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Farmacia Espacio de Salud

Grandes sndromes geritricos

Descripcin
En el presente artculo se revisan distintos conceptos generales sobre los sndromes geritricos, estudindose ms detenidamente los sndromes de inmovilidad, de inestabilidad-cadas, de incontinencia y deterioro cognitivo. Asimismo, se analiza el importante papel que puede desempear el farmacutico en la prevencin y el abordaje teraputico de estos problemas de salud de nuestros mayores.
ADELA-EMILIA GMEZ AYALA
Doctora en Farmacia.

Caractersticas comunes
Los diferentes sndromes geritricos comparten las siguientes caractersticas: Elevada frecuencia: su incidencia y prevalencia son elevadas entre la poblacin mayor de 65 aos, pero aumentan an ms si se consideran determinados grupos, como son los mayores de 80 aos, las personas hos-, pitalizadas o los residentes en instituciones. Carcter sindrmico, ya que cada uno de ellos constituye una forma de presentacin de diferentes patologas; casi cualquier enfermedad puede presentarse en el anciano como uno de estos sndromes. Tras su aparicin, todos ellos originan un importante deterioro en la calidad de vida de las personas que los padecen, y a menudo, generan o incrementan la dependencia de otras personas, producindose un aumento de las necesidades de asistencia sanitaria y de apoyo social, que si no se cubren, favorecen el aislamiento social y la institucionalizacin del anciano. En muchos casos, su aparicin es prevenible y si se diagnostican adecuadamente, son susceptibles de tratamiento prctico siempre. Su abordaje diagnstico y teraputico requiere valoracin integral, abordaje interdisciplinario y correcto uso de los niveles asistenciales.
Vol. 19, Nm. 6, junio 2005

l envejecimiento poblacional es uno de los grandes triunfos de la humanidad, pero es tambin uno de sus mayores retos. A medida que nos adentremos en el siglo XXI, el envejecimiento de la poblacin implicar un aumento de las demandas sociosanitarias en todos los pases. Si bien de cara al futuro, las distintas organizaciones sanitarias proponen el modelo del envejecimiento activo como meta que permita disfrutar a los ancianos del maana de la mejor calidad de vida posible (entendida sta como bienestar fsico, psquico y social), la realidad es que los ancianos de hoy, sobre todo los de ms edad, sufren diversos cuadros patolgicos que disminuyen notablemente su salud, y en consecuencia, su calidad de vida. No debe olvidarse que los adultos mayores valoran dicha calidad de vida, en funcin de su nivel de independencia, y los diferentes sndromes que seguidamente se estudiarn, reducen, por no decir que eliminan casi por completo, esa ansiada vida independiente.
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Concepto de sndrome geritrico

El concepto de sndrome geritrico es relativamente reciente, ya que esta terminologa empez a utilizarse hacia finales de los aos 60. En un principio, con la denominacin de sndromes geritricos se haca referencia a las caractersticas que presentaban con ms frecuencia los ancianos ingresados en servicios de Geriatra, respecto a los de otros servicios. Actualmente, esta denominacin se utiliza para referirse a un conjunto de cuadros, originados por la conjuncin de una serie de enfermedades que alcanzan una enorme prevalencia en el anciano, y que son frecuente origen de incapacidad funcional o social. Los grandes sndromes geritricos, tambin conocidos como los 4 gigantes de la Geriatra, incluyen: inmovilidad, inestabilidad-cadas, incontinencia urinaria y deterioro cognitivo.

Inmovilidad
El sndrome de inmovilidad se define como la restriccin, generalmente involuntaria, en la capacidad de transferencia y/o desplazamiento de una persona a causa de problemas fsicos, funcionales o psicosociales. Este sndrome es considerado como una va comn, a travs de la cual muchas enfermedades y trastornos del adulto mayor producen gran discapacidad. Los problemas de movilidad afectan a casi el 20% de los individuos
Tabla I. Consecuencias del sndrome geritrico de inovilidad
Rigidez articular y contracturas musculares Debilidad muscular Retencin e incontinencia urinaria Estreimiento lceras por presin Trombosis venosa y arterial Infecciones respiratorias Osteoporosis Deshidratacin Hipotermia Sndrome confusional Desnutricin Depresin Inestabilidad y cadas Aislamiento social Dependencia Institucionalizacin

