I V .

A M E T R O P A S

P R I M A R I A S

LNEAS arriba hemos definido los trastornos de refraccin como aquellas condiciones en las cuales, por razones pticas, el ojo es incapaz de enfocar una imagen ntida a nivel de la retina. Estos trastornos se traducen en condiciones perfectamente establecidas, conocidas con el nombre de ametropas y que se denominan miopa, hipermetropa, astigmatismo y presbicia. Todos estos trastornos sern descritos con detalle en el presente captulo. Estos nombres son slo nombres tcnicos que probablemente nada le digan al lector. Sin embargo, conforme vayamos avanzando en la exposicin se ver que lo nico que indican son situaciones pticas del ojo, sumamente sencillas, que nada tienen de excepcional y que, nada raro sera, el lector reconocer en s mismo, en algn familiar o en algn amigo. AMETROPAS ESFRICAS La miopa, hipermetropa y presbicia son ametropas esfricas. Por qu? Simplemente porque corresponden a situaciones pticas que se corrigen con lentes esfricas. Y qu es una lente esfrica? Lentes esfricas Una lente esfrica puede definirse como una lente que tiene el mismo poder (o la misma curvatura) en todos sus meridianos. Si tomamos una esfera y la cortamos a la mitad, obtenemos dos lentes esfricas que tienen ambas una superficie plana (la superficie de corte) y una curva, convexa, que corresponde a la hemiesfera. Cuando las lentes esfricas tienen una o dos superficies convexas se conocen como lentes convexas o positivas. El ejemplo que todos conocemos de una lente de este tipo es la lupa. Las lentes positivas hacen converger los rayos de luz que las inciden en un punto denominado foco. Cuanto mayor sea el poder de la lente, ms cerca de ella estar el foco. Si analizamos la figura 4 vemos cmo la lente A, que es dbil, enfoca los rayos lejos de ella mientras que la lente B, que es mucho ms potente, los enfoca muy cerca de su centro. Ahora bien, si una lente tiene una o dos superficies cncavas se conoce entonces como lente cncava o negativa y tiene la propiedad ptica de hacer diverger los rayos de luz que la inciden.

Figura 4. lentes esfricas convexas o positivas.

Figura 5. lentes esfricas cncavas o negativas.

Imaginemos un tabique de plastilina sobre el cual presionamos fuertemente una esfera de metal. Al retirar la esfera, la huella que sta haya dejado en la plastilina es una superficie esfrica cncava. Al igual que las anteriores, entre ms potente es una lente cncava o negativa, ms har diverger los rayos de luz que la inciden. En la figura 5 vemos dos ejemplos de lentes cncavas. La primera (A) es dbil y apenas hace que los rayos de luz que la inciden diverjan, mientras que la lente B, muy potente, tiene un gran poder de divergencia sobre los rayos de luz. Una vez que hemos entendido qu son y cmo funcionan las lentes esfricas, debemos explicar qu son y cmo se corrigen las ametropas esfricas. Miopa

