Ilustrasi Kasus Identitas pasien Nama Umur Asal MR Tan##al masuk : Tn Sani Yusmananto : 21 tahun : Balikpapan : 0 !" !

1 : 2$ %e&ruari 2011

Keluhan Utama : demam disertai men##i#il se'ak 1 hari smrs (pasien diru'uk dari RS umum di Balikpapan) R*S : 1 hari smrs pasien mulai merasakan demam tin##i+ disertai men##i#il he&at dan kemudian keluhan men#hilan# disertai &erkerin#at+ n,eri sendi (-) n,eri kepala (-) n,eri ulu hati (-) mual (-) muntah (.) pasien men/o&a minum o&at.o&atan penurun panas namun keluhan tidak mem&aik0 Ri1a,at demam lama disertai men##i#il se&elumn,a disan#kal+ ri1a,at &atuk lama disan#kal+ ri1a,at penurunan &erat &adan disan#kal+ kerin#at malam disan#kal+ pasien merupakan pendatan# di Balikpapan0 12 hari smrs pasien melihat BAK &er1arna ke#elapan+ n,eri (.) BAK keluar &atu (.) ri1a,at #an##uan BAK se&elumn,a (.) BAB tidak ada kelainan+ pasien akhirn,a kontrol ke RS di Balikpapan dan dira1at selama 12 hari0 *asien didia#nosis malaria dan di&erikan kina drip selama 2 hari namun di stop karena setelah pem&erian o&at terse&ut pasien men#alami #an##uan penden#aran+ demam dan men##i#il pasien tidak men#alami per&aikan+ dan akhirn,a pasien diru'uk ke RS*A3 4atot Su&roto untuk tatalaksana le&ih lan'ut+ selama pera1atan di &alikpapan+ pasien mendapat terapi tran5usi *R6 2 kol5+ arsuamon 1 7 8 ta&elt selama 2 hari+ do7i/,/lin 271 ta&elt + in'eksi 9uinin drip+ total " ampul dalam dekstrosa ! : kol5 1 ( 2 ampul) dan kol5 selan'utn,a 1 ampul tiap ; 'am+ ma#anol 271 ta&elt+ ro/ein 0.0.1+ <ometa 271 ta&elt+ masardal R*3 : 3M (.) =t (.) TB *aru (.) Sakit Kunin# (.) aler#i o&at (.) in5eksi malaria se&elumn,a (.) #an##uan penden#aran (.) R*K : 3M (.) =T (.) TB *aru (.) Sakit kunin# (.) aler#i o&at (.) Sosial : pasien merupakan an##ota TNI ,an# ditu#askan di&alikpapan Kalimantan Timur

*emeriksaan %isik *asien tampak sakit &erat+ kesadaran /ompos mentis+ Nadi ;; 7 >menit+ tekanan darah 100>$0 mm=#+ respirasi 227>menit+ suhu 2$02 6 Tidak di'umpai de5ormitas pada kepala+ ram&ut hitam dan tidak mudah di/a&ut+ kon'un#ti<a mata tidak anemis+ tidak di'umpai sklera ikterik+ pupil isokor+ re5leks /aha,a di'umpai+ tidak di'umpai kelainan pada hidun#+ daun telin#a normal+ lian# telin#a tidak di'umpai serumen+ mem&ran timpani intak+ oral h,#ine &aik Thoraks tampak simetris statis dan dinamis+ suara perna5asan <esikuler men#eras+ tidak di'umpai suara tam&ahan+ &un,i 'antun# 1 dan 2 normal+ re#uler+ tidak di'umpai murmur dan #allop+ a&domen tampak datar+ palpasi lemas+ hati dan limpa tidak tera&a+ &isin# usus normal+ ekstremitas han#at di&a#ian akral+ tidak di'umpai edema ekstremitas0 *asien datan# den#an data hasil la&oratorium dan pemeriksaan penun'an# dari rumah sakit Balikpapan0 (ta&el 1) Ta&el 10 Rekapitulasi =asil ?a&oratorium 3ari Rumah Sakit Balikpapan
tan##al satuan =emo#lo&in #>dl =ematrokrit : leukosit mm2 trom&osit mm2 Baso5il : @osino5il : Se#men : lim5osit : monosit : S4AT U>? S4*T U>? Ureum m#>dl 6reatinin m#>dl 4lukosa m#>dl I#M anti Salmonella I#4 3en#ue I#m 3en#ue M6C 5l M6= p# Natrium mmol>? Kalium mmol>? 6hlorida mmol>? I6T Malaria Nilai normal 18.1; : 8;00.10;00 1!0.8!0000 0.1 0.$ 80.8$ 1 .8; 2.. B 2; B 81 1!.8! 00$.102" B 1$0 21>2>11 180! 82.!2 2$80 !2 000 00! 002 "$ 2001 110; 22>2>11 180 8102 8!00 8;000 00$ 00 "802 2808 0" 2!0!2 !102 220"$ 00 ! 22>2>11 1! 8108 !;00 8$000 00 0 $$0" 1"02 80; 28>2>11 120 2"01 $220 ""000 101 0 ;001 12 !02 2!>2>11 1202 2"0 8820 !0000 10; 00! " 02 28 20" 2">2>11 100; 20 !;20 2 000 208 002 ! 0 2!02 100$

