ACTUALIZACIONES MÓRBIDO

EN

EL

MANEJO

ANESTÉSICO

DEL

OBESO

I. Gragera Collado Hospital Infanta Cristina. Badajoz

INTRODUCCIÓN La obesidad mórbida es una enfermedad crónica de causa evitable, sin tratamiento efectivo en la actualidad, que supone un grave problema de salud pública. Produce una afectación multiorgánica y se caracteriza por un incremento de riesgo de mortalidad y morbilidad, sobre todo, cardiovascular y respiratorio, durante el periodo perioperatorio. Los obesos mórbidos presentan con frecuencia otras enfermedades asociadas como cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, litiasis biliar. Algunos autores creen que es un estado inflamatorio crónico con tendencia a la aterogénesis, trombogénesis, carcinogénesis (Levi y cols.). CAUSAS - Aumento de la ingesta calórica (disbalance energético), generalmente asociado a una base genética. - Hipotiroidismo. - Enfermedad Cushing. - Síndrome de Prader-Willi, Carpenter, Alstron. - Fármacos (corticoides, insulina, antidrepesivos, anticonceptivos, hidracinas). DEFINICIÓN El índice más utilizado para la valoración del sobrepeso es el índice de Quetelet, también llamado índice de masa corporal (IMC) que se define como el cociente entre el peso (P) en kg y la altura en m2. De acuerdo con este índice un obeso es mórbido cuando está por encima de 40. Clasificación de la OMS según el IMC IMC Clase 0. Normopeso menor de 25 Clase I. Sobrepeso 25-29 Clase II. Obesidad II 30-34 Clase III. Obesidad III 35-39 Clase IV. Obesidad mórbida 40 Otra fórmula para calcular la obesidad es el peso ideal (altura en cm-100) en el hombre y (altura en cm-105) en la mujer. Según esta, los hombres son obesos cuando tienen un 20% más del peso ideal y las mujeres un 30%. En España según la sociedad española para el estudio de la obesidad (SEEDO) las previsiones de obesidad para este año es del 18,5%.

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aumento en la incidencia de hernias de hiato asociado a un lento vaciamiento gástrico. que se caracteriza por obesidad. Por otro lado. . desflorano). hipercapnia. Disminución de la capacidad residual funcional. 2. el aumento del tejido graso provoca un aumento del gasto cardiaco con un aumento del volumen sanguíneo. Fisiopatología cardiovascular: presentan con elevada frecuencia HTA con hipertrofia de ventrículo izquierdo. Además en decúbito supino hay un colapso de las vías aéreas con alteración de la relación ventilación-perfusión creando shunt que agrava la hipoxemia. hipersonnolencia. La hipoxemia y la hipercapnia provocan hipertensión pulmonar que puede llevar al fallo ventricular derecho. .Aumento del volumen de distribución. 4. hipoxia. Recomendaciones: . sevoflorano. Consideraciones farmacológicas: . . 3. El obeso móbido presenta una diminución de la compliance por acúmulo de grasa. 2 .Los anestésicos locales disminuir la dosis un 20-25%. fallo ventricular derecho y policitemia. los halogenados de elección (isoflurano. Aumento del consumo de oxígeno y aumento en la producción de CO2. Fisiopatología respiratoria: un 5% presenta asociado SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño) y síndrome de hipoventilación alveolar cuya expresión más grave sería el síndrome de Pickwick.Los relajantes musculares dosificarlos igual a los no obesos. . Fisiopatología endocrina: los obesos presentan una alta incidencia de diabetes mellitus (síndrome de resistencia a la insulina). Además el infiltrado graso provoca un aumento de la incidencia de arritmias mortales y muerte súbita. Disminución del volumen de reserva espiratorio y disminución de la capacidad pulmonar total.Respecto a los hipnóticos: aumentar la dosis inicial. Fisiopatología gastrointestinal: el aumento de presión intraabdominal produce reflujo gastroesofágico. 5. 1. esto conlleva a la rápida desaturación en la inducción anestésica a pesar de una buena preoxigenación y a un aumento de las atelectasias. lo que representa una sobrecarga al corazón. . También presentan un aumento de riesgo de trombosis venosa profunda. También es frecuente la asociación de cardiopatía isquémica.Aumento de filtrado glomerular.ANESTESIA EN EL OBESO El paciente obeso tiene un elevado riesgo de morbi-mortalidad periquirúrgica (6.Evitar sobredosificación opiácea.Aumento de la vida de eliminación.6%) debido sobre todo a las complicaciones cardiorrespiratorias.

Se realizará a todo paciente con patología pulmonar pruebas de función pulmonar y gasometría arterial. por las dificultades de ventilación y posible dificultad de intubación. Con respecto a la monitorización. Si presenta arritmias-Holter. Profilaxis antibiótica por la alta frecuencia de infecciones postoperatorias. 3 . Es recomendable el uso de metoclopramida como procinético por el retardo del vaciamiento gástrico y ranitidina por el riesgo de regurgitación por el reflujo. Premedicación Debe realizarse bajo monitorización porque estos pacientes son muy propensos a la depresión respiratoria con los sedantes y analgésicos opioides. y Sibutramina (inhibidor de la N.A. Intraoperatorio Dificultad para canalizar vías (a veces es necesaria la disección quirúrgica). evitando la dosificación de opioides. y serotonina). Arteriopatía coronaria-coronariografia. Insistir en la patología cardiovascular y respiratoria. además de la estándar. Evitar la compresión de la cava con discreto decúbito lateral derecho).MANEJO ANESTÉSICO Valoración preoperatorio Búsqueda de patología asociada. En la inducción de la anestesia debe haber dos anestesiólogos. Hacer uso cuidadoso e individualizar los anestésicos. que produce saciedad y que puede provocar hipertensión y arritmias. es recomendable la PVC y la canalización arterial cruenta para control de gasometrías postoperatorias y valoración del estado de relleno vascular. puesto que son propensos a la necrosis mística. Una vez intubado utilizar FiO2 de 1 hasta valoración gasométrica y es recomendable utilizar maniobras de reclutamiento pulmonar (mantener 15 S presiones de 30 mmHg) y colocar peep de 5 siempre que lo permita el estado hemodinámico del paciente. Es recomendable también realizar enzimas hepáticas además de la analítica de rutina. Angor-prueba de esfuerzo. Colocación siempre que sea posible de catéter epidural para control analgésico. Los pacientes pueden estar tomando Orlistat (inhibidor de la lipasa pancreática). Valoración de la vía aérea. Se pondrá profilaxis de trombosis venosa con heparinas de bajo peso. Hipertrofia ventricular-ecocardiograma. Considerar la posibilidad de intubar despierto si estuviera indicado. Colocación del paciente: (Proteger los puntos de apoyo. puede producir diarrea y malaabsorción de vitaminas liposolubles. Preoxigenar a 45º.

51: 80-94. 75 (5): 273-9. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004.Otero Huerta J. CONCLUSIÓN El obeso mórbido supone un reto para el anestesiólogo. et al. 10. estable y no presente efectos residuales de la anestesia. Melero A. 2001. Anestesia y obesidad. Insausti Valdiria J. 49: 173-5. Vila Caral P. Rev Esp Anestesiol Reanim 1989. en posición semisentado a 45º e iniciar fisioterapia respiratoria lo antes posible. 1992. 12: 20-9.El despertar debe realizarse en la URPA una vez el paciente se encuentre caliente. para ello debemos estar preparados. Madrid: Arán Ediciones. Vallés J. Efectos de la maniobra de reclutamiento alveolar y PEEP sobre la oxigenación arterial en pacientes obesos anestesiados. Recuperación anestésica. Cir Esp 2004. 9. Taibo Apaolaza JM. TusmanG. Oxigenación arterial. et al. Control de glucemias. Control de analgesia. Reilly CS. 40: 268-72. Control infecciones y evitar trombosis venosa. et al. 12. Peacock JE. obesidad mórbida y el anestesiólogo: un constante desafío. et al. Berthoud MC.Fernández Meré LA. intercambio gaseoso y función hepática y renal postoperatoria en pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica: comparación de los efectos del halotano. p. p. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002. no solo por las alteraciones fisiopatológicas que presenta sino también por las enormes dificultades técnicas que plantea. 3. Aguilera Celorrio L. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002. 11. Anestesia en un paciente con obesidad extrema (260KG). anestesia y cirugía bariátrica. 8. Cullen BF. 5. Vidal F. 37: 366-9. Actualizaciones en anestesia y reanimación 2002. Consenso SEEDO’2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapeútica. García Escobar M. Rev Esp Anestesiol Reanim 1990. Philadelphia: LippincottRaven. Vila P. Stoelting RK. Canet J. 36: 241. 115: 587-97. 6. isoflurano y fentanilo. Rev Esp Anestesiol Reanim 1993. 2. 7. Obesidad. Tratado de anestesiología y reanimación. 1791-823. Obesidad mórbida.1169-83. 49: 177-83. Effctiveness of preoxigenation in morbidly obese patiens. BIBLIOGRAFÍA 1. 67: 464-6. 4. CPAP en su caso). Med Clin (Barc) 2000. (Espirometría incentivada. Es frecuente que presenten alteración transitoria de las enzimas hepáticas sin trascendencia clínica. Barash PG. Clinical anestesia. Esquide J. 4 . ya que las posibilidades de tener que anestesiar obesos aumentan considerablemente no sólo para la cirugía bariátrica sino para cualquier tipo de cirugía. Br J Anaesth 1990. Torres LM. Anestesia en la cirugía bariatrica.

5 . Yernault JC. Houben JJ. Br J Anaesth 2000.Obesity in anesthesia and intensive care. 85: 91-108. Bardoczky GI.Respiratory complications of obesity. Adams JP.13. 78: 626-31. Murphy PG. Hollander A. 15. A large tidal volume ventilation does not improve oxygenation in morbidly obese patients during anesthesia. Luce JM. 14. Anesth Analg 1995. Chest 1980. 81: 385-8.