La miopa es, sin lugar a dudas, la ametropa ms conocida, simple y sencillamente porque es la que se presenta con ms frecuencia. Cuando una persona es miope ve muy mal de lejos aunque de cerca vea perfectamente. Qu es lo que ocasiona la miopa? A decir verdad, son muchas las causas que en forma aislada o combinada determinan que un ojo sea miope. Si volvemos al smil de la cmara fotogrfica ser ms fcil entender el problema. En primer lugar dijimos que para que la lente enfoque la imagen sobre la pelcula, esta ltima deber estar exactamente en el foco de la lente. Si por algn error de construccin la caja de la cmara es ms grande que lo estipulado, la pelcula quedar por detrs del foco de la lente y, al tomar la fotografa, sta estar fuera de foco. Por lo anterior, una primera causa de miopa consiste en que el ojo es ms grande que lo normal en el sentido anteroposterior, o sea que la distancia entre la crnea y la retina es mayor que la normal, lo que har que la retina est por detrs del punto donde normalmente la crnea y el cristalino deben enfocar la imagen. Otra causa habitual consiste en que la crnea o el cristalino tengan un poder ptico mayor al que deban. Si la crnea o el cristalino (que son lentes positivas convexas) tienen una mayor convexidad que la normal, harn que los rayos de luz enfoquen por delante de la retina aunque el tamao del ojo sea normal. El resultado es el mismo que el anterior: el punto de enfoque est por delante de la retina. Por lo anterior, cuando un ojo miope ve al infinito (visin lejana), la luz que lo incide llega en forma de rayos paralelos que enfocan por delante de la retina, por lo que el ojo ve borroso. Cuando este mismo ojo ve un objeto cercano, los rayos de luz que lo inciden son divergentes, por lo que el punto de enfoque se desplaza hacia atrs, cayendo sobre la retina: el ojo miope ve en foco los objetos cercanos. Las figuras 6 y 7 nos explican grficamente la condicin ptica del ojo miope. En la figura 6 vemos un ojo miope que ve al infinito. Los rayos de luz son paralelos y, ya sea por un mayor poder ptico de la crnea y cristalino o por un dimetro anteroposterior mayor del ojo, dichos rayos enfocan en un punto F, colocado por delante de la retina. La imagen que se forma en la retina est fuera de foco: el sujeto ve borroso, tanto ms cuanto mayor sea la miopa. En la figura 7 el mismo ojo fija un objeto cercano, por lo que los rayos de luz que lo inciden son divergentes. El poder ptico del ojo no ha cambiado, por lo que el punto F se desplaza hacia atrs, acercndose a la retina o superponindose a ella.

Figura 6. Ojo miope viendo al infinito. La imagen se enfoca por delante de la retina.

Figura 7. Ojo miope viendo un objeto cercano. La imagen cae sobre la retina.

La imagen que se forma en la retina est en foco o prcticamente en foco: el sujeto ve una imagen ntida. Cules son entonces las molestias que tiene un sujeto miope? En primer lugar, la visin lejana es defectuosa, tanto ms cuanto mayor sea la miopa. Para mejorar su visin lejana, el miope tendra que aplanar al mximo su cristalino con el fin de desplazar su foco hacia atrs, para acercarlo lo ms posible a la retina. Sin embargo, hemos visto que el cristalino o est en reposo en cuyo caso est lo menos convexo posible (posicin de mirada al infinito) o bien est abombado por contraccin del msculo ciliar (lo ms convexo posible) para la visin cercana. Por lo tanto, el ojo humano NO tiene la posibilidad de aplanar el cristalino. Esto hace que el miope no pueda esforzarse para ver mejor de lejos. La visin cercana es normal en el miope, y llega a ser ptima a una determinada distancia, que corresponde justamente a aquella en que el foco se proyecta exactamente sobre la retina. Cuanto mayor sea la miopa menor ser esta distancia y por ello quienes tengan una miopa muy aguda debern acercarse mucho a los objetos que deseen ver con claridad. La miopa puede aparecer en cualquier individuo aunque es ms frecuente si existen antecedentes del problema en la familia del sujeto. Habitualmente la miopa se inicia desde la infancia y progresa conforme se desarrolla el individuo hasta estabilizarse en la