mayores de 65 aos. A partir de los 75 aos, aproximadamente el 50% de los ancianos tiene problemas para salir de su casa y un 20% se halla confinado en su domicilio. La etiologa de la inmovilidad es multifactorial, incluyendo causas tan diversas como enfermedades osteoarticulares (artrosis, fracturas, patologa de los pies, etc.), patologa cardiovascular (ictus, cardiopata, hipotensin ortosttica, diabetes, etc.), trastornos neuropsiquitricos (demencia, enfermedad de Parkinson, depresin, etc.), obstculos fsicos, hospitalizacin, aislamiento, orden mdica y, por supuesto, frmacos (sedantes, opiceos, neurolpticos, antidepresivos) cuyos efectos secundarios aumentan la fragilidad del anciano.

Las consecuencias de este sndrome se han relacionado en la tabla I.

Prevencin y tratamiento

El mejor tratamiento de este sndrome, y en general de cualquiera de los sndromes geritricos, es la prevencin. Existe un especial riesgo de inmovilidad en pacientes con afectacin

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de alguno de estos 4 sistemas: muscular, articular, cardiovascular y neurolgico. Por tanto, los pacientes diagnosticados de enfermedades que afecten a dichos sistemas deben ser estimulados para mantener un nivel de actividad adecuado a sus circunstancias, y si lo precisan, deben ser incluidos en programas de actividad dirigida, fisioterapia y terapia ocupacional. Continuando con la prevencin, no debe olvidarse el importante papel que desempea la educacin para la salud; as pues, debe instruirse al anciano y/o a su cuidador sobre las siguientes cuestiones: Importancia de realizar ejercicio fsico, siempre, obviamente, adaptado a las peculiaridades del anciano. Efectos secundarios de los medicamentos que est tomando, que puedan afectar a la capacidad de movimiento. Cmo y cundo realizar cambios de posicin. Cuidados bsicos de la piel. Recursos tcnicos de movilizacin (andadores, muletas, etc.), de proteccin (colchones especiales, etc.), entre otros.

Tabla II. Medicamentos que pueden favorecer las cadas

Efecto
RETARDAN LA CONDUCCIN MEDICAMENTO CENTRAL RETARDAN EL ESTADO DE ALERTA ALTERAN LA PERFUSIN CEREBRAL AFECTAN EL CONTROL POSTURAL

Narcticos Hipnticos Ansiolticos Vasodilatadores Antidepresivos Diurticos Digital Bloqueadores beta

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deterioro de las funciones mentales, deterioro en las actividades de la vida diaria y polimedicacin.
Consecuencias del sndrome de inestabilidad-cadas

Las consecuencias de este sndrome pueden clasificarse en inmediatas y tardas. Las primeras incluyen: Lesiones menores en partes blandas y fracturas, que son ms frecuentes en la cadera, el fmur, el hmero, las muecas y las costillas;

tambin se debe considerar la posibilidad de un hematoma subdural, despus de un deterioro cognitivo no explicable. La dificultad para levantarse se produce en el 50% de los casos, y el 10% permanece en el suelo ms de una hora, lo cual puede provocar deshidratacin, infecciones y trastornos psicolgicos, y en algunos puede producirse un cuadro de hipotermia, capaz de generar la muerte en el 90% de los casos. Las consecuencias tardas comprenden:

Inestabilidad y cadas
La cada se define como la precipitacin repentina al suelo, que se produce de forma involuntaria, y que puede acompaarse o no, de prdida de conciencia. Epidemiolgicamente, los accidentes son la sexta causa de mortalidad en personas mayores de 75 aos, y de stos, las cadas son la principal causa. El riesgo es mayor en ancianos hospitalizados, sobre todo en la etapa inmediatamente posterior a su ingreso, debido al rechazo a una actitud sobreprotectora. El origen de este sndrome es tambin multifactorial: enfermedad osteoarticular, cardiovascular, neuropsiquitrica, causas extrnsecas (obstculos fsicos, calzado, domicilio, escaleras, etc.) y efectos secundarios de ciertos frmacos (tabla II), principalmente. Los factores de riesgo ms importantes para la aparicin de este sndrome incluyen: debilidad muscular, alteraciones de la marcha y el equilibrio,
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Tabla III. Medidas de autocuidado para prevenir las cadas

