Tratamiento farmacolgico

y cognitivo-conductual del
riesgo suicida
Dr. Alejandro Gmez Ch.
Universidad de Chile
SUICIDALIDAD
Espectro que incluye en un continuo de
progresiva severidad las ideas suicidas
los intentos suicidas y el suicidio consumado
AUTOMUTILADORES
INTENTADORES
SUICIDAS
SUICIDAS
ABORTADOS
IDEADORES
SUICIDALIDAD**
TR. PSIQUITRICOS**
EVENTOS NEGATIVOS
BAJO APOYO SOCIAL
ENFERMEDADES
MDICAS
TRAUMA INFANTIL
GENTICO/FAMILIARES
PSICOL/PERSONALIDAD
ESTILO COGNITIVO
FACT. DEMOGRFICOS
OTROS
FACTORES DE RIESGO
FACTORES PROTECTORES
VIVIR CON HIJOS /
EMBARAZO
RESPONSABILIDAD POR
OTROS
ESPIRITUALIDAD
SATISFACCIN VITAL
EVALUACIN DE LA
REALIDAD
CAPACIDAD DE AFRONTAR Y
RESOLVER PROBLEMAS
APOYO SOCIAL PERCIBIDO
ALIANZA TERAPUTICA
BIOLOGA
HISTORIA FAMILIAR
Y GENTICA
PERSONALIDAD
AMBIENTE
PSICOSOCIAL
TRASTORNO PSIQUITRICO
M!"# !" B#$%"&'()# * +,-."/
Trastornos psiqui!tricos como "#

90% de los suicidas presentaba un trastorno psiquitrico al

momento de suicidarse!

"rastornos del nimo

"rastornos por uso de sustancias

#squizo$renia

"rastornos de la conducta alimentaria

"rastornos de la personalidad severos

%a comorbilidad es mu& $recuente en suicidalidad

Suicidalidad en trastornos
mentales
"rastornos del Animo '0(')%
#squizo$renia '0('*%
Abuso+Dependencias )('0%
"rastorno ,raves de
personalidad
)('0%
C-.D/C/0. #studios
1.2
"#3 "asa
anual
"asa de
vida
/ntentos previos
"rastornos alimentarios
Depresin ma&or
Abuso mi4to
"rastorno bipolar
Abuso de opiceos
Distimia
"-C
"rastorno de pnico
#squizo$renia
"rastornos de personalidad
5oblacin ,eneral
9
')
6*
7
')
'0
9
*
9
*8
)
*897
6*9'
6097
'996
')90
'790
'69'
''9)
'090
897)
:908
'90
09)79
09696
096:)
09*'0
09':*
09'7*
09';0
09'6'
09'0'
090'7
6:9)
'79;
'79:
')9)
89;
896
:96
;90
)9'
09:6
$asada en %&' informes pu(licados entre )'** y )''+ (Harris y
Barraclough,
1997)
,ersonalidad y conducta suicida

<as,os de personalidad

/ntroversin

/mpulsividad

=aja autoestima

>actores co,nitivos

<i,idez co,nitiva

Consideracin del suicidio como solucin aceptable

Desesperanza

3emoria autobio,r$ica hiper,eneral

=aja capacidad de resolucin de problemas

5ensamiento dicotmico

%imitadas habilidades interpersonales

5ercepcin perturbada del tiempo

Trastornos de personalidad

"rastorno o ras,os l?mite

"rastorno o ras,os antisociales

"rastorno narcis?stico

"rastorno dependiente
"actores de riesgo en
personalidad l-mite

Antecedentes

/ntentos suicidas previos

Abuso o dependencia a sustancias

@istoria $amiliar de suicidalidad

@istoria de abuso se4ual

Caracter?sticas psicol,icas

Desesperanza

Altos niveles de impulsividad o ras,os antisociales

<as,os histrinicos reducen el ries,o

El intento como "# suicida

>< principal en depresin9 esquizo$renia &

trastornos por uso de sustancias

#leva 70 veces la probabilidad de morir por

suicidioA '00 veces dentro del aBo si,uienteA
ma&or ries,o durante los primeros seis meses