adolescencia. Hasta la fecha no existen formas de impedir que aparezca y progrese una miopa. Hipermetropa La hipermetropa es mucho menos frecuente que la miopa y, por lo tanto, se le conoce menos. Utilicemos nuevamente el smil de la cmara fotogrfica para entender el mecanismo de esta ametropa. Al construir la cmara, su lente fue calculada de tal forma que pudiera enfocar los objetos que estn al infinito sobre la pelcula, y se dise de tal forma que esta lente pudiera desplazarse hacia delante para enfocar los objetos cercanos. Imaginemos ahora que el constructor cometi uno de tres errores al construir la cmara. En primer lugar, hizo que la caja fuera mas corta, por lo que la pelcula est ms cerca de la lente de lo que debiera. Enfocada al infinito, la lente formar la imagen detrs de la pelcula, por lo que la fotografa estar fuera de foco. Otra cosa que pudo haber sucedido es que, en una caja de tamao adecuado, colocara la lente un poco por detrs de su posicin normal, lo que se traducir en una situacin en todo semejante a la anterior. Finalmente, siendo tamao de caja y posicin de lente los adecuados, el fabricante pudo haber equivocado el Poder de la lente colocando una mucho menos potente que la debida. Esta lente har que los rayos de luz que la incidan enfoquen por detrs del foco terico calculado, es decir, por detrs de la pelcula. En todos los casos la imagen se formar detrs de la pelcula haciendo que la fotografa est fuera de foco. Al fotografiar un objeto cercano el problema no desaparece ya que la falla est en la relacin potencia de la lente /posicin de la lente/ posicin de la pelcula. Qu ocurre entonces en el sujeto hipermtrope? Pues bien, el hipermtrope, al igual que el miope, ve mal de lejos pero ve igualmente mal de cerca. Las figuras 8 y 9 nos explican grficamente esta situacin.

Figura 8. Ojo hipermtrope en visin lejana. La imagen se enfoca por detrs de la retina.

Figura 9. Ojo hipermtrope en visin cercana. La imagen se enfoca tambin por detrs de la retina.

La hipermetropa se presenta esencialmente bajo dos formas. Si un ojo es ligeramente ms corto que lo normal, la imagen enfocada por la crnea o el cristalino caer por detrs de la retina. De igual forma, el ojo puede ser de tamao normal pero la crnea puede ser ms plana de lo normal o el cristalino menos curvo de lo debido, por lo que el poder ptico de estas estructuras ser menor y no podrn hacer que los rayos de luz enfoquen en la retina sino detrs de ella. En la figura 8 se ejemplifica la condicin ptica del ojo hipermtrope para la visin lejana. El ojo tiene capacidad de enfocar los rayos de luz que lo inciden, pero sta es insuficiente, por lo que el foco cae por detrs de la retina: la visin, por lo tanto, es defectuosa. En la figura 9 el mismo ojo observa un objeto cercano. Si normalmente en la visin cercana el ojo tiene que acomodar para enfocar correctamente (abombar ms el cristalino), el ojo hipermtrope tiene que hacerlo an ms que el normal, lo cual no siempre es posible. Esto ocasiona la visin borrosa cercana. Las molestias del hipermtrope difieren de las del miope por la sencilla razn de que el hipermtrope s cuenta con un mecanismo para intentar ver mejor: la acomodacin, es decir, el esfuerzo del msculo ciliar para abombar el cristalino, dar con ello mayor poder ptico al ojo e intentar as enfocar la imagen sobre la retina. sta es la razn por la cual el hipermtrope que ve mal de lejos y de cerca, presenta con frecuencia fatiga ocular ya que constantemente intenta corregir su problema mediante un esfuerzo de la acomodacin. Esto se traduce en malestar e irritacin ocular, e incluso en cefaleas (dolores de cabeza). Un dato interesante consiste en que los nios muy pequeos son habitualmente hipermtropes, pero esta situacin se corrige espontneamente conforme el nio crece, ya que los ojos crecen tambin. La hipermetropa es hereditaria, por lo que los hijos de hipermtropes tienden a ser igualmente hipermtropes. Al igual que para la miopa, no existe en la actualidad forma de evitar que aparezca y se desarrolle. Presbicia