Conocer qu enfermedades y qu medicamentos pueden provocar cadas Revisar la visin y prestar atencin al cuidado de los pies Usar gafas si se necesitan, aunque se desaconseja el empleo de lentes bifocales para caminar Usar calzado adecuado, de bajo tacn y amplia superficie No utilizar ropas largas Hacer ejercicio fsico y seguir una dieta equilibrada Realizar actividades de la vida diaria tan pronto como sea posible despus de la cada Tomarse el tiempo necesario para levantarse de la cama o de la silla Estar alerta Si se produce una cada, aunque no haya daos, se debe informar al mdico, ya que dicha cada puede ser secundaria a una enfermedad de base

Limitacin funcional que puede llevar a la inmovilidad con todas sus complicaciones. Sndrome poscada, caracterizado por la falta de confianza del paciente en s mismo, por miedo a volver a caerse y restriccin de la deambulacin, ya sea por l mismo o por sus cuidadores, llegando al aislamiento y a la depresin.
Prevencin y tratamiento

Respecto al tratamiento y prevencin del sndrome de inestabilidad-cadas, es preciso, lgicamente, poner remedio a las consecuencias agudas que derivan de la cada y las enfermedades subyacentes; sin embargo, lo ms importante es prevenir las cadas sin limitar la movilidad, la independencia y las actividades de la vida diaria. En la tabla III se recogen diferentes medidas de autocuidado para prevenir las cadas.
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Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria se define como la prdida involuntaria de orina, que es objetivamente demostrable y que constituye un problema social e higinico. Su prevalencia aumenta con la edad, afectando al 60% de los ancianos hospitalizados y a casi el 50% de los ingresados en instituciones geritricas, a diferencia de los que viven en la comunidad, para los cuales se han reportado cifras de prevalencia que oscilan entre el 10% y el 25%. Menos de la mitad de los pacientes afectados por este problema busca ayuda mdica, habindose encontrado que la incontinencia limita al 30% de los que la sufren para usar el transporte pblico, al 45% para visitar a sus amigos y al 40% para hacer la compra; por tanto, es obvio que la incontinencia es un problema que genera gran dependencia y aislamiento social, a lo que se une un elevado gasto sanitario derivado de la necesidad de utilizar mtodos paliativos (colectores, absorbentes, etc.). En funcin de su frecuencia, se distingue entre incontinencia aguda o pasajera, cuya duracin oscila entre 3 y 4 semanas, e incontinencia persistente o crnica, con una duracin superior a 4 semanas. Al igual que en otros sndromes geritricos, su etiologa es multifactorial; as pues, causas como infecciones genitourinarias, delirio u otros estados confusionales, determinados tratamientos farmacolgicos, alteraciones psicolgicas, movilidad limitada o impactacin fecal pueden dar lugar a una incontinencia transitoria, mientras que otros factores como lesiones medulares, debilidad del suelo plvico, incompetencia del esfnter uretral, vejiga acontrctil, hipertrofia prosttica, deterioro cognitivo u otras causas funcionales pueden generar una incontinencia ms o menos persistente. En la tabla IV se recogen diferentes frmacos implicados en la etiologa de la incontinencia. Las consecuencias de este sndrome son mltiples y graves: infecciones urinarias, lceras cutneas, cadas, depresin y prdida de autoestima, aislamiento social, dependencia, institucionalizacin y elevado consumo de recursos sociosanitarios.
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Tabla IV. Medicamentos que pueden ocasionar incontinencia urinaria

Medicamento Diurticos Anticolinrgicos Antidepresivos Antipsicticos Hipnticos Analgsicos narcticos Bloqueadores alfaadrenrgicos Efecto Poliuria, frecuencia, urgencia Retencin urinaria, impactacin fecal Accin anticolinrgica y sedacin Accin anticolinrgica y sedacin Sedacin, inmovilidad y delirio Retencin urinaria Relajacin uretral