Ce suicida el '0(')%

#levada multimorbilidad por diversas causas

3arcador de psicopatolo,?a no reconocida

De los intentos suicidas dos tercios

corresponden a into4icaciones & el 60% a
heridas cortantes o punzantes

Ce estima '6(') eventos no $atales

tratados por suicidio consumado (Claasen et al,
2006)
.otivaciones del intento

=Dsqueda de atencin

/n$luir en los dems

#scape temporal

#scape de$initivo
Hiemeland, 2002
"actores de reiteracin del intento

#l *0% de los intentadores lo reiterar

/ntentos previos

/ntento severo

@istoria $amiliar suicidal

Abuso de alcohol+sustanciasA antecedentes $amiliares

Cali$icacin ne,ativa de la in$ancia

Decepcin ante la sobrevivencia

DEbil apo&o social

.#L/ adaptacin para uso
cl-nico
<epetidor Alcohol en
la $amilia
Con$ormidad ante
la sobrevida
5<#D
.-
.-
.-
C/
.-
C/
C/
C/
.-
C/
.-
.-
C/
C/
.-
C/
C/
C/
.-
C/
.-
C/
.-
.-
0.0*780
0.09;;6
0.'*8))
0.'8*09
0.*6*06
0.*99*:
0.7999;
0.:7:8:
Gmez et al, 2001
0cu!les intentadores se
suicidaron1

no viv?an con pariente cercano

eludieron ser descubiertos en el intento

abuso de alcohol

,Enero $emenino

elevada intencin suicida

desesperanza elevada

elevada tendencia suicida

antecedentes de hospitalizacin
Suicidalidad familiar

5robabilidad '0 veces ma&or de intentar suicidio

o consumarlo! componente independiente9 in$lu&e
en todo el ciclo vital

Cuicidalidad materna se traduce en ma&or ries,o

de ideas e intentos tempranos 1independiente de
depresin u otro trastorno2
C#ISIS SUICIDA

Crisis Suicida alude a un per?odo limitado de

tiempo en que el ries,o inmediato de suicidio
puede escalar rpidamente

#4iste ma&or ries,o de una crisis suicida en

quienes presentan $actores de ries,o suicida
En la crisis suicida el sujeto afronta
una situacin
que roduce dolor e!ocional
" que erci#e co!o
INESCA$ABLE%
INTERMINABLE E INTOLERABLE
.arcadores de crisis suicida en %*
pacientes que se suicidaron

#vento precipitante

ruptura de relacin cercanaA $racaso acadEmico o

laboralA en$ermedad potencialmente $atal de un $amiliar

#stados a$ectivos intensos

desesperacinA abandonoA an,ustiaA rabiaA humillacinA

culpa

5atrones conductuales

mani$estaciones conductuales suicidasA deterioro

marcado del $uncionamiento social+ laboral+
interpersonalA abuso de alcohol+sustancias

#n estos pacientes la crisis suicida no $ue

apropiadamente reconocida por problemas
en la comunicacin terapEutica
Hendin et al, 2001
Signos de alerta