La presbicia es lo que popularmente se conoce como vista cansada. En pginas anteriores mencionamos que para ver objetos cercanos el ojo debe acomodar, es decir, aumentar la curvatura de su cristalino para hacerlo ms convexo y poder as enfocar sobre la retina los rayos de luz que inciden en l en forma divergente (Figura 2). Se dijo igualmente que esto se logra con la contraccin del msculo ciliar, que libera la tensin del cristalino permitiendo que ste se abombe gracias a su elasticidad propia. Para entender mejor este fenmeno, comparmoslo a lo que ocurre con un globo de ltex. Inflemos un globo: su forma final es la de una esfera. Tomemos con ambas manos dos puntos opuestos del globo y comprimmoslos, el globo se aplana: sta es la posicin de reposo del cristalino para la visin lejana. Relajando paulatinamente la compresin que ejercemos sobre el globo, ste adquiere poco a poco su forma esfrica original: ste es el proceso de acomodacin. Ahora bien, con la edad el cristalino se endurece y pierde elasticidad. Si bien el msculo ciliar al contraerse lo relaja, la prdida de elasticidad le impide abombarse y aumentar as su poder de refraccin. El cristalino ya no escapaz de abombarse lo suficiente para enfocar la imagen de objetos cercanos en la retina. El resultado es que el individuo, aun con buena visin lejana, presenta una visin cercana defectuosa. Este fenmeno ocurre, en todo mundo sin excepcin, despus de los cuarenta aos de edad. Si recordamos lo mencionado para el miope y el hipermtrope, es fcil entender que en el miope la presbicia se retrasa ya que l ve bien de cerca sin necesidad de acomodar, mientras que en el hipermtrope la presbicia se adelanta ya que tiene que acomodar en exceso para ver de cerca. Cules son entonces las manifestaciones de la presbicia? El sujeto nota que tiene dificultad para leer letras pequeas, con frecuencia las confunde y tiende a alejar los objetos para verlos mejor. El ama de casa se queja de no poder ensartar las agujas. Conforme avanza el problema la situacin se torna ms incapacitante. De todos es bien conocida la expresin: "ya no alcanza el brazo" queriendo dar a entender que por ms que se aleje el objeto de la vista, la visin sigue siendo defectuosa. AMETROPAS ASTIGMTICAS El astigmatismo es una situacin ptica tan frecuente como la miopa pero no por ello se le conoce por igual. Ello se debe seguramente a que en la vida cotidiana tenemos ms contacto con lentes esfricas que con lentes cilndricas, por lo que nos es ms difcil entender el comportamiento ptico de las ltimas. Lentes cilndricas

La figura 10 nos ser de gran ayuda, ms que las palabras, para describir una lente cilndrica. Imaginemos un cubo de vidrio que cortamos siguiendo la lnea continua.

Figura 10. Lentes cilndricas.

El resultado sern dos estructuras que tienen, siguiendo el plano de corte, dos superficies, una plana y una curva. Veamos la estructura A. En sentido vertical, la superficie de corte es plana, por lo que no tiene poder de refraccin sobre la luz. En sentido horizontal la superficie es curva, cncava como la de una lente esfrica cncava o negativa, por lo que esta superficie si tiene poder de refraccin sobre la luz y se comporta como una lente cncava. La estructura A es un cilindro negativo que slo acta pticamente sobre la luz que lo incide siguiendo el plano horizontal (haciendo diverger los rayos) sin modificar los rayos de luz que lo inciden, siguiendo el plano vertical que es plano. La estructura B es similar excepto que su superficie curva es convexa y se comporta como una lente convexa o positiva. La estructura B es entonces un cilindro positivo que no modifica los rayos de luz que lo inciden en sentido vertical, pero hace converger los rayos de luz que lo inciden en sentido horizontal. Las lentes cilndricas son entonces lentes que slo modifican los rayos de luz que las inciden sobre su cara curva. Astigmatismo El astigmatismo corresponde entonces, en el ojo, a la condicin ptica en la que la crnea o el cristalino dejan de ser lentes esfricas para incluir, en mayor o menor grado, un defecto cilndrico. Cmo puede ocurrir esto? Un nuevo smil ayudar a entender la situacin.

Para entender la forma de una crnea normal basta con imaginar un baln esfrico al que se le secciona una porcin cualquiera. Esta porcin es una seccin de esfera cuyos meridianos tienen la misma curvatura (Figura 11).

Figura 11. Crnea como lente esfrica.

Figura 12. Lente astigmtica.