Tabla V. Medidas preventivas para evitar la incontinencia

Realizar actividad fsica regular Evitar el estreimiento y la impactacin fecal Evitar la ingesta de lquidos desde media tarde en personas con problemas de miccin nocturna Iluminacin adecuada y acceso fcil al cuarto de bao Disponer de orinal u otro dispositivo que contrarreste la urgencia miccional Evitar, si es posible, el empleo de hipnticos, sedantes y diurticos Adiestramiento en los ejercicios de suelo plvico especialmente en mujeres con embarazos mltiples y partos vaginales

anteriores a la vejez. El primer paso en las actividades preventivas es concienciar a los propios profesionales de la salud y a los pacientes de que la incontinencia no es una situacin normal, por lo que precisa diagnstico y tratamiento. La tabla V recoge distintas medidas preventivas.

Deterioro cognitivo
El deterioro cognitivo se define como una prdida o reduccin, temporal o permanente, de varias funciones mentales superiores, en personas que las conservaban intactas previamente. Esta definicin incluye cuadros muy definidos como el sndrome confusional agudo (secundario a infecciones, anemia, patologa que afecta a cualquier sistema, ingresos hospitalarios, cambio de domicilio, etc.), o como la demencia de diferentes causas (enfermedad de Alzheimer, etiologa vascular, formas mixtas, enfermedad por cuerpos de Lewy, etc.); pero tambin engloba otros cuadros no tan definidos, vinculados o no a problemas de salud, que habitualmente se conocen como trastorno cognitivo asociado a la edad, deterioro cognitivo leve, etc. La frecuencia del deterioro cognitivo vara ampliamente de unos colectivos a otros; as, en los ancianos que viven en la comunidad, afecta a un 15% de los mayores de 65 aos, incrementndose su frecuencia en funcin de la edad, de modo que en personas que superan los 80 aos, su frecuencia casi se duplica (25-30%). En pacientes hospitalizados, la frecuencia del deterioro cognitivo se aproxima al 25% y
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Prevencin y tratamiento

Un adecuado diagnstico del tipo de incontinencia permite tratar este problema en la mayora de los pacientes que lo sufren. El tratamiento incluye diversas opciones teraputicas: ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo plvico (ejercicios de Kegel o conos vaginales), farmacoterapia o procedimientos quirrgicos, en funcin del origen o tipo de incontinencia. No obstante, no debe olvidarse que algunos pacientes no estn en condiciones de someterse a un tratamiento curativo, y necesitan una continencia social que evite su aislamiento y su rechazo por parte de la sociedad; es en estos casos cuando el paciente debe recibir tratamiento con mtodos paliativos (colectores, absorbentes, etc.). La prevencin de la incontinencia urinaria debera iniciarse en edades

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Papel del farmacutico

Al estudiar los diferentes sndromes geritricos, se ha visto que en todos y cada uno de ellos, es posible llevar a cabo diferentes medidas preventivas, que eviten o al menos retrasen su aparicin el mayor tiempo posible. Entre esas medidas preventivas, destacan por su reiteracin a lo largo del presente artculo el estilo de vida saludable, que implica ejercicio fsico regular, dieta equilibrada, abandono de hbitos txicos y uso racional del medicamento, principalmente. Qu duda cabe de que el farmacutico, por su especializacin en el medicamento, tiene mucho que decir sobre la correcta utilizacin de este recurso teraputico, mxime en un colectivo poblacional polimedicado como es el geritrico. El farmacutico, por su formacin, puede y debe desempear una gran labor sanitaria realizando el seguimiento farmacoteraputico del paciente anciano, ya que como se ha indicado en los diferentes sndromes geritricos, los frmacos son uno de los factores implicados en su aparicin. Se evitaran as las reacciones adversas a medicamentos, que en el caso del anciano son especialmente frecuentes, y no hacen sino, deteriorar su salud y disminuir su calidad de vida. Por otra parte, no puede olvidarse tampoco que el farmacutico comunitario es uno de los profesionales de la salud ms prximos a la poblacin; esta cercana constituye un magnfico recurso para desarrollar su labor como educador sanitario, concienciando a la poblacin de la necesidad e importancia que tiene el llevar un estilo de vida saludable, de cara no slo a sacarle ms aos a la vida, sino tambin ms vida a los aos.