Ci,nos de #mer,encia

Amenazas de matarse o herirse

=Dsqueda de medios suicidas

Comunicaciones verbales o escritas acerca de la muerte9 morir o el

suicidio

Ci,nos de 5re(emer,encia

Desesperanza

<abia9 odio9 buscar ven,anza

Actuaciones imprudentes9 ries,osas9 irre$le4ivas

5ercibirse atrapado9 sin salida

/ncremento del consumo de alcohol

<etraimiento

An,ustia9 a,itacin9 insomnio

Cambios marcados del nimo

Cin razones para vivir9 ausencia de propsito en la vida

Rudd et al, 200
2(3etivos de la intervencin

5rote,er al paciente

<educir la suicidalidad

<esolver la crisis desencadenante

<educir la sintomatolo,?a

5roporcionar esperanza

3ejorar el $uncionamiento diario

5revenir nuevos episodios suicidas

,rincipios operativos

Cospechar suicidalidad en pacientes con $actores

de ries,o! buscar si,nos de suicidalidad a,uda

>acilitar e4presin del paciente

#mplear pre,untas abiertas

#stilo ,radual & pro,resivo

Centido de timing & oportunidad

Ci ha habido comunicaciones o conductas

autodestructivas9 evaluarlas
E&ALUACI'N
SUICIDALIDAD
TRAST( $SI)UI*TRICOS
SITUACION $SICOSOCIAL
+ORTALE,AS-DEBILIDADES
ESTIMACI'N DE RIES.O
LA EVALUACIN DE LA SUICIDALIDAD ES SERIADA0 CON UNA
ORIENTACIN PROSPECTIVA
C#F#</DAD D# %A CU/C/DA%/DAD
/ne4istente
Cin ideacin ni intencin identi$icable
%eve
/deacin de baja intensidad9 $recuencia & duracin9
sin planes ni intencin9 s?ntomas leves9 buen
autocontrol9 pocos $actores de ries,o9 $actores
protectores identi$icables
3oderada
/deacin $recuente9 de intensidad & duracin
limitada9 al,unos planes espec?$icos9 sin intencin9
buen autocontrol9 sintomatolo,?a limitada9 al,unos
$actores de ries,o9 $actores protectores identi$icables
Cevera
/deacin suicida $recuente9 intensa & persistente.
5lanes espec?$icos9 sin intencin subjetiva pero ha&
marcadores objetivos9 mEtodo disponible+accesible9
al,unas conductas preparatorias9 autocontrol
disminuido9 sintomatolo,?a severa9 $actores de ries,o
presentes9 pocos o nulos $actores protectores
#4trema
/deacin $recuente9 intensa9 persistente9 planes
espec?$icos9 intencin de$inida9 autocontrol
deteriorado9 sintomatolo,?a severa9 muchos $actores
de ries,o9 sin $actores protectores
MANE/O CL0NICO
AS$ECTOS .ENERALES
INTER&( $SICOL'.ICAS
INTER&( SOM*TICAS
$LAN SE.UIMIENTO
$OST&ENCI'N
Aspectos generales

/n$ormar a la red inmediata del pacienteA involucrarla en

las decisiones

De$inir el encuadre ms apropiadoA evaluarlo

continuamente

Cautelar la se,uridad del paciente! remover medios

suicidas

3antener activamente el contacto terapEutico

Documentar el ries,o & $undamentar decisiones por escrito

#stablecer coordinacin con resto del sta$$A precisar

responsabilidades

5lani$icar & preparar cuidadosamente el alta

/nterconsulta+supervisin+coterapia
Intervenciones (iolgicas

Controlar alcohol+sustancias

"ratar s?ntomas de ries,o

An,ustia e insomnio

/mpulsividad

A,itacin

Dis$oria

/deacin+impulsos suicidas

Abuso de alcohol+sustancias

Considerar!

Antidepresivos

Carbonato de %itio

Antipsicticos

Ansiol?ticos 1G2 & otros $rmacos

"erapia #lectroconvulsivante

3onitorear cumplimiento & evolucin

Intervenciones farmacolgicas/
antidepresivos

#videncia del papel antisuicidal de los

antidepresivos es slida depresin ma&or

#s menos slida en trastornos severos de

la personalidad9 mejor con psicoterapia

5recaucin en adolescentes 1HblacI bo4J2

Esta(ili4antes del !nimo

#videncia robusta de la e$icacia del litio9

en trastornos monopolares & bipolares

#videncia con$lictiva con otros

estabilizantes an?micos

%amotri,ina

"opiramato
Antipsicticos

Flupentixol

Flufenazina

"ri$luoperazina

@aloperidol

Clozapina

Quetiapina

Aripiprazol
Ansiol-ticos

#mpeoramiento con alprazolam en

pacientes lim?tro$es

Util para reducir an,ustia en pacientes

an?micos
Estrategias cognitivo-
conductuales para la
conducta suicida
Evaluacin inicial

