scherichia coli =1'1&<1, %higella sp )

* * * *

#da anemia karena penyakit kronik 2eukosit kadang abnormal PPT dan #PTT meningkat #nemia mikrositik
10

.I; (.isseminated intra)ascular coagulation)

* *

Gagal gin"al Tanda / ge"ala sepsis (demam,takikardi, hipotensi)

mikroangiopati * * * 7adar (ibrinogen menurun * Penyakit "antung sianotik * * Gangguan kualitas trombosit * %indrom $iskott ! #ldrich * * * * %indrom 4ernard ! %oulier * * %ianosis Gagal "antung ?enurun secara H*link >ksema In(eksi berulang karena de(isiensi imun ?enurun secara dominan autosom %ering ada ekimosis, perdarahan gusi dan * #nomali ?ay ! <eggin * * * %indrom Gray platelet * gastrointestinal ?enurun secara dominan autosom 7ebanyakan pasien asimptomatik Perdarahan ringan * * Bkuran trombosit raksasa (Giant Platelet) #da inclusion bodies pada leukosit * Trombosit kelihatan o)al dan pucat 'ekuestrasi * <iperspelnisme * 5i$ayat penyakit hepar / hipertensi portal * %plenomegali * #da anemia dan hitung leukosit (tergantung penyakit) * .ihubungkan dengan leukemia dan penyakit %indrom 7asabach ! ?erritt * Peningkatan ukuran hemangiendhelioma pada periode neonatal in(iltrati( lainnya. * #da anemia dan hitung leukosit abnormal (tergantung) * * * . * dimer Polisitemia kompensasi Trombosit 2+.+++ ! 1++.+++/mc2 Trombosit sangat kecil Bkuran trombosit besar, kadang lebih besar dari lim(osit

I.

Penatalaksanaan
11

Penatalaksanaan ITP pada anak meliputi tindakan suporti( dan terapi (armakologis. Tindakan suporti( merupakan hal penting dalam penatalaksanaan ITP pada anak, diantaranya membatasi akti)itas (isik, mencegah perdarahan akibat trauma, menghindari obat yang dapat menekan produksi trombosit atau merubah (ungsinya, dan yang penting "uga adalah memberi pengertian pada pasien dan atau orang tua tentang penyakitnya. 1. ITP akut a. Tanpa pengobatan, karena dapat sembuh secara spontan. b. Pada keadaan yang berat dapat diberikan kortikosteroid (prednison) peroral dengan atau tanpa trans(usi darah. 4ila setelah 2 minggu tanpa pengobatan belum terlihat tanda kenaikan "umlah trombosit, dapat dian"urkan pemberian kortikosteroid karena biasanya per"alanan penyakit sudah men"urus ke ITP menahun. c. Pada trombositopenia yang disebabkan oleh .I;, dapat diberikan heparin intra)ena. Pada pemberian heparin ini sebaiknya selalu disiapkan antidotumnya yaitu protamin sul(at. d. 4ila keadaan sangat ga$at (perdarahan otak) hendaknya diberikan trans(usi suspensi trombosit. 2. ITP menahun a. 7ortikosteroid, diberikan selama - bulan. b. =bat imunosupresi( (misal -*merkaptopurin, a9atioprin, siklo(os(amid).

Pemberian obat golongan ini didasarkan atas adanya peranan proses imunologis pada ITP menahun. c. %plenektomi dian"urkan bila tidak diperoleh hasil dengan pemberian obat imunosupresi( selama 2*3 bulan. 7asus seperti ini dianggap telah resisten terhadap prednisone dan obat imunosupresi(, sebagai akibat produksi antibodi terhadap trombosit yang berlebihan oleh limpa. %plenektomi seharusnya diker"akan dalam $aktu 1 tahun se"ak permulaan timbulnya penyakit, karena akan
12

memberkan angka remisi sebesar -+*3+,. %pelenktomi yang dilakukan terlambat hanya memberikan angka remisi sebesar '+,. Indikasi %plenektomi & 5esisten setelah pemberian kombinasi kortikosteroid dan obat imunosupresi( selama 2*3 bulan. 5emisi spontan tidak ter"adi dalam $aktu - bulan pemberian kortikosteroid sa"a dengan gambaran klinis sedang sampai berat. Penderita yang menun"ukkan respon terhadap kortikosteroid namun memerlukan dosis yang tinggi untuk mempertahankan keadaan klinis yang baik tanpa adanya perdarahan. 7ontra Indikasi & %ebaiknya spelenektomi dilakukan setelah anak berumur lebih dari 2 tahun. 7arena sebelum umur 2 tahun (ungsi limpa terhadap in(eksi belum dapat diambil alih oleh alat tubuh yang lain (hati, kelen"ar getah bening, timus). <al ini hendaknya diperhatikan, terutama dinegeri yang sedang berkembang karena mortalitas dan morbiditas akibat in(eksi masih tinggi. (. Prognosis Pada ITP akut bergantung kepada penyakit primernya. 4ila penyakit primernya ringan, F+, akan sembuh secara spontan. Prognosis ITP menahun kurang baik, terutama bila merupakan stadium praleukemia karena akan berakibat (atal. Pada ITP menahun yang bukan merupakan stadium praleukemia, bila dilakukan splenektomi pada $aktunya akan didapatkan angka remisi sekitar F+,.(1,

13

DAFTA) P*'TAKA

1. #bdoerachman, ?.<, #((andi, ?.4, #gusman %, #latas. <, dkk. Idiopathic thrombocytopenic purpura. 4uku kuliah 1 Ilmu 7esehatan #nak oleh sta( penga"ar ilmu kesehatan anak (akultas kedokteran uni)ersitas indonesia. Percetakan In(omedika. 6akartaI 2++1. <al 1F*32. 2. 4akta, I ?ade. Purpura Thrombositopenik Idiopatik. <ematologi 7linik 5ingkas. Penerbit 4uku 7edokteran & >G;, 6akarta. 2++1. <al 2 1* .

3. %udoyo D,#, %etiyohadi 4, %edana ?,P, %etiati %, #l$i I, %imadibrata 7,?. Purpura Trombositopenia Idiopatik (ITP) 4uku #"ar Ilmu Penyakit .alam, 6ilid II edisi I@. Penerbit .epartemen Ilmu Penyakit .alam Gakultas 7edokteran Bni)ersitas Indonesia. 6akarta & 2++1. <al -'F * ---. . Aelson D>, ed. Ilmu 7esehatan anak. 1'th ed. #lih bahasa, %amik Dahab. 6akarta >G;, 2++1 & )ol (2) & <al 1* '. Permono, 4. %utaryo, Bgrasena, I.G. >ndang,D. Gangguan kelainan "umlah trombosit purpura trombositopenik imun. 4uku #"ar <ematologi ! =nkologi #nak edisi kedua. 4adan Penerbit I.#I & 2++'. <al 133*1 -. -. 5udolph #?, <o((man 6I>, 5udolph ;.. .alam 4uku a"ar pediatric 5udolph ed.2+, )ol 2& >G;, 6akarta & 2++1. 1. 2ecture Aote 3. %andler, %. Gerald. ?.. G#;P. G#;P. (=ctober 2++F). JImmune

Thrombocytopenic PurpuraK. http&//$$$.emedicine.com

F. %il)erman, ?ichael #. ?.. (6anuary 2++F). JIdiopathic Thrombocytopenic

PurpuraK. http&//$$$.emedicine.com
14

1+. Aadarul <anda$an, dr, http&//$$$.medicastore.com/, 7elainan .arah, ;4A <ead =((ice, 6akarta 2++3.

15