18!082 ne#ati5 ne#ati5 ne#ati5 $$0 2;01 12!01 20 8 $08 $$02 2; $;0! 2; $;02 2; $;02 2;02

;1. 2$.21 12!.18; 20!.80! ;.10$

%al/iparum

3ari ta&el 1 di'umpai adan,a penurunan kadar hemo#lo&in pasien mulai dari 180! #>dl pada tan##al 21>2>11 men'adi 100; #>dl+ tidak di'umpai tanda.tanda perdarahan saluran /erna maupun ptekie+ trom&ositopenia di'umpai mulai a1al pera1atan ,aitu !2 000 dan /enderun# rendah sampai tan##al 2">2>211+ pemeriksaan I#4 dan I#M antiden#ue ne#ati<e+ I#M anti Salmonella 'u#a ne#ati50 ?eukosit pasien dalam &atas normal namun di'umpai neutro5ilia+ kadar #ula darah se1aktu normal (18! m#>dl) *ada tan##al 22>2>11 pemeriksaan 5un#si hati sedikit menin#kat ( S4AT 2!0!2 U>? dan S4*T !102 U>?) ureum dan kreatinin normal (Ureum 220"$ m#>dl dan kreatinin 00 ! m#>dl) sedan#kan pemeriksaan kadar elektrolit darah &erupa natrium+ kalium dan /hlorida normal (Na 12!01+ K 20 8+ 6l $08) *ada tan##al 2!>2>11 dilakukan pemeriksaan I6T malaria dan hasiln,a positi5 untuk plasmodium 5al/iparum+ US4 a&domen menun'ukkan tidak ada kelainan dalam or#an intraa&domen+ dan D.Ra, thorak *A menun'ukkan #am&aran &ronkopneumonia0 *ada tan##al 2">2>11 urinalisis menun'ukkan 1arna urin ,an# kunin# hitam+ disertai kadar &iliru&in (-) dan sediment urin ,an# &an,ak (ta&el 2) Ta&el 2
Urinalisis 1arna Kekeruhan BE p= 4lukosa protein nitrit leukosit keton Uro&ilino#en &iliru&in eritrosit epitel leukosit sediment eritrosit sediment #ranul &akteri kristal Eamur 2">2>11 kunin# kehitaman keruh 1001! ; ne#ati5 positi5 positi5 2! ! m# ; m#>dl 2 m#>dl 2!0>ul 2..8 10..1! 20.2! 2..! ne#ati5 amor5 ne#ati5

*asien didia#nosis malaria 5al/iparum &erat den#an anemia hemolitik aki&at malaria dan di&erikan terapi 9uinin drip total " ampul dalam dekstrosa ! :+ kol5 I 2