Dia,nstico psiquitrico multia4ial

Conductas suicidas e instrumentales

#valuacin de ries,o suicida se,Dn indicadores9

patrn temporal & nivel de severidad

Completar modo suicida individualizado

#valuar apo&o social & calidad de relaciones

interpersonales actuales 1puede requerir entrevista a
$amiliares u otros2

/nterconsultas

#valuacin seriada! automonitoreo

#stablecer acuerdo de tratamiento

Intervencin en la crisis suicida/
o(3etivos

<esolver la crisis desencadenante

<educir suicidalidad

5roporcionar esperanza

<educir sintomatolo,?a

3ejorar $uncionamiento diario

5revenir nuevos episodios suicidas

Intervencin en la crisis/
TA#EAS 5)6

>ocalizar en las emociones & validarlas

Anlisis secuencial del acto suicida

/denti$icar & resolver conductas de ries,o

>ocalizar sobre la desesperanza

/ncrementar razones para vivir

Intervencin en la crisis/ TA#EAS
5%6

Generar modo suicida individualizado

/ntroducir solucin de problemas

Iniciar automonitoreo

Identificar e intervenir inicialmente en

habilidades en dficit

laborar un !lan de contingencia

Generar alternativas a las acciones

autodestructivas

"ane#o de las acciones autodestructivas

instrumentales
"ocali4ar so(re desesperan4a

Aco,er el dolor 1no validar co,niciones

distorsionadas2

/denti$icar $uente inmediata de desesperanza

<e$ormular desesperanza como resultado de

problemas percibidos como insolubles

/denti$icar 5A9 supuestos & creencias bsicos

#mplear restructuracin co,nitiva

#estructuracin cognitiva

e4plorar e4plicaciones alternativas a su

situacin

e4plorar otras opciones a la conducta suicida

introducir datos inconsistentes a las

co,niciones del paciente

implementar solucin de problemas

#esolucin de pro(lemas

Cu objetivo es eliminar las respuestas

e4tremas & la evitacin.

%a idea es ,enerar soluciones Ha pesar de las

ideas e impulsos suicidasJ

"Ecnica de la $antas?a $orzada! a2 ima,inarse

en una situacin l?miteA b2 tratar de
e4perimentar la desesperanza t?pica e
impulsos suicidasA c2 tratar de ,enerar
soluciones Ha pesar de los impulsos suicidasJ
Incrementar ra4ones para vivir

Generar razones para vivir & morir

%o esperable es que sea ms di$?cil ,enerar razones

para vivir que para morir

Al,unas razones para morir pueden ser restructuradas

como razones para vivir

HKha& al,una consecuencia posible de su suicidio con la

que Ud. no estar?a '00% de acuerdoLJ

HKquE es lo que ms lo a&udar?a a no se,uir sintiendo

deseos de suicidarseLJ

5uede llevar las razones para vivir en una tarjeta9 junto

a una $oto de su $amilia9 etc...
7enerar modo suicida
individuali4ado

5rovee una sensacin de estructura en una

situacin catica

5ermite al paciente identi$icar de modo concreto

los $ocos de intervencin
S12'"%) !" 3/""&31)2 2$131!)4
5N %"/"63 7171/0 2* $&)
!"3"-318& -)/) '!29
S12'"%) )."3'174
5R):1) 3&%1; %12%0
)&;$2'1)
S12'"%) 3&!$3'$)#4 2)3)/
2$:/"-'131)%"&'" #2
%"!13)%"&'2 * 2" #2 '%8

P/"!12-&"&'"4 ./)3)2
)3)!<%13= 2$131!1 !"
):$"#
S12'"%) .121#8;134 ')>$13)/!1)0
2$!/)318&
(+)
(+)
P/"31-1')&'"4 "&3$"&'/)
.&"&!23-1 *
!"#)&')#
Introducir automonitoreo

/ntroduce al paciente activamente en el

tratamiento! El puede hacer al,o para modi$icar
sus estados emocionales

5rovee estructura

>acilita la restructuracin co,nitiva de modo

directo & concreto
Cituacin /deas suicidas
Duracin 1min.2
Ceveridad 1'('02
#mociones
Duracin
1min.2
Ceveridad
1'('02
<espuesta
conductual
Cambio
1M+(2
$ro!aganda
de
universidades
!rivadas
So% una fracasada,
s&lo creo
!roblemas'
(uiero morirme
)ur' * minutos
Int' +
,ngustia
)ur' -0
minutos
Int' +
$ed. a%uda //
1O/A DE AUTOMONITOREO
Identificar e intervenir en
8a(ilidades en d9ficit

@abitualmente9 en la crisis las primeras

habilidades que deben abordarse son!