Tomemos ahora una llanta de automvil y hagamos un corte paralelo a uno de sus dimetros (Figura 12). Esta porcin de llanta presenta dos curvaturas distintas: la primera, ms plana, corresponde a la superficie de rodaje de la llanta; la segunda, ms acentuada, corresponde a la seccin de la llanta perpendicular al sentido del rodaje. Si esta seccin de llanta fuera una lente ptica sera una lente astigmtica, ya que no tendra el mismo poder de refraccin en todos sus meridianos. Los ms planos funcionaran como una lente esfrica poco potente, los ms

curvos como una lente esfrica muy potente. El resultado ptico se deduce fcilmente. Si una lente esfrica enfoca la luz en un solo punto, una lente astigmtica lo hace en parte en un punto correspondiente a los meridianos ms planos y en parte en un segundo punto correspondiente a los meridianos ms curvos, por lo que es imposible obtener con dichas lentes una sola imagen en foco. Los astigmatismos se presentan esencialmente por modificaciones en la forma de la crnea aunque igualmente pueden deberse a trastornos del cristalino. Este dato es de suma importancia para comprender el funcionamiento de los lentes de contacto, como veremos ms adelante. Los astigmatismos pueden presentarse aislados o combinados con una miopa o una hipermetropa. Todas las combinaciones son posibles. De igual forma, al instalarse una presbicia, sta se aade al astigmatismo previo (en caso de que ste existiera), complicando an ms la condicin ptica del ojo. Otro mdico holands, Frans Cornelis Donders, fue quien aplic al estudio ocular los conocimientos que ya se tenan sobre el fenmeno ptico del astigmatismo. La descripcin del astigmatismo ocular de Donders data de 1864, sin embargo, ya en 1670 Newton haba descrito la deformacin astigmtica de los rayos oblicuos y de la luz. Young, en 1801, logra medir por primera vez el astigmatismo de un ojo humano y en 1819 Fresnel describe las lentes cilndricas para obtener lneas luminosas. Qu manifestaciones tiene el astgmata? Para responder a ello debemos entender perfectamente cmo funciona el ojo con astigmatismo. Volvamos a nuestro esquema mental del ojo al que se le ha reemplazado la crnea esfrica por una crnea astigmtica. Recordemos que la cornea astigmtica, como la seccin de la llanta, tiene dos grupos de meridianos de distinta curvatura. Para facilitar la exposicin hablaremos de dos meridianos principales, uno ms plano, otro ms curvo, perpendiculares entre s, considerando al primero vertical y al segundo horizontal. A ttulo de ejemplo exclusivamente, supongamos que el individuo observa la letra E. Si el meridiano vertical enfoca a nivel de la retina, el horizontal, por ser ms curvo, enfocar por delante de ella. El resultado ser que el sujeto vea perfectamente en foco el trazo vertical de la E y fuera de foco los tres trazos horizontales. Si por el contrario es el meridiano horizontal el que enfoca en la retina, el meridiano vertical enfocar por detrs de ella (ya que es ms plano). El sujeto ver entonces los tres trazos horizontales de la E en foco, y el trazo vertical fuera de foco. Igual puede ocurrir que los dos meridianos estn fuera de foco con respecto a la retina.

Si el astigmatismo es leve, la visin no se deteriora mucho, pero si es elevado el deterioro de la agudeza visual es importante. Mediante un esfuerzo de la acomodacin, el sujeto con astigmatismo trata de mejorar la imagen visual. Si volvemos al ejemplo anterior de la letra E, el sujeto con astigmatismo, al enfocar el trazo vertical de la E, lleva fuera de foco los trazos horizontales, mientras que si enfoca stos, desenfoca el trazo vertical. Si la distancia ptica entre ambos no es mucha, el constante juego con la acomodacin le permite deducir, al sumar mentalmente las dos imgenes, que se trata efectivamente de una letra E. Esta acomodacin/relajacin constante cansa, por lo que el astgmata, adems de ver mal, tiene constantes molestias debido al constante esfuerzo por acomodar.