ampul+ kol5 selan'utn,a 1 ampul tiap ; 'am+ arsuamon 178 ta&let selama 2 hari dan do7i/i/lin 27100 m# dan le<o5lo7a/in 17!00 m# intra<ena0 Setelah pem&erian 9uinine+ demam pasien tidak ada per&aikan tim&ul keluhan penden#aran menurun dan telin#a &erden#in#+ pen#o&atan dian##ap tidak respon dan pasien diru'uk untuk tatalaksana le&ih lan'ut0 *asien diru'uk tan##al 2$>2>11 dan ti&a di RS*A3 pada tan##al ,an# sama+ di U43 keluhan pasien &atuk+ tidak &erdahak+ pasien tampak sakit sedan#+ kesadaran /ompos mentis+ nadi ;87>menit+ tekanan darah 100>$0 mm=#+ respirasi 227>menit+ suhu 2$02 6+ kon'un#ti<a tidak tampak anemis+ s/lera ikterik+ pupil isokor+ mukosa mulut dan lidah &asah+ EC* tidak menin#kat+ tidak tera&a pem&esaran kelen'ar #etah &enin# di leher+ pemeriksaan paru di'umpai <esikuler men#eras+ tidak di'umpai ronki dan 1heeFin#+ pemeriksaan 'antun# di'umpai &un,i 'antun# I dan II &iasa+ re#ular+ tidak ada murmur dan #allop0 *emeriksaan a&domen tampak datar dan lemas+ tidak ada n,eri tekan+ hepar dan lien tidak tera&a+ &isin# usus normal+ ekstremitas han#at+ tidak ada edema0 *emeriksaan la&oratorium hemo#lo&in 1001 #>dl+ hematokrit 2$0 :+ leukosit 8!00>mm2+ trom&osit !! 000>mm2 (ta&el 2) + &aso5il 00" :+ eosino5il 002 :+ neutro5il !;02 :+ lim5osit 2 0$: dan monosit 0 :+ S4AT 112 U>?+ S4*T 22! U>?+ ureum ;20;$ m#>dl+ dan kreatinin 2002 m#>dl *asien didia#nosis malaria &erat den#an anemia hemolitik+ penin#katan enFim transaminase+ dan #a#al #in'al akut den#an hematuria serta &ronkopneumonia *asien di&erikan terapi tirah &arin#+ diet #in'al 2100 kkal>hari+ protein 00; #>k#&&>hari+ IC%3 aserin# !00 ml>" 'am+ sta&a/tam 271 #r IC+ aFithromi/in 17!00 m#+ artesunat 208 m#>k#&& G 1!" m# G 2 H 5la/on dalam pelarut na/l 00 : 2ml di&erikan &olus lam&at+ mulai 'am ke 0+ 12+ 28+ 8;+ dan $20 *asien dikonsulkan ke&a#ian T=T dan di'umpai pemeriksaan telin#a dalam &atas normal penurunan penden#aran dian##ap aki&at toksisitas kina+ di&eri terapi met,l/o&al dan neuro&ion0 *era1atan hari ke 2 diperiksa hemostasis pasien+ di'umpai adan,a penin#katan 3 3imer ( 202 m#>dl) *T 12 (kontrol 18) dan a*TT 28 (kontrol 2!) %i&rino#en 20$ dan trom&osit ;! 000+ pro/al/itonin 2"0" n#>ml+ asam laktat 108 mmol>?+ al&umin 201 #>dl+

#lo&ulin 20" #>dl+ &iliru&in total 202 m#>dl den#an kadar direk 1 m#>dl dan indirek 101 m#>dl+ analisis #as darah normal (ta&el ") pemeriksaan apus darah untuk malaria tidak men'umpai adan,a thropoFoit+ s/hiFont maupun #ametosit *05al/iparum dan *0 <i<a7+ mor5olo#i darah tepi menun'ukkan #am&aran anemia normositik+ den#an neutro5ilia dan lim5openia+ serta trom&ositopenia+ pasien didia#nosis malaria &erat disertai Sepsis dan hypercoagulable state+ di&erikan in'eksi lo<eno7 1 7 00" ml su&kutan per hari *era1atan hari ke 2 kadar hemo#lo&in tidak menurun ( 0 #>dl) kadar trom&osit menin#kat (1!2 000) S4AT 2!8 U>?+ S4*T 21! U>?(ta&el 8)+ natrium 12;+ kalium 80! dan /hlorida 10! (ta&el !)+ &iliru&in total 10! m#>dl+ *T 18 (kontrol 18) a*TT 22 (kontrol 22)+ analisis #as darah dalam &atas normal0 Terapi antimalaria dilan'utkan den#an koartem 271 dan do7,/i/lin 27100 m#0di&erikan tran5usi al&umin 20: 100 ml selama 2 hari &erturut turut0 *era1atan hari ke ! tidak terdapat penurunan kadar hemo#lo&in ( 01 #>dl)+ trom&osit 222 000+ ureum 28 m#>dl+ kreatinin 102 m#>dl+ natrium 12 mmol>?+ kalium 802 mmol>?+ /hlorida 10" mmol>?+ kadar al&umin 202 #>dl (post tran5usi al&umin) *T 11 (kontrol 12) a*TT 2; (K 28) 3 3imer 10!0pemeriksaan anti =AC dan =BsA# non reakti5+ men,in#kirkan kemun#kinan penin#katan enFim transaminase aki&at hepatitis <iral akut atau hepatitis kronik akti50 *era1atan hari ke ; kadar pro/al/itonin telah turun men'adi 00 n#>ml+ hs 6R* $08 m#>?+ S4AT 8 U>?+ S4*T ;1 U>?+ hemo#lo&in 08 #>dl+ hematokrit 2 :+ leukosit "$00>mm2+dan trom&osit 2;; 0000 pasien dipulan#kan pada hari pera1atan ke 10 den#an keadaan umum &aik0 Selama pem&erian artesunat dilakukan pemantauan @K4 untuk melihat apakah ada komplikasi o&at terse&ut ke 'antun#+ selama pera1atan tidak di'umpai peman'an#an inter<al IT (#am&ar 1)

Ta&el 2 pemantauan darah rutin

?a&oratorium =emo#lo&in =ematrokrit leukosit trom&osit Satuan #>dl : mm2 mm2 Nilai Normal 18.1; : 8;00.10;00 1!0.8!0000 1>2>2011 08 2$ 8 00 ;!000 2>2>2011 0 2 8800 1!2000 8>2>2011 01 2$ "200 222000 $>2>2011 08 2 "$00 2;;000

Ta&el 8 *emantauan 5un#si #in'al dan 5un#si hati

?a&oratorium S4AT S4*T Ureum 6reatinin A?* 4amma 4T Satuan U>? U>? m#>dl m#>dl U>l U>l Nilai Normal B 2; B 81 1!.8! 00$.102" B 12; B !! 1>2>2011 22! 220 !! 10! ! "0 2>2>2011 2!8 21! 2>2>2011 121 1 22 102 8>2>2011 $>2>2011 8 ;1

28 102

Ta&el !0 *emantauan elektrolit

?a&oratorium Natrium Kalium 6hlorida Satuan mmol>? mmol>? mmol>? Nilai Normal 12!.18; 20!.80! ;.10$ 22>2>11 12!01 20 8 $08 1>2>2011 12! 801 102 2>2>2011 12; 80! 10! 8>2>2011 12 802 10"

Ta&el "0 *emantauan lainn,a

?a&oratorium 6R* semikuantitati5 *rotein total Al&umin 4lo&ulin Biliru&in total *T A*TT 3 3imer *ro/al/itonin Asam laktat p= p6A2 pA2 =6A2 SA2 Biliru&in direk Bil indirek =BsA# Anti =AC Satuan m#>l #>dl #>dl #>dl m#>dl Nilai Normal B" ".;0! 20!.! 20!.20! B 10! 1>2>2011 28 80$ 201 20" 202 12 (K 18) 28(K 2!) 202 2"0" 108 $08" 210; 10;02 2201 ;0! 1 101 "0 20; 801 102 202 2>2>2011 2>2>2011 8>2>2011

10! 18 (K 28) 22 (K 22)

m#>dl n#>ml mmol>? mm=# mm=# m@9>l : m#>dl m#>dl

B 002 B 000! 00!.202 $02$.$08! 22.8" $1.108 21.2 8. ; B 002 B 101

11 (K 12) 2; (K 28) 10!

$088 280! 11"02 220" ;0"

$088 2!0" 10"08 2808 ;02

Non reakti5 Non reakti5

*em&ahasan 10 Ke#a1atdaruratan malaria dan tatalaksana 20 *ola ru'ukan malaria 20 pen#o&atan malaria &erat dan pemantauan e5ek sampin# 80 *emantauan komplikasi malaria