Colucin de problemas

"olerancia a la perturbacin emocional e

inhibicin de la impulsividad
Ela(orar un plan de contingencia

5ro,rama conductual para las pr4imas 67 hrs

DiseBar colaborativamente un plan para

a$rontar emer,encia de la suicidalidad &
precursores de ella

#l plan debe ser concreto9 $actible & sencillo de

realizar

#l paciente debe estar dispuesto a cumplirlo

%levar este plan consi,o mismo 1copin, card2

5revea posibles problemas & sus soluciones

Si me siento mal

3e siento mal9 pero puedo tolerarlo & &a va a

pasar

5ara a&udarme puedo!

#scuchar mDsica

Conversar con....

Calir a pasear

Ci *0 minutos despuEs me si,o sintiendo mal

puedo llamar al Dr................9 $ono..............

Ci no est disponible puedo llamar al Cervicio

de Ur,encia 1$ono............2

Pensamientos
Emociones Qu hizo Qu pudo hacer
S1'$)318&4 no pude leer cmo se usaba el detergente.
Ni para leer
sirvo
Rabia,
angustia
(60%)
Frente al
espejo,
temblando
Lo ue le
pas!
a la "le, #ue
por mi $ulpa
%esespera$i!n
$on#usi!n
(&0%)
'olpeaba
el espejo
(e a$abe todo
de una ve)
%esesperada,
rabia,
(100%)
*om+ la bo,
tella de $loro
- me lo tom+
todo
(alir del ba.o
An2lisis secuencial de conductas autodestructi3as
Conductas:componentes
autodestructivos instrumentales

Ciempre investi,ar su componente instrumental.

Cu intensidad depende del re$uerzo obtenido tras
el evento. #ste puede ser !ositivo o negativo9
interno o e0terno'

l com!onente instrumental es es!ecialmente

relevante en la conducta suicida recurrente
#efuer4o post-evento del acto
suicida
<e$uerzo 5ositivo .e,ativo
#4terno
#scape de situacin
<estaurar relaciones
/nducir incremento de
cuidados pro$esionales
<esentimiento
Deterioro de relaciones
3antiene dE$icits
<ies,o+daBo vital
/nterno
<educcin de ansiedad
#4presin catrtica
<tulo social ne,ativo
Con$irmacin de ausencia
de autocontrol
Conductas autodestructivas
instrumentales/ a(orda3e

#4plorar el propsito o intencin interpersonal

3ostrar sus desventajas! son ine$icientes9

deterioran las relaciones interpersonales & la
autoestimaA re$uerzan el ciclo suicida

#4plorar las co,niciones de base. 5roponer &

ensa&ar otras estrate,ias interpersonales

Cu abordaje requiere alianza tera!utica s&lida

Atender a limitar el re$uerzo social a la conducta

autodestructiva
Intervencin (reve para
intentadores recientes

/ntervencin breve9 $le4ible & directiva

-bjetivo! desarrollar modos alternativos

de pensar & comportarse durante per?odos
de perturbacin emocional a,uda9 sin
involucrarse en conducta suicida

Ce desarrolla en $ases

Alrededor de diez sesiones

Intervencin (reve/ fase temprana

<ol mu& activo del equipo en mantener a los

pacientes en terapia

#ducacin en el modelo co,nitivo

Desarrollo de lista de problemas & objetivos

3onitoreo de la suicidalidad

3odo suicida individualizado ,enerado

colaborativamente

5lan de manejo de crisis

Intervencin (reve/ fase media

"rabajo co,nitivo para desarrollar co,niciones

alternativas

"arjetas de a$rontamiento! conteniendo tanto

co,niciones suicidas como co,niciones
alternativas

Creacin de una Hcajita de vidaJ

"Ecnicas conductuales para manejo de

pensamientos & conductas suicidas!

Distraccin activa9 conductas alternativas9 relajacin9

actividades placenteras
Intervencin (reve/ fase avan4ada

"Ecnica de prevencin de reca?das mediante

ima,iner?a ,uiada!

del intento ?ndice

del intento ?ndice9 aplicando las habilidades adquiridas

de situaciones hipotEticas

>inalizacin
Conclusiones

%a ma&or parte de los pacientes suicidales

requiere intervenciones combinadas!
biol,icas & psicosociales

#l cl?nico de orientarse prioritariamente a

prevenir el suicidio9 & tambiEn a prevenir
$uturos episodios

%a vulnerabilidad al suicidio es en ,eneral

persistente

#s primordial mantener una orientacin

preventiva a lar,o plazo