Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un sistema o aparato orgnico y a consecuencia de ello tiene riesgo

de vida. Esta definicin que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implcito un riesgo de vida. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado nicamente por el cncer y las enfermedades cardiovasculares. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jvenes, los miembros potencialmente ms productivos de la sociedad. En EE. UU. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes, de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud ms caros que se conocen, ya que por una parte involucran gastos en la atencin mdica y, por otro, en los das de trabajo perdidos anualmente (pacientetrabajador-joven). La mortalidad calculada al ao 2000, entre los 15 y los 64 aos, en Chile, es de un total de 30.242 y se distribuye en:

Causa traumtica Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas

7.770 6.550 5.534 4.057 1.149 680

Dentro de las causas traumticas, las ms frecuentes son (Champion, 1990):

Accidentes de trnsito Cada de altura Herida de bala

49% 16% 10%

Herida por arma blanca Aplastamiento Otros

9% 5% 11%

La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribucin trimodal caracterstica. Primera etapa La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, mdula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. En orden de importancia, el peligro de muerte inminente est dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. Interrupcin de la va area permeable por cuerpos extraos en boca, laringe, trquea o bronquios, como placas o prtesis dentarias, vmitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyeccin de la lengua hacia atrs, etc. 2. Ruptura trqueo-brnquica. 3. Hemotrax a tensin. 4. Fracturas mltiples de las costillas, con trax volante, desviacin del mediastino, etc. 5. Contusin pulmonar (pulmn de shock). Lesiones del sistema cardio-vascular 1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa. 2. Shock en cualquiera de sus formas etio-patognicas: hipovolmico, neurognico, por insuficiencia cardaca, etc. 3. Hemopericardio con taponamiento cardaco. 4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. Lesiones del sistema nervioso central 1. Contusin cerebral grave. 2. Hemorragia cerebral masiva.

Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o despus de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el perodo donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atencin rpida y eficiente. En sta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva.

Tercera etapa La muerte ocurre varios das o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple. Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados:

Gravedad de la lesin. Factores del husped (patologa asociada). Tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin. Calidad de la atencin.

Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por accin directa del mdico tratante, especialmente el primer punto. En relacin al punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal paramdico especializado y bien entrenado, con vehculos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o areo (helicptero, avin equipado), y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate, de tal forma que ste sea quien inicie las maniobras de resucitacin, se logra una disminucin significativa de muertes " prevenibles". West, en 1983, al comparar las estadsticas de mortalidad sin y con centro de operaciones ms una unidad de rescate especializado, demuestra una disminucin significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro mximo esfuerzo. Esto significa contar con un equipo mdico y paramdico especializado, liderado por un cirujano de trauma, y con un equipo tecnolgico de diagnstico (Servicio de Rayos, Laboratorio Clnico) y con un equipamiento teraputico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabelln Quirrgico) disponible las 24 horas del da. La atencin del cirujano de trauma, lder del equipo de atencin va enfocada a:

Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez. Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario.

Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo.

La accin debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro, as como los procedimientos a seguir son diferentes, pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello depender de la rapidez, decisin e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento.