EVALUAREA ADHD SI A TULBURARILE DE COMPORTAMENT ASOCIATE

Vizite: ? Nota: ? Tulburarea de Deficit Atentional/Hiperactivitate (ADHD) este una dintre cele mai frecvente tulburari de comportament din copilarie si adolescenta, cuprinzand intre 5 pana la 10 din populatie! Aceasta frecventa variaza in diferitele studii datorita sc"imbarii criteriilor de dia#nosticare de la un D$% (Dia#nostic $tatistical %anual elaborat de Asociatia &si"iatrilor Americani) la altul, a populatiilor studiate si a instrumentelor de dia#nostic folosite! Astfel, frecventa bazata pe utilizarea unui sin#ur instrument (de e'emplu evaluarea de catre un cadru didactic) la un sin#ur moment in timp, variaza intre 10 la (0 , in timp ce frecventa in cazul folosirii D$%)*+, surse de informatie multiple si evaluari clinice directe variaza intre 5 si 10 ! ,ata de frecventa bazata pe evaluarea conform D$%)*+ este mai ridicata decat cea bazata pe D$%)***, (intre - si . )! *n dia#nosticul facut dupa criteriile */D (manualul elaborat de 0%$), frecventa este intre 1 si 1 reflectand e'cluderea cazurilor prezentand tulburari asociate precum an'ietate si depresie si a subtipului AD (vezi subcapitolul urmator)! 2stimarile ratei de frecventa se bazeaza pe evaluarea copiilor de varsta scolara, dar nu include populatia aflata la varsta adolescentei tarzii si populatia adulta ($malle3, (000)! 10!1! /riterii dia#nostice si subtipuri ale ADHD $imptomele de baza ale Tulburarii de Deficit Atentional/Hiperactivitate (ADHD) includ niveluri diferite de neatentie, "iperactivitate si impulsivitate! &arte dintre ele sunt prezente inca din perioada prescolara, si se manifesta in toata perioada scolii primare si #imnaziale! $imptomele privind neatentia se refera la comportamente precum #reseli cauzate de ne#li4enta, dificultate in mentinerea sustinuta a atentiei, probleme in a asculta persoana care i se adreseaza, in a termina o sarcina inceputa, in a)si or#aniza activitatea, evitarea activitatilor care necesita atentie sustinuta, probleme in a pune obiectele la locul lor, distractibilitate si tendinta de a uita ce are de facut! $imptomele de "iperactivitate si impulsivitate sunt #rupate impreuna in D$%)*+! Hiperactivitatea se manifesta ca neastampar, inabilitatea de a sta 4os timp indelun#at, miscari e'cesive ( pare mereu pe picior de plecare), probleme in a pastra linistea cand este an#a4at intr)o activitate, vorbire e'cesiva! *mpulsivitatea se manifesta prin comportamente precum5 a raspunde inainte de a se termina de pus intrebarea, dificultati in a astepta ceva, intreruperea altora intr)o conversatie sau activitate! ADHD)ul prezinta trei subtipuri5 1! $ubtipul predominant neatent (ADD) in care sunt prezente . dintre cele 6 simptome de pe scala de 78eatentie9! (! $ubtipul predominant "iperactiv/impulsiv (H/*) in care sunt prezente . dintre cele 6 simptome de pe scala de 7"iperactivitate/impulsivitate9! -! $ubtipul combinat (/T) in care sunt prezente . dintre simptomele de pe ambele scale! Acest subtip este cel mai asemanator cu clasificarea ADHD din D$% ): ***,! Distributia celor trei subtipuri intre copiii de scoala primara este 50 pentru ADD, (0 pentru H/* si -0 pentru /T! ADHD este mai des dia#nosticat la baieti decat la fete, intr)o proportie de 1/ mer#and pana la 6/1 in loturile clinice! ;etele sunt mai des dia#nosticate cu ADD, in acest caz proportia 1

baieti/fete fiind de doar (/1 comparativ cu subtipul H/* in care proportia este de 1/1 ($malle3, (000) Dupa D$%)*+ pentru a fi dia#nosticat cu ADHD copilul trebuie sa aiba peste < ani, simptomele sa fie prezente de cel putin . luni si sa fie observabile in cel putin doua conte'te (acasa si la scoala, de e'emplu)! *n */D 10 aceleasi simptome sunt clasificate ca tulburare "iper=inetica (H>D)! *n acest sistem de clasificare simptomele de "iperactivitate si impulsivitate sunt considerate separat ( nu ca fiind un sin#ur domeniu precum in D$%)*+) iar pentru dia#nosticare sunt necesare simptome din toate cele trei domenii (cel putin . de neatentie, - de "iperactivitate, si unul de impulsivitate)! $pre deosebire de ADHD, in terminolo#ia de tip H>D sunt recunoscute doar doua subtipuri ale tulburarii, pe baza prezentei sau absentei tulburarilor de conduita, in timp ce prezenta depresiei sau an'ietatii e'clude dia#nosticul de H>D! &rin contrast, in terminolo#ia ADHD acestea sunt vazute ca tulburari asociate, dar nu sunt luate in considerare in clasificarea tulburarii pe subtipuri ($malle3, (000)! 10!(! Tulburari asociate 1) *ntre 15 pana la -? dintre copiii cu ADHD prezinta tulburari de invatare! $tudii recente ale subtipurilor ADHD su#ereaza ca tulburarile de invatare pot apare doar in subtipurile /ombinat (/T) si cu Deficit Atentional (ADD) ale ADHD si nu in cel *mpulsiv/Hiperactiv (*/H) ($malle3, (000)! *n plus, alaturi de tulburarile de invatare, alte tulburari psi"iatrice se pot asocia cu ADHD, afectand apro'imativ .0)<0 din cazuri! () /ele mai frecvente tulburari asociate sunt cele de conduita (/D), @n special cea opozitionist) sfidatoare (0DD) (-0)50 ), cele an'ioase ((5 ), depresive (15)<5 ) si sindromul Tourette ( <)-1 )! -) De asemenea, -0 din cei dia#nosticati cu 7pat"olo#ical #amblin#9 (4oc patolo#ic) sufera de ADHD! $e cunoaste ca tulburarea de tip 7pat"olo#ical #amblin#9 este asociata cu constructul 7impulsivitate/psi"opatie9! 8iveluri ridicate de impulsivitate si psi"opatie sunt un predictor in ce priveste riscul de 7pat"olo#ical #amblin#9! De asemenea, s)a observat ca rapoartele de auto)evaluare ale impulsivitatii precum si performanta intr)o sarcina de sortare a cartilor (tip Aisconsin) la 1()11 ani prezic viitoarele probleme de 7pat"olo#ical #amblin#9 din adolescenta tarzie (independent de variabilele socio)demo#rafice) precum si alte probleme precum a#resivitate si impulsivitate! *mpulsivitatea evaluata de autorii mai sus mentionati consta intr)o incapacitate de a prevedea consecintele ne#ative si o inabilitate de a)si opri raspunsul in ciuda contin#entelor nefavorabile! Aceste rezultate su#ereaza ca indivizii dezin"ibati cu deficite in modularea raspunsului tind sa dezvolte tulburari de control al impulsului de tip 7pat"olo#ical #amblin#9! /ea mai mare parte din subiectii cu probleme de tip 7#amblin#9 pot fi incadrati in clusterul B de tulburari de personalitate al c"estionarului &DC),! Acest cluster implica caracteristici precum impulsivitate, dezin"ibitie, instabilitate afectiva marcata prin sc"imbari in dispozitie ca raspuns la stimulii din mediu, sentiment de alienare, criticism si intoleranta la frustrare! Astfel a fost lansat constructul de 7impulsiv/antisocial9 ale carui caracteristici au fost obtinute folosind procedura de rotatie oblica aplicata datelor obtinute de acesti subiecti la subscala de impulsivitate a lui 23senc= (2*$) si c"estionarul &DC),! &rofilul obtinut cuprinde scoruri ridicate la scalele de impulsivitate si asumarea riscului din 2*$, patru tipuri de personalitate din clusterul B mentionat anterior (antisociala, borderline, "istrionica si narcisista), precum si clusterul / cuprinzand cate#oriile personalitate dependenta, evitativa si pasiv)a#resiva! Tulburarile de conduita (/D) si opozitionist)sfidatoare (0DD) par sa fie mai frecvent asociate la subtipul /ombinat si Hiperactiv/*mpulsiv, in timp ce cele an'ioase si depresive la subtipul ADD ( $malle3, (000)! Da apro'imativ -0 din cazurile cu ADHD ( in special la cei cu tulburare asociata de (

conduita ): /D) tulburarea se poate dezvolta in /D sau abuz de substante ($ED) (>arate=in, (001)! *ndivizii cu /D si cu tulburare de personalitate de tip antisocial (A&D) sunt mai e'pusi la abuz de substante dar si alte cate#orii de indivizi care prezinta scoruri ridicate la trasatura de personalitate 7cautarea noului9 (novelt3 see=in#)! 2'ista doua tipuri de /D5 Tipul 1 caracterizat de 7a#resivitate afectiva necontrolata9 si care presupune depresie si anormalitati in functionarea serotoner#ica, iar Tipul ( este caracterizat prin 7a#resivitate rece9 si se dezvolta la adult in personalitate antisociala! /ei mai multi dintre copiii cu /D au un trecut de 0DD! $tudiile constand in masurarea corelatelor neurofiziolo#ice specifice personalitatii antisociale si psi"opatiei ): conductanta electrica scazuta a pielii la stimuli acustici noi, la stimuli aversivi, precum si "abituarea rapida a conductantei la stimuli aversivi ): au evidentiat ca aceste caracteristici se intalnesc doar la #rupul ADHDF/D! Deci, tendinta de a dezvolta la maturitate tulburare de personalitate antisociala (A&D dupa D$% *+) sau psi"opatie (dupa alte clasificari) o au doar copiii cu ADHD care au si /D asociata! 10!-! $tructuri cerebrale afectate in ADHD Diferite structuri ): corte'ul frontal si ariile motorii suplimentare, corte'ul parietal, vermisul cerebelar, corte'ul cin#ulat anterior, lobul temporal, nucleul accumbens,si talamusul se considera a fi implicate in aceasta tulburare!$tudiile folosind te"nici precum potentialele evocate relationate cu stimulul (2,&s) si tomo#rafia cu emisie a unui sin#ur foton ($&2/T) au evidentiat un nivel mai scazut de functionare a structurilor dorsolaterale prefrontale, a corte'ului cin#ulat anterior si a cone'iunilor fronto)striate! ;olosind ca masura intr)un studiu &2T (tomo#rafie cu emisie de pozitroni) metabolismul cerebral al #lucozei, s)a observat ca la adulti corte'ul frontal stan# este mai putin activ, desi in randul adolescentilor cu ADHD datele sunt mai putin semnificative! $pre deosebire de datele obtinute pe adulti si adolescenti, un studiile folosind $&2/T pe copii cu ADHD au evidentiat un flu' san#vin re#ional mai scazut in re#iunile temporale si cerebelare, si un flu' mai ridicat in re#iunile subcorticale si talamice, date care corelau semnificativ cu performante motorii mai slabe si cu rezultate slabe la A*$/! Acealasi studii au #asit un flu' san#vin re#ional mai ridicat in re#iunile frontale si parietale drepte, care coreleaza cu simptomele comportamentale, ceea ce su#ereaza ca in ADHD ar e'ista cel putin doua disfunctii, una ce tine de dezvoltarea neurala a lobilor frontali, in special din emisfera dreapta, relationata cu simptomele comportamentale, si o alta ce tine de inte#rarea informatiilor la nivelul lobilor temporali, a cerebelului si a structurilor subcorticale, relationata cu planificarea motorie si unele aspecte ale co#nitiei! &e de alta parte, nucleul accumbens (din mezencefal) important in abilitatea de a lua decizii rationale atunci cand suntem confruntati cu controlul unei ale#eri impulsive, este locul actiunii ,italinului, medicament care modifica functionarea dopaminer#ica si amelioreaza simptomele ADHD! $tudii mai recente su#ereaza ca circuitele dopaminer#ice ce conecteaza corte'ul prefrontal, #an#lionii bazali si cerebelul se maturizeaza mai tarziu in ADHD! 2'ista dovezi ca subtipul Hiperactiv/*mpulsiv din punct de vedere al dezvoltarii este precursorul subtipului /ombinat! $ubtipul Hiperactiv/*mpulsiv apare la copiii prescolari in timp ce subtipul /ombinat este reprezentativ copiilor scolari ca si subtipul ADD (Barc=le3, 166<)! &atternul "iperactiv/impulsiv apare devreme, inca inainte de #radinita, in timp ce simptomele de neatentie apar cativa ani mai tarziu! %ai mult decat atat, problemele de atentie specifice subtipului ADD apar c"iar mai tarziu decat cele asociate comportamentului "iperactiv) impulsiv (Barc=le3, 166<)! A fost lansata ipoteza ca deficitul primar in ADHD s)ar afla la nivelul #an#lionilor bazali dar site)ul disfunctiei se deplaseaza ulterior spre corte'ul prefrontal prin mecanisme neurale compensatorii sau prin modificari datorate invatarii! ADHD este de cele mai multe ori dia#nosticat dupa varsta de < ani (aceasta este si cerinta D$% *+), atunci cand copiii incep sa aiba -

dificultati de adaptare la mediul scolar! Totusi, copiii cu ADHD difera de ceilalti inca de la varste fra#ede! De e'emplu, ei prezinta intarzieri in dezvoltarea miscarilor fine, in special cele implicate in invatarea procedurala (>arate=in, (001)! /opiii cu ADHD, de asemenea, prezinta intarzieri in coordonarea miscarilor fine si in primii ani de scoala! 2ste dificil de spus daca aceste intarzieri sunt e'primarea unei disfunctii dopaminer#ice a circuitelor fronto)striate care mediaza controlul motor si invatarea procedurala, si daca aceste circuite stau la baza unor deficite e'ecutive ce apar mai tarziu in dezvoltare! Activitatea sinaptica corticala si subcorticala evidentiata prin &2T in numeroase studii a stabilit un platou in adolescenta timpurie (10)15 ani) inainte sa scada pana la nivelul de la adult! *n paralel cu aceste sc"imbari datorate maturarii, ce reflecta procesul de prunin#, s)a demonstrat la primate si o rafinare functionala a circuitelor neuronale prefrontale in pre)pubertate! Aceasta reor#anizare afecteaza straturile superficiale ale corte'ului prefrontal unde densitatea a'onilor dopaminer#ici este cea mai mare! Deoarece, din punct de vedere al dezvoltarii, densitatea sinapselor dopaminer#ice pare sa atin#a un varf inainte de aceasta reor#anizare pre)puberala, este probabil ca dopamina sa influenteze maturarea neuronala! *n cazul ADHD, aceste sc"imbari datorate maturarii pot sa contribuie spre 7comutarea9 disfunctiei dopaminer#ice din mezencefal ): la copil ): in corte'ul prefrontal ): la adult: prunin#ul sinaptic din #an#lionii bazali putand compensa nivelul presinaptic crescut de D0&A decarbo'ilaza din mezencefal la copiii cu ADHD si declansa deficitul functional dopaminer#ic din corte'ul prefrontal la adultul cu ADHD! Alternativ, reducerea functionarii dopaminer#ice in corte'ul prefrontal poate servi la compensarea anormalitatii dopaminer#ice din mezencefal (de)aferentarea proiectiilor dopaminer#ice prefrontale se stie ca re#leaza functionarea dopaminer#ica din #an#lionii bazali)! 2ste de asemenea posibil ca deficitul dopaminer#ic prefrontal sa fie efectul unui efect neuroto'ic al dopaminei ce este eliberata in concentratii anormale in neuronii prefrontali datorita unei dere#lari dopaminer#ice subcorticale! 10!1! $arcini neuropsi"olo#ice folosite in dia#nosticarea ADHD Trei dintre subtestele A*$/ ): Aritmetica, %emoria numerelor si /odul B au fost #rupati in urma analizei factoriale in factorul numit 7&rotectia fata de distractori9, constatandu)se ca sunt subtestele cele mai edificatoare privind performanta copiilor cu ADHD! *n plus, cercetarile facute cu copii "iperactivi au aratat ca terapia medicamentoasa (cu ,italin) duce la descresterea distractibilitatii si imbunatatirea memoriei si a performantelor aritmetice (,e3nolds si >amp"aus, 1660)! De asemenea, copiii cu ADHD prezinta in #eneral o performanta mai slaba la scorul total la scala >) AB/, dar cel mai semnificativ deficit il au la scalele de &rocesare $ecventiala (%iscarile miinilor, %emoria numerelor si 0rdinea cuvintelor)! Aceste date evidentiaza ca acesti copii fac fata itemilor din subtestele &rocesarii simultane (*nc"iderea formei, Triun#"iuri, Analo#ii cu matrici, %emorie spatiala si $erii de foto#rafii), dar nu si celor din subtestele secventiale, care necesita mai multa atentie si concentrare (,e3nolds si >amp"aus, 1660)! Da testele de coordonare oc"i)mana (Bender)Gestalt si Bender)$antucci) copiii cu ADHD prezinta deficite in controlul miscarilor fine (in e'ecutia cerculetelor), deficite de or#anizare in copierea fi#urilor comple'e, precum si linii in#rosate si "asuri! Anumite deficite in atentia selectiva vizuala au fost evidentiate la copiii cu ADHD in probele de cautare vizuala (dupa >arate=in, (001), precum si in paradi#ma amorsa4ului ne#ativ spatial ce masoara orientarea interna a atentiei! >arate=in ((001) afirma ca e posibil ca aceste deficite sa fie induse mai de#raba de o procesare ineficienta a stimulilor)tinta, decat de distractibilitate sau procesarea stimulilor) distractori! %acDeod (16?6)(dupa >arate=in, (001) a evidentiat de asemenea deficite la copiii cu ADHD in sarcinile de amorsa4 ne#ativ spatial! 1

Desi dificultatile in atentia sustinuta reprezinta unul dintre criteriile de dia#nostic pentru ADHD, performanta indivizilor cu aceasta tulburare la sarcinile de performanta continua (/&T) este surprinzator de controversata si dificil de interpretat! /ercetarile initiale au su#erat ca indivizii cu ADHD au performanta scazuta la /&T! Totusi, multe studii au remarcat ca a fost folosita ca variabila dependenta principala performanta #enerala, la intre#ul test! /a rezultat, s)a inferat e'istenta unui deficit al atentiei sustinute, fara a se demonstra o scadere a performantei in timp! Dupa ce au studiat in e'tenso literatura e'istenta despre performanta la /&T, /or=um si $ie#el (166-) (dupa >arate=in, (001) au concluzionat ca nu e'ista dovezi in spri4inul unui deficit in ADHD (masurat printr)o scadere in timp a performantei)! Totusi, copiii cu ADHD fac mai multe omisiuni si au scoruri d mai scazute comparativ cu #rupurile de control si au performanta mai scazuta cand este necesara alocarea de resurse co#nitive suplimentare datorita unor solicitari mai dificile din partea sarcinii! *ndicele d reprezinta $ensibilitatea &erceptiva care se refera la abilitatea de a distin#e intre tinta si distractori! Da sarcinile de atentie e'ecutiva indivizii cu ADHD au o performanta diferita de loturile de control (dupa $male3, (000)! *ntr)o trecere in revista a datelor e'perimentale e'istente, s)au propus . domenii ale activitatii frontale care ar putea prezenta diferente intre subiectii cu ADHD si loturile de control5 1) sc"imbarea setului mental ( Aisconsin /ard $ortin# Test, Trail %a=in# Tas=), () planificare (Turnul din Hanoi), -) memorie de lucru (/ountin# $pan), 1) memorie conte'tuala, 5) in"ibitie $troop, Go/8o) #o) si .) fluenta! *n cele 1? studii, #rupurile cu ADHD au aratat deficite e'ecutive constante doar in trei dintre aceste domenii5 Trail %a=in#, Turnul din Hanoi precum si $troop si alte sarcini de in"ibitie motorie! Alte studii au demonstrat deficite pe lan#a testele de planificare si la or#anizarea informatiei, memorie de lucru, precum si la testele de memorie care necesita utilizarea de strate#ii mnezice! *n ce priveste Aisconsin /ard $ortin# Test, lucrurile nu sunt foate clare, unele studii #asind deficite la subiectii cu ADHD in timp ce altele au evidentiat doar o rata mai mare de errori non)perseverative! Ariile frontale drepte care se activeaza in momentul sc"imbarii criteriului la proba A/$T se suprapun partial peste ariile care s)a dovedit ca se activeaza in cadrul probei Go/8o)#o in momentul in care subiectii trebuie sa)si in"ibe raspunsul motor (doar ca varful de activare apare mai rapid in Go/8o)#o ): dupa 5s ): decat in A/$T ): dupa <s)! Aceste date implica ariile inferioare prefrontale drepte in in"ibarea a diverse tinte ): a raspunsului motor in Go/8o)#o si in raspunsul la sc"imbarea criteriului in A/$T! /opiii cu ADHD au o performanta scazuta la sarcina si o performanta mai buna dupa administrarea de ,italin! *n"ibitia este o alta functie ce a fost intens studiata in ADHD! $)a observat ca in #eneral, subiectii cu ADHD au dificultati in a)si in"iba miscarile cand primesc comanda de a o face ( cum sunt sarcinile Go/8o)#o, $top)si#nal, $acade intarziate si Anti)sacada)! $arcinile de tip Go/8o)#o presupun ca subiectul sa e'ecute un raspuns motor ): de re#ula apasarea pe o tasta ): atunci cand primeste un semnal de 7#o9 si sa)si in"ibe raspunsul cand primeste un semnal 7no)#o9! *n mod curent, subiectii e'ecuta de doua ori cate un rand de 7#o9 si abia apoi se trece si la succesiunea #o/no)#o! $e face acest lucru pentru a determina daca subiectul este capabil sa stabileasca, sa mentina si sa)si sc"imbe setul de raspuns! Acesti parametrii trebuie tinuti sub control, pentru a putea apoi e'plica performanta la sarcina doar prin parametrii in"ibitie/dezin"ibitie motorie ($tern si &ro"as=a, 166.)! /opiii in varsta de - ani au performanta scazuta la sarcini Go/8o)#o pentru ca nu)si pot in"iba raspunsul! 2i par sa intelea#a si sa tina minte instructiunile sarcinii ( le pot verbaliza) dar nu le aplica corespunzator! ,eusita si la aceast tip de sarcini apare la 5). ani ( Diamond, (001)! $"ue si Dou#las (166()(dupa >arate=in, (001) au intreprins un e'periment in care au comparat (1 de copii dia#nosticati cu ADHD cu varste cuprinse intre ?)1( ani cu un lot de control avand aceasi varsta, se' si nivel de vocabular! Dintre testele administrate cele care au evidentiat cele mai mari diferente au fost cele de in"ibitie (motorie si verbala), Trail %a=in# Tas= B si Aisconsin /ard $ortin# Test! Grupul cu ADHD a avut performanta similara cu a unor copii de .)< ani, si a aratat acelasi pattern de performanta cu al adultilor cu disfunctii frontale! $c"ac"ar, Do#an si Tannoc= ((000)(dupa $male3, 5

(000) folosind paradi#ma stop)si#nal elaborata de Do#an si /oHan in 16?1 au efectuat un e'periment pe copii dia#nosticati cu ADHD, cu /D si ADHDF/D! /opiii trebuiau sa raspunda rapid si corect apasand o tasta de fiecare data cand aparea pe ecran o litera, orice litera! Totusi, in (5 din e'puneri, trebuiau sa)si opreasca raspunsul, la auzul unui sunet! *n"ibitia era masurata calculand timpul lor de raspuns la sunetul ce le cerea sa se opreasca! /opiii cu ADHD au avut rezultate mai slabe atat la oprirea miscarii cat si la re)an#a4area in raspunsul motor! /opiii cu ADHDF/D si /D nu au prezentat performanta scazuta, in mod semnificativ! Aceste date pot parea ciudate dat fiind faptul ca deficite de in"ibare a raspunsului caracterizeaza indivizi cu o varietate mare de tulburari de comportament, nu doar ADHD (Do#an, $c"ac"ar si Tannoc= in 166< au demonstrat ca subiectii adulti cu scoruri mari la subscala de *mpulsivitate a 2&C au timpi de raspuns mai mari la semnalul de oprire)! &e baza acestor date, autorii su#ereaza ca ADHDF/D ar reprezinta o varianta a /D si nu a ADHD! $"ue si Dou#las concluzioneaza ca in cazul ADHD este vorba de o disfunct*e frontala evidentiata de un slab control atentional si in"ibitor, slaba performanta in rezolvarea de probleme, folosirea strate#iilor si sensibilitatea la feed)bac=! $pre deosebire de acest punct de vedere, ,ussel Bar=le3 (166<) considera ca deficitul fundamental in ADHD il reprezinta in"ibitia comportamentala! /onform cu aceasta ipoteza, in"ibitia comportamentala se refera la trei procese inter)relationate5 a) in"ibarea unui raspuns initial prepotent fata de un eveniment, b) oprirea raspunsului aflat in desfasurare, ceea ce aloca mai mult timp deciziei de a raspunde, si c) protectia in aceasta perioada de intarziere fata de interferente (Bar=le3, 166<)! Autorul afirma ca in decursul dezvoltarii, cea mai stabila componenta este cea comportamentala a controlului impulsului si nu cea co#nitiva a impulsivitatii! Ar#umentul lui Bar=le3 este furnizat de cercetarile pe copii mici care au evidentiat o corelatie pozitiva intre rezistenta la o tentatie prezenta si memoria de lucru spatiala! Aceasta le#atura e'istenta intre in"ibitia comportamentala si memoria de lucru rezulta si din faptul ca, dupa cum se cunoaste in ADHD e'ista un deficit de memorie de lucru, iar ,italinul creste performanta la acesti copii in sarcinile de memorie de lucru spatiala, dar reduce si simptomatolo#ia lor comportamentala! %etilfenidatul (,italin) reduce flu'ul san#vin cerebral re#ional in dorsolateralul prefrontal si in parietalul posterior in timpul derularii unei sarcini de memorie de lucru spatiala, si concomitent se inre#istreaza o mai buna performanta! /a si atentia, conceptul de 7in"ibitie9 este unul comple'! Teste create sa masoare in"ibitia pot de fapt sa evidentieze aversiunea fata de intarziere, dorinta de a raspunde la o solicitare, abilitatea de a in"iba un raspuns aflat in derulare sau unul refle', sau interferente de la nivelul memoriei de lucru! 8atura 7deficitului in"ibitor9 din ADHD si relatia sa cu atentia si alte componente ale functionarii e'ecutive nu sunt inca clar lamurite! $umarizand, putem spune ca in ADHD principalele deficite constau in atentia e'ecutiva/memoria de lucru (in special in planificare, folosirea strate#iilor, monitorizarea si controlul distractorilor), in"ibitia motorie si in in"ibarea raspunsului fata de recompense prezente! /oncluzii Asa cum am mai spus, e'ista o anumita 7linie de dezvoltare9 intre tulburarile de comportament5 ma4oritatea copiilor cu /D au un trecut de 0DD, copiii cu ADHDF/D prezinta risc crescut de a dezvolta A&D sau $ED, preadolescentii impulsivi si cu 7pat"olo#ical #amblin#9 prezinta riscul de a dezvolta A&D, etc! $a nu uitam ca si in cazul ADHD in sine e'ista o linie de dezvoltare ): subtipul /ombinat fiind precedat de cel Hiperactiv/*mpulsiv! De asemenea, rata ridicata de asociere intre aceste tulburari, precum si intre ele si cele de tip an'ietate si depresie (cel putin dupa clasificarea D$% ) ne trimite spre o baza neurobiolo#ica ce prezinta multe puncte comune! .

Daca analizam criteriile dia#nostice din D$%):*+ pentru tulburarile de comportament pomenite mai sus, putem observa ca, in mare, avem parte de aceleasi variabile denumite doar diferit! $pre e'emplu, intalnim5 7isi pierde usor cumpatul9, 7se cearta deseori cu adultii9, 7este foarte usor deran4at de altii9, si 7se infurie usor si este razbunator9 pentru 0DD, pentru A&D #asim 7iritabilitate si impulsivitate9, de asemenea 7iritabilitate cand i se cere, sau incearca sa renunte la 4ocuri9 la &at"olo#ical #amblin#, iar la ADHD ): 7deseori ii intrerupe pe altii intr)o conversatie sau 4oc9! *n toate cazurile putem infera acelasi factor comun ): un pra# scazut de toleranta la frustrare! $au, intalnim5 7deseori ii deran4eaza pe altii in mod intentionat9 la 0DD si 7deseori ii "artuieste, ameninta sau intimideaza pe altii9 la /D! /a factor comun putem infera ): 7a#resivitatea9!De asemenea, in multe cazuri intalnim aceleasi simptome ): a#resivitatea fata de oameni, animale sau fata de sine apare atat la 0DD, cat si la /D si A&D: nerespectarea re#ulilor sau cerintelor ): la 0DD, /D, $ED si A&D: minciuna si invinovatirea altora pentru propriile #reseli ): la 0DD, A&D, /D si &at"olo#ical #amblin#: furtul ): la /D, A&D si &at"olo#ical #amblin#: incapacitatea de a planifica si or#aniza activitatea (mai ales o activitate sustinuta) ): la ADHD si A&D: iresponsabilitatea ): la A&D, $ED si &at"olo#ical #amblin#! Apoi, multi dintre termenii folositi in mod curent pentru a dia#nostica ADHD)ul nu sunt suficient de bine definiti! De e'emplu, in D$%)*+ e'ista criterii precum 7nu reuseste sa acorde atentie detaliilor9, 7usor de distras de stimuli e'terni9, 7dificultati in a)si mentine atentia asupra activitatii9 sau 7evita activitatile ce necesita efort mental sustinut9! Ambi#uitatea acestor formulari lasa dia#nosticul la indemana idiosincraziilor de interpretare ale clinicianului! *n plus, sunt e'puse separat, desi ele nu sunt independente unul de altul, crescand sansa ca tulburarea sa fie 7supradia#nosticata9! %ai mult de atat, termenii se suprapun intre ADHD si alte tulburari, facand dia#nosticul diferential si mai dificil! $pre e'emplu, unul dintre criteriile pentru ADHD este 7dificultati in or#anizarea activitatii9, in timp ce unul dintre criteriile pentru sc"izofrenie este 7comportament puternic dezor#anizat9! Totusi este #reu de afirmat ca diferenta principala dintre aceste doua tulburari consta doar in #radul de 7dezor#anizare9 (>arate=in, (001)! 2ste bine sa ne aducem aminte ca termenii folositi in criteriile dia#nostice reflecta modul de #andire predominant in psi"olo#ia co#nitiva si clinica la momentul cind s)a formulat criteriul respectiv! /riteriile pentru ADHD au fost influentate de 7teoria filtrelor atentionale9 care a dominat studiile privind atentia din anii I.0 si I<0, adica in anii cand s)au formulat prima oara aceste criterii! Dupa cum spune >arate=in ((001) 7D$%)ul este asemeni unui site ar"eolo#ic in care urmele unei civilizatii s)au asezat peste urmele alteia de)a lun#ul secolelor9! Termenul actual de 7deficit atentional/"iperactivitate9 nu este satisfacator! 2l ne su#ereaza ca e'ista un deficit de atentie, in timp ce dificultatea fundamentala a persoanelor cu aceasta tulburare consta in re#larea atentiei in timp si in lipsa unor recompense imediate, precum si in inte#rarea scopurilor cu actiunea, in #asirea si implementarea strate#iilor (>arate=in, (001)! /onceptualizand tulburarile comportamentale intr)un cadru teoretic mai unitar, care sa reflecte nivelul actual de cunostinte, facand comparatii mai directe intre tipurile specifice de tulburari comportamentale, luand in considerare subtipurile ADHD pe baza similaritatilor in deficitul co#nitiv fundamental, a variabilelor psi"ofiziolo#ice si neuroanatomice si nu a unor descriptii fenomenolo#ice imprecise, precum si investi#and consecintele functionale ale diferitelor tipuri de deficite comportamentale in viata cotidiana, vom putea construi modele mai realiste ale acestor tulburari care sa ne permita un dia#nostic mai acurat!

<