En relacin con las actuaciones preventivas sobre el deterioro cognitivo crnico, cuyo mximo exponente es la demencia, no estn totalmente delimitadas. En pacientes con deterioro de memoria e incluso demencia en fases leves, parece til intentar mantener las capacidades mentales existentes mediante talleres de memoria, orientacin a la realidad, adaptacin del entorno, etc. Los factores de riesgo cardiovascular, que parecen implicados en la demencia vascular y en la alteracin cognitiva asociada a la edad, deben ser controlados. En la prevencin de las formas agudas de deterioro cognitivo, principalmente en el sndrome confusional agudo, son tiles medidas como minimizar el uso de frmacos causantes de este cuadro, mantener la homeostasis del medio interno en pacientes con graves enfermedades, facilitar la presencia familiar, asegurarse de que el paciente dispone de sus ayudas habituales (gafas y audfonos) y modificar el entorno adaptndolo a unas condiciones favorables para el paciente de edad avanzada.

Bibliografa general
Alarcn MT, Gnzalez JI. Cadas. En: Salgado A, Gonzlez JI, editores. Fundamentos prcticos de la asistencia al anciano. Barcelona: Masson; 1996. p. 9-16. Carbonell A, editor. Sndrome de inmovilidad. Monografas de Geriatra y Gerontologa. Madrid: Aula Mdica; 1999. 1(1). p. 1-67. Cruz AJ. Sndromes geritricos especficos. Madrid: Editores Mdicos, S.A., 1995. Fernndez C, Bermejo F , Gabriel R. Factores de riesgo vascular y alteracin cognitiva en el anciano. Rev Clin Esp. 1999;199:456-64. Garca de la Rocha ML, Olazarn J. Trastorno cognitivo asociado a la edad frente a deterioro cognitivo ligero. En: Grupo de Estudio de Neurologa de la conducta y Demencias. Sociedad Espaola de Neurologa. Guas en demencias. Barcelona: Masson; 2000. p. 9-13. Gonzlez JI, Alarcn MT. Grandes sndromes geritricos. Concepto y prevencin de los ms importantes. Medicine. 2003;8(108):5778-85. Guillen F , Bravo G. Patologa del envejecimiento. Indicadores de Salud. En: Salgado A, Guillen F , Ruiprez I, editores. Manual de Geriatra. Barcelona: Masson; 2002. p. 77-88. Hough CJ. Cadas. En: Ham JR, editor. Atencin Primaria en Geriatra. Madrid: Mosby Doyma Libros, S.A.; 1994. p. 171. Jimnez RC, Toral RJ, Domnguez GU. Incontinencia. En: Ruiperez, CI, editor. El paciente anciano. Madrid: Mc Graw Interamericana; 1998. p. 473.
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finalmente, es en el colectivo de ancianos institucionalizados en el que este sndrome es ms frecuente (5065%). Dada la definicin del sndrome de deterioro cognitivo, que como se ha sealado engloba cuadros muy diversos en cuanto a su origen, sntomas, gravedad, etc., su etiologa es obviamente an ms compleja que la de los sndromes ya descritos: infecciones agudas, enfermedad cardiovascular, alteraciones neuropsiquitricas, hidroelectrolticas y metablicas, retencin urinaria, impactacin fecal, inmovilidad, frmacos (sedantes, anticolinrgicos, opiceos, diurticos, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, cimetidina, digoxina, fenitona).
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Las consecuencias del deterioro cognitivo, especialmente en los estadios ms avanzados, son las siguientes: ansiedad, depresin, insomnio, cadas, inmovilidad, incontinencia, riesgo aumentado de infecciones, aislamiento social, dependencia para las actividades de la vida diaria, cambio de carcter, alteraciones de conducta, desnutricin, sobrecarga para el cuidador, elevado consumo de recursos sociosanitarios e institucionalizacin.
Prevencin y tratamiento

El tratamiento incluye un abanico teraputico sumamente amplio: terapia ocupacional, psicofrmacos (antidepresivos, ansiolticos, inhibidores de la colinesterasa